4 курс / Дерматовенерология / Ботулинический_нейропротеин_эволюция_взглядов_С_Ю

Шелехов

Сергей

Юрьевич

к.м.н., PhD, врачневролог высшей категории, врачдерматокосметолог высшей категории, заведующий кафедрой дермато­ косметологии КМУ ВШОЗ (Казахстанский медицинский университет Высшей школы общественного здравоохранения), Алматы, Республика Казахстан

МЕТАМОРФОЗЫ № 40 НОЯБРЬ 2022

61

анализа дозировок, взятых из собственных презентаций 2004 и 2022 гг.) показал некое эволюционное развитие в этом вопросе. Что произошло? Вопервых, наблюдается существенное снижение дозы в верхней половине лица. Дозировка на точку стала меньше, и не потому, что менялся сам препарат – поменялось представление о месте и целесообразности его введения. Проводя процедуру точнее и ближе к предполагаемым местам концентрации моторно-концевых пластинок, мы стали наблюдать более выраженный ответ на ботулинический нейропротеин. Это очень помогло в разработке концепции «минимальной эффективной дозы».

Во-вторых, за это время поменялись представления о красоте: постепенно от «маски ботокса» мы пришли к пониманию единства, целостности и естественности лица. Начинали все с коррекции межбровья, а сейчас коррекция Full face стала банальной практикой.

Несколько сложнее обстоит дело с нижней частью лица. Здесь наблюдается другая закономерность: дозы или не изменились, или (очень часто) выросли. Это говорит о том, что расширился диапазон применения БНП, и врачи более смело стали работать в нижней половине лица. Мы научились более точно определять взаимодействие верхней и нижней половины лица.

Так завершился начальный этап работы с ботулиническим нейропротеином, когда мы пытались устранять морщины, определять дозировки и места инъекций. Но и до сих пор одним

из самых сложных вопросов остается – куда и как? Научить этому довольно проблематично. Можно представить схемы для данного конкретного пациента, но создать универсальную схему, одинаково подходящую всем, до сих пор не представляется возможным. Поэтому этот этап до настоящего времени остается отправной точкой для врачей-косметологов, часто мы к нему возвращаемся в своей практике, чтобы получить тот или иной результат на лице пациента.

Пространственное

мышление

Оценивая критерии выбора дозы, точки инъекций, результативность устранения морщин, мы определили еще один замечательный феномен – это поведение мышцы в «3D-проекции». Мышца

втой физико-математической модели, которую мы представляли, имеет не только плоскостной вектор движения от точки А к точке Б, но и пространственный, так как она обладает объемом, изменяющимся в состоянии напряжения и расслабления. Будучи

всостоянии длительного гипертонуса, мышца существенно меняет свою форму, вызывая определенные сдвиги на лице. Представляя эту модель, мы предположили, что во многих случаях ботулинический нейропротеин способен менять форму мышцы точно так же, как это происходит при естественном напряжении-расслаблении, и тем

самым, управляя нейромышечным взаимодействием, может в итоге менять все лицо. Этим свойством БНП мы сейчас очень активно пользуемся, работая с m. masseter, что позволило нам достаточно определенно менять объемные параметры мышц и корректировать деформации на лбу, в межбровье, изменять форму глаза, носа. Мы можем работать с овалом лица, даже изменять ширину лица (например, после инъекции БНП в область glandulae salivariae). Слюнные железы, уменьшаясь, позволяют изменить овал. Такая же ситуация и с жевательной мышцей.

Можно ли с помощью

БНП изменить форму губ?

На простом примере покажу, как ботулинический нейропротеин меняет форму там, где, казалось бы, очень сложно это сделать, – губы. В нашем представлении форму губ можно изменить только с помощью филлера. Но взаимоотношения мышц не стоит сбрасывать со счетов. Давайте поговорим о круговой мышце рта и возможностях нейропротеина по изменению формы губ. Это одна из важнейших мимических мышц, которая участвует и в речи, и в невербальной коммуникации, и при принятии пищи: от ее состояния и вида зависит очень многое на лице. Мы оцениваем лицо, опираясь на глаза, нос и губы. Губы в этой оценке играют не последнюю роль.

МЕТАМОРФОЗЫ № 40 НОЯБРЬ 2022

Рис. 1. Пациентка М., 38 лет, ботулинотерапия верхней и нижней губы с моделированием валика или некоторого увеличения объема верхней губы: до (А) и на 15-й день после (Б) ботулинотерапии

Рис. 2. Та же пациентка М., 40 лет, вариант ботулинотерапии верхней и нижней губы с акцентом колумеллы, арки Купидона и центральной части верхней губы: до (А) и на 15-й день после (Б) ботулинотерапии

МЕТАМОРФОЗЫ № 40 НОЯБРЬ 2022

63

МЕТАМОРФОЗЫ № 40 НОЯБРЬ 2022

коррекции мимической экспрессии – начиная с 18 лет и старше. Но в своей практике детям с ДЦП уже с 5–6 лет (off-label-показания) мы успешно корректируем гиперактивность мимики, восстанавливаем симметрию, даем возможность правильно работать мышцам в отношении речи, что существенно меняет поведение таких детей [4]. В эстетическом сегменте мы также работаем

сюными пациентами. С согласия родителей начинаем коррекцию достаточно рано, если того требует состояние пациента. Успешная ботулинотерапия профилактирует наступление тяжелых возрастных изменений уже в ранние периоды жизни пациентов.

Говоря о гиперкинезе, асимметрии и дистонии на лице, мы затрагиваем следующую ступень эволюции врачакосметолога. В настоящее время уже многие врачи-косметологи работают

сперечисленными проблемами. Ольга Ратмировна Орлова даже дала название этому направлению ботулинотерапии – эстетическая неврология [5]. Речь идет о пограничных ситуациях, когда врач-косметолог вправе осуществлять процедуры в рамках своей компетенции, воздействуя на первопричину проблем, с которыми обратился к нему пациент, что помогает восстановить симметрию лица и скорректировать гиперкинезы.

Глобально мы все асимметричны. Степень асимметрии коррелирует с межполушарными различиями. Нижняя половина лица активизируется с противоположного полушария, и существует большое количество функциональных асимметрий. Задача врача – отдифференцировать органическую асимметрию от функциональной асимметрии, то есть от поражения лицевого нерва вследствие разных причин. При функциональных асимметриях имеется необходимость и возможность провести процедуру нейромодуляции, сделать лицо более симметричным и гармоничным. Повторюсь, есть много разных параметров для успешного проведения ботулинотерапии и достижения желаемого результата: нужны мимические пробы, чтобы определить, какие мышцы вовлечены в процесс асимметрии; необходимо выяснить, что явилось причиной (дистония, поражения лицевого нерва) и пр. Здесь важны

знания функционального взаимодействия мышц, параметры напряжения мышц и параметры двигательной активности того или иного сегмента. Результаты ботулинотерапии в этой сфере при правильном подходе могут быть совершенно потрясающими.

Восхождение на вершину

Вершина эволюции в применении БНП – создание гармонии и баланса. Напомню, что мы с вами не устраняем морщины, мы делаем лицо и мимику красивыми или подходящими под данного пациента, под данную ситуацию, на данный период времени. Это требует кропотливой работы. Доктор должен не только видеть морщины, но и понимать, как мимика соответствует, например, темпераменту пациента, какова симметрия-асимметрия его лица, видеть, наконец, красоту лица. И если начинающего врача научить определять степень симметрии-асимметрии можно, то как научить его видеть красоту лица, ведь это самый субъективный компонент в нашей работе? Здесь многое зависит от правильного взаимодействия врача с пациентом в определении подходящего эстетического типажа. Учитывая, что врач очень часто бывает авторитарен во взаимодействии с пациентом, это не всегда просто – найти консенсус мнений врача и пациента.

Развеивая мифы

Много сейчас говорится о том, что ботулинотерапия влияет на мышечную активность, двигательные стереотипы, на центральную нервную систему, решая психологические и, более того, психиатрические проблемы пациента [6]. Ботулинический нейропротеин имеет сложный механизм действия. Из-за этого существует большое количество мифов, связанных с ним. После применения БНП не будет когнитивных нарушений, не будет расстройства ЦНС, но мимика меняет определенные процессы в ЦНС, а мы вмешиваемся в нее с помощью БНП. Совершенно четко активность мимических мышц

связана с лимбической системой, системой настроений. И если, например, напряжение одних мышц часто вызывает депрессию, то напряжение других, наоборот, вызывает хорошие позитивные эмоции. Еще в 2007 г. мы провели исследование психоэмоционального состояния здоровых женщин при коррекции морщин межбровья. В исследовании приняли участие 50 женщин

ввозрасте 30–45 лет. Средний возраст составил 37,94±6,54 лет. В исследование были включены здоровые женщины, впервые применяющие БНП и не обращающиеся в контрольный период за другими процедурами эстетической коррекции (чистки, массаж, пилинг и т.д.). Критериями исключения стали пациентки, уже получавшие инъекции БНП; пациентки, принимающие лекарственные препараты, влияющие на настроение, поведение, седативные препараты, и пациентки, имеющие противопоказания к данному виду коррекции.

Всем пациенткам вводился Abo-BTA

водинаковой суммарной дозе 50 ЕД

в3 точки: глубоко внутримышечно –

вm. corrugator (по 20 ЕД с каждой стороны) и в m. procerus (10 ЕД).

Для оценки психологического состояния применяли тест дифференциальной самооценки функционального состояния (анкета САН – самочувствие, активность, настроение, авторы – Доскин В.А., Лаврентьева Н.А. и др.) [7].

Анкета САН состоит из 30 вопросов:

–10 – самочувствие;

–10 – активность;

–10 – настроение.

Время заполнения – 3 мин. Анкетирование проводили до инъекций и на 15-й день после инъекций. Осмотр и оценка результатов производилась в баллах. Показатели самочувствия ниже 5,4 балла, активности – ниже 5, настроения – ниже 5,1 балла расценивались как низкие (ниже нормы). Эффективность применения БНП оценивалась по степени изменения суммарных баллов шкалы САН до инъекций и после наступления результатов от введения БНП.

Полученные результаты представлены на рис. 3. В критериях активности и настроения разность результатов была статистически (коэф. Стьюдента) достоверной.

МЕТАМОРФОЗЫ № 40 НОЯБРЬ 2022

65