2 курс / Гистология / Морфологическая_диагностика_лимфом

с иммунофенотипом периферических Т лимфоцитов, неуточ ненную.

Особенностью Т/клеточной лимфомы типа энтеропатии, по ражающей преимущественно тонкую кишку, является четкая ас социация ее с целиакией. Опухоль растет в виде узла, слизистая оболочка изъязвлена (рис. 58) [63]. В наиболее типичных случа ях лимфома образована клетками среднего и крупного размера с округлым или угловатым ядром, выраженным ядрышком и до вольно обильной, светлоокрашенной цитоплазмой (рис. 59). Опу холевые лимфоциты проникают в эпителий крипт. В отдельных наблюдениях отмечен выраженный плеоморфизм опухолевых клеток, присутствуют многоядерные формы. В опухоли имеется значительная примесь воспалительных клеток (гистиоцитов, эозинофилов), слизистая оболочка вне опухоли имеет морфоло гические признаки энтеропатии (виллезная атрофия) [65, 129, 139].

Иммунофенотипически опухолевые клетки экспрессируют CD2 (рис. 60), CD3, CD7, цитотоксические белки (рис. 61); в 60% случаев они CD4– (рис. 62), CD8–. В небольшой части случаев выявляется экспрессия CD56 и CD8 (рис. 63), и еще реже встре чаются случаи CD4+CD8– [64, 65]. В части клеток может выяв ляться CD16 (рис. 64), CD56 (рис. 65) и CD5 — негативны. CD30 экспрессируют некоторые крупные клетки. CD103, характерный для нормальных интраэпителиальных лимфоцитов, обнаружи вается в подавляющем большинстве Т клеточных лимфом типа энтеропатии [231] (необходимы только криостатные срезы не фиксированной ткани).

Гепатолиенальная Т/клеточная лимфома — опухоль с пре имущественно экстранодальной локализацией, поражение лим фатических узлов встречается редко. Морфологической особен ностью данной опухоли является присутствие лимфоидных кле ток в синусоидах печени и селезенки. При поражении костного мозга опухолевые лимфоидные клетки располагаются в просве те синусоидов. Клетки средних размеров, с ядрами неправиль ных очертаний, хроматин умеренно плотный, ядрышки малоза метны [70, 91, 162, 243].

Иммунофенотип опухолевых клеток соответствует цитоток сическим клеткам: CD2+, СD3+, СD56±, CD4–, CD8–, CD5–. Из цитотоксических белков выявляется TIA 1, а отсутствуют

91

Рис. 53. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: ангиоцентрический тип роста

Рис. 54. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: опухоль образована клетками среднего и крупного размера с ядрами неправильной формы

92

Рис. 55. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа:

умеренная мембранная экспрессия CD56

Рис. 56. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа:

цитоплазматическая экспрессия CD3

93

Рис. 57. Экстранодальная T/NK клеточная лимфома назального типа: цитоплазматическая экспрессия латентного мембранного протеина 1, кодируемого вирусом Эпштейн–Барр

Рис. 58. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: опухоль растет в виде узла, слизистая оболочка над ним изъязвлена

94

Рис. 59. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: клетки среднего и крупного размера с округлым или угловатым ядром и обильной светлой цитоплазмой

Рис. 60. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: экспрессия CD2 на мембране и парануклеарно в цитоплазме

95

Рис. 61. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: цитоплазматическая гранулярная экспрессия большинством клеток опухоли гранзима В

Рис. 62. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: слабая экспрессия CD4 в единичных мелких лимфоцитах, крупные клетки — негативные

96

Рис. 63. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: та же опухоль, экспрессия CD8 крупными опухолевыми клетками

Рис. 64. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: мембранная экспрессия CD16 частью клеток опухоли

97

перфорин и гранзим В, что указывает на неактивированный фе нотип [102, 222, 254]. Имеется клональная перестройка γδ Т кле точного рецептора [70].

Панникулитоподобная Т/клеточная лимфома подкожной жировой клетчатки протекает с образованием узлов в подкожной жировой клетчатке при отсутствии других очагов поражения [115]. Инфильтрат окружает жировые дольки, подчеркивая ло булярное строение очагов поражения, и проникает между жиро выми клетками, вышележащие слои кожи не повреждены (рис. 66). Позднее возможен диффузный рост с разрушением со единительно тканных прослоек. Вид опухолевых клеток варьи рует от мелких с округлым ядром и малозаметным ядрышком до больших трансформированных клеток с гиперхромным ядром. Довольно характерно расположение опухолевых клеток в виде ободка, окружающего отдельные жировые клетки (рис. 67). Час то встречаются зоны некроза, в некоторых случаях наблюдается инвазия опухоли в стенки сосудов. Гибель клеток опухоли сопро вождается обильным кариорексисом. Среди лимфоцитов имеет ся примесь гистиоцитов, особенно многочисленных вблизи зон некроза. Цитоплазма гистиоцитов может быть вакуолизирована за счет фагоцитоза жира из поврежденных липоцитов. Систем ные проявления панникулитоподобной лимфомы подкожной клетчатки во многом определяются эритрофагоцитозом [6, 104, 115, 223, 227].

Клетки опухоли имеют следующий иммунофенотип: CD2+, CD3+ (рис. 68), CD5+, CD7+, CD45RO+, CD8+, они также экс прессируют цитотоксические гранулы, такие как TIA 1 (рис. 69), перфорин или гранзим В (рис. 70). Аберрантный иммунофено тип с утратой каких либо пан Т клеточных антигенов описан в половине случаев [139, 150, 223]. Чаще всего опухоль развивает ся из αβ клеток, хотя они могут быть и γδ типа [150, 212]. Кли нически более агрессивное течение заболевания отмечено у боль ных с γδ генотипом и экспрессией CD56 [103, 236].

При дифференциальной диагностике лимфомы с дольковым панникулитом наибольшее значение имеют следующие морфо логические различия. При панникулите соединительно тканные перегородки, как правило, сохранены или подчеркнуты за счет фиброза. В отличие от лимфомы, отдельные жировые клетки не окружены лимфоцитами, цитологическая атипия в лимфоцитах

98

отсутствует. Кариорексис практически не встречается, хотя зоны некроза жировой ткани нередки. Возможно формирование реак тивных лимфоидных фолликулов. Помимо лимфоцитов в вос палительном инфильтрате присутствуют гистиоциты, возможна примесь гранулоцитов и плазматических клеток. Иммунофено типический анализ существенно отличает доброкачественный процесс от лимфомы. Лимфоидный инфильтрат представлен группами CD20+ В лимфоцитов, поликлональными плазмати ческими клетками и примесью Т лимфоцитов, которые в равной пропорции экпрессируют CD4 и CD8. Цитотоксические моле кулы отсутствуют или выявляются в единичных клетках.

Другие «периферические» Т клеточные лимфомы, особенно NK/T клеточная лимфома назального типа, также могут проте кать с поражением подкожной жировой клетчатки. В этих случа ях, как правило, имеется переход опухолевой инфильтрации из дермы на клетчатку, опухоль растет диффузно, не отмечается типичного морфологического признака панникулитоподобной лимфомы – расположения атипичных лимфоидных клеток коль цом, в один слой вокруг отдельных жировых клеток. Для NK/Т клеточной лимфомы назального типа характерны ангиоцентри ческий рост и деструкция сосудов, что в панникулитоподобной лимфоме выражено значительно реже. NK/T клеточная лимфома назального типа также имеет фенотип цитотоксических клеток, од нако мембранная экспрессия CD3 отсутствует, а CD56 определяет ся в большинстве наблюдений. Молекулярно генетический анализ этой лимфомы обнаруживает отсутствие реарранжировки генов Т клеточных рецепторов и наличие вируса Эпштейна–Барр, в пан никулитоподобной Т клеточной лимфоме гены Т рецепторов ре арранжированы, а вирус Эпштейна–Барр не обнаруживается.

Бластная NK/клеточная лимфома может развиваться как в лимфатических узлах, так и экстранодально, однако наиболее часто поражает кожу, в которой отмечается плотный, относитель но мономорфный инфильтрат. При узловом типе поражения ин фильтрат занимает дерму и подкожную жировую клетчатку, со провождается разрушением придатков кожи, но не затрагивает эпидермис (рис. 71). В случае менее выраженного поражения опу холевая инфильтрация располагается периваскулярно или в виде небольших очагов. Ангиоцентризм и ангиодеструкция не отмеча ются, описаны структуры, напоминающие розетки Хомера–Райта.

99

Рис. 65. Т клеточная лимфома типа энтеропатии: та же опухоль, антитела к CD56 окрашивают нервный стволик, опухолевые клетки — негативные

Рис. 66. Панникулитоподобная Т клеточная лимфома подкожной клетчатки: лобулярное строение очагов поражения

100