4 курс / Дерматовенерология / HIFU и БТА_ГК

(датчики 4,5 и 3 мм) через 1 месяц на область шеи у 8 пациентов с «очень выраженными» морщинами на шее (4 балла по оценочной шкале морщин) применялся в исследовании M. Renga и соавт., 2022 г. [30]. Полученные результаты продемонстрировали нарастание клинического эффекта от сочетания процедур, нежелательных явлений отмечено не было.

Мультимодальная коррекция с последовательным применением HIFU (датчики 3 и 1,5 мм), внутридерамальными инъекциями филлера на основе ГК и ботулотоксина за один сеанс в области шеи у 12 и 10 пациентов также изучена в двух опубликованных исследованиях H. Jeon и соавт. 2017 года [31] и E.J. Doh и соавт. 2018 года [32]. Порядок вмешательств соответствовал рекомендациям консенсуса экспертов с первоначальным воздействием физического фактора и последующими выполнением инъекций [27]. Авторы пришли к заключению, что данный вид сочетанной коррекции обеспечивает удовлетворительные и длительные клинические результаты с большим улучшением у пациентов

сболее выраженными возрастными изменениями за счет воздействия на различные патогенетические факторы и с профилем безопасности, аналогичным для вмешательств, выполняемых изолированно.

Врандомизированном одностороннем слепом исследовании V.Vachiramon и соавт., 2021 г. [33], сравнили эффективность изолированного применения HIFU (датчик 1,5 мм) и комбинированной коррекции при сочетании ультразвукового воздействия (использовались аналогичные параметры)

синтрадермальными инъекциями наполнителя ГК, применив данные протоколы у 46 пациентов на щеках с разных сторон лица с целью коррекции расширенных пор. Авторы отметили, что обе методики позволяют сократить расширенные поры, при этом также подтвердили, что комбинированный метод показал статистически значимую большую удовлетворенность пациентов и меньший средний размер пор на фоне отсутствия значимых побочных реакций.

На основании анализа накопленных исследований и личного опыта авторов разработаны возможные варианты применения HIFU с инъекциями ботулотоксина и филлерами на основе ГК в комбинированных протоколах омоложения лица.

1. Наиболее обоснованным порядком вмешательств в комплексных программах коррекции возрастных изменений до настоящего времени остается первоначальное применение HIFU-воздействия

споследующим выполнением инъекций BoNT-A и филлеров на основе ГК, позволяющих достигать синергетических результатов с высокой степенью удовлетворенности пациентов. HIFU также возможно сочетать в один сеанс с воздействием лазеров и IPL [34, 35].

Клинический пример 1 (рис. 1).

Пациентка, 41 год, с конституциональной статической асимметрией, без дефицита объемов, с умеренно выраженным фотоповреждением кожи, проявляющемся диффузной пигментацией, снижением тонуса мягких тканей, начальной степенью птоза на уровне бровей, щек и овала лица. Комплексная программа последовательной эстетической коррекции включала:

—1 сеанс: HIFU (Ultight, датчики 4,5 и 3 мм)

всочетании с лазерным лифтингом (технология RecoSMA [36, 37] — пространственно-модулирован- ная абляция с резонансно-акустическим микротравмированием тканей с использованием Er:YAG лазера 2940 нм со SMA-модулем);

—2 сеанс через 2 нед: инъекции QT Fill N Sub-Q

всреднюю треть лица болюсной техникой и около- ушно-жевательную область веерной техникой, QT Fill N Deep в височную область поверхностной веерной техникой и в область губ, QT Fill N Deep в подглазничную борозду микроболюсной техникой.

2. Накопленные научные данные о комбинированном применении HIFU, инъекций филлеров на основе ГК и BoNT-A в один сеанс включают малое количество небольших нерандомизированных исследований. Однако ни в одном из них не сообщается об увеличении частоты и тяжести нежелательных явлений при сочетанном применении вмешательств в один день, что мы также наблюдаем

всвоей практической деятельности. Поэтому считаем, что комбинированные однодневные протоколы представляют собой эффективную и безопасную стратегию, которая позволяет улучшать клинические результаты и повышать удовлетворенность пациентов. Ультразвуковое воздействие и инъек-

Рис. 1. Пациентка, 41 год.

а — до комбинированной коррекции; б — через 1,5 мес после начала последовательной комбинированной коррекции (HIFU, филлеры на основе ГК).

Fig. 1. Patient, 41 years old.

a — before the combined correction; b — 1.5 months after the start of a sequential combined correction (HIFU, HA-based fillers).

ции могут выполняться в один сеанс в пределах той же или смежных анатомических областях с обязательным соблюдением рекомендованной последовательности процедур. Данный подход требует высокого уровня подготовки и опыта врача с тщательным отбором пациентов и оценкой вероятных рисков, включая анатомо-морфологические особенности, соматический статус, наличие негативных факторов (пожилой и старческий возраст, вредные привычки и пр.).

Клинический пример 2 (рис. 2)

Пациентка, 71 год, с морщинами в области межбровья и латеральных углов глаз, дряблостью кожи, умеренно выраженным птозом мягких тканей на уровне бровей, овала лица, субментальной области, с умеренным дефицитом скелетной опоры в области подбородка. Одномоментная комплексная эстетическая коррекция включала HIFU (Ultight — датчики 4,5; 3 и 2 мм) во всех областях лица

исубментальной зоне, инъекции ботулотоксина (Ботокс) в области лба, межбровья и «гусиных лапок»

иQT Fill N Sub-Q в области подбородка (веерная техника) и углов нижней челюсти (болюсная техника).

3.Обратный порядок вмешательств с первоначальным применением инъекционных агентов

Рис. 2. Пациентка, 71 год.

а — до комбинированной коррекции; б — через 1 мес после однодневной комбинированной коррекции (HIFU, филлеры на основе ГК, BoNT-A).

Fig. 2. Patient, 71 years old.

a — before the combined correction; b — 1 month after a one-day combined correction (HIFU, HA-based fillers, BoNT-A).

и последующим воздействием HIFU малоизучен. В накопленных исследованиях не отмечено увеличения частоты и тяжести нежелательных явлений (научные данные включают наибольшее количество наблюдений с интервалом 1–3 мес между процедурами), однако отсутствуют сравнительные данные по продолжительности эффекта от введения филлеров и BoNT-A в монопротоколах и при воздействии HIFU на область их предварительного инъецирования. Поскольку наш практический опыт включает наблюдения ускоренной биодеградации филлеров на основе ГК под действием HIFU (без снижения удовлетворенности пациентов полученным эстетическим результатом), мы придерживаемся минимального временного интервала 3 мес для выполнения воздействия HIFU на ту же область после ранее проведенных инъекций. Считаем возможным сокращение интервала после дополнительных исследований по влиянию HIFU на длительность эффекта ранее введенных инъекционных агентов.

Клинический пример 3 (рис. 3).

Пациентка, 45 лет, с дряблостью кожи, умеренно выраженным птозом на уровне щеки, овала лица, субментальной области, умеренным дефицитом костной опоры в области подбородка и овала лица. Комплексная программа эстетической коррекции включала:

—1 сессия: инъекции QT Fill N Sub-Q в область подбородка и углов нижней челюсти (болюсная техника);

—2 сессия через 1 мес: HIFU (Ultight — датчики 4,5, 3 и 2 мм) во всех областях лица и субментальной зоне.

Анализ ультразвуковой картины перед воздействием HIFU и через 2 нед после него показал заметное уменьшение объема филлера, которое клинически также заметно на фотографиях, но при этом не повлияло на степень удовлетворенности пациента полученными результатами комплексной программы коррекции.

Клинический пример 4 (рис. 4).

Пациентка, 42 года, со сниженным тонусом кожи, начальным птозом в области щеки и овала лица,

сналичием локального уплотнения в области правой щеки, которое появилось через полгода после инъекций филлера на основе ГК (препарат не помнит), выполненных около 3 лет назад. После однократного введения гиалуронидазы в область уплотнения у пациентки возник выраженный отек лица, в связи

счем повторные инъекции не проводили. С целью омоложения пациентке проведена процедура HIFU (Ultight — датчики 4,5, 3 и 2 мм) во всех областях лица и субментальной зоне, после которой получено клинически видимое уменьшение выраженности ло-

ждается стимуляцией синтеза коллагена и реорганизацией его структуры за счет усиления экспрессии трансформирующего фактора роста бета (TGF-β) и подавления экспрессии матриксной металлопро- теиназы-3 (MMP3) [39].

В качестве объемообразующих средств на основе ГК применяли филлеры QT Fill N (S.Thepharm, Южная Корея): QT Fill N Fine, QT Fill N Deep, QT Fill N Sub-Q. Сырьем для их производства является высокотехнологичная ГК фармацевтического подразделения компании Shiseido (Япония), которая первой в мире начала использовать молочнокислые бактерии для синтеза гиалуроновой кислоты [40].

Филлеры QT Fill производятся на основе инновационной запатентованной технологии двухстадийной сшивки Ultra High Density (UHD), включающей химическое перекрестное связывание с помощью BDDE и уникальное физическое сшивание с применением вибрационного сжатия, повышающего вязкость геля [41]. Данная технология обеспечивает низкую концентрацию BDDE, максимальную прочность связей между цепями гиалуроновой кислоты, оптимальные реологические свойства, низкую гидрофильность и длительный результат коррекции. Филлеры, представленные в линейке, содержат 24 мг/мл ГК, обладают уникальными реологически-

ми свойствами и разработаны с учетом особенностей наиболее часто корректируемых зон, предполагаемого уровня имплантации в ткани и задачей эстетической коррекции [42].

В ходе многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого клинического исследования QT Fill Sub-Q1 установлено существенное уменьшение глубины морщин и высокий уровень удовлетворенности пациентов [43]. Гистологический анализ QT Fill Sub-Q после коррекции НГС отражает фрагментацию геля ГК с образованием небольших структур между коллагеновыми волокнами в ретикулярном слое дермы, определяющую естественные результаты и ощущения пациентов после процедуры. Гистологически подтверждена умеренная естественная биодеградация QT FILL Sub-Q с уменьшением диаметра единичных структур на 53,33% в период с четвертых суток до 9-го мес после введения [44]. Через 12 месяцев после коррекции QT Fill Sub-Q по данным 3D-диагностики глубина носогубных складок составляла примерно 2/3 от на-

1 Исследовался филлер QT Fill Plus. QT Fill N и QT Fill Plus выпускаются одним и тем же производителем S. Thepharm Co., Ltd. с использованием одного и того же сырья (за исключением лидокаина) и процесса, поэтому являются продуктами одного и того же качества.

Рис. 5. Пациентка, 73 года.

а — до комбинированной коррекции; б — после последовательной комбинированной коррекции (HIFU, BoNT-A, филлеры на основе ГК) через 1,5 мес от начала лечения.

Fig. 5. Patient, 73 years old.

a — before the combined correction; b — after a sequential combined correction (HIFU, BoNT-A, HA-based fillers) 1.5 months after the start of treatment.

чальной глубины. По данным МРТ, через 12 мес. после коррекции НГС QT Fill Sub-Q наблюдалось снижение размера и плотности структуры геля [45]. Его присутствие в подкожной клетчатке подтверждает длительность эффекта более 12 мес. Побочные эффекты от инъекций QT Fill Sub-Q (отечность, чувствительность, экхимозы, боль и покраснение)

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

были слабовыраженными [46]. Таким образом, эффективность и безопасность филлеров QT Fill убедительно доказаны в ходе клинических исследований [47].

Комбинированная терапия представляет собой комплексную стратегию эстетической медицины, основанную на патогенетическом подходе к старению, включающему целый спектр возрастных изменений на всех уровнях структурных тканей лица. Более глубокое понимание механизмов старения позволяет обоснованно подходить к их коррекции, тщательная эстетическая оценка лица — выбирать таргетные методы для индивидуальной программы [48].

Сочетание современных нехирургических технологий омоложения, доказавших свою эффективность и высокий уровень безопасности в монотерапии (филлеры на основе ГК, BoNT-A, HIFU) является обоснованным и перспективным подходом, направленным на увеличение выраженности клинических результатов и повышение степени удовлетворенности пациентов. Однако важно учитывать и помнить, что принципы и порядок сочетания методов в комплексных программах должны опираться на доказательную базу, которая пока остается относительно скудной, но продолжает расширяться. Регулярное усовершенствование знаний с учетом вновь появляющихся исследований, всесторонняя оценка вероятных рисков и правильный отбор пациентов для различных вариантов комбинированной терапии являются залогом успеха для практикующего врача.

Дальнейшие исследования и накопление опыта по взаимодействию физических факторов и инъекционных агентов необходимы для оптимизации лечебных проколов с целью получения прогнозируемых результатов и уверенного применения в широкой практике врачами эстетической медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

1.Pessa JE, Rohrich RJ. Quality Medical Publishing, Inc; St Louis, MO: 2012.

Facial topography. In: Clinical anatomy of the face.

2.Fitzgerald R, Carqueville J, Yang PT. An approach to structural facial rejuvenation with fillers in woman. International Journal of Women’s Dermatology. 2019;5:52-67.

https://doi.org/10.1016/j.ijwd.2018.08.011

3.Langelier N, Beleznay K & Woodward J. Rejuvenation of the Upper Face and Periocular Region. Dermatologic Surgery. 2016;42:77-82. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000740

4.Sundaram H, Liew S, Signorini M, Vieira Braz A, Fagien S, Swift A, De Boulle KL, Raspaldo H, Trindade de Almeida AR, Monheit G. Global Aesthetics Consensus. Plastic and Reconstructive Surgery. 2016;137(5):1410-1423. https://doi.org/10.1097/PRS.0000000000002119

5.Калашникова Н.Г., Поздеева Е.В. Обоснованный выбор комплексной программы коррекции возрастных изменений лица с применением инъекционных и лазерных технологий. Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(6):943-952.

Kalashnikova NG, Pozdeeva EV. Reasonable choice of a complex program for correction of age-related facial changes using injection and laser technologies. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2020;19(6):943-952. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202019061943

6.International Society of Aesthetic Plastic Surgery. ISAPS global statistics. 2020.

7.Kelm RC, Ibrahim O. New Synergistic Tricks. Advances in Cosmetic Surgery. 2019;2(1):55-67.

https://doi.org/10.1016/J.YACS.2019.01.002

8.Калашникова Н.Г., Поздеева Е.В. Комбинированный подход к коррекции возрастных изменений лица: лазерные технологии, ботулотоксин и филлеры на основе гиалуроновой кислоты. Клиническая дерматология и венерология. 2021;20(2):104-113.

Kalashnikova NG, Pozdeeva EV. Combined approach to the correction of age-related facial changes: laser technologies, botulinum toxin and hyaluron-

ic acid fillers. Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology = Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya. 2021;20(2):104-113. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/klinderma202120021104

ers, and microfocused ultrasound in the neck, decolletage, ‘ hands, and other areas of the body. Dermatol Surg. 2016;42:1199-1208. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000869

ruthers A. Consensus Recommendations for Combined Aesthetic Interventions in the Face Using Botulinum Toxin, Fillers, and Energy-Based Devices. Dermatologic Surgery. 2016;42(5):586-597. https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000000754

10.Casabona G, Kaye K. Facial Skin Tightening With Microfocused Ultrasound and Dermal Fillers: Considerations for Patient Selection and Outcomes. J Drugs Dermatol. 2019;18(11):1075-1082. PMID: 31738490.

11.Fabi SG. Microfocused Ultrasound With Visualization for Skin Tightening and Lifting. Dermatologic Surgery. 2014;40:164-167. https://doi.org/10.1097/dss.0000000000000233

12.Shome D, Vadera S, Ram MS, Khare S, Kapoor R. Use of Micro-focused Ultrasound for Skin Tightening of Mid and Lower Face. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2019;7(12):e2498. https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002498

13.Bozec L, Odlyha M. Thermal denaturation studies of collagen by microthermal analysis and atomic force microscopy. Biophys J. 2011;101:228-236. https://doi.org/10.1016/j.bpj.2011.04.033

14.White WM, Makin IR, Barthe PG, et al. Selective creation of thermal inju-

29.ry zones in the superficial musculoaponeurotic system using intense ultrasound therapy: a new target for noninvasive facial rejuvenation. Arch Facial Plast Surg. 2007;9:22-29.

https://doi.org/10.1001/archfaci.9.1.22

15.Alam M, White LE, Martin N, et al. Ultrasound tightening of facial and neck

30.skin: a rater-blinded prospective cohort study. J Am Acad Dermatol. 2010;62:262-269.

https://doi.org/10.1016/j.jaad.2009.06.039

16.Minkis K, Alam M. Ultrasound skin tightening. Dermatol Clin. 2014;32:71-77. https://doi.org/10.1016/j.det.2013.09.001

17.Oni G, Hoxworth R, Teotia S, Brown S & Kenkel JM. Evaluation of a Microfocused Ultrasound System for Improving Skin Laxity and Tightening in

32.the Lower Face. Aesthetic Surgery Journal. 2014;34(7):1099-1110. https://doi.org/10.1177/1090820x14541956

18.Lee TJ, Kim D, Kim T et al., Rejuvenation of photoaged aged mouse skin using high-intensity focused ultrasound, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2022;75(10):3859-3868. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2022.06.073

19.Walker TJ, Dayan SH. Comparison and overview of currently available neurotoxins. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(2):31-39. PMC3935649.

20.Flynn TC. Advances in the use of botulinum neurotoxins in facial esthetics. J Cosmet Dermatol. 2012;11(1):42-50. https://doi.org/10.1111/j.1473-2165.2011.00593.x

21.Maas CS. The new paradigm in facial rejuvenation: soft tissue fillers 2015.

Facial Plast Surg Clin North Am. 2015;23:ix-x. https://doi.org/10.1016/j.fsc.2015.09.001

and Fillers for Increased Neocollagenesis. Dermatologic Surgery. 2014;40: 194-198.

https://doi.org/10.1097/dss.0000000000000231

30.Renga M, Ryder TJ. Treatment of Horizontal Wrinkles of the Neck Using a Hyaluronic Acid Filler: Results From a Prospective Study. Dermatol Surg. 2022;48(3):322-326.

https://doi.org/10.1097/DSS.0000000000003310

31.Jeon H, Kim T, Kim H & Cho SB. Multimodal Approach for Treating Horizontal Neck Wrinkles Using Intensity Focused Ultrasound, Cohesive Polydensified Matrix Hyaluronic Acid, and IncobotulinumtoxinA. Dermatologic Surgery. 2017;1:421-431. https://doi.org/10.1097/dss.0000000000001312

32.Doh EJ, Kim J, Lee DH, Park JY Neck rejuvenation using a multimodal approach in Asians. J Dermatolog Treat. 2018;29(4):400-404. https://doi.org/10.1080/09546634.2017.1395801

33.Vachiramon V, Namasondhi A, Anuntrangsee T, Kositkuljorn C, Jurairattanaporn N. A study of combined microfocused ultrasound and hyaluronic acid dermal filler in the treatment of enlarged facial pores in Asians. J Cosmet Dermatol. 2021;00:1-8.

https://doi.org/10.1111/jocd.14360

34.Woodward JA, Fabi SG, Alster T, Colon-Acevedo B. Safety and efficacy

of combining microfocused ultrasound with fractional CO2 laser resurfacing for lifting and tightening the face and neck. Dermatol Surg. 2014;40(12): 190-193.

35.Friedmann DP, Fabi SG & Goldman MP. Combination of intense pulsed light, Sculptra, and Ultherapy for treatment of the aging face. Journal of Cosmetic Dermatology. 2014;3(2):109-118.

https://doi.org/10.1111/jocd.12093

36.Trelles MA, Khomchenko V. Reflections on the Er:YAG Laser Used in «Nonthermal Mode» to Rejuvenate Skin. Photobiomodulation, Photomedicine, and Laser Surgery. 2019;37(9):515-516. https://doi.org/10.1089/photob.2019.4646

37.Volkova NV, Valamina IE, Shvidun DV, Rebrieva AS, Sadick NS. Facial rejuvenation using Er:YAG laser equipped with a spatially modulated ablation module: A clinical, ultrasound, and histological evaluation. J Cosmet Dermatol. 2019;00:1-6.

https://doi.org/10.1111/jocd.13083

38.ХА, Донг Хоон (KR) Патент 2736805 Российская Федерация, МПК A61N7/02 Устройство и картридж HIFU для ухода за кожей. Заявители и патентообладатели МЕДИСОН КО., ЛТД. (KR) — №2020115752; заявл. 15.11.2018; опубл. 20.11.2020.

HA, Dong Hoon (KR) Patent 2736805 Russian Federation, IPC A61N7/02 HIFU device and cartridge for skin care. Applicants and patentees MEDISON CO., LTD. (KR) — No. 2020115752; dec. 11/15/2018; publ. 11/20/2020. (In Russ.)

aluronic Acid Fillers. Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open, 1. 2019;7(6):2172.

https://doi.org/10.1097/GOX.0000000000002172

aged aged mouse skin using high-intensity focused ultrasound. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2022;75:10:3859-3868. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2022.06.073

proach to Addressing Facial Muscle Movement. Aesthetic Plastic Surgery. 2018;42(3):798-814.

https://doi.org/10.1007/s00266-018-1116-z

24.Fisher GJ, Varani J, Voorhees JJ. Looking Older. Archives of Dermatology. 2008;144(5):666-672.

https://doi.org/10.1001/archderm.144.5.666

25.Moulonguet I, Plantier F. Histopathological aspects of fillers injected for cosmetic purposes [in French]. Ann Dermatol Venereol. 2013;140:316-325.

26.Turlier V, Delalleau A, Casas C, Rouquier A, et al. Association between collagen production and mechanical stretching in dermal extracellular matrix: in vivo effect of cross-linked hyaluronic acid filler. A randomised, place- bo-controlled study. J Dermatol Sci. 2013;69:187-194.

27.Fabi SG, Goldman MP, Mills DC, Werschler WP, Green JB, Kaufman J, Weiss RA, Hornfeldt CS. Combining Microfocused Ultrasound With Botulinum Toxin and Temporary and Semi-Permanent Dermal Fillers. Dermatologic Surgery. 2016;42:168-176. https://doi.org/10.1097/dss.0000000000000751

28.Fabi SG, Burgess C, Carruthers A, Carruthers J, et al. Consensus recommendations for combined aesthetic interventions using botulinum toxin, fill-

strategies for bioproduction of hyaluronic acid driven by synthetic biology. Carbohydr Polym. 2021;264:118015. https://doi.org/10.1016/j.carbpol.2021.118015

41.Джэхек Ли (KR) Патент 10-2186646 Корея, МПК A61L 27/20, A61F 2/00, C08L 5/08 Способ получения композиции для наполнителя / Заявители и патентообладатели Эсте Фарм Ко., Лтд. (KR) — №10-2018- 0077404; заявл. 04.07.2018; опубл. 14.01.2020.

Jaehyuk Lee (KR) Korea Patent 10-2186646, IPC A61L 27/20, A61F 2/00, C08L 5/08 Method for producing a filler composition / Applicants and Patent Holders Este Pharm Co., Ltd. (KR) — No. 10-2018-0077404; dec. 07/04/2018; publ. 01/14/2020. (In Russ.)

42.Инструкция по применению на медицинское изделие «Имплантат внутридермальный, на основе гиалуроната натрия, QT Fill N, в вариантах исполнения: QT Fill N Fine, QT Fill N Deep, QT Fill N Sub-Q». Directions for use «Intradermal implant based on sodium hyaluronate, QT Fill N, in versions: QT Fill N Fine, QT Fill N Deep, QT Fill N Sub-Q». (In Russ.).

43.Lee WJ, Yang CE. A multi-center randomized double-blind (evaluator-sub- ject) non-inferiority split-face comparative medical device clinical study to