4 курс / Дерматовенерология / sppvr_doc002

УДК 616-08:616.5 ББК 53.0/57.8 С 34

Организация-разработчик:

АНО «Центр аналитического развития социального сектора»

Рецензенты:

Хаитов М. Р. − член-корреспондент РАН, д. м. н., профессор, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России.

Ильина Н. И. - д. м. н., профессор, главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, заместитель директора по клинической работе.

С 34 Система поддержки принятия врачебных решений. Аллергологияиммунология: Клинические протоколы лечения / Составители: Д. С. Фомина, В. А. Ревякина, И. В. Данилычева [и др.] – М.: ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021. – 110 с.

Данные методические рекомендации предназначены для руководителей, заведующих отделениями аллергологии, врачей-аллергологов, врачей общей практики и врачей-терапевтов.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения.

©Департамент здравоохранения города Москвы, 2021

©АНО «Центр аналитического развития социального сектора», 2021

©ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», 2021

Составители:

Фомина Д. С. – к. м. н., доцент, доцент кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» Минздрава России, главный специалист аллерголог-иммунолог Департамента здравоохранения города Москвы, руководитель Московского городского научно-практического центра аллергологии и иммунологии МБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Ревякина В. А. – д. м. н., заведующая отделением аллергологии и диетотерапии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», профессор НИИ питания РАМН.

Данилычева И. В. – к. м. н., доцент, ведущий научный сотрудник отделения «Аллергология и иммунотерапия» ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России.

Юдин А. А. – к. м. н., доцент кафедры иммунологии МБФ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, заведующий отделением ГБУЗ «ГКБ № 24 ДЗМ», врач-пульмонолог ФГБУ КБ № 1 УДП РФ, врач высшей квалификационной категории.

Белоглазова И. П. – доцент кафедры, к. м. н., заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ», ФГБОУ «РНИМУ им. Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Круглова Т. С.– врач высшей квалификации, заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Бобрикова Е. Н. – врач высшей квалификации, заведующая отделением ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Мороз К. Ю. – начальник учебно-методического отдела Института инновационных образовательных методологий ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Ковалевская О. С. – аналитик в проектном офисе ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ».

Борзова Е. Ю. – профессор, д. м. н. (Россия), PhD (Великобритания). Профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В. А. Рахманова ПМГМУ им. И. М. Сеченова.

Кравченко Н.Ю. - заведующая организационно-методическим отделом по аллергологии-иммунологии и пульмонологии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ».

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ

РИНИТ

1 / ЗАБОЛЕВАНИЕ

Аллергический ринит (АР) – заболевание, характеризующееся IgE-опо- средованным воспалением слизистой оболочки полости носа (которое развивается под действием аллергенов) и наличием ежедневно проявляющихся в течение часа двумя и более симптомами: заложенностью (обструкцией) носа, выделениями из носа (ринореей), повторяющимся чиханием, зудом в полости носа. АР часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, такими как аллергический конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма (БА). АР рассматривается как фактор риска развития БА.

Код по МКБ-10:

J30 – Вазомоторный и аллергический ринит.

J30.1 – Аллергический ринит, вызванный пыльцой растений.

J30.2 – Другие сезонные аллергические риниты.

J30.3 – Другие аллергические риниты.

J30.4 – Аллергический ринит неуточненный.

2 / ДИАГНОСТИКА

2.1. Жалобы и анамнез заболевания

Жалобы пациента:

•зуд в полости носа;

•водянистые выделения из носа;

•чихание;

•заложенность носа;

•снижение обоняния.

Симптомы, характерные для аллергического ринита:

•ринорея;

•приступообразное чихание;

•заложенность носа (блок носового дыхания);

•аносмия;

•зуд в полости носа.

Дополнительные необязательные симптомы:

•глазные симптомы (гиперемия конъюнктивы);

•головная боль;

•боль в ухе;

•снижение слуха;

•носовые кровотечения;

•першение в горле;

•кашель.

При сборе аллергологического анамнеза обратить внимание на:

•длительность заболевания;

•сезонность заболевания;

•наличие других атопических заболеваний и наследственности по АЗ;

•эффективность антигистаминных препаратов;

•жилищные условия (в том числе наличие домашних животных, ковров, плесени);

•наличие профессиональных вредностей;

•непереносимость пищевых продуктов;

•непереносимость лекарственных препаратов.

2.2. Осмотр врача

Характерны внешние признаки ринита:

•затруднение или отсутствие носового дыхания;

•приоткрыт рот;

•приступообразное чихание;

•водянистое отделяемое из носа (в случае присоединения вторичной инфекцииназальныйсекретможетноситьслизисто-гнойныйхарактер);

•наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа;

•передняя риноскопия (отек носовых раковин, значительное количество водянистого секрета, ярко-красный цвет слизистой в период обострения сезонного аллергического ринита (далее – САР), цианотичный или серый цвет слизистой при круглогодичном аллергическом рините (далее – КАР), пятнистость («мраморность») слизистой (симптом Воячека), могут выявляться полипы).

2.3. Предварительный диагноз и дифференциальный диагноз (приложение 1)

Аллергический ринит, верификация диагноза после дообследования.

В зависимости от этиологического фактора выделяют:

•сезонный;

•круглогодичный (бытовой);

•профессиональный.

По характеру течения:

•интермиттирующий: АР-симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году;

•персистирующий: АР-симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 недель в году.

По степени тяжести:

•легкая степень тяжести – у пациента имеется слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;

•средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;

•тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.

По стадии заболевания:

•обострение;

•ремиссия.

2.4. Критерии направления на срочную госпитализацию

Показаний к срочной госпитализации – нет.

Критерии на плановую госпитализацию:

•отсутствие эффекта оттерапии;

•тяжелое состояние общего соматического статуса;

•тяжелое обострение основного заболевания;

•жизнеугрожающая локализация ангиоотека (применимо для протокола крапивницы и первичного иммунодефицита).

2.5. Обследования

•Рентгенологическое исследование полости носа и околоносовых пазух (направление ВОП, интерпретация результатов − врач-оториноларинголог, врач аллерголог-иммунолог).

•Спирометрия (по показаниям).

Лабораторные:

•клинический анализ крови (лейкоцитарная формула + СОЭ), возможно наличие эозинофилии в период обострения, лейкоцитоз, лимфоцитоз при ОРВИ;

•риноцитограмма.

Аллергологическое обследование

Обследование проводится по рекомендации врача аллерголога-иммуно- лога при направлении в центр компетенций:

•кожные пробы;

•определение специфических IgE;

•эндоназальные провокационные тесты.

2.6. Консультации специалистов

•Врач аллерголог-иммунолог.

•Врач-оториноларинголог.

2.7. Постановка клинического диагноза

По критериям (на основании жалоб, анамнеза, дополнительных симптомов, осмотра).

2.8. Показания для направления (для дальнейшего ведения пациента)

Диспансерное наблюдение пациента с аллергическим ринитом осуществляет врач аллерголог-иммунолог в амбулаторном центре не менее 1 раза в 12 месяцев, индивидуальный график наблюдения по плану, составленному врачом аллергологом-иммунологом.

Показания для направления в специализированный центр аллергологии и иммунологии для специалистов:

•Специфическая диагностика.

•Отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных средств.

•Развитие осложненного течения заболевания.

•Необходимость принятия согласованного решения по госпитализации для оказания специализированной медицинской помощи.

•Решение вопроса о проведении АСИТ.

•Беременные пациенты с АР.

•Решение вопроса о ГИБТ.

2.9. Критерии оценки качества и сроков постановки диагноза

Критерии оценки качества:

1.Своевременность и объем проведенного обследования.

2.Своевременность определения предварительного диагноза аллергического ринита.

3.Своевременность лекарственных назначений.

4.Своевременность направления к врачу аллергологу-иммунологу.

Сроки:

•После консультации врача аллерголога-иммунолога.

•Острое обострение хронического состояния – при наличии установленного диагноза 7−10 дней.

Критерии оценки качества медицинской помощи при АР

Обратимость основных симптомов или улучшение состояния на фоне патогенетической терапии.

3 / ЛЕЧЕНИЕ

3.1. Немедикаментозное лечение

•Памятка для пациента с САР (приложение 2).

•Гипоаллергенные условия быта (выдать памятку) (приложение 3).

3.2. Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение предполагает ступенчатый подход к терапии (см. таблицу на стр. 14):

•1-ю ступень терапии назначает ВОП, в случае неэффективности фармакотерапии 1-й ступени переход на 2-ю ступень – легкая степень тяжести.

•2−3-я ступень – средняя, тяжелая степень тяжести.

•3-я ступень – тяжелая степень тяжести.

•4-я ступень терапии, АСИТ, таргетная терапия осуществляется специалистами.

Оценка эффективности назначения 1-й ступени осуществляется через 5−7 дней после назначения терапии 1-й ступени ВОП.

– Антигистаминные II поколения ЛС, применяемые для лечения АР:

•Биластин 20 мг в сутки.

•Дезлоратадин 5 мг в сутки.

•Левоцетиризин 5 мг в сутки.

•Лоратадин 10 мг в сутки.

•Рупатадин 10 мг в сутки.

•Фексофенадин 120−180 мг в сутки.

•Цетиризин 10 мг в сутки.

•Эбастин 10−20 мг в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).

– Интраназальные АГ, применяемые для лечения АР:

•Азеластин по 1 дозе (0,14 мг/0,14 мл) в каждый носовой ход 2 раза

всутки.

•Левокабастин по 2 дозы (100 мкг) в каждый носовой ход 2 раза

всутки, при более выраженных симптомах возможно использование 3−4 раза в сутки.

– ИНГКС, применяемые для лечения АР:

•Беклометазона дипропионат по 1 дозе (50 мкг) в каждый носовой ход 2−4 раза в сутки.

•Флутиказона фуроат по 1−2 дозы (27,5−55 мкг) в каждый носовой ход 1 раз в сутки.

•Мометазона фуроат по 1−2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой ход 1−2 раза в сутки.

•Флутиказона пропионат по 1−2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой ход 1−2 раза в сутки.

•Будесонид по 1–2 дозы (50−100 мкг) в каждый носовой ход 1−2 раза в сутки.

– Комбинированные препараты интраназальных АГи ИНГКС для лечения АР:

•Мометазона фуроат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/140 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

•Флутиказона пропионат / Азеластин по 1 дозе (50 мкг/137 мкг) в каждый носовой ход 2 раза в сутки.

– Антагонисты лейкотриеновых рецепторов, применяемые для лечения АР:

•Монтелукаст – 10 мг 1 раз в сутки (вечером).

– Деконгестанты, применяемые для лечения АР:

•Ксилометазолин.

•Нафазолин.

•Оксиметазолин.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) – основной метод патогенетического лечения связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергических заболеваний, заключающийся во введении в организм пациента возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические проявления заболевания у данного больного (проводится специалистом в условиях специализированного аллергологического кабинета).

Ступенчатый подход к терапии

Иммунотерапия (АСИТ)

Контроль факторов внешней среды (элиминационные мероприятия)

Фармакотерапия для контроля симптомов

Перепроверить диагноз и/или приверженность лечению либо влияние сопутствующих заболеваний и/или анатомических аномалий, прежде чем увеличивать терапию (step-up)

4 / НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ

4.1. Хроническое течение заболевания

Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным врачом аллергологом-иммунологом.

4.2. Обострение хронического заболевания

Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным врачом аллергологом-иммунологом.

4.3. Острое заболевание

Наблюдение специалистом 1 раз в 3 месяца, ведение может осуществлять ВОП в соответствии с планом лечения, назначенным врачом аллергологом-иммунологом.

4.4. Критерии оценки качества наблюдения и ведения

•Своевременная диагностика заболевания.

•Назначение симптоматической терапии в день обращения.

•Назначение этиопатогенетической терапии после проведенного обследования и получения результатов.

•Качество ведения регистра – регистра пациентов с аллергическим ринитом нет.

5/ СХЕМЫ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

ВАЛГОРИТМИЧЕСКОМ ВИДЕ

5.1. Алгоритм ведения пациента с АР