5 курс / Госпитальная педиатрия / Апластическая анемия

Медикаментозноелечение

1.

Антитимоцитарныйглобулинлошадиный

вводится

течение4

-хднейподряд40мг/кгнавведениекурсовая( доза160мг/кг)

Убольныхсрецидивомприобретеннойапластическойнемииможет

использоватьсякроличийАТГ(Genzyme)разд войзе3,75мг/кг

течедн5ейие

(суммарнаядозамг18,75/кг)Сут. дозачная

антитимоцитарногоглобулвводитсятечениена8

-10часовПри

отсутствиикакминимумпарциальногоге атологическогоответачерез90

-

120днейотпроведенияпервогокурсарек проведмендуениется

повторногокурса

лечениялиболошадинымлибокр личьим

антитимоцитарнымглобулином.

2Циклоспорин. А

назначаетсявстартовойдозе4

-5мг/кгвнутрьна2

приемана

следеньпующийослекончаниякурсаантитимоцитарного

глобулина.

ЕслилечениеАТГ

откладываетсянапример( ,из

-за

отсутствияпрепарата),циклоспоринАназначаетсясразу

установди плгнозаенстнемиической,вдальне, шем

прерываетсянафоне

введенияАТГ.

ДозациклоспоринаАподбирается

такимобраз,чтобыегок мнцентрацияв

цельнойкрови,измеренная

до

при(«емазидуальнрацияконцен»)составляла120

- 300нг/мл.

УровеньциклоспоринаАмониторивперазчевыйр4езуется

-7дней

посленачалаегоприема.Модозыификациявпервыедвен д ли

проводится,толькоеслиурсуществевеньпревышаетгранно

ицу

«терапевтического»интерва.ЕслиЦикАлноспоринзначается

совместнопрепаратамиингибирующимиегоинак(тивацраконазол, ю

вориконазол,позаконазследует,эрит.д.ромицин) жидатьболее

быстрогоустантерапвлкоенвтическихцентрациибоя

льшей

вероятностиихпревышен.Мониторингутакбольныхдолженя

проводчаще.Минималькурстьсялеченияполдозоый

ЦиклоспоринаА

-

18месяцевименеегодтостиженияаплато

гематологичответа.СниждозыЦиклениескАпровгоспоординатся

21

5%отдозынамоментначаласнижвдведелиния

- т.е.полнаяотмена

осущнранеествляется72

-йнеделиотначалатерапии.Приухудшении

гематпологказателейдозациклоспориначескихАвновьповышаетсядо

достижвыштерапевтическогонияуказанногоуровн

япрепарата.

3. Метилпреднизолон вдоземг1/кгсутвнутрилвнутрьи, венно

разделеннойна3

приеманазнсдо1дня14чаетсяотначалавведения

антитимоцитарглобулина.Первоевведметилпреднизолонаениеого

начинаетсязачас1доначалаинфузии

антитимоцитарногоглобулина.В

случаеразвитияпризнаковсывороточнойболедозани

метилпреможетповышатьсяднизолонамг2/кгсутки,ноцелом,

подобноевышениенерекомендуется,по колькуывороточнаяболезнь

чащевсегоявляетсясамоограниченным

ин,дромомлящимсявсреднем

4-7дней.

4. Гранулоцитколониестимулирующийфактор.рный

ПрименениеГ

-КСФ (ленограстимаилиф лграстима)неявляется

обязательнымэлементопротокола,посколькурандомизированные

исслнпоказалиедованияпреимуществчас оте

етаивыживаемости

уреципиентовГ

-КСФ.ПоказадляназГниемачения

-КСФявляется

наличиеклиническиилим кробиологическидоказаннойинфекции.

Раздгрозавнулоцитарногояколониестимулирующегофактора

составляетмкг/5подкожно.Препаратвводиежеднся

евнодо

достижеуровгранулоцитоввышеяиях109/,5перехонавведениеят

черездень,присохраненииадеквгранулоцитарноготногоответа:подъем

наследеньпослеующийвведениявыше3000/мклотсутствпаденияе

деньвведенияниже1000/мкл

- дозапрепа

ратауменьшаетсявдвое.В

дальнейшдозуикратностьвведенподбираютм,чтобывденьявведения

G-CSFуровеньгранулоцитовбылменеемкл1000/.Вероятность

повышениягранулоцитовпри

леченииG

-CSGсоставляет70

-75%,в

среднемповышениегранулоцито

ввышемкл500/

достигаетсячерез2

-3

недеотначалаеченияпрепара.Альтерс аомндартнымативой

препаратамГ

-КСФявляетсяпегфилг,котовводитсярдозеастимый100

мкг/ раз1внедели3

.

Трансфузтерапионная

Всеклеточныекомпкровиненты

— эритроцитнаямасса,

тромбоконц,гранулоцитарнаявзвентрсь

- должныбытьоблученыв

дозе25Г

р.

22

•

Антибакпротивероиальнаянефв руснаялактика

рекомендуется.Такженерекомендуетсяпрофилактикапневмоцистой

пневмонии,заисключениемслучаедлитстероиднойльнтерапии

началакомбинированнойиммуносупрессивнойтер

апии.

2.

ВсепациентыААполучаютпрофилинвазивныхктику

микозовповыболечащеповышениярачадоу гранулоцитов

500/мкл:Сутдантимикотиковзычные:позамг15к/воназолсуткигв

триприемаседой( )длядетеймладшелет8,по200мгхраза3уд

етей

старшелет8;флюконазол5

-8мг/кгв(прием1 ).

3.

Доотменыглюкокортвсебольныестяжелойикоидов

сверхтяААдолсчитжелойпны«ациентамитьсявагранулоцитозе»

независимоотчислагранулоцитовгемограмме.

Приразвитиилихорадкинеяснэтиологииупациентовй,укоторых

уровеграндостигулоцитовеьмкл1000/,немедленноназначается

стандарантибактериальнная, пз наРрующяаяся

-лактамном

антибиотикесвыраженактивпротивсинегнностьюйпалочйной

ки:

цеф, ефоперазонпим/сульбак,илиперациллин/тазобактам.При

«неос»лихорадкеожненннеяснэтиологиихорошее( йсамочувствией,

нормотензия,отсутствиеорганнойдисфункции,отсутствиетахикардии

принормализациитемпвлиянодеранттурыипиретием

ковили

несоответтемпературыичасердотывиесокращенийчных)возможна

монотерапияР

-лактамом.Приналичииознобов,плохогосамочувствия,

23

выртахикардииженн,люборганнойдисфункциигипотензиили

назначаетсякомбинантированнаябактериальная

аплидвумябоР(

-

лактамамикацин+ )либотремяпрепаратамиР(

-лактамамикацин+ +

ванкомицин)Прина. любойичииреспираторноймптоматики

—

немедлеКТгрудклеткинноой

лечения,направленного

Aspergillus: вориворикликоназоназол

сочетанииантимдругряда.Прикоидентификацииготиком

возбудителя —коррекцияантимикртервз пвиосимостибной

чувствительности.Присохранлихорадкиниичение72

-96часови

отсутинструментальныхвиисерологи

ческпризнаковнвазихного

Контрольрезультатовлечения

Критериигематологическогоотвна тар пию

. Всевиды

гематологическогоответапредполагнезависимостьоттр нсфузийют

эритроцитнПолныймассытромбгематологическийвзвесиответ:

достижениевсехтрехпоказателей:

ответачерез+100днейотпроведенияпервогокурсаАТГпроводит

ся

повторлечесприменениемоелиболошадиного,либокр личьего

АТГ.

Определениепоказаний

кт рансплантацгемопоэтических

клетокотнеродственногодонора.

Приотсутствииминигематолальнответачерезгического

+100днейотпроведенияпервогок

урсаАТГпациентдолженбыть

направленконсультациюцентр,которомвыполняютсяаллогенные

24

трансплантациигемопклетокнеродэтичедонорадляственногоких

консультациирешевопрнеиясабходимостисрокахпроведения

процедуры.

Лабораторный и

инструменмониторингприальный

проведеиммуносупрессивнойтерапии

1Кли. анализкровиическийподсчетомтромбоцитов

В днивведенияантитимоцитарногоглобулина

—ежедневно

В первые4

-6недельотначалатерапантитимоцитарным

глобулином - трази

авнеделю.

мочевины,креатинина,

билирубина,АлАТ,АсАТ:впервыенед4 ли

терапииеженедельно,далеераз1в2

-4недели

3Мониторинг.

конциклоспоринаентрацииАпроводитсянереже

одногоразав 2

-4недели.КонцентзмеметодомряетсяELISAацияв

клетокотгеноидентичногосиблингавероятнвызд стьровления

пятилетнейвыживаемостисоставляет85

-90%.

• Припроведении

комбинированнойиммуносупрессивной

терапииверобщейятность5

-летнейвыживаемостисоставляет85%,

бессобытийнойвыживаемости40

-50%.

Таб2лица

— Услугипоуходузапациентом

К

Частота

Кратност

НаименованиеМУ

предоставлен

одМУ

ьвыполнения

ия

А

13.31.

Обучениесамоуходу

1

1

001

4.Характеристика1.7 мероприятийпоуходуза

пациентом

Обучениесамоухпроводитстринскперсоналу.Пациентуй

объясняютнеобходимостьметодметодикуакт; визациипроведения

упражнений.

4.Требова1.8кинтенсивнойтерапииия

Прилечениибольногосприобретеннойапластическойнемией

необходимобытьготовымкразвтяжелыхинфекционныхтию

геморрагичосложн,требеующихскзотлагательнийнтенсивной

терапии.НеобходналичиевструктуреЛПУ,проводящмолечениего

пациентовсприобретеннойапластичнем,отделенияпалатыейлиской

интенсивнойтерапии,оснащвсемиобходимыминногопрепаратами

оборудованиемдляведениябольногосдыхательнойсердечно

-

сосудистойнедо, таептическиманафилактическимоностьюшоком,

геморрагическимсиндромом,

почечнойнедостаточностьюидр.

Необходимоиметьвозможностьпроведения

гемодиал/гемофаппизальтрацииИВЛ.ратной

Требованиякналичиюспециалистлечебнов

-

диагноплощадоксмежныхтичсп циальностейих.

ЛПУ,проводящприобретеннойлеченипацсиентаапластической

анемиейдолжн

оиметьвструктуреотделениепалату()анестезиологии

-

реанимации,отделенспособноехирургии, выпт ракальныелнятьи

абдоминопер.Кртанеобходимо,циильныегомеимевштатеь

эндокринолога,невропатолога,окулиста,ЛОР

-врача,Обязательноналичие

цитолог,иммунологческой,бактер, иохимическойлог

иэкспресс

-лаборатории.

МННпрепарата

Особыетребования

Иммуносуппрепаратыессивные

Антитимоцитарный глобулин

Полученный при иммунизации лошадей

лошадиный

тимоцитами. Флаконыпо250мг

Антитимоцитарный глобулин

Полученный при иммунизации кроликов

кроличий

тимоцитами Флаконыпо25мг

Антитимоцитарный глобулин

Полученный, при иммунизации кроликов

лимфобклеткаминииастоJurkatидными

.

кроличий

Флаконыпо100мг

ЦиклоспоринА

Микроэфлаконыпо50м100ульсиямг/мл

ЦиклоспоринА

Микроэмульсиякап25,сулы100мг50

Метилпреднизолон

Флаконыпо125мги40мг

Циклофосфамид

Флаконыпо500мг

Микомофетиленоат

Капо2сулыи50мг0

Антимикробнпрепаратые

Вориконазол

Флаконыпо200мг

Вориконазол

Капо200сулымг

Вориконазол

Капо50мгсулы

Каспофунгин

Флаконыпо70мг

Каспофунгин

Флаконыпо50мг

Микафунгин

Флаконыпо100мг

Анидулафунгин

Флаконыпо100мг

Дорипенем

Флаконыпограмму1

Меропенем

Флаконыпограмму1

Пиперациллин/

тазобактам

Флаконыпо

4/0,5грамма

Сульперазон/сульбакта

м

Флаконыпо1/1грамму

Цефепим

Флаконыпограмму1

Линезолид

Контейнерысрастворомпо

600мг

Ванкомицин

Флаконыпо500мг

Флюконазол

Капо150сулымг

Гранулоцитарный

Флаконыпомг6(6000мкг)

колониестимулирующийфактор

Филграстим

Флаконыпо150мкг

27

Филграстим

Флаконыпо300мкг

Пегилфилграстимрованный

Шпмг6орицы

Ленограстим

Флаконыпо263мкг

4Дисп.2 наблюдениенсерное

Диспнаблюдениенсерное

Условияпередачипациентапедгематологу(атру)поместу

жительства.

Пациентпередапедиаесли( тсядолжностьру

—детскому

гематологу)поместужительствапри

налиполнойиличастичнойии

ремиссии.Педиатретскийгематолог( )поместужительства

руководствуетсярекомендац,даннымиспециалистамиучрежденияями,

проводившеголечение.Частотаосмотрапациентапластической

анемиейсоставляетодинраз2

-4недели напервомгоду,далее

—в

зависимотклиничостгеоянияскогоматологическойди,намики

нережеразав1 месяца3 .

Лабораторныеисследования.

1Общий. клиническийанализкробязательнымвиручным

подсчетлейкоцитаф рмулыопределениемной

етикулоцитов

проводитсяраз1месяцнапервомгодунаблюдения,Далеевзависимости

отклиническогосостояниястабильнгематкаро,лнстиогическойны

нережеразав1 месяца3 .

опрепридиеляемыеа

гностике,доокончанияподдерживающейтерапии

проводитсяраз1месяцвремяприемациклоспоринаА,далее

—1разв

3-6месяцев.

4.

Появлсимптгеповышение( мовлизаретикулоцитоза,

билирубинаактивностиЛДГ)падениеуровнягемоглобинапри

сохранениигематологического

ответасостор

онытромбоцитарного

гранулоцитарногоросткауказываютразвитиесиндрома

пароксизмальнойгемоглобинурии

требуют проведения

иммунофенлейкпероцтикровифетовпис ическойования

определениемуровняэкспрессииПНГ

-ассоциированныхмаркеров.

Физическиенагрузкизанятия

спортом.

Исключаютсявпериодпровединтенсивнойния.рапии

Ограниченыклинико

-лаборстатпациентаусоморнымвпериод

провеподдерживающейениятерапии.

Покончанияслеиммуносутерапииприналполнойрессчиивной

иличастичнойремиссииогрантольчены

коразвпериодившейся

леченияпатолопорно-двигательногогиейаппаратаилитяжелыми

сопутствующимизаболеваниями.Приихотсутствии

- неограничены.

Выбпрофессии. р

Никакихограниченийнет.

Фертильносотношениекрождениюдетей. ь

Иммуносупрессивная терапияненарушаетфертильности.

ФертильнреципиентоваллогеннойТГСКстьнижаетсянезначительно.

Существенфертильностинарушемогутнбытьиясвязаны

посттрансфперегржеле.Воузрецидивннойкомможен

апластичнемиинафонеб ременностиской

уреципиенток

иммунотерапии.Всупрвязсэтн обходимссивнойтщательный

мониторинганализовкрвовремявибеременности.Вероятностьрецид ва

апластическнемииурецаллогепиентовТГСКкрайнеизок.ной

Рискразвитиягематолзаболеванийгических

употомства —неотличается

отобщегорискавпопуляции.