5 курс / Госпитальная педиатрия / ФЕДЕРАЛЬНЫЕ_КЛИНИЧЕСКИЕ_РЕКОМЕНДАЦИИ_ПО_ОКАЗАНИЮ_МЕДИЦИНСКОЙ_ПОМОЩИ (1)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов

2015 г.

2

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ

Данные клинические рекомендации подготовлены совместно с Российским обществом детских гастроэнтерологов, гепатологов, нутрициологов, рассмотрены и утверждены на заседании Исполкома профессиональной ассоциации детских врачей Союз педиатров России на XVIII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» 14 февраля 2015г.

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН НамазоваБаранова Л.С., проф., д.м.н. Хавкин А.И., проф., д.м.н. Потапов А.С., проф., д.м.н. Приворотский В.Ф., к.м.н. Луппова Н.Е., проф., д.м.н. Бельмер С.В., проф., д.м.н. Разумовский А.Ю., проф., д.м.н. Корниенко Е.А., к.м.н. Думова Н.Б., к.м.н. Спиваковский Ю.М., проф., д.м.н. Печкуров Д.В., проф., д.м.н. Щербак В.А., проф., д.м.н. Загорский С.Э. (Минск), к.м.н. Пахомовская Н.Л., проф., д.м.н. Волынец Г.В., к.м.н. Гундобина О.С., к.м.н. Блат С.Ф., к.м.н. Комарова О.Н., д.м.н. Комарова Е.В., к.м.н. Сурков А.Н.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

МЕТОДОЛОГИЯ

При разработке соблюдались принципы являющиеся залогом высококачественных и надежных клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств

Доказательной базой для публикации являются публикации вошедшие в Кокрановскую библиотеку базы данных EMBASE и MEDLINE Глубина поиска составляла 10 лет

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Консенсус экспертов Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл 1)

Таблица 1 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендации

3

4

Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств

Описание методов, использованных для анализа доказательств

С целью исключения влияния субъективного фактора и минимизации потенциальных

ошибок каждое исследование оценивалось независимо по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы Какие-либо различия в оценках обсуждались всей группой в полном составе При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт

Методы, использованные для формулирования рекомендаций

Консенсус экспертов

Метод валидации рекомендаций

-Внешняя экспертная оценка

-Внутренняя экспертная оценка

Описание метода валидации рекомендаций

Представленные рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами установившими что доказательства лежащие в основе настоящих рекомендаций доступны для понимания

С настоящими рекомендациями ознакомлены педиатры которые указали на доходчивость изложения и их важность как рабочего инструмента повседневной практики

Все комментарии полученные от экспертов тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы и в случае необходимости вносились поправки в клинические рекомендации

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Консультация и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для обсуждения в предварительной версии на совещании рабочей группы Исполкома СПР и членов профильной комиссии в феврале 2015 года

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами которых попросили прокомментировать доходчивость и точность интерпретации доказательной базы лежащей в основе рекомендаций

Рабочая группа

5

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы которые пришли к заключению что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание риск систематической ошибки при разработке рекомендаций сведен к минимуму

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

ГЭРБ – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).

КОД МКБ 10

К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

К21 0 Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом

Рефлюкс-эзофагит

К 21 9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эзофагеальный рефлюкс БДУ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8 7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЭРБ

В 2006 г., на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов в Монреале было предложено

6

выделять 3 формы ГЭРБ:

неэрозивную (НЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания,

эрозивную (ЭРБ), составляющую около 35%,

пищевод Барретта, на долю которого приходится 5% случаев ГЭРБ. Общепринятой классификации ГЭРБ не существует. Российская рабочая

классификация приводится ниже.

Рабочая классификация ГЭРБ у детей (Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е., 2006)

I. Степень выраженности ГЭР (по результатам эндоскопического исследования):

ГЭР без эзофагита,

ГЭР с эзофагитом (I-IV степени),

Степень моторных нарушений в зоне пищеводно-желудочного перехода (А, В, С). II. Степень выраженности ГЭР (по результатам рентгенологического исследования):

ГЭР (I-IV),

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД).

III. Внепищеводные проявления ГЭРБ:

Бронхолегочные,

Оториноларингологические,

Кардиологические,

Стоматологические.

IV. Осложнения ГЭРБ:

Пищевод Барретта

Стриктура пищевода

Постгеморрагическая анемия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления ГЭРБ разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы Изжога, являясь ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ, в детской практике

может отсутствовать. К тому же, многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать. Таким образом, изжога не является главным клиническим критерием ГЭР у детей.

Регургитация - это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления). Симптом "мокрого пятна" - появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение повышенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны

7

эзофагогастрального перехода.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для ГЭР, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается относительно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой синдром занимает второе место после изжоги.

Дисфагия - ощущение «кома» за грудиной. В основе этой жалобы лежит нарушение моторной функции пищевода. Нарушение моторики пищевода функционального генеза возможно при различных дискинезиях пищевода а также в результате неврогенного спазма циркулярных мышц глотки или устья пищевода например у истероидных личностей Дети старшего возраста определяют дисфагию как ощущение задержки пищи за грудиной во время или после акта глотания Некоторые дети чтобы избавиться от дисфагии помогают себе делая частые глотательные движения запивая пищу водой сжимая грудную клетку занимая во время глотания вынужденное положение немного наклоняясь вперед Дисфагия возникающая после приема любой пищи более характерна для эзофагита а после приема жидкой пищи – для функциональных нарушений Появление этого симптома после приема твердой пищи нередко отмечается на фоне тяжелой органической патологии (опухоль стриктура стеноз) Возможна парадоксальная дисфагия когда твердая пища проходит лучше жидкой а большие куски лучше чем небольшие (симптом Лихтенштерна) Для возникновения дисфагии имеет значение температура принимаемой пищи (очень холодная или горячая пища проходит хуже) Кроме того эмоции торопливая еда еда всухомятку прием некоторых продуктов (например хурмы) испуг могут вызвать кратковременную дисфагию даже у здоровых лиц

Унекоторых детей могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР,

афакт последнего устанавливается в результате проведения специальных методов исследования (например, фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у

определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать эндоскопические признаки последнего (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ). При этом должны быть достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления, доказанный факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес.).

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы и зубов.

По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80%. В современной литературе много сообщений о связи ГЭР с другими

8

заболеваниями бронхолегочной системы как в качестве сопутствующей патологии, так и этиологического фактора или фактора, способствующего обострениям (при рецидивирующем и хроническом бронхите, затяжном бронхите, муковисцидозе).

Влияние ГЭР может при этом реализовываться двумя путями:

1)прямым, когда аспират (рефлюксат), попадая в просвет трахео-бронхиального дерева, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;

2)непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам вагуса достигает трахео-бронхиального дерева. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Кроме того, некоторые лекарственные препараты (глюкокортикостероиды, теофиллин, используемые при лечении бронхиальной астмы) снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС), провоцируя тем самым нарушение функции антирефлюксного барьера.

ГЭР - зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей,

имеющих:

1)приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;

2)доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);

3)положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (при назначении препаратов ex juvantibus). Этот метод диагностики используется у детей старшего возраста и взрослых с изжогой и болями за грудиной. В данном случае эффективность антисекреторной терапии позволяет доказать связь симптомов с ГЭР (2В), тогда как не существует доказательств полезности эмпирической терапии с целью диагностики ГЭРБ у младенцев и детей раннего возраста (1В);

4)затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание,

«застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе.

Как следствие инициации эзофагокардиального рефлекса у некоторых пациентов возможно развитие аритмий, а также феномена удлинения интервала PQ. Для дифференциации природы болевого синдрома желательно установить его возможную связь с приемом пищи, изменением положения тела, возможностью купирования боли щелочной минеральной водой, антацидами или сердечными препаратами.

Есть сведения, свидетельствующие о связи ГЭР с эрозиями эмали зубов.

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же больного, причем у детей каждому возрастному периоду присущ свой симптомокомплекс.

У детей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоты, срыгивания, дефицит массы тела, значительно реже - респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. При этом, не следует забывать о том, что у подавляющего

9

большинства детей грудного возраста (до 95%) рвоты и срыгивания носят функциональный (преходящий) характер. Они достаточно уверенно купируются постуральной терапией, назначением на короткий срок смесей с загустителями и/или прокинетиков. Диагноз ГЭРБ будет обоснован только при затяжном, рецидивирующем характере заболевания, появлении экстраэзофагеальных симптомов, а также так называемых «симптомов тревоги»: рвота с кровью, рвота фонтаном, анемия и др.

У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

У больных ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств прямо коррелирует со степенью ГЭР.

Редкое сочетание грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита и кривошеи представляют синдром Сандифера. Для данного состояния характерны слабо выраженные диспептические нарушения торсионные дистонические движения и кривошея Проявления усиливаются после приема пищи. Обычно патологии со стороны внутренних органов, изменений в шейном отделе позвоночника и грудино-ключично-сосцевидной мышце поражений вестибулярного аппарата выявить не удается. Проявления регрессируют на фоне антирефлюксной терапии

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЭРБ

Грозным осложнением ГЭРБ являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных дефектов. В этом случае на фоне хронического воспаления в процесс вовлекаются глубокие слои стенки пищевода и околопищеводных тканей т е возникает периэзофагит Преобладание фиброза приводит к образованию рубца вследствие чего развивается пептическая стриктура пищевода

Одним из наиболее серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Барретта (ПБ) - предраковое состояние, фоновое заболевание для развития аденокарциномы пищевода. В литературе приводятся данные согласно которым частота ПБ у детей с эзофагитом составляет 6 2 - 13% В одной из работ приводятся результаты эндоскопических исследований при которых ПБ выявлен у 2 7% детей Основным методом диагностики который помогает заподозрить ПБ является ФЭГДС Данный метод позволяет дать визуальную оценку пищевода и зоны пищеводно-желудочного перехода и взять биопсионный материал для проведения гистологического и по необходимости иммуногистохимического исследования

Еще одно грозное осложнение ГЭРБ – постгеморрагическая анемия, которая может возникнуть как при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы ущемление которой травмирует слизистую диафрагмального «мешка» так и в результате эрозивноязвенного поражения слизистой пищевода Анемия имеет железодефицитный характер что и определяет ее характеристику: гипохромная микроили нормоцитарная норморегенераторная Уровень железа и ферритина в сыворотке крови снижен железосвязывающая способность ее повышена

10