5 курс / Госпитальная педиатрия / Сепсис новорожденных

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ Харьковский национальный медицинский университет

СЕПСИС НОВОРОЖДЕННЫХ

Методические указания для студентов V–VI курсов

высших медицинских учебных заведений

ІІІ–ІV уровней аккредитации, которые обучаются на русском языке

Утверждено Ученым советом ХНМУ.

Протокол № 7 от 24.06.2021.

Харьков

ХНМУ

2021

1

ВВЕДЕНИЕ

Неонатальные инфекции занимают важное место среди патологических состояний перинатального и неонатального периодов, повышают риск заболеваемости, ранней детской смертности и инвалидности. Увеличение количества беременных и новорожденных групп риска, ухудшение репродуктивного здоровья молодежи обусловило повышение перинатального инфекционного риска (Е.Е. Шунько, 2015).

Перинатальный сепсис остается важной причиной заболеваемости и летальности грудных детей. В особенности высокий риск сепсиса у новорожденных с перинатальной патологией в отделениях интенсивной терапии, а также у грудных детей с очень малой массой тела – не менее чем

1 000 г.

Нозокомиальная инфекция, которая имеет важное значение в эпидемиологии перинатального сепсиса, является существенной причиной заболеваемости и смертности преждевременно родившихся грудных детей, в особенности детей, которые родились с массой тела менее 1 500 г и гестационным возрастом менее 32 нед (2015). Преждевременно родившиеся дети имеют высочайший риск генерализации инфекции с развитием перинатального сепсиса, который обусловлен незрелостью системы иммунитета, применением инвазивных методов интенсивной терапии (продолжительные катетеризация сосудов, парентеральное питание с использованием липидов, искусственная вентиляция легких). Назначение дексаметазона беременным женщинам с угрозой преждевременных родов, а также новорожденным повышает риск материнской и перинатальной инфекции

(R. John Baier et al, 1998).

Применение современных перинатальных технологий во время родов высокого риска, проведение интенсивной терапии новорожденных, выхаживание грудных детей с критически маленькой массой тела обусловили повышение уровня выживания новорожденных с перинатальной патологией, грудных детей с маленькой массой тела при рождении. Вместе с тем значительно повысился риск перинатального, в том числе нозокомиального сепсиса у рожениц и новорожденных с высоким перинатальным риском.

3

I. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Перинатальный сепсис имеет особенности эпидемиологии, которые связаны с путем и сроком инфицирования, динамическими изменениями биологических свойств возбудителей, отсутствием ранних специфических клинических проявлений заболевания, формированием антибиотикорезистентных штаммов бактерий, возможностью персистентной недиагностированной инфекции у беременной женщины.

Риск развития перинатального сепсиса имеет непосредственную связь с состоянием здоровья беременной, острыми и хроническими урогенитальными инфекциями, снижением антимикробных свойств околоплодных вод, хориоамнионитом, преждевременными родами.

Пути инфицирования:

1)гематогенный трансплацентарный;

2)внутриамниальный (восходящая контаминационная инфекция);

3)интранатальный (при прохождении через родовые пути);

4)контактный (контаминационный) при проведении интенсивной

терапии.

В развитии перинатального сепсиса важное значение имеет вирусное

ибактериальное инфицирование плаценты. Важную роль в защите плода имеют оболочки плода и околоплодные воды. Следует отметить, что если первичная недостаточность плаценты обусловлена преимущественно недостаточной васкуляризацией ворсинчатого хориона и может быть как инфекционного, так и неинфекционного генеза, то вторичная, которая возникает во второй половине беременности, связана преимущественно с инфекцией (вирусной, бактериальной и т.п.). Вирусы разных групп (цитомегаловирусы, герпесвирусы, энтеровирусы, вирус гепатита В) довольно легко проходят сквозь плаценту, повышая риск перинатального вируснобактериального сепсиса. Для вирусов гематогенный путь инфицирования имеет преобладающее значение.

Антенатальное инфицирование плода бактериями происходит преимущественно при предшествующем поражении плаценты вирусами, которые поднимают плацентарный барьер. Риск интранатального инфицирования плода резко повышается при недиагностированных острых и хронических урогенитальных инфекциях, патологических родах, продолжительном безводном периоде, который превышает 6 ч. Интранатально плод может инфицироваться разными группами микроорганизмов: вирусами, бактериями, грибами, микоплазмами, хламидиями и т.п.

Развитию инфекции у новорожденного содействуют незрелая иммунобиологическая реактивность организма, нарушение формирования физиологического микробиоценоза и отсутствие источников нормальной микрофлоры в акушерских и неонатологических отделениях в случаях, если но,ворожденные находятся отдельно от матерей. Высокий риск нозокомиального инфицирования имеется в отделениях интенсивной терапии.

4

Возбудители перинатального сепсиса 1. Бактерии:

Грамнегативные – семейство Enterobacteriaceae: Enterobacter aerogenes,

Echerichia coli. Proteus sp. Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter, Citrobacter et al.

Семейство Pseudomonadaceae: Pseudomonas aeruginosa.

Грампозитивные – Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus aureus. Streptococcus B, Enterococcus sp.

Частой причиной генерализованной инфекции новорожденных в отделениях интенсивной терапии могут быть коагулазонегативные ста-

филококки (R. John Baier et al., 1998).

Специфические бактериальные возбудители: Listeria monocytogenes, Treponema pallidum.

2. Грибы:

Candida albicans, Candida spp. (krusci et al.).

3. Вирусы:

Герпесвирусы I, II типа – HSV I, HSV II ECHO-19.

Риск развития перинатального сепсиса значительно повышают:

–ротовирусы;

–цитомегаловирусы;

–хламидии;

–микоплазмы;

–уреаплазмы;

–вирусы Коксаки.

Ведущие возбудители сепсиса в первые 7 дней жизни:

–Streptococcus В;

–Echerishia coli, I, II;

–Staphylococcus epidermidis;

–Listeria monocytogenes;

–Enterobacter aerogenes;

–Herpes simplex virus;

–ECHO-19, rotavirus;

–Pseudomonas aeruginosa.

–Acinetobacter.

Внутриамниальная и интранатальная инфекции обусловлены:

–Streptococcus В;

–Enterococcus sp.;

–Chlamydia sp.;

–Mycoplasma spp.;

–Ureaplasma urealiticum;

–HSV II;

–Candida albicans et al.;

–Eshenshia coli.

5

Ранний перинатальный сепсис Клиническая манифестация – первые 3–5 дней жизни

1.Внутриутробный сепсис (гематогенный трансплацентарный) – клиническая манифестация первые 24–48 ч жизни.

2.Внутриамниальный (восходящий) сепсис – клиническая манифестация 48–72 ч жизни.

3.Интранатальный сепсис – клиническая манифестация через 72–96 ч после рождения.

4.Ранний постнатальный сепсис – клиническая манифестация после 5-го дня жизни.

В случае внутриутробного гематогенного сепсиса ранние клинические проявления наблюдаются уже через 12–36 ч после рождения.

Пути инфицирования:

1) гематогенный (трансплацентарный);

2)внутриамниальный (восходящий);

3)интранатальный (при прохождении через родовые пути).

Ведущие возбудители:

– Listeria monocytogenes;

– Echerichia coli;

– Enterobacter aerogenes;

– Streptococcus B;

– Enterococcus sp.;

– Chlamydia sp.;

– Mycoplasma spp.;

– Ureaplasma urealitycum;

– Herpes simplex virus I JI.

Факторы риска:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (медицинские

аборты, мертворождения, хронические гинекологические воспалительные заболевания);

•невынашивание;

•хронические урогенитальные инфекции;

•материнская инфекция в родах (хориоамнионит, эндометрит, повышение температуры тела в родах);

•отслоение плаценты;

•преждевременное отхождение околоплодных вод – маркер внутриамниальной инфекции.

Инфекция околоплодных вод и оболочек предопределяет цитокиновую реакцию макрофагов, моноцитов, повышенный уровень туморнекротизирующего фактора-a (TNF-a), интерлейкинов 1, 6 (IL-1, IL-6), простагландинов – все это представляет собой патофизиологический механизм преждевременного разрыва плодотворных оболочек, отхождения околоплодных вод с развитием родовой деятельности.

6

Риск материнской и перинатальной инфекции:

●продолжительность безводного периода, если роды происходят

всрок 24 ч (для Streptococcus В – 12 ч);

●преждевременные роды;

●колонизация родовых путей Streptococus В, Ureaplasma urealyticum,

Mycoplasma spp., Chlamydia spp. (20–30 % беременных групп риска

●имеют бессимптомную колонизацию родовых путей GBS);

●патологические роды;

●гестационный возраст менее 32 нед, масса тела менее 1500 г;

●оценка состояния по шкале Апгар – 5 и меньше баллов;

●мероприятия интенсивной терапии.

Ранние клинические проявления:

•кардиореспираторная депрессия при рождении ребенка (оценка состояния по шкале Апгар – менее 5 баллов);

•респираторный дистресс-синдром II типа;

•апноэ;

•угнетение, дистония мышц, возможно судороги;

•пери- и интравентрикулярные кровоизлияния;

•неусвоение энтерального питания;

•гипербилирубинемия;

•анемия;

•нарушение гемодинамики;

•нестабильность артериального давления;

•острая почечная недостаточность;

•полиорганная недостаточность.

Поздний перинатальный сепсис Клиническая манифестация – 7–21-е сутки жизни. Клинические

проявления инфекции после 14 дней жизни обусловлены преимущественно нозокомиальной инфекцией (Nosokomeo – уход за больным).

Пути инфицирования:

•интранатальный;

•контактный (руки медицинского персонала, зонды, катетеры, эндотрахеальные трубки, венозные катетеры и т.п.).

У 40–60 % новорожденных в отделениях интенсивной терапии определяется бактериемия, обусловленная катетеризацией сосудов, эндотрахеальной интубацией, парентеральным питанием, искусственной вентиляцией легких. Вместе с тем состояние бактериемии не всегда совпадает с диагнозом «сепсис».

Возбудители:

•Enterobacter aerogenes, Acinetobacter, Klebsiella pneumoniae;

•Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus;

•Enterococcus spp.;

•Pseudomonas aeruginosa;

•Candida albicans et al.;

•Rotavirus.

7

Риск позднего перинатального сепсиса, обусловленного нозокомеальной инфекцией, коррелирует с перинатальным материнским риском. Колонизация родовых путей матери GBS, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma, Chlamydia spp. предопределяет развитие пневмонии, перинатального сеп-

сиса с уровнем летальности до 50 % (Watterberg KI et al., 1996–1997).

Возбудители нозокомиального сепсиса:

•Pseudomonas aeruginosa;

•Staphylococcus epidermidis;

•Enterobacter aerogenes;

•Candida albicans (и прочие виды грибов, которые не всегда возможно идентифицировать, учитывая сложность диагностики);

•Acinetobacter;

•Citrobacter;

•Rotavirus.

Факторы риска:

•эндотрахеальная интубация;

•искусственная вентиляция легких свыше 48 ч (нозокомиальная пневмония в 20–40 % случаев);

•нарушение физиологических параметров искусственной вентиляции легких, которое приводит к разрушению собственного сурфактанта, нарушению защитной функции мукоцилиарного барьера, колонизации дыхательных путей эндогенной и экзогенной микрофлорой; нозокомиальная пневмония у пациентов с искусственной вентиляцией легких обусловлена на 50 % эндогенной микрофлорой (колонизация желудочно-кишеч- ного тракта, крови, верхних дыхательных путей) и на 50 % экзогенной микрофлорой окружающей среды (зонды, катетеры и т.п.);

•продолжительная интраваскулярная катетеризация, венозные линии;

•катетеризация магистральных сосудов;

•парентеральное питание;

•оперативные вмешательства (атрезия пищевода и кишечника, диафрагмальная грыжа);

•хроническая внутриутробная гипоксия;

• недостаточное обеспечение предметами разового пользования в отделениях интенсивной терапии новорожденных.

Лабораторные критерии диагностики:

•лейкопения или лейкоцитоз (уровень лейкоцитов менее чем 5 000 или более чем 25 000);

•увеличение соотношения незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов I:T > 0,2.

•нейтропения, сдвиг формулы крови влево;

•гипоиммуноглобулинемия;

•анемия;

•метаболический ацидоз; pH < 7,25; BE < 12 ммоль/л;

•гипогликемия < 2,2 ммоль/л; гипергликемия > 6,6 ммоль/л;

8

•повышение уровней TNF-a, IL-1, IL-6;

•снижение уровней ɑ- и ɣ-иммунного интерферонов;

•С-реактивный белок свыше 10–15 мг/л;

•прокальцитонин > 0,5 нг/мл.

Клинические проявления позднего перинатального сепсиса:

•общая интоксикация;

•нарушение метаболизма, гомеостаза;

•поражение ЦНС: менингоэнцефалит, гнойный менингит;

•прогрессирующая дыхательная недостаточность с развитием пневмонии;

•язвенно-некротический энтероколит;

•гепатоспленомегалия;

•анемия, тромбоцитопения;

•формирование септикопиемических очагов;

•синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);

•нарушение гемодинамики, перфузии тканей, гипотензия;

•острая почечная недостаточность;

•полиорганная недостаточность.

Стадии перинатального сепсиса:

•Системная воспалительная реакция – тяжелое клиническое со-

стояние ребенка: дыхательная недостаточность (тахипноэ, апноэ), тахикардия, клинические проявления перинатальной энцефалопатии, общая интоксикация, повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилез, рост С-ре- активного белка без формирования септикопиемических очагов.

•Септическое состояние – синдром системного воспалительного

ответа, который приводит к развитию полиорганной недостаточности с формированием септикопиемических очагов (пневмония, остеомиелит, некротический энтероколит и т.п.) или без них.

• Септический шок – синдром системного воспалительного ответа декомпенсацией гемодинамики, развитием полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности.

В патофизиологии септического шока имеют значение:

•эндотоксин грамнегативных бактерий – липополисахарид (ЛПС);

•повышенные уровни цитокинов TNF-a, IL-1, IL-6, IL-8;

•нейтрофилы;

•система комплемента;

•простагландины;

•пептидоглюкан, тейхоновая и тейхурановая кислоты грампозитивных бактерий;

•специфические бактериальные антигены: стафилококковый протеин А, стрептококковый протеин М;

•свободные радикалы, продукты перекисного окисления липидов.

9