5 курс / Госпитальная педиатрия / Острый лейкоз

смерти

4.3Модель пациента 3. Дети и подростки (1-18 лет) с острым лимфобластным лейкозом, I клинико-гематологическая ремиссия, фаза поддерживающей терапии.

4.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента.

Все пациенты с впервые установленным диагнозом острого лимфобластного лейкоза в возрасте 1-18 лет, в I клинико-гематологической ремиссии, закончившие интенсивную часть терапии.

4.3.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для контроля лечения представлен в таблице:

Условия оказания МУ: амбулаторно-поликлинические Функциональное назначение МУ: лечение заболеваний

51

4.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских

услуг при данной модели пациента

Поддерживающая терапия ОЛЛ при отсутствии осложнений проводится в амбулаторно-

поликлинических условиях. Если терапевтический протокол предусматривает проведение реиндукций, они должны проводиться в условиях стационара одного дня.

Во время поддерживающей терапии общий анализ крови исследуется 1 р/нед, в период проведения реиндукций – 2 р/нед; УЗИ внутренних органов – 1 р/3 мес. По окончании поддерживающей терапии проводится пункция костного мозга с исследованием миелограммы для подтверждения состояния ремиссии.

Если терапевтический протокол предусматривает проведение люмбальных пункций с введением препаратов интратекально, они проводятся по общим правилам (см. пункт 4.1.3).

Ликвор исследуется при каждой люмбальной пункции.

Условия начала поддерживающей терапии:

полная ремиссия;

удовлетворительное общее состояние;

отсутствие тяжелой инфекции;

лейкоциты более 2 000/мм3;

52

гранулоциты более 500/мм3;

тромбоциты более 50 000/мм3.

4.3.4 Требования к лекарственной помощи стационарной

Требования к лекарственной помощи стационарной представлены в заполненной

форме, показанной на Рисунке 4.3.

Рисунок 4.3. Приведенные в форме дозы препаратов являются усредненной величиной. ОДД и ЭКД рассчитаны для «стандартного» пациента с площадью поверхности тела 1 м2 при использовании наиболее распространенных в России протоколов групп BFM или Москва-Берлин.

4.3.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Поддерживающая терапия проводится до достижения общей длительности терапии 2

года.

Поддерживающая терапия состоит из ежедневного перорального приема 6-МР с еженедельным введением метотрексата (в/м или р/о в зависимости от терапевтического

53

протокола). Обязательным условием адекватного проведения поддерживающей терапии является своевременная коррекция дозировки 6-меркаптопурина (6-МР) и метотрексата в зависимости от количества лейкоцитов. Задачей является такая юстировка доз, прежде всего

6-MP, чтобы лейкоциты стабильно держались в пределах от 2 000 до 3 000/мкл, не допуская как развития аплазии, так и увеличения лейкоцитов выше 3 000-3 500/мкл.

Протоколы серии Москва-Берлин предусматривают также проведение реиндукций

(дексаметазон + винкристин), каждые 6 недель поддерживающей терапии. На первых трех реиндукциях проводятся интратекальные введения 3-х химиопрепаратов. Больным, которым проводилось краниальное облучение, интратекально вводятся только 2 препарата – метотрексат не вводится.

Всем пациентам с ОЛЛ, получающим ПХТ показана универсальная профилактика пневмоцистной пневмонии триметоприм/сульфометоксазолом на протяжении всего периода лечения: Ко-тримоксазол (Сульфаметоксазол + Триметоприм) 3 раза в неделю в один прием в дозе 5 мг/кг по триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолу per os.

Пациенты с Ph+-ОЛЛ (с наличием t(9;22) или BCR/ABL) в течение всего курса поддерживающей терапии получают иматиниб ежедневно в дозе 300 мг/м2 (уровень убедительности доказательства В-С).

4.3.6 Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации

Поддерживающая терапия ОЛЛ при отсутствии осложнений проводится в амбулаторно-

поликлинических условиях. Если терапевтический протокол предусматривает проведение реиндукций, они должны проводиться в условиях стационара одного дня.

Режим определяется индивидуально с учетом текущего состояния пациента и наличия осложнений. В общем случае должны соблюдаться стандартные рекомендации по профилактике инфекционных осложнений: избегать потенциальных источников инфекции;

тщательное соблюдение правил личной гигиены; диета.

4.3.7 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Перечень медицинских услуг ухода за пациентом согласно «Номенклатуре услуг в

здравоохранении» представлен в таблице:

54

4.3.8 Характеристика мероприятий по уходу за пациентом

В период поддерживающей терапии должны соблюдаться стандартные рекомендации по профилактике инфекционных осложнений, правила личной гигиены (см. пункт 4.1.8). В

период проведения реиндукций с дексаметазон обязательно ежедневное измерение артериального давления.

Пересчет площади поверхности тела производится перед каждой реиндукцией. При их отсутствии – 1 р/2 мес.

4.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Диета аналогична таковой, изложенной в пунктах 4.1.9 и 4.2.9.

4.3.10 Особенности информированного добровольного согласия пациента при выполнении протокола ведения больных и дополнительная информация для пациента и членов его семьи

Особенности информированного добровольного согласия аналогичны таковым,

изложенным в пункте 4.1.10.

55

4.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и

прекращение действия требований протокола

Протокол для данной модели пациента перестает действовать по окончании поддерживающей терапии. При развитии осложнений медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями протокола ведения больных с соответствующим заболеванием/синдромом.

4.3.12 Возможные исходы и их характеристика

Возможные исходы и их характеристика представлены в таблице:

4.4Модель пациента 4. Дети и подростки (1-18 лет) с острым лимфобластным лейкозом, группа высокого риска, фаза интенсивной высокодозной терапии.

56

4.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента.

Пациенты с впервые установленным диагнозом острого лимфобластного лейкоза в возрасте 1-18 лет, группа высокого риска, получившие индукционную терапию.

Критерии, на основании которых пациенты относятся к группе высокого риска,

определяются выбранным терапевтическим протоколом. Как правило, к группе высокого риска относятся пациенты:

Не достигшие ремиссии после проведения индукционной терапии

Пациенты с наличием t(4;11)

Плохой ранний ответ на терапию: ≥1000 бластных клеток в мкл периферической крови на 8 день терапии (для протоколов BFM)

4.4.2 Перечень медицинских услуг основного и дополнительного ассортимента

Перечень медицинских услуг (МУ) согласно «Номенклатуре услуг в здравоохранении» для контроля лечения представлен в таблице:

Условия оказания МУ: стационарные Функциональное назначение МУ: лечение заболеваний

57

4.4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей применения медицинских услуг при данной модели пациента

Терапия пациентов группы высокого риска проводится только в условиях круглосуточного стационара.

Перед началом каждого блока высокодозной химиотерапии обязательно исследование общего анализа крови, биохимического анализа крови, исследование функции почек (клиренс по эндогенному креатинину), регистрация ЭКГ. Площадь поверхности тела для расчета доз лекарственных препаратов пересчитывается заново перед началом каждого блока.

Оценка статуса ремиссии проводится перед началом каждого блока химиотерапии.

58

Рисунок 4.2. Приведенные в форме дозы препаратов являются усредненной величиной. ОДД и ЭКД рассчитаны для «стандартного» пациента с площадью поверхности тела 1 м2 при использовании наиболее распространенных в России протоколов групп BFM или Москва-Берлин.

4.4.5 Характеристики алгоритмов и особенностей применения медикаментов

60