4 курс / Дерматовенерология / Акантолитическая пузырчатка

Взаимодействие глюкокортикоидов с другими препаратами

1. Фармакологические эффекты ГК могут быть снижены при совместном назначении с барбитуратами, фенитоином, эфедрином и рифампицином – веществами,

ускоряющими печеночный метаболизм.

2.Применение ГК может потребовать увеличения дозы инсулина, пероральных сахароснижающих средств, изониазида, салицилатов и непрямых антикоагулянтов.

3.Совместное назначение ГК с антихолинэргическими препаратами, циклическими антидепрессантами или адренергическими препаратами может привести к повышению внутриглазного давления.

4.Одновременный прием ГК с тиазидовыми, петлевыми диуретика, слабительными или амфотерицином Е усиливает гипокалиемию.

5.ГК увеличивают риск развития дигиталисной интоксикации из-за увеличения выведения калия.

6.Противовоспалительное действие ГК усиливают эстрогены, индометацин, никотин,

салицилаты и пиразолоны.

7.Гуарем, холестирамин и другие кишечные сорбенты снижают абсорбцию кортикостероидов.

8.ГК потенцируют фармакологические эффекты теофиллина.

9.Резерпин усиливает психические нарушения при приеме ГК [7].

Осложнения кортикостероидной терапии

Ксожалению, нет таких препаратов, которые избирательно подавляли бы образование только аутоантител пемфигуса, не подавляя одновременно биосинтез многих других, защитных антител. К тому же противовоспалительное и антипролиферативное действия ГК вызывают целый ряд других нежелательных побочных эффектов, наиболее тяжелые из которых могут привести больного к смерти [7].

Кглавным осложнениям стероидной терапии относятся:

1.При анализе течения ИАП на фоне проводимой КС-терапии было выяснено, что в результате лечения у пациентов, несмотря на выраженные клинические улучшения происходит дальнейшее усугубление иммунодефицитного состояния: значительно снижается Т-супрессорная активность и активность естественных киллеров, возрастает синтез иммуноглобулинов, что способствует повышению роли аутоиммунного

21

компонента в патогенезе ИАП. Изменения показателей клеточного и гуморального иммунитета максимально выражены в период рецидива ИАП и определяют степень его тяжести [1].. Кроме того, вышеуказанные изменения могут способствовать развитию таких осложнений КС-терапии, как:

•присоединение других аутоиммунных заболеваний, связанных с развитием Т-

супрессорного иммунодефицита;

•развитие опухолевой патологии (в предупреждении которой принимают активное участие NK-клетки);

•инфекционные осложнения [1].

Присоединением (обострение) гнойной, грибковой или вирусной инфекции делает необходимым тщательный гигиенический уход за кожей, использование стерильного белья, асептических палат, применение наружно антисептиков. В ряде случаев возникает необходимость применить общую терапию антибактериальными антибиотиками,

противогрибковыми или противовирусными препаратами [6].

2.Экзогенный (медикаментозный) синдром Иценко-Кушинга со во ми его проявлениями.

Их выраженность уменьшается при переходе на поддерживающие дозы ГК [6].

3.Нарушение водно-солевого баланса в организме:

•гипокалиемия проявляется в нарушении проводимости мышцы сердца (ЭКГ),

поэтому одновременно с ГК назначают препараты калия (аспаркам, панангин,

оротат калия и др.);

•гипокальциемия может вызвать у больного парестезии, судороги поперечно-

полосатых мышц, остеопороз и остеомаляцию, развитие гематологических переломов; в связи с этим назначают препараты кальция (глюконат кальция 4-6 г

в день), оксидевит (100 мг (1 табл.) ежедневно на ночь) и тирокальцитонин

(кальцитрин) подкожно;

•задержка солен натрия способствует развитию стероидной гипертонии и отеков,

поэтому периодически назначают гипотензивные средства и калийсберегающие

мочегонные.

4.Гипопротеинемия, развивающаяся вследствие катаболизма белка, может проявляться безбелковымн отеками из-за снижения онкотического давления плазмы. В связи с этим больным назначают анаболические гормоны (ретаболил или неробол внутримышечно раз в 2 - 3 недели).

5.Гастрит, эзофагит, язва желудка и 12-перстиой кишки, что может привести к грозным осложнениям - желудочному кровотечению или прободению язвы. Это обстоятельство

22

обусловливает необходимость соблюдения щадящей диеты и профилактического применения антацидных препаратов, блокаторов гистаминовых Н,-рецепторов.

Возникновение пептической язвы на фоне лечения больного пузырчаткой ГК резко ухудшает прогноз заболевания. Возникает настоятельная необходимость снизить суточную дозу гормона при одновременном назначении цитостатика, перейти на инъекционное введение ГК.

6.Сахарный диабет: развивается из-за стимуляции глюконеогенеза и периферического антиинсулинового действия ГК. Поэтому больного переводят на гипоуглеводную диету

(стол 9а), при выраженной гипергликемии назначают помимо диеты рекомендованные эндокринологом антидиабетические средства (таблетированные, инсулин).

7.Нарушение психики больного (бессонница, эйфория, возбуждение, иногда стероидный психоз). Назначают снотворные и седативные препараты, при необходимости -

консультируют у психоневролога.

8.Атрофия мышц, ломкость сосудов (пурпура), гиперкоагуляционный (реже-

гипокоагуляционный) синдром, атрофические полосы на коже, стероидные acne и

др.[6].

Не все перечисленные выше осложнения терапии глюкокортикостероидами развиваются обязательно. Умение врача предусмотреть и своевременными назначениями их предупредить или ослабить во многом определяет успех лечения, длительность ремиссии заболевания, поэтому на фоне лечения большими дозами ГК (на I и II этапах терапии) важна достаточная длительность стационарного лечения, когда ежедневный тщательный контроль опытного врача, консультации врачей других специальностей,

своевременная медикаментозная коррекция создают благоприятные предпосылки для регресса проявлений болезни при минимальных осложнениях. Для сокращения суточной дозы и уменьшения осложнений иногда в стационаре используют плазмаферез и гемосорбцию, которые позволяют временно снизить уровень циркулирующих аутоантител у больных [6].

23

Развитие стероидрезистентности

Лечение ИАП является сложной, длительной задачей для врача-дерматолога. К

сожалению, имеют место случаи тяжелого, рефрактерного в проводимой терапии течения пузырчатки. Для характеристики данного состояния введен термин

«стероидрезистентность».

Разработаны клинические критерии стероидной резистентности:

1)отсутствие положительной клинической динамики на относительно высоких дозах СГК при монотерапии, препятствующее дальнейшему снижению гормонов,

2)частые и упорно протекающие рецидивы.

Одним из механизмов формирования стероидной резистентности являются ранние мембранотропные эффекты ГК, выражающиеся в ингибировании митоген индуцированного подъема Са2+ и рН в лимфоцитах гормончувствительных больных ИАП,

и отсроченные эффекты - влияние кортизола на образование инозитолтрифосфата.

Изменения в системе вторичных мессенджеров как на уровне плазматической мембраны (проницаемость для Са2+), так и на уровне генома (регуляция образования инозитолтрифосфата) являются проявлением стероидной резистентности, позволяют прогнозировать клиническую эффективность системных глюкокортикоидов и своевременно корректировать лечение больных ИАП, что значительно улучшает эффективность лечения и прогноз заболевания.

Стероидрезистентным больным рекомендуется проведение дополнительной терапии цитостатиком (азатиоприн) или иммуносупрессором (циклоспоринА) длительно

(до нескольких лет) при отсутствии побочных эффектов [2].

Таким образом, применение адекватной иммуносупрессивной терапии глюкокортикостероидными гормонами самостоятельно или в сочетании с цитостатиком приводит к ремиссии пузырчатки, на многие годы продлевает жизнь пациентов и сохраняет в ряде случаев их трудоспособность. Случаи прекращения лечения почти закономерно завершались рецидивом заболевания, а отсутствие проявлений пузырчатки отмечено лишь у единичных больных [7].

24

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Вопрос №1

Кистинным акантолитическим пузырчаткам относится все, КРОМЕ:

1.Вульгарная пузырчатка

2.Буллезный пемфигоид Левера

3.Себорейная пузырчатка

4.Листовидная пузырчатка

Вопрос №2

Какая из теории возникновения ИАП признана ведущей на сегодняшний день?

1.Нейрогенная

2.Эндокринная

3.Аутоиммунная

4.Обменная

Вопрос №3

Какой патологический процесс имеет место при развитии ИАП?

1.Потеря способности клеток к сцеплению друг с другом, развитие акантолиза

2.Образование специфической гранулемы

3.Формирование многочисленных абсцессов в ПЖК

4.Верно все перечисленное

Вопрос №4

Какие гормоны продуцируют надпочечники человека?

1.Гидрокортизон

2.Кортикостерон

3.Верно 1 и 2

4.Нет верного ответа

Вопрос №5

Перечислите основные противовоспалительные эффекты КС:

1.Стабилизация лизосомальных мембран и угнетение синтеза эндоперекисей,

тромбоксана и простагландинов.

2.Уменьшение сосудистой проницаемости.

3.Подавление миграции лейкоцитов и фагоцитоза.

4.Уменьшение образования антител, лимфоцитов и плазматических клеток.

5.Все перечисленное верно

25

Вопрос №6

Верно ли утверждение?

Применение КС при лечении ИАП патогенетически обосновано и назначается всегда

1.Верно

2.Не верно

3.Верно, но при отсутствии противопоказаний

4.Назначается только в дозе до 1мг /кг в сутки

5.Верно 3,4

Вопрос №7

Перечислите виды фармакодинамической терапии КС:

1.Интенсивная

2.Лимитированная

3.Длительная

4.Все перечисленное верно

Вопрос №8

Косложнениям КС-терапии при ИАП относится все, кроме:

1.Остеопороз

2.Гирсутизм

3.Синдром Кушинга

4.Поликистоз головного мозга

5.Язвенное поражение слизистой желудка

Вопрос №9

Косложнениям КС-терапии при ИАП относится все, кроме:

1.Инфекции кожи

2.Артериальная гипертензия

3.Сахарный диабет

4.Миопатия

5.Синдром Рейно

Вопрос №10

Перечислите разновидности длительной фармакодинамической терапии КС:

1.Альтернирующая

2.Интермитирующая

3.Все перечисленное верно

4.Все перечисленное неверно

26

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1.

Таблица №2 .

Важнейшие глюкокортикостероиды и их аналоги [7]

27

28

Приложение 2.

Таблица№ 3. Ответы к тестовому контролю.

29

СОДЕРЖАНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ЛИТЕРАТУРА СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. ИСТИНННЫЕ АКАНТОЛИТИЧЕСКИЕ ПУЗЫРЧАТКИ (ИАП)

•Патогенез

•Особенности иммунного статуса у больных с ИАП

2. РАЗРАБОТКА АЛГОРИТМОВ ЛЕЧЕНИЯ ИАП

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

• Физиологические предпосылки использования глюкокортикоидов

• Особенности фармакокинетики глюкокортикоидов

• Механизм действия глюкокортикоидов

2.2. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ГЛЮКОКОРТИКОИДАМИ И ОСОБЕННОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ ПРИ ИАП

• Профилактика надпочечниковой недостаточности

• Поддерживающая терапия и отмена глюкокортикоидов

• Взаимодействие глюкокортикостероидов с другими препаратами

• Осложнения кортикостероидной терапии

• Развитие стероидрезистентности

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПРИЛОЖЕНИЯ СОДЕРЖАНИЕ

30