МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Г.Н.ЧИСТЕНКО

ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ (Курс лекций)

Минск - 1996

Чистенко Г.Н. Общая эпидемиология (Курс лекций). - Минск, 1996. - 115 с.

В курс лекций "Общая эпидемиология" включены лекции, читаемые на кафедре эпидемиологии Минского медицинского института в соответствии с программой для студентов медико-профилактического факультета. При изложении материала автор придерживался современных эпидемиологических концепций (теория саморегуляции паразитарных систем, эпидемиологическая диагностика, эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями, эпидемиология неинфекционных болезней и др.).

Лекции по общей эпидемиологии, кроме медико-профилактического факультета, могут быть использованы в учебном процессе со студентами других факультетов, а также для совершенствования эпидемиологической подготовки врачей профилактического и клинического профиля.

Рецензенты: заведующий эпидемиологическим отделом Белорусского НИИ эпидемиологии и микробиологии доктор медицинских наук В.С.Борткевич

директор Витебского филиала НИИ радиационной медицины доктор медицинских наук С.В.Жаворонок

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК НАУКА, ЕЕ МЕСТО В СТРУКТУРЕ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

План лекции: 1. Исторические сведения о становлении эпидемиологии. 2. Анализ определений понятия "эпидемиология". 3. Цели и задачи эпидемиологии. 4. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. 5. Место эпидемиологии в структуре современных медицинских

наук.

Цель лекции: Сформировать у студентов систему представлений о становлении эпидемиологии как самостоятельной науки, определить цели, задачи и структуру эпидемиологии, показать ее взаимоотношения с другими медицинскими дисциплинами.

Исторические сведения о становлении эпидемиологии. "Научная медицина началась с изучения инфекционных болезней", - заявил однажды известный микробиолог лауреат Нобелевской премии А.Львов.

Еще за несколько тысяч лет до новой эры у древних народов обнаруживались первые попытки противоэпидемических и даже профилактических мероприятий. Так, в древней китайской медицине, начиная с XII века до н. э., в особую группу выделяли эпидемические болезни и даже принимали меры по изоляции инфекционных больных. В Индии была обнаружена древнейшая рукопись на пальмовых листьях, в которой повествовалось о сибирской язве, чуме крупного рогатого скота, холере и дизентерии.

Исторический период учения об эпидемиях начинается с Гиппократа (460 - 377 гг. до н. э.). В трудах под общим названием "Семь книг об эпидемиях" Гиппократ обосновал гипотезу "эпидемической конституции". Предполагалось, что при определенной "конституции местности и времени" возникают миазмы - некие вещества, проникающие в организм из воздуха и обусловливающие заболевания людей.

В последующие 2000 лет, по мнению одного из видных отечественных ученых В.А.Башенина, эпидемиологами не было высказано более оригинальных взглядов, чем взгляды Гиппократа.

Только итальянский врач Джироламо Фракасторо (1478-1553 гг.) в эпоху Возрождения в своих трудах систематизировал многочисленные сведения и создал цельное учение о причинах и способах распространения эпидемических болезней. Фракасторо установил, что существуют заразные болезни, обусловленные зародышами (контагиями), которые размножаются. Болезни передаются контактом (прикосновением) - прямым и непрямым и на расстоянии. Ученый считал, что контагии способны воспроизводить себе подобных.

Основоположником отечественной эпидемиологии является Данила Самойлович (1724-1810 гг.), который был последовательным сторонником представления о контагиозной природе эпидемий. Данила Самойлович принимал личное участие в борьбе с эпидемией чумы в Москве в 1771-1772 гг., организовывал карантинную и противоэпидемическую службу на Черноморском побережье, его труды получили всемирную известность и он был избран членом многих западноевропейских академий. Осуществив ряд замечательных для своего времени эпидемиологических исследований в области чумы, Д.Самойлович одним из первых сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей инфекционных болезней, существование которых он твердо защищал.

Благодаря работам Л.Пастера, Р.Коха, И.Мечникова и многих других ученых, в 70-90-х годах прошлого века инфекционная природа эпидемических болезней стала уже не гипотезой, а фактом. Появилась новая наука - бактериология.

Великие открытия в области бактериологии в значительной мере обогатили и эпидемиологию. Нередко указывается, что бактериологические открытия ознаменовали революцию в эпидемиологии. Однако это не совсем точно - это была революция в медицине в целом. Возникла новая медицинская наука - общее учение о заразных болезнях с бактериологией и клиникой. Были даны научные обоснования таким противоэпидемическим мероприятия как изоляция, вакцинация, дезинфекция. На первых порах нередко микробиологическая сторона вопроса преувеличивалась в ущерб как патогенетическим, так и эпидемиологическим исследованиям.

По мере развития общего учения о заразных болезнях, формировались самостоятельные науки: микробиология, иммунология, клиника инфекционных болезней.

Крупным ученым-эпидемиологом в первой четверти нынешнего века был Д.К.Заболотный (1866-1929 гг.). Д.К.Заболотный выполнил многочисленные классические исследования по микробиологии и эпидемиологии холеры, сыпного тифа. Он совместно с Л.М.Исаевым установил в 1911 году роль тарбаганов в качестве источника чумной инфекции в Восточной Азии. Д.К.Заболотный является автором первой отечественной книги "Основы эпидемиологии". Ему же принадлежит заслуга организации в 1922 году первой кафедры эпидемиологии на медицинском факультете в г. Одессе.

Особое значение имеют исследования выдающегося ученого, одного из основателей советской школы эпидемиологов Л.В.Громашевского (1887-1980 гг.). Л.В.Громашевским создано учение об эпидемическом процессе, разработано классическое учение о механизмах передачи возбудителей инфекционных заболеваний, предложена классификация инфекционных болезней. Учебники и руководства по общей и частной эпидемиологии, написанные Л.В.Громашевским, неоднократно переиздавались. Многие идеи, изложенные в трудах Л.В.Громашевского, еще долгое время будут служить научно-теоретической и методологической базой для подготовки научных и практических кадров эпидемиологов.

Среди важнейших научных достижений в области эпидемиологии является учение о природной очаговости инфекционных болезней, сформулированное академиком Е.Н.Павловским (1884-1969 гг). Более полувека Е.Н.Павловский посвятил изучению паразитов-переносчиков возбудителей заразных болезней человека и многих животных. Он является автором более 800 научных работ, участвовал более чем в 170 комплексных экспедициях по изучению природно-очаговых инфекционных болезней. Важнейшим практическим выводом из учения о природной очаговости болезней для медицинской службы является осуществление профилактических мероприятий в населенных пунктах и комплексное обезвреживание или искоренение природных очагов трансмиссивных болезней.

В последние десятилетия развитию эпидемиологии в значительной мере способствовала деятельность академика В.Д.Белякова (г.р. 1921) и его научной школы. Благодаря работам В.Д.Белякова получила четкую структуру общая эпидемиология, на основе открытия саморегуляции паразитарных систем разработано оригинальное учение об эпидемическом процессе, создана современная классификация инфекционных болезней, в практическую реализацию введена новая форма организации противоэпидемической работы - система эпидемиологического надзора, впервые определены параметры качества и эффективности противоэпидемических мероприятий, разработаны теоретические и методические основы эпидемиологии неинфекционных болезней.

Существенный вклад в развитие эпидемиологической науки и практики внесли ученые Республики Беларусь. Н.И.Лебедев (1919-1985 гг.) - изучены механизм развития и проявления эпидемического процесса сальмонеллезов, сформулировано оригинальное определение понятия "эпидемический процесс", выполнен цикл работ, посвященных историческим аспектам эпидемиологии и противоэпидемического обеспечения населения Беларуси, в 1969 году организована кафедра эпидемиологии в Минском медицинском институте, заведующим которой Н.И.Лебедев был до 1985 года.

В.И.Вотяков (г.р. 1921) - изучена эпидемиология природно-очаговых инфекционных болезней (клещевого энцефалита, геморрагической лихорадки с почечным синдромом) на территории Беларуси, выявлена новая медленная инфекция - амиотрофический лейкоспонгиоз, создана вирусологическая школа в Беларуси, разработаны многие профилактические и лечебные препараты (ингибиторы вирусной активности, целиаза), открыто явление регуляции гиперпаразитизма иммунитетом позвоночных, на основе которого возможно создание принципиально нового поколения вакцинно-сывороточных препаратов.

Н.И.Вальвачев (1927-1990 гг.) - разработаны методы дезинфекции в условиях замкнутого пространства, изучены механизмы развития и проявления эпидемического процесса внутрибольничных инфекций в стационарах различного профиля, усовершенствованы методы эпидемиологического анализа заболеваемости населения инфекционными болезнями.

Э.В.Фельдман (г. р. 1924) - изучена эпидемиология полиомиелита и обоснованы подходы к его ликвидации на территории Беларуси, разработаны системы эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, управляемыми средствами иммунопрофилактики, на основе оценки иммуноструктуры населения оптимизирован национальный календарь профилактических прививок.

П.Г.Рытик (г. р. 1931) - изучена эпидемиология сыпного тифа, проведены глубокие исследования по изучению биологии вируса иммунодефицита человека, разработана экспериментальная модель ВИЧ-инфекции.

В.С.Борткевич (г. р. 1937) - изучены эпидемиологические аспекты региональных природно-очаговых инфекций, разработана система защитных барьеров при работе в условиях лаборатории с инфекционными агентами различной степени опасности, обоснована концепция радиационных эффектов при воздействии различных доз облучения на микроорганизмы и вирусы, усовершенствованы методики эпидемиологического анализа заболеваемости населения инфекционными болезнями. С.В.Жаворонок (г. р. 1953) - изучены клинико-эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения, показано влияние радиационного воздействия на формирование клинических проявлений при инфекционных болезнях.

За вековой период развития после бактериологических открытий эпидемиология сформировалась как наука о закономерностях распространения инфекционных болезней среди людей.

Анализ определений понятия "эпидемиология". Анализ определений понятия "эпидемиология", сформулированных различными учеными, с одной стороны, ограничивает сферу притязаний эпидемиологии, а с другой - указывает на эволюцию предмета эпидемиологии.

В период широкого распространения инфекционных заболеваний среди людей, предметом теоретических обобщений и практических интересов в эпидемиологии были эпидемии, что нашло соответствующее отражение в определении понятия.

Эпидемиология - - наука об эпидемиях, которая занимается изучением причин возникновения и развития эпидемий, выяснением условий, которые благоприятствуют их распространению, и предлагает способы борьбы с ними, основанные на данных науки и практики (Д.К.Заболотный, 1927).

Эпидемиология - раздел медицины, занимающийся изучением возникновения и распространения эпидемий болезней, а также борьбы с ними (Английский толковый словарь Коллинза).

Эпидемиология - наука о массовых заболеваниях в человеческом обществе и их профилактике; она включает прежде всего изучение причин возникновения и условий распространения инфекционных болезней, закономерностей течения эпидемий, изыскивает способы их прекращения, имея конечной целью уничтожение инфекционных болезней и разработку полноценных профилактических мероприятий, предупреждающих появление заразных болезней (В.А.Башенин, 1958).

Позже, когда инфекционные болезни стали встречаться не только в виде эпидемий, но и в виде разрозненных случаев, предметом эпидемиологии становится заболеваемость инфекционными болезнями в любых ее количественных проявлениях. Определение эпидемиологии, сформулированное Л.В.Громашевским, как раз и характеризует переходный период от эпидемического распространения болезней к меньшим масштабам их распространения. Эпидемиология - наука (учение) об эпидемиях или, вернее, о закономерностях эпидемического процесса (Л.В.Громашевский, 1965). В определениях других авторов указания на эпидемии, как правило, отсутствуют, но подчеркивается практическая сторона - профилактика и борьба с инфекционными болезнями.

Эпидемиология - наука об инфекционных болезнях, их первоисточниках, распространении и предупреждении. В более узком понимании эпидемиология имеет дело с эпидемическими проявлениями инфекционных болезней (К.Сталлибрасс, 1936).

Эпидемиология является самостоятельной отраслью медицинской науки, занимающейся исследованием причин возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе и применяющей полученные знания для борьбы, предупреждения и в конечном счете полного искоренения этих болезней (Международный симпозиум по эпидемиологии, Прага, 1960).

Эпидемиология - наука о закономерностях возникновения и распространения заразных болезней в человеческом обществе о мерах профилактики и борьбы с ними (В.М.Жданов, 1961).

Эпидемиология - самостоятельная наука, изучающая объективные законы возникновения, распространения и прекращения инфекционных болезней в обществе и разрабатывающая меры их профилактики и ликвидации (И.И.Елкин, 1973).

Эпидемиология инфекционных болезней имеет целью изучение механизма становления и развития эпидемического процесса, разработку и применение способов предупреждения и борьбы с этими болезнями (Н.Д.Ющук с соавт., 1993).

Наиболее полное определение понятия "эпидемиология" дано В.Д.Беляковым и Р.Х.Яфаевым: эпидемиология инфекционных болезней - это система знаний о закономерностях эпидемического процесса и методах его изучения, а также о совокупности противоэпидемических мероприятий и организации их проведения с целью предупреждения заболеваемости инфекционными болезнями отдельных групп населения, снижения показателей заболеваемости совокупного населения и ликвидации отдельных инфекций (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).

В последние годы популяционные исследования начали проводиться не только при инфекционных, но и при многих неинфекционных болезнях, что существенно расширило области применения эпидемиологии и нашло выражение в определении понятия.

Эпидемиология есть наука, занимающаяся исследованием факторов, оказывающих влияние на человеческую популяцию (В.Ендриховский, 1980).

Эпидемиология - базовая наука общественного здравоохранения, которая изучает распространение болезней, детерминанты состояния здоровья, а также отражающиеся на нем условия в группах населения и использует результаты этих исследований для решения проблем здравоохранения (Международная ассоциация эпидемиологов).

Эпидемиология изучает взаимосвязь различных факторов, определяющих частоту и распространение болезней в человеческом обществе (Медицинский словарь Дорланда).

В.Д.Беляков и Р.Х.Яфаев наиболее удачно определили эпидемиологию как общемедицинскую науку.

Эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).

Цели и задачи эпидемиологии. Современная эпидемиология имеет следующие цели:

1. Изучение распределения и масштабов распространения болезней в человеческих популяциях.

2. Получение данных, необходимых для планирования, проведения и оценки эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями.

3. Идентификация этиологических факторов в патогенезе болезней.

Основные задачи эпидемиологии: 1. Изучение распространения заболеваемости в группах населе

ния, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и индивидуальными, временными и территориальными параметрами, то есть, выявление: а) групп риска (возрастные, профессиональные и иные группы населения, уровни заболеваемости в которых выше, чем в других группах); б) времени риска (временные периоды в многолетней или годовой динамике, характеризующиеся более высокими уровнями заболеваемости в сравнении с другими периодами); в) территорий риска (административные и другие территории, уровни заболеваемости на которых более высокие в сравнении с другими территориями). 2. Планирование, проведение и оценка эффективности мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями. 3. Определение существующих и будущих потребностей в службах здравоохранения. 4. Разработка критериев, которые могут быть использованы в виде показателей для оценки качества работы служб здравоохранения.

5. Определение надежности эпидемиологической информации.

Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Эпидемиология инфекционных болезней подразделяется на два раздела: общую эпидемиологию и частную эпидемиологию. В свою очередь, каждый из этих разделов включает ряд разделов второго порядка, позволяющих получить четкое представление о дисциплине в целом (рис. 1).

-----------------------------¬

¦Эпидемиология - инфекционных¦

¦ болезней ¦

L-------------T---------------

----------------+-----------------¬

---------+----------¬ -----------+----------¬

¦Общая эпидемиология¦ ¦Частная эпидемиология¦

L----------T--------- L----------T-----------

------T---+--T----------¬ -------+------¬

----+---¬ ¦ -----+----¬-----+----¬ ----+----¬ ¦ -----+------¬

¦предмет¦ ¦ ¦учение оᦦэпидемио-¦ ¦кишечные¦ ¦ ¦аэрозольные¦

¦и метод¦ ¦ ¦эпидеми- ¦¦логичес- ¦ ¦инфекции¦ ¦ ¦инфекции ¦

¦ ¦ ¦ ¦ческом ¦¦кая диаг-¦ L--------- ¦ L------------

¦ ¦ ¦ ¦процессе ¦¦ностика ¦ -------+----¬

¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ----+----¬ ----+----¬

L-------- ¦ L----------L---------- ¦кровяные¦ ¦инфекции¦

--+---------¬ ¦инфекции¦ ¦наружных¦

------+-----¬-----+------¬ ¦ ¦ ¦покровов¦

¦противо- ¦¦организация¦ L--------- L---------

¦эпидемичес-¦¦противоэпи-¦

¦кие мероп- ¦¦демического¦

¦риятия и ¦¦обеспечения¦

¦средства ¦¦населения ¦

L------------L------------

Рис. 1. Структура эпидемиологии инфекционных болезней. Место эпидемиологии в структуре современных медицинских наук. Эпидемиология - комплексная наука, интегрирующая достижения целого ряда отраслей знаний. "Клиническая медицина, патология, бактериология, иммунология - все несут помол на мельницу эпидемиологии", - писал еще в начале века известный эпидемиолог К.Сталлибрасс. Иногда даже шутят, что эпидемиолог ногами опирается на микробиологию и иммунологию, а действует руками гигиены и организации здравоохранения. Лишь голова у него остается эпидемиологической.

Сложность и многообразие изучаемых эпидемиологией проблем, разнообразие факторов и условий развития эпидемических процессов привели к тому, что за последние годы эпидемиология, как и многие другие науки, становится целой системой взаимосвязанных дисциплин. В ней все более выделяется ряд сравнительно самостоятельных областей и направлений исследований, среди которых наиболее очерчены следующие разделы.

Количественная эпидемиология - включает специфические приемы и методы исследования, начиная от обычных статистических оценок и кончая математическим моделированием с применением электронной вычислительной техники.

Географическая эпидемиология - изучает закономерности и особенности территориального распространения и распределения инфекционных болезней.

Историческая эпидемиология - исследует эпидемиологические особенности заразных болезней в том или ином периоде исторического развития общества.

Эпидемиологическая микробиология - предполагает выяснение источников инфекции и путей циркуляции возбудителей инфекционных болезней. В настоящее время актуальными являются вопросы острого и хронического носительства, микробного загрязнения внешней среды, определение частоты и особенностей выделения возбудителей при различных формах и на разных стадиях инфекционного процесса и т.д.

Эпидемиологическая иммунология - изучает иммунологические сдвиги у населения и иммунологические факторы в развитии и угасании эпидемий.

Эпидемиологическая генетика - изучает механизмы формирования естественного иммунитета (который во многом генетически детерминирован), а также генетику патогенных микробов, изменчивость которых сказывается на течении эпидемического процесса. Экологическая эпидемиология - включает изучение комплексного воздействия факторов социальной и природной среды на развитие эпидемического процесса в различных временных и социальных условиях.

Таким образом, эпидемиология как наука представлена целым комплексом взаимосвязанных направлений, включающих микробиологические, иммунологические, кибернетические, экологические и другие области знаний.

ПРЕДМЕТ И МЕТОД В ЭПИДЕМИОЛОГИИ

План лекции: 1. Объект и предмет исследования в эпидемиологии. 2. Эпидемический процесс - специфический предмет познания в

эпидемиологии. 3. Структура и содержание эпидемиологического метода.

Цель лекции: Определить объект и предмет исследования в эпидемиологии, дать анализ определений понятия "эпидемический процесс", раскрыть структуру и содержание эпидемиологического метода.

Предмет эпидемиологии. Самостоятельность каждой отрасли науки как совокупности знаний о тех или иных аспектах природы, общества и мышления определяет совокупность трех взаимосвязанных компонентов: а) объект и предмет познания науки; б) метод, адекватный для познания своего предмета; в) теоретическая база науки.

Объектом в эпидемиологии являются инфекционные болезни как процесс взаимодействия паразита-возбудителя и хозяина-человека на организменном уровне. Инфекционные болезни составляют объект исследования во многих отраслях медицинской науки - клинической медицине, микробиологии, вирусологии, иммунологии и т.д. Эпидемиологический аспект познания инфекционных болезней - изучение их возникновения и распространения среди людей. Процесс возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей получил определение - эпидемический процесс. Именно эпидемический процесс составляет предмет познания эпидемиологии и именно тем, что больше ни одна другая наука предметом своего познания не имеет эпидемический процесс, определяется самостоятельность эпидемиологии как науки.

Инфекционные болезни были объектом внимания эпидемиологии на протяжении почти 3000 лет. За этот период представления о закономерностях и особенностях их распространения среди людей менялись по мере накопления и осмысления новых научных фактов во многих областях науки. Таким образом, при неизменности объекта исследования, предмет познания - эпидемический процесс - на каждом этапе общественного и научного развития отражал соответствующий ему достигнутый уровень знаний о природе распространения инфекционных заболеваний среди людей. Об этом свидетельствуют приводимые ниже определения понятия "эпидемический процесс".

Эпидемический процесс - это непрерывная цепь инфекционных заболеваний, следующих одно за другим, что является результатом "соотношения между особенностями данной инфекции и состоянием населения" (Ш.Д.Мошковский, 1950, 1951).

Эпидемическим процессом называется цепь заражений и развивающихся затем инфекционных процессов (заболеваний), чередующихся с выходом возбудителя во внешнюю среду и имеющая характер своеобразной эстафеты (В.М.Жданов, 1961).

Эпидемический процесс представляет цепь закономерно следующих один за другим случаев инфекционной болезни, представляющих ту единственно реальную форму, в которой существуют в природе все заразные болезни (Л.В.Громашевский, 1965).

Эпидемический процесс есть процесс взаимодействия между популяцией возбудителя и коллективами людей, оказывающий влияние на эпидемиологическое состояние населения и обеспечивающий непрерывное существование паразитического вида в эндемических очагах (И.И.Елкин, 1973).

Эпидемический процесс - это процесс распространения инфекционных болезней среди людей, осуществляющийся при наличии источников заразного начала, факторов передачи и восприимчивых лиц, приводящий к возникновению новых заражений и зависящий главным образом от ряда социальных условий (Д.В.Виноградов-Волжинский, 1973).

Эпидемический процесс - это эволюционно сложившийся специфический способ сохранения паразитирования возбудителя, обеспечиваемый взаимодействием находящихся в единстве противоречивых сторон источника инфекции, механизма передачи и восприимчивости населения, опосредованных природными и социальными факторами (Н.И.Лебедев, 1980).

Эпидемический процесс - цепь непрерывно следующих друг за другом инфекционных состояний, от бессимптомного носительства до манифестных заболеваний, вызванных циркулирующим в коллективе возбудителем. Данный процесс проявляется в виде эндемических очагов, с одним или несколькими случаями болезни или носительства (Э.Н.Шляхов, 1983).

Эпидемический процесс - это процесс возникновения и распространения среди населения специфических инфекционных состояний (в виде болезни или носительства). Эпидемический процесс обозначает закономерности заражения человека возбудителями инфекций (инвазий), естественно обитающими в живых организмах или на объектах окружающей среды и проникающими в организм с помощью того или иного механизма передачи, следствием чего является развитие инфекционного процесса (В.И.Покровский с соавт., 1993).

Эпидемический процесс - это процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма людей на популяционном уровне, проявляющийся при определенных социальных и природных условиях единичными и (или) множественными заболеваниями, а также бессимптомными формами инфекции (В.Д.Беляков, Р.Х.Яфаев, 1989).

Определение понятия "эпидемический процесс", сформулированное В.Д.Беляковым и Р.Х.Яфаевым, является в настоящее время наиболее точным и будет в дальнейшем использоваться в процессе освоения программы преподавания эпидемиологии.

Эпидемиологический метод. Эпидемиологический метод - это совокупность методических приемов, основанная на анализе особенностей распределения заболеваний в пространстве и времени и предназначенная для выявления проблем профилактики, причин, условий (факторов риска) и механизмов формирования заболеваемости с целью обоснования мероприятий по профилактике заболеваний и оценке их эффективности.

В рамках эпидемиологического метода объединены четыре группы методических приемов: 1) описательно-оценочные; 2) аналитические; 3) экспериментальные; 4) прогностические.

Описательно-оценочные (дескриптивные) методические приемы позволяют на количественной основе выявить болезни, характеризующиеся наибольшей эпидемиологической, социальной и экономической значимостью. На данном этапе работы используются данные официальной регистрации заболеваемости. Эпидемиологическая значимость определяется уровнями заболеваемости населения. Социальная значимость оценивается совокупностью отрицательных явлений, возникших в обществе в связи с распространением определенной болезни. Экономическая значимость указывает на затраты, которые понесло общество в результате заболеваемости и проведения мер профилактики и борьбы. В ряде случаев для доказательства значимости болезни, кроме данных официальной регистрации, целесообразно проведение поперечного исследования. Под поперечным исследованием понимают одномоментное определение в популяции людей какого-либо признака, свидетельствующего о распространенности определенного заболевания.

Аналитические методические приемы заключаются в формулировании и проверке гипотез о причинах, приведших к распространению заболеваемости. В результате аналитической работы необходимо выявит причины и условия (факторы риска), приведшие к заболеваемости, вскрыть механизм влияния причин на заболеваемость, а также найти в причинах такие переменные, на которые можно повлиять доступными противоэпидемическими мероприятиями.

Гипотезы формулируются на основе описательной эпидемиологии, а также специальных исследований, среди которых наиболее часто используются: 1) метод "случай-контроль": исследование этого типа основывается на сопоставлении информации о подверженности действию изучаемого фактора больных и небольных определенной болезнью; 2) метод ретроспективного эпидемиологического анализа: позволяет выявить наиболее типичные и устойчивые причины и условия, формирующие заболеваемость в течение определенного периода времени; 3) метод оперативного эпидемиологического анализа: позволяет выявлять причины и условия, формирующие заболеваемость в настоящее время.

Экспериментальные методические приемы предполагают получение новых знаний, необходимых для совершенствования мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями. В эпидемиологических исследованиях различают три варианта экспериментов: а) контролируемый эксперимент; б) неконтролируемый эксперимент; в) естественный эксперимент.

Контролируемый эксперимент предполагает формирование двух групп, одна из которых подвергается воздействию профилактического мероприятия, в расчете на нейтрализацию выявленного фактора риска, а другая, равноценная по всем признакам группа, этому воздействию не подвергается. В обеих группах учитывается заболеваемость определенной болезнью и итогом контролируемого эксперимента является доказательство гипотезы о факторе риска, а также количественная оценка профилактического действия (мероприятия).

Неконтролируемый эксперимент в эпидемиологии - это вмешательство в естественный ход распространения заболеваемости в результате повседневной профилактической работы органов здравоохранения. По истечении определенного периода времени оценивают уровень, структуру и динамику заболеваемости и на основании изменения этих параметров обосновывают вывод об эффективности (неэффективности) повседневно проводимых профилактических мероприятий.

Естественный эксперимент - это различные чрезвычайные ситуации (эпидемические вспышки), изучение которых дает новые знания, необходимые для совершенствования профилактической работы.

Прогностические методические приемы. Совокупность прогностических методик, используемых в эпидемиологии, может быть разделена на две группы: 1) формально-математические прогностические методы; 2) детерминированные прогностические методы.

При использовании формально-математических методов, прогнозируя заболеваемость на предстоящий период, используют определенный математический аппарат и полагают, что причины и условия, формирующие заболеваемость в будущем существенно меняться не будут.

При разработке прогнозов развития заболеваемости на основе детерминированных моделей учитывают степень влияния на заболеваемость изменяющихся причин ее формирующих. Этот вид прогнозирования относится к области научных исследований.

Таким образом, самостоятельность эпидемиологии определяется выделением оригинального предмета изучения (эпидемический процесс) и использованием для этих целей специфического метода (эпидемиологический метод).

УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ: ФАКТОРЫ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА; МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ

ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

План лекции: 1. Общая характеристика учения об эпидемическом процессе. 2. Факторы эпидемического процесса. 3. Механизм развития эпидемического процесса: теория саморе

гуляции эпидемического процесса.

Цель лекции: Сформировать представление об эпидемическом процессе как саморегулирующейся системе, определить теоретическую и практическую значимость современного учения об эпидемическом процессе.

Общая характеристика учения об эпидемическом процессе. Несмотря на различия, в многочисленных определениях понятия "эпидемический процесс" в большинстве случаев эпидемический процесс рассматривается как процесс возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей. Как правило, из определения понятия "эпидемический процесс" невозможно уяснить: "Почему возникают? Как распространяются? Чем проявляются инфекционные болезни среди населения?" Ответы на эти вопросы в определенной мере лает современная теория эпидемического процесса, разработанная В.Д.Беляковым.

Современное учение об эпидемическом процессе включает три раздела: 1) факторы эпидемического процесса; 2) механизм развития эпидемического процесса; 3) проявления эпидемического процесса.

Факторы эпидемического процесса. Различают биологический, социальный и природный факторы эпидемического процесса.

Биологический фактор в эпидемическом процессе представлен взаимодействием двух популяций - возбудителя-паразита и человекахозяина.

Популяцию возбудителей определяют как совокупность особей данного биологического вида, относительно изолированную в своей естественной жизнедеятельности от других совокупностей особей этого вида.

Популяция людей - это территориальные, социальные, бытовые, возрастные и (или) иные группы людей, в пределах которых циркулирует возбудитель.

Социальный фактор в эпидемиологии - это совокупность социальных условий, влияющих на биологический компонент эпидемического процесса (взаимодействие популяций возбудителя и человека) и способствующих или препятствующих проявлениям паразитизма возбудителей инфекционных болезней.

Эпидемическая значимость социального фактора может рассматриваться с трех позиций: а) с позиции влияния социальных условий на эволюцию возбудителей, историческое формирование инфекционных болезней человека, становление эпидемического процесса; б) с позиции влияния социальных условий на распространение инфекционных болезней на различных этапах развития человеческого общества, а также при различных социальных потрясениях (войны, голод и т.д.); в) с позиции влияния социальных условий на распространение инфекционных болезней в современных условиях.

Природный фактор в эпидемиологии - это совокупность биотических и абиотических элементов внешней среды, которые влияют на биологический компонент эпидемического процесса (взаимодействие популяций возбудителя и человека) и способствуют или препятствуют проявлениям паразитизма возбудителей инфекционных болезней.

Таким образом, взаимодействие популяций возбудителя и человека в определенных природных и социальных условиях составляет биологическую основу эпидемического процесса и является причиной существования инфекционных болезней.

Механизм развития эпидемического процесса: теория саморегуляции эпидемического процесса. В рамках данного раздела учения об эпидемическом процессе выделяют три теории: 1) теория саморегуляции эпидемического процесса; 2) теория механизма передачи возбудителей инфекционных болезней; 3) теория природной очаговости инфекционных болезней.

Основными положениями теории саморегуляции эпидемического процесса являются:

1) неоднородность (гетерогенность) взаимодействующих популяций возбудителя и человека составляет основу развития эпидемического процесса;

2) динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) биологических свойств взаимодействующих популяций возбудителя и человека; 3) стабилизирующая (управляющая) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции; 4) регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса. Первое положение теории саморегуляции указывает на то, что в основе развития эпидемического процесса лежит взаимодействие двух неоднородных (гетерогенных) популяций возбудителя-паразита и человека-хозяина.

Неоднородность популяции возбудителя. Среди признаков неоднородности, характеризующих популяцию возбудителя, для развития эпидемического процесса значение имеет прежде всего неоднородность по вирулентности, то есть, по способности вызывать в организме человека развитие патологических процессов. Неоднородность по вирулентным свойствам является универсальной характеристикой всех патогенных возбудителей. В различные периоды распространения инфекционных болезней среди людей циркулируют возбудители, различающиеся по степени и характеру неоднородности по вирулентным свойствам.

Неоднородность по контагиозности. Контагиозность как способность возбудителя к распространению среди людей и приживаемости в организме отдельных хозяев также является признаком вариабельным, меняющимся в ходе развития эпидемического процесса.

Неоднородность по иммуногенности характеризует способность возбудителя вызывать в организме хозяина те или иные формы иммунитета (антимикробный, антитоксический, антивирусный, гуморальный, клеточный, местный, общий). Как и контагиозность признак иммуногенности является варьирующим.

Для развития эпидемического процесса отдельных инфекций значение имеет неоднородность популяции возбудителя по антигенным свойствам (грипп), по чувствительности к антибиотикам (внутрибольничные инфекции), по чувствительности к бактериофагам (дизентерия) и т.д.

Следует подчеркнуть, что параметром популяции возбудителя, имеющим определяющее значение в развитии эпидемического процесса, является неоднородность по вирулентности. Неоднородность по другим признакам чаще бывает сопряженной с вирулентностью, хотя в отдельных случаях развитие эпидемического процесса бывает связано именно с возбудителями, неоднородными по признакам, независимым от вирулентности. Неоднородность популяции человека (хозяина). Для развития эпидемического процесса значение имеет неоднородность популяции человека по восприимчивости к возбудителям инфекционных болезней. Восприимчивость - это видовой признак, под которым понимают способность организма человека реагировать на патогенные свойства возбудителя. В различные периоды распространения инфекционных болезней популяцию человека составляют лица, различающиеся по степени и характеру неоднородности по восприимчивости к возбудителям, вызывающим эти болезни.

Второе положение теории саморегуляции гласит о том, что в ходе эпидемического процесса происходит динамическое (фазовое) изменение гетерогенности (неоднородности) вирулентности в популяции возбудителя и восприимчивости в популяции человека. Фазовая перестройка взаимодействующих популяций предполагает последовательную смену четырех фаз: 1) резервации; 2) эпидемического преобразования; 3) эпидемического распространения; 4) резервационного преобразования.

В фазе резервации популяция человека (хозяина) по восприимчивости однородна (гомогенна) и представлена иммунными и высоко иммунными лицами. Популяция возбудителя (паразита) в этой фазе также однородна и представлена авирулентными и мало вирулентными возбудителями. У различных возбудителей авирулентность проявляется по разному и наиболее типичными чертами авирулентных вариантов возбудителей являются:

- образование мукоидных форм, R-форм, L-форм, цист, спор;

- утрата наружных клеточных структур, поверхностных молекул и антигенов (капсулы, жгутики, пили, адгезины, лектины, рецепторы к бактериоцинам, фагам, А- и М-белки, К-антигены);

- снижение или отсутствие токсинообразования, ферментов агрессии, сидерофоров, плазмид;

- ослабление метаболической и пролиферативной активности (стационарная фаза размножения, замедленная репликация ДНК, РНК, торможение синтеза структурных и регуляторных белков, низкая концентрация клеток);

- антигенная и молекулярно-рецепторная мимикрия, смена иммунодоминирующих эпитопов, снижение иммуногенности, серологическая конверсия, гено- и фенотипическая изменчивость.

Численность популяции возбудителя в резервационной фазе минимальная и большая часть паразитов сконцентрирована в организме хозяев с дефектами иммунной системы. Состояние популяции возбудителя соответствует состоянию среды обитания: авирулентная популяция возбудителя - иммунная среда обитания. Фаза резервации соответствует межэпидемическому периоду и характеризуется отсутствием заболеваемости. Бесконечно долго эта фаза продолжаться не может, так как в однородных популяциях паразитов нарушаются процессы естественного отбора. Поэтому в процессе эволюции выжили и сохранились те виды возбудителей, у которых выработались способности к эпидемическим преобразованиям.

Фаза эпидемического преобразования начинается с того, что бывшая однородной в фазе резервации популяция хозяина со временем начинает становиться все более и более неоднородной за счет появления и увеличения числа восприимчивых лиц. Восприимчивые лица появляются в результате рождаемости. Неоднородность по восприимчивости усиливается за счет разноскоростного угасания постинфекционного иммунитета у различных лиц. Этому также способствует неодинаковое снижение у разных лиц общей резистентности к возбудителям инфекционных болезней под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (химических, радиационных и т.д.). Значительно усиливают неоднородность по восприимчивости миграционные процессы и фактор "перемешивания", приводящие к тому, что в коллективах появляются новые лица, которые не встречались с циркулирующими возбудителями и являются восприимчивыми к ним. Авирулентные возбудители, пассируясь через организм восприимчивых лиц, начинают повышать свою вирулентность. В этой фазе действует направленный отбор, который закрепляет в циркуляции возбудителей, в наибольшей мере приспособившихся к паразитированию в изменившейся среде обитания, то есть, закрепляются вирулентные варианты возбудителя. В фазе эпидемического преобразования, как правило, роста заболеваемости не происходит или появляются отдельные случаи заболеваний у наиболее восприимчивых лиц. Эта фаза может быть выявлена по иммунологическим сдвигам, сопровождающим циркуляцию среди людей вирулентных возбудителей инфекционных болезней.

При накоплении в популяции человека необходимого и достаточного количества восприимчивых лиц возбудитель-паразит таким образом повышает вирулентность, что переходит в качественно иное состояние - фазу эпидемического распространения. В фазе эпидемического распространения состояние популяции возбудителя вновь начинает соответствовать состоянию среды обитания. Однако, в сравнении с фазой резервации - это соответствие совершенно противоположное: высоковирулентная популяция возбудителя - восприимчивая среда обитания. Высоковирулентные варианты возбудителей:

- продуцируют экстрацеллюлярные вещества, ингибирующие пролиферацию и дифференциацию иммунокомпетентных клеток;

- образуют капсулы, поверхностные А-, G-, М-белки и антигены (К-полисахарид), препятствующие опсонизации, фагоцитозу и бактерицидному действию сыворотки крови;

- имеют адгезины (пили, лектины, белки), специфические рецепторы, плазмиды и инвазивные факторы, способствующие адгезии, колонизации и транслокации бактерий;

- выделяют вещества, тормозящие слияние эндосом и лизосом, а также инактивирующие лизосомальные ферменты, связывающие ионы железа (сидерофоры), снижающие действие температурного фактора (белки теплового шока);

- образуют токсины (гисто-, цито-, энтеротоксины);

- продуцируют вещества, разрушающие секреторный IgA и сывороточный IgG (протеазы), угнетающие нормальную микрофлору (бактериоцины, микроцины);

- проявляют антилизоцимное и антикомплементарное действие.

Численность популяции возбудителя в фазе эпидемического распространения максимальная. Эта фаза влечет за собой развитие эпидемии, во время которой заболевают как неиммунные лица, так и лица с частичным иммунитетом, который не защищает их от высоковирулентных (эпидемических) вариантов возбудителя. Фаза эпидемического распространения не может продолжаться неопределенно долгое время прежде всего в "интересах" возбудителя, так как в этом случае он истребит всех восприимчивых лиц и лишит себя среды обитания и энергетических ресурсов. Поэтому уже в фазе эпидемического распространения начинает закладываться начало следующей фазы - резервационного преобразования.

Фаза резервационного преобразования начинается с того, что все большее и большее количество вирулентных вариантов возбудителя начинает пассироваться через организм иммунных лиц (переболевших и выработавших иммунитет во время данной эпидемии) и в циркуляции остаются лишь те варианты, которые снизили вирулентность и приспособились к новой (иммунной) среде обитания. В данной фазе значительная часть популяции возбудителя погибает, а заболеваемость людей идет на спад. Третье положение теории саморегуляции отражает стабилизирующую (управляющую) роль обратных отрицательных связей в процессах саморегуляции. Система "паразит-хозяин" на популяционном уровне саморегулируется обратными отрицательными связями, которые складываются между вирулентностью популяции паразита и восприимчивостью популяции хозяина. Снижение числа иммунных лиц инициирует рост вирулентности и численности популяции возбудителя и, наоборот, увеличение числа иммунных лиц приводит к снижению как вирулентности, так и численности популяции возбудителя. Связи между вирулентностью популяции возбудителя и восприимчивостью популяции человека являются обратными потому, что они возвращают систему "паразит-хозяин" обратно в исходное состояние, а отрицательными потому, что они отрицают отклонения указанной системы от первоначального (исходного) состояния.

Четвертое положение теории саморегуляции - это положение о регулирующей роли социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса. Социальные и природные условия, определяющие фазность развития эпидемического процесса, можно объединить в три обобщающие группы: а) факторы, определяющие различные формы "перемешивания" людей - формирование коллективов, естественные и искусственные миграции; б) факторы, определяющие активизацию механизма передачи возбудителя; в) факторы, снижающие иммунитет и резистентность. Любые из перечисленных условий приводят в конечном счете к возрастанию прослойки высоковосприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя, что является сигналом к перестройке внутренней организации его популяции. С другой стороны, иммунизация коллектива и проведение мероприятий, снижающих активность механизма передачи возбудителя, уменьшают прослойку восприимчивых лиц в цепи циркуляции возбудителя и являются условием формирования резервационного варианта возбудителя.

Материал, изложенный в данной лекции, позволяет сформулировать научно обоснованное понятие "эпидемический процесс".

Эпидемический процесс - это результат взаимодействия популяций возбудителя-паразита и человека-хозяина, проявляющийся при определенных, необходимых и достаточных, социальных и природных условиях явными или скрытыми формами инфекционных заболеваний среди людей.

Таким образом, теория саморегуляции эпидемическго процесса позволяет рационально объяснить временные и территориальные закономерности в распространении инфекционных болезней среди населения. Практическая значимость данной теории состоит в том, что она ориентирует на проведение профилактических мероприятий в фазе резервации. При этом рациональными мероприятиями будут являться те, которые предупреждают переход возбудителя из фазы резервации в фазу эпидемических преобразований и фазу эпидемического распространения.

ТЕОРИЯ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Перемещение возбудителя от одного хозяина к другому как

обязательное свойство паразитизма. 2. Фазность механизмов передачи. 3. Виды механизмов передачи.

Цель лекции: Сформировать представление о механизме передачи патогенных возбудителей как обязательном свойстве паразитизма, охарактеризовать виды механизмов передачи и показать их специфичность.

Перемещение возбудителя от одного хозяина к другому как обязательное свойство паразитизма. В жизненном цикле возбудителей инфекционных болезней выделяют две фазы: 1) пребывание в организме хозяина; 2) перемещение из организма одного хозяина в организм другого хозяина. В первой фазе происходит питание и размножение возбудителей инфекционных болезней.

Зараженный организм человека или животного, в котором патогенные возбудители могут жить, размножаться, накапливаться и выделяться во внешнюю среду, определяют как источник инфекции.

Среди людей источниками инфекции могут быть: а) больные; б) носители. Важнейшими характеристиками больных как источников инфекции являются период заразительности и тяжесть клинических проявлений заболевания.

Учитывая цикличность течения инфекционных болезней, следует отметить, что в инкубационном периоде при большинстве инфекционных болезней возбудители во внешнюю среду не выделяются и, следовательно, заразительность таких лиц отсутствует. Однако, если в инкубационном периоде выделение возбудителей имеет место, то это резко повышает эпидемическую значимость таких лиц как источников инфекции и существенно затрудняет профилактическую работу. Это связано с отсутствием клинических проявлений в инкубационном периоде и невозможностью выявления подобных источников инфекции. Указанное положение характерно для вирусного гепатита А и является одной из основных причин широкого распространения данной инфекции. Период разгара характеризуется максимальным выделением возбудителя из организма больного и этим определяется максимальная эпидемическая опасность инфекционных больных в разгар клинических проявлений.

В периоде реконвалесценции в большинстве случаев клиническое выздоровление совпадает с освобождением организма больного от возбудителей. В отдельных случаях на фоне клинического выздоровления продолжается выделение возбудителей и, естественно, что такие лица могут явиться источником инфекции для окружающих.

Таким образом, наибольшую эпидемическую опасность больные представляют в периоде разгара болезни, затем следует период реконвалесценции, а при некоторых инфекционных болезнях источниками инфекции могут быть и лица, находящиеся в инкубационном периоде.

Эпидемическая значимость тяжести клинических проявлений состоит в том, что при прочих равных условиях больной тяжелой формой инфекционного заболевания является мощным источником инфекции в результате того, что он выделяет большое количество высоко вирулентных возбудителей. Однако тяжелое течение болезни резко ограничивает активность подобных источников инфекции и, в конечном итоге, наибольшую эпидемическую значимость представляют больные с легкими клиническими формами. Основными причинами высокой эпидемической значимости больных легкими формами являются: а) в структуре заболеваемости, как правило, легкие формы встречаются чаще, чем тяжелые; б) больные легкими формами позже обращаются или совсем не обращаются за медицинской помощью; в) диагноз таким больным из-за неопределенности клинической картины устанавливаются позже; г) изоляция больных легкими формами менее строгая и часто осуществляется в домашних условиях. Эпидемическая опасность больных легкими формами инфекционных заболеваний становится еще выше если она сочетается с выделением возбудителей из источника инфекции в инкубационном периоде.

Носительство возбудителей инфекционных болезней - это выделение возбудителя из организма человека при отсутствии клинических проявлений заболевания. По продолжительности различают транзиторное, острое и хроническое носительство.

Транзиторное носительство предполагает кратковременное (чаще всего - однократное) выделение возбудителя при отсутствии клинических проявлений заболевания.

Острое носительство - это выделение возбудителя в пределах от нескольких дней до двух-трех месяцев. Острое носительство преимущественно является следствием недавно перенесенного заболевания.

Хроническое носительство - это выделение возбудителя в течение многих месяцев и даже лет. Этот вид носительства также чаще всего формируется в результате перенесенного заболевания и развивается у лиц с дефектами иммунной системы.

Оценка эпидемической значимости указанных форм носительства, при прочих равных условиях, прямо пропорциональна его продолжительности. Однако при отдельных инфекциях в конкретных условиях роль острых носителей, как источников инфекции, может быть более значительной, чем лиц в состоянии хронического носительства.

Фаза нахождения возбудителя в источнике инфекции не может обеспечить сохранение его как биологического вида. Во-первых, это связано с гибелью возбудителя под влиянием защитных механизмов организма человека (источника инфекции). Во-вторых, если защитные механизмы (прежде всего иммунитет) не позволяют макроорганизму избавиться от возбудителей, то гибель последних наступит вместе со смертью каждого источника инфекции. Поэтому в патологии человека значение имеют лишь те паразиты, у которых в процессе эволюции выработалась способность к смене своих хозяев, то есть, выработались механизмы передачи.

Механизм передачи - это эволюционно сложившийся процесс перемещения возбудителя из источника инфекции в восприимчивый организм, который обеспечивает сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Фазность механизмов передачи. Механизм передачи включает три фазы: 1) выведение возбудителя из источника инфекции; 2) пребывание возбудителя во внешней среде; 3) внедрение возбудителя в восприимчивый организм.

Фаза выведения возбудителя из источника инфекции определяется локализацией возбудителя в макроорганизме и реализуется при определенной группе инфекционных болезней одним и тем же путем. Например, локализация возбудителя в кишечнике неизбежно сопровождается только одним способом выведения его во внешнюю среду - при дефекации, локализация же в дыхательных путях допускает также только один способ выведения микроба - при выдохе с потоками воздуха. В свою очередь, способ выведения возбудителя из источника инфекции в значительной степени предопределяет и ту среду, в которую он попадает после выведения его из макроорганизма. Так, возбудитель, покинувший организм во время разговора, кашля или чихания, неизбежно прежде всего попадает в воздух. Возбудитель, выделившийся с испражнениями, попадает на различные объекты, которые и принимают участие в его дальнейшем пространственном перемещении. Таким образом, фаза пребывания возбудителя во внешней среде неразрывно связана с фазой выведения его из источника инфекции.

Элементы внешней среды, обеспечивающие перемещение возбудителя из источника инфекции в восприимчивый организм называют факторами передачи.

Элементы внешней среды, на которые возбудитель попадает, выделяясь из организма, называют первичными факторами передачи. Элементы внешней среды, которые доставляют возбудителя в восприимчивый организм, называют конечными факторами передачи. Иногда первичным и конечным фактором передачи является один и тот же элемент внешней среды (например, воздух). В ряде случаев перенос возбудителя с первичного фактора на конечный осуществляется с помощью промежуточных факторов передачи.

Все многообразие элементов внешней среды, выступающих в качестве факторов передачи возбудителей инфекционных болезней, можно разделить на 6 групп: 1) воздух; 2) вода; 3) пища; 4) почва; 5) предметы обстановки; 6) живые механические переносчики.

Совокупность факторов передачи, участвующих в перемещении конкретного возбудителя от конкретного источника инфекции к конкретному восприимчивому организму, определяют как путь передачи возбудителя инфекции.

Фаза внедрения возбудителя, с одной стороны, определяется предыдущей фазой (пребывание возбудителя во внешней среде), а с другой стороны, характер и природа факторов, вносящих возбудителя в восприимчивый организм, определяют первичную локализации возбудителя в организме источника инфекции. Местами первичной локализации возбудителей инфекционных болезней в организме человека являются четыре среды: кишечник, дыхательные пути, кровь, наружные покровы. Этим локализациям возбудителей соответствуют четыре механизма передачи возбудителей инфекционных болезней.

Виды механизмов передачи. 1. Аэрозольный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых являются дыхательные пути.

2. Фекально-оральный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых является желудочно-кишечный тракт.

3. Трансмиссивный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых является кровь.

4. Контактный механизм передачи - является специфическим для возбудителей инфекционных болезней, местом первичной локализации которых являются наружные покровы.

Таким образом, локализация возбудителя в организме источника инфекции и механизм передачи находятся в полном и обязательном соответствии между собой; они представляют собой взаимно обусловливающие явления, которые закономерно сменяя друг друга, образуют непрерывную цепь, обеспечивающую сохранение возбудителя как биологического вида в природе.

Указанные механизмы передачи обеспечивают распространение возбудителей инфекционных болезней среди особей одного поколения (горизонтальные механизмы передачи). Передачу возбудителей от матери плоду обеспечивает вертикальный (трансплацентарный) механизм передачи. Вертикальный механизм передачи - это один из древнейших способов передачи инфекционных агентов, который обеспечил передачу арбовирусов через клещей задолго до появления на Земле пресмыкающихся, рыб, птиц и млекопитающих. Вертикальный механизм передачи длительное время рассматривался, преимущественно, с клинических позиций, так как возбудители (например, токсоплазмоза, краснухи), проникающие через плаценту, нередко вызывали внутриутробное поражение плода, заканчивающееся врожденными уродствами. Однако в последние годы в связи с широким распространение вирусного гепатита В, СПИДа возросла эпидемическая значимость вертикального механизма передачи. Связано это с тем, что дети, заразившиеся внутриутробно от своих матерей, начинают представлять эпидемическую опасность для окружающих как новые источники инфекции при указанных заболеваниях.

Определение типа механизма передачи возможно лишь при рассмотрении распространения возбудителей в пределах популяции одного вида. Проникновение возбудителя из популяции хозяев одного вида (животных) в популяцию хозяев другого вида (человека) не является механизмом передачи, так как это перемещение никакого значения в сохранении возбудителя как биологического вида в природе не имеет. Этот процесс целесообразно рассматривать не как механизм передачи, а как механизм (процесс) заражения или путь передачи возбудителей зоонозных инфекций.

ТЕОРИЯ ПРИРОДНОЙ ОЧАГОВОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

План лекции: 1. Природные факторы: постоянные, периодические, эпизодичес

кие. 2. Паразитарные системы (двучленные, трехчленные) как биоло

гическая основа природного очага инфекционной болезни. 3. Структура и характеристика природных очагов инфекционных

болезней. 4. Общая характеристика природно-очаговых инфекций.

Цель лекции: Сформировать представление об эпидемической значимости природных факторов, осветить современное состояние учения о природной очаговости инфекционных болезней.

Природные факторы: постоянные, периодические, эпизодические. Природные факторы, имеющие эпидемическую значимость, подразделяются на постоянные, периодические и эпизодические.

Постоянные факторы (условия): географическое положение, высота над уровнем моря, рельеф, открытые водоемы, болотистость, вечная мерзлота, почва и ее физико-химические свойства, характер животного мира.

Периодические факторы: температура, осадки, влажность, сезонное замерзание и оттаивание почвы и водоемов, продолжительность сохранения снежного покрова, солнечная активность, электромагнитные излучения.

Эпизодические факторы: землетрясения, наводнения, ливни, ураганы, засухи, тайфуны, смерчи, цунами.

Каждая территория характеризуется определенными комплексами природных факторов, которые, с одной стороны, влияют на биологический компонент эпидемического процесса, способствуя или препятствуя распространению среди людей возбудителей антропонозных инфекций. С другой стороны, природные факторы оказывают такое же влияние на эпизоотический процесс, то есть, на процесс распространения возбудителей инфекционных болезней среди животных. Основу эпизоотического процесса составляют паразитарные системы.

Паразитарные системы (двучленные, трехчленные) как биологическая основа природного очага инфекционной болезни. Паразитарная система - это популяция паразита во взаимодействии с популяцией специфического хозяина и необходимыми условиями их существования.

Паразитарные системы по составу могут быть двучленными (возбудитель-теплокровное животное) и трехчленными (возбудитель-членистоногий переносчик-теплокровное животное). Характер функционирования каждой паразитарной системы определяется механизмом передачи возбудителя и взаимными влияниями составляющих ее видовых популяций.

Выделяют следующие типы функционирования паразитарных систем:

Двучленные паразитарные системы: Первый тип. Возбудитель постоянно пребывает в организме теп

локровного животного, передается при контакте одной особи хозяина к другой; средой размножения и сохранения возбудителя является организм и популяция теплокровного хозяина. Повышение численности и увеличение контактов между особями популяции хозяина создают условия для массового размножения возбудителя и увеличения его вирулентности. Примером может служить бешенство. Вирус бешенства размножается в организме теплокровного животного и выводится со слюной. Заражение происходит при укусе или ослюнении. Такая передача возбудителя предполагает непрерывное течение эпизоотии, то есть, в популяции теплокровного хозяина всегда должны быть больные особи. Основными носителями вируса бешенства являются лисы, волки, енотовидные собаки.

Второй тип функционирования двучленных паразитарных систем предполагает, что возбудитель размножается в основном в организме теплокровного животного, при этом вызывает хроническую инфекцию с длительным выделением болезнетворного агента во внешнюю среду. Сохранение возбудителя в межэпидемический период происходит во внешней среде и в организме теплокровных животных. По такому типу функционируют паразитарные системы при лептоспирозах, бруцеллезе.

Третий тип. Размножение возбудителя в организме теплокровного животного вызывает острую инфекцию с летальным исходом; во внешнюю среду возбудитель попадает с экскретами или при нарушении целостности трупа погибшего животного; сохранение возбудителя в межэпидемический период происходит во внешней среде (в трупе, воде, почве). В качестве примера могут быть приведены паразитарные системы при туляремии и сибирской язве.

Трехчленные паразитарные системы: Первый тип функционирования трехчленных паразитарных систем характеризуется тем, что возбудители имеют с переносчиками-клещами специфические отношения, передаются трансфазно и трансовариально и постоянно сохраняются в популяции клещей. Массовое размножение возбудителей происходит в теплокровных животных - прокормителях клещей, которые обеспечивают увеличение численности возбудителей в природе и распространение их в популяции клещей. У теплокровных животных инфекция всегда протекает с обязательным поступлением возбудителя в кровь (клещевые арбовирусы, риккетсиозы, спирохетоз). Развитие клещей (иксодовых) продолжается 3-5 лет. Зараженная особь клеща (например, вирусом клещевого энцефалита) сохраняет возбудителя в течение нескольких лет (пока длится ее развитие) и на каждой фазе в процессе питания на теплокровном животном она может передать ему (или получить от него) возбудителя. Поэтому в популяции клещей всегда имеются особи, зараженные возбудителями этого заболевания.

Второй тип функционирования трехчленных паразитарных систем характерен для заболеваний, возбудители которых у теплокровных животных вызывают хроническую инфекцию и в межэпидемический сезон, когда отсутствуют переносчики, сохраняются в популяции своих хозяев. В организме переносчиков - кровососущих насекомых (блохи, комары, москиты и др.) возбудители могут размножаться, но не передаются по ходу метаморфоза. В связи с малой продолжительностью существования кровососущей фазы насекомые, как правило, не могут сохранять возбудителей в своей популяции на протяжении всего эпизоотического цикла. По такому принципу функционирует паразитарная система при кожном лейшманиозе. У больших песчанок кожный лейшманиоз протекает до 23 месяцев, но передается только летом, когда появляются взрослые москиты.

При третьем типе функционирования трехчленных паразитарных систем возбудитель у теплокровного хозяина вызывает кратковременную острую инфекцию с поступлением инфекционного начала в кровь, часто с летальным исходом. В природе круглый год имеется кровососущая стадия переносчика за счет сезонной смены видового состава. Происходит или непрерывное пассирование возбудителя в популяции теплокровного хозяина, хотя с разной скоростью и интенсивностью в различные сезоны, или приостановка передачи возбудителя и сохранение его в обеих популяциях - теплокровного хозяина и кровососущего переносчика. Подобный тип функционирования характерен для паразитарных систем при чуме, тропических арбовирусных лихорадках.

Биоценотические связи в вышеперечисленных паразитарных системах разнообразны и многоступенчаты. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что для существования возбудителей в природных паразитарных системах наиболее важное значение имеют трофические (пищевые) связи. Так, членистоногие (клещи, комары, москиты, блохи и др.) получают возбудителей при кровососании от зараженного животного донора и передают его также при кровососании незараженному животному реципиенту.

Паразитарные системы составляют биологическую основу природных очагов инфекционных болезней

Структура и характеристика природных очагов инфекционных болезней. Природный очаг - это наименьшая территория одного или нескольких географических ландшафтов, где в процессе эволюции сложились биоценотические связи между популяциями теплокровных животных, переносчиков и возбудителей-паразитов, позволяющие возбудителям циркулировать неопределенно долгое время без заноса их из вне.

Каждый природный очаг обладает определенной пространственной структурой, под которой понимают наличие на его территории участков различной эпизоотической значимости и их закономерное сочетание. Различают следующие структурные единицы природного очага: а) участки относительно стойкого сохранения возбудителя или ядра очага; б) участки периодического выноса возбудителя инфекции; в) участки всегда или почти всегда свободные от возбудителя.

Ядра очага занимают площадь от 10 га до нескольких квадратных километров. Циркуляция возбудителя в ядрах очага осуществляется непрерывно. Она особенно активна в годы подъема эпизоотий, однако в любой год возбудитель находит здесь благоприятные условия. Вокруг ядер очага лежат участки, во много раз превосходящие их по площади. Это участки периодического выноса возбудителя, на которые он проникает периодически из ядер при обострении эпизоотического процесса в годы и сезоны массовых разлитых эпизоотий. Кроме того, в пределах природного очага обычно встречаются участки по тем или иным причинам не пригодные для членистоногих переносчиков (распаханные массивы внутри лесов, некоторые типы болот и лесов, приречные луга и т.д.), на которых их практически не бывает. Однако эти участки в определенные периоды используются животными, которые составляют биоценотические компоненты природного очага.

Природный очаг как главная конструктивная единица может входить в: группу очагов; класс очагов; очаговый регион; группу очаговых регионов; ареал возбудителя.

В пределах природного очага происходит процесс постоянного взаимодействия популяции возбудителя с популяциями естественных хозяев, переносчиков и внешней средой, который обеспечивает его (возбудителя) существование и, который квалифицируют как эпизоотический процесс.

Эпизоотический процесс, как и эпидемический процесс при антропонозах, является саморегулирующейся системой. Однако, если эпидемический процесс при антропонозах представляет собой преимущественно простую двучленную паразитарную систему, то эпизоотический процесс чаще относится к сложным двучленным или сложным трехчленным паразитарным системам с теми или иными переходными формами. В простой двучленной паразитарной системе саморегуляция обеспечивается неоднородностью взаимодействующих популяций. В сложных двучленных и сложных трехчленных паразитарных системах имеются дополнительные механизмы саморегуляции.

Природный очаг, обладающий голодными естественно зараженными переносчиками, находится в так называемом валентном состоянии, то есть, в "силе" заражать животных и человека.

Природный очаг, в пределах которого циркулируют возбудители различных болезней называют сопряженными (чума, туляремия, клещевой риккетсиоз и т.д.).

Природный очаг, в котором имеется несколько видов переносчиков различных систематических категорий, называют поливекторным. Следовательно, в моновекторном очаге имеется лишь один вид переносчиков.

Природный очаг именуется полигостальным (многохозяинным по отношению к возбудителю болезни), если имеется несколько видов животных-доноров. Для моногостальных природных очагов характерным является один вид животных-доноров.

По происхождению природные очаги подразделяются на: а) первичные природные очаги; б) дочерние (вторичные) природные очаги; в) очаги возникшие в порядке "иррадиации"; г) антропургические очаги, связанные в своем возникновении и поддержании существования с какой-либо деятельностью человека.

Общая характеристика природно-очаговых инфекций. К настоящему времени природной очаговостью характеризуются следующие болезни: клещевые спирохетозы, клещевой энцефалит, японский энцефалит, чума, туляремия, клещевые риккетсиозы, кожный лейшманиоз пустынной формы, геморрагические лихорадки, бешенство, лимфоцитарный хорименингит, лошадиный энцефаломиелит, описторхоз, дифиллоботриоз, трихинеллез. Число болезней, характеризующихся природной очаговостью, растет по мере дальнейших исследований.

Заражение человека возбудителями природно-очаговых инфекций может быть обусловлено тремя группами причин:

1. Одни причины зависят от переносчиков, которые покидают первичный очаг и по ходу своего передвижения нападают на людей, передавая при этом возбудителя.

2. Другие причины связаны с животными - резервуарами возбудителя, когда эти животные являются инфицированными. Человек может заражаться при соприкосновении с их трупами или при снятии шкурок с промысловых животных (чума, туляремия).

3. Третьи причины связаны с проникновением человека на территорию природного очага, где он подвергается нападению переносчиков, зараженных возбудителями природно-очаговых инфекций.

Наиболее существенными эпидемиологическими характеристиками природно-очаговых инфекций являются:

а) эндемичность, то есть, приуроченность заболеваемости к определенным территориям;

б) заболеваемость людей природно-очаговыми инфекциями зависит от распространения этих заболеваний среди животных, то есть, от эпизоотического процесса;

в) сезонный риск заражения природно-очаговыми инфекциями увеличивается в период повышения активности переносчиков (чаще в теплый период) или связан с особенностями производственной деятельности людей;

г) возбудители природно-очаговых инфекций для людей полипатогенны, поэтому для них характерны множественные пути проникновения в организм человека и политропность к органам и тканям;

д) для природно-очаговых инфекций характерна веерообразная передача возбудителей, то есть, от зараженного животного заражается несколько человек; е) возбудители природно-очаговых инфекций, случайно проникая в организм человека, попадают в чужеродную (неблагоприятную) среду обитания и в конечном итоге погибают либо в организме данного зараженного человека, либо в популяции людей через несколько пассажей; таким образом, организм человека (популяция человека) является экологическим тупиком для возбудителей природно-очаговых инфекций.

ж) развитие городов, создание обширных зон зеленых насаждений, образование крупных животноводческих (свиноводческих) комплексов в ряде случаев приводит к иррадиации инфекционных агентов из открытой природы в населенные пункты и образованию природных очагов инфекционных болезней в урбанизированных ландшафтах (клещевой энцефалит, лептоспирозы, псевдотуберкулез и др.).

Таким образом, теория природной очаговости инфекционных болезней позволяет получить представление о закономерностях и особенностях распространения среди людей зоонозных инфекций.

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

План лекции: 1. Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на

качественной основе. 2. Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на

количественной основе.

Цель лекции: Сформировать представления о проявлениях эпидемического процесса и их интерпретации с позиций теории саморегуляции.

Эпидемический процесс как процесс взаимодействия неоднородных популяций паразита и хозяина проявляется при определенных, необходимых и достаточных социальных и природных условиях заболеваемостью. В современной эпидемиологии для определения проявлений эпидемического процесса используют два вида терминов и понятий: 1) термины, отражающие проявления эпидемического процесса на качественной основе; 2) термины, отражающие проявления эпидемического процесса на количественной основе.

Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на качественной основе. Терминами, отражающими проявления эпидемического процесса на качественной основе (традиционными эпидемиологическими понятиями), являются: эндемическая заболеваемость, экзотическая заболеваемость, спорадическая заболеваемость, эпидемическая заболеваемость.

Эндемическая заболеваемость (эндемия) - это постоянно регистрируемая на определенной территории заболеваемость, свойственная данной местности в связи с наличием резервуара возбудителя. Если резервуаром являются животные, то заболеваемость среди них определяют как энзоотическую, с которой может быть связана и эндемическая заболеваемость.

Экзотическая заболеваемость - это заболеваемость, несвойственная данной местности. Она возникает в результате заноса возбудителя извне с организмом хозяина или на объектах внешней среды. В результате заноса возбудителя может формироваться эндемичность или энзоотичность (в зависимости от особенностей резервуара), продолжительность которых зависит от условий циркуляции возбудителя в новом месте. Спорадическая заболеваемость - это единичные, разрозненные случаи инфекционных заболеваний. Иногда под спорадической заболеваемостью понимают регулярно наблюдаемый в данной местности более низкий для определенных периодов года уровень заболеваемости. Следует указать на неправомерность рассмотрения спорадической заболеваемости как "эпидемиологически не связанных между собой случаев заболевания". Не связанных между собой случаев инфекционных заболеваний не бывает, просто связи не всегда выявляются.

Эпидемическая заболеваемость - это заболеваемость, превышающая спорадический уровень или возникающая там, где ее до того не было. При таком подходе экзотическая заболеваемость всегда является эпидемической. Эпидемическую заболеваемость по ее проявлениям дифференцируют на эпидемическую вспышку, эпидемию, пандемию.

Эпидемическая вспышка - это кратковременный подъем заболеваемости инфекционной или паразитарной болезнью в ограниченной группе населения (коллектив, населенный пункт), заболевания в которой связаны между собой общим источником возбудителя или общими факторами его передачи.

Эпидемия - это массовое распространение среди людей одноименных инфекционных заболеваний, охватывающих страну (город, коллектив) и происходящих от общего источника инфекции или общих путей распространения, а также связанных между собой цепью заражений.

Пандемия - это эпидемия, охватывающая весь земной шар или несколько континентов.

Резюмируя по приведенным выше терминам, отражающим проявления эпидемического процесса, следует подчеркнуть, что для дифференциации этих понятий точных количественных критериев нет. Это привело к тому, что постепенно традиционная эпидемиологическая терминология утрачивает свое прежнее значение.

Термины, отражающие проявления эпидемического процесса на количественной основе. Современная эпидемиология переходит на количественное определение проявлений эпидемического процесса (инфекционной заболеваемости) с их интерпретацией на основе саморегуляции паразитарных систем. Проявления эпидемического процесса на количественной основе дифференцируются по показателям заболеваемости, которые подразделяются на четыре группы: 1) интенсивность эпидемического процесса; 2) динамика эпидемического процесса; 3) проявления эпидемического процесса в группах населения; 4) проявления эпидемического процесса по территории.

Интенсивность эпидемического процесса (заболеваемость) - это частота возникновения инфекционных состояний на определенной территории за определенное время. Заболеваемость выражается показателями (коэффициентами) на 100 тысяч, 10 тысяч или 1000 человек населения. Эти показатели позволяют сопоставить уровни заболеваемости в различных группах населения, за различное время и на различных территориях, на основании чего определяется эпидемиологическая, социальная и экономическая значимость инфекционных болезней.

Динамика эпидемического процесса - это изменение интенсивности эпидемического процесса во времени. Различают многолетнюю и годовую динамику эпидемического процесса.

Для многолетней динамики заболеваемости характерны эпидемическая тенденция, цикличность и нерегулярные (эпизодические) подъемы и спады заболеваемости.

Эпидемическая тенденция - это однонаправленное изменение динамики заболеваемости по годам, которое может выражаться в снижении, стабилизации или увеличении прежнего уровня заболеваемости. Эпидемическая тенденция формируется под влиянием причин, которые действуют на заболеваемость постоянно (организация водоснабжения, питания, наличие детских дошкольных учреждений и т.д.). Количественная оценка тенденции проводится на основании среднего темпа прироста заболеваемости. Определение эпидемической тенденции позволяет: а) обосновать выводы об активности причин, действующих на заболеваемость постоянно; б) разработать прогноз заболеваемости; в) оценить эффективность профилактических мероприятий.

Цикличность (периодичность) эпидемического процесса - это регулярно повторяемые повышения или понижения заболеваемости населения в многолетней динамике. Большинство проявлений цикличности объясняется инфекционно-иммунологическими отношениями популяций паразита и специфического хозяина. Увеличение восприимчивой прослойки за счет рождаемости определяет формирование возбудителя с более высоким эпидемическим потенциалом и нарастанием заболеваемости. Активизация эпидемического процесса в свою очередь сопровождается увеличением прослойки иммунных, которое снижает эпидемический потенциал возбудителя и определяет спад заболеваемости еще до исчерпания прослойки восприимчивых. Выявление многолетней цикличности имеет важное значение для выработки прогнозов заболеваемости и разработки рациональных профилактических мероприятий.

Нерегулярные подъемы и спады заболеваемости в многолетней динамике возникают в связи с эпизодическими изменениями в социальных и природных факторах. Эти изменения способствуют формированию возбудителей с высоким эпидемическим потенциалом, что влечет за собой развитие эпидемических вспышек или эпидемий. Эпидемии развиваются в период войн, после стихийных бедствий, при упущениях в проведении высокоэффективных противоэпидемических мероприятий. Любые выраженные миграционные процессы сопровождаются развитием эпидемий.

Годовая динамика заболеваемости характеризуется регулярными повышениями и понижениями заболеваемости, именуемыми сезонными и межсезонными периодами. Интервал, включающий первый месяц сезонного подъема заболеваемости в одном году и месяц, предшествующий новому сезонному повышению заболеваемости в следующем году, называется эпидемическим годом. В общей формулировке обычно говорят о зимней сезонности аэрозольных инфекций и летней сезонности кишечных инфекций. Однако конкретные проявления сезонности индивидуальны для различных нозологических форм инфекционных болезней, а в пределах отдельных нозологических форм они индивидуальны для разных территорий и для отдельных групп населения на одной и той же территории. Сезонность - одно из наиболее отчетливых проявлений фазности развития эпидемического процесса. Именно здесь легко выявляются межэпидемический и эпидемический периоды, сопряженные с фазами резервации возбудителя и его эпидемического распространения.

В годовой динамике заболеваемости, помимо периодически повторяющихся сезонных эпидемий, развиваются эпидемии, не имеющие регулярной повторяемости или характеризующиеся теми или иными относительно локальными проявлениями. Границы между этими понятиями относительны, поскольку сезонная эпидемия сопровождается увеличением количества пораженных коллективов и числа заболеваний в каждом из них.

Для группировки эпидемий наиболее часто используют четыре признака: временной, территориальный, по интенсивности, по механизму развития эпидемического процесса.

По временному признаку выделяют острые (взрывообразные) и хронические (длительно протекающие) эпидемии. По территориальному признаку эпидемии подразделяются на локальные (приуроченные к определенной территории и группе населения) и распространенные (захватывающие смежные территории и группы населения).

По интенсивности развития эпидемического процесса различают эксплозивные и вяло протекающие эпидемии.

В соответствии с положениями теории саморегуляции паразитарных систем эпидемии рассматривают как результат распространения сформировавшегося эпидемического варианта возбудителя. С учетом механизма развития эпидемического процесса выделяют три группы эпидемий.

Первая группа эпидемий - это эпидемии, связанные с веерообразной передачей возбудителя от одного источника или фактора передачи возбудителя сразу большому количеству людей без последующей передачи возбудителя от заболевшего. Длительность течения этих эпидемий может ограничиваться колебаниями инкубационного периода от минимума до максимума. Более длительное течение таких эпидемий определяется продолженным действием условий, определяющих заражение людей.

Вторая группа эпидемий - это эпидемии, которые определяются цепной передачей возбудителя от зараженных незараженным капельным путем при аэрозольных инфекциях и контактно-бытовым при инфекциях с контактно-бытовой передачей. Конкретный характер эпидемий этого типа, помимо прочего, определяется манифестностью и длительностью инкубационного периода болезни. Эпидемии завершаются раньше исчерпания восприимчивой части населения за счет снижения вирулентности возбудителя при пассаже через иммунные организмы.

Третья группа эпидемий - это эпидемии, которые развиваются за счет передачи возбудителя от зараженных людей заражающимся через такие факторы передачи (пища, вода, членистоногие, предметы быта), при которых не требуется общение этих людей.

Современное понимание механизма развития эпидемического процесса предполагает выделение типов эпидемий при антропонозах с внутренним становлением эпидемического варианта возбудителя в коллективах и в результате завоза (заноса) эпидемического варианта в них извне.

Проявления эпидемического процесса в группах населения. На одной и той же территории распределение заболеваемости неравномерно среди различных групп населения. В практической эпидемиологии сложились представления о типовых признаках, на основе которых производится выделение эпидемиологически значимых групп населения (возраст, принадлежность к организованным коллективам, профессия, пол). Если в этих группах превалируют различия по риску заражения, то признаки, используемые для их выделения, называют групповыми (плотность населения, скученность размещения, степень коммунальной благоустроенности, водоснабжение). Признаки, позволяющие выделить группы, различающиеся по особенностям риска заболевания, относятся к категории индивидуальных признаков (резистентность и иммунитет, привитость).

Среди типовых признаков особую значимость имеет возраст. Наблюдения показывают, что при многих антропонозных инфекциях эпидемиологически значимой группой являются дети. Это связано с тем, что механизмы саморегуляции паразитарных систем при антропонозах складывались на основе, так называемого, вертикального перемешивания. Фаза резервации сменяется последовательно фазой эпидемического преобразования и эпидемического распространения возбудителя при достижении достаточной прослойки восприимчивых лиц из числа подрастающего молодого поколения. Следствием этого является высокая заболеваемость детей инфекционными болезнями из класса антропонозов. Те же процессы перемешивания людей, но уже горизонтального характера, усиливают неоднородность человеческой популяции по восприимчивости и определяют более высокие показатели заболеваемости в организованных коллективах в сравнении с неорганизованными группами населения (детские дошкольные учреждения, школы, общежития, воинские коллективы).

Для полной характеристики заболеваемости, кроме указанных выше эпидемиологически значимых признаков, целесообразно определение заболеваемости в группах населения, выделенным по клиническим формам, тяжести течения, этиологии и т.д.

Проявления эпидемического процесса по территории. Территорию регистрации заболеваний называют нозоареалом. Все инфекционные болезни по особенностям их территориального распространения (типу нозоареала) подразделяют на имеющие глобальное, зональное и региональное распространение. Несмотря на глобальное распространение антропонозов и зоонозов, связанных с домашними животными, уровни заболеваемости этими инфекциями на разных территориях различные. В практике обычно используется сопоставление показателей заболеваемости по территории в пределах административных единиц (стран, областей, районов, городов и других населенных пунктов). Внутри отдельных административных районов и даже населенных пунктов нередко выявляется та или иная неравномерность распределения заболеваний в территориальных группах населения, объединенных по какому-либо эпидемиологическому признаку.

Территориальная неравномерность распределения заболеваемости инфекционными болезнями четко выявляется при сопоставлении годовых показателей заболеваемости и является отражением пространственной неоднородности популяций паразита-возбудителя. На территориях с высокими показателями заболеваемости имеются активные социальные и природные факторы, формирующие эпидемические (высоковирулентные) варианты возбудителей и способствующие их распространению. Там, где показатели заболеваемости ниже, природные и социальные условия действуют слабее и возбудитель из фазы резервации медленнее переходит в фазу эпидемического распространения. Конкретные элементы социальной и природной среды, способствующие становлению и распространению эпидемического варианта возбудителя, неодинаковы для разных видов микроорганизмов. Поэтому территории с более высокими показателями заболеваемости одними болезнями могут характеризоваться низкими показателями заболеваемости другими болезнями.

Инфекционные болезни, имеющие зональное и региональное распространение, в большинстве случаев характеризуются признаками природной очаговости (см. теорию природной очаговости инфекционных болезней).

Таким образом, все проявления эпидемического процесса являются отражением процессов саморегуляции паразитарных систем в неразрывной связи с действием природных и социальных факторов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

План лекции: 1. Семиотика эпидемического процесса. 2. Диагностическая техника. 3. Эпидемиолого-диагностическое мышление. 4. Этапы эпидемиологической диагностики. 5. Методы эпидемиологической диагностики. 6. Показатели, характеризующие заболеваемость.

Цель лекции. Сформировать представление об эпидемиологической диагностике как о разделе эпидемиологии, составляющем методическую основу при изучении эпидемического процесса, осветить этапы и методы эпидемиологической диагностики.

Эпидемиологическая диагностика - это раздел общей эпидемиологии, представляющий систему методов изучения эпидемического процесса с целью установления причин и условий его развития.

Эпидемиологическая диагностика, как и клиническая, включает три раздела: 1) семиотику; 2) диагностическую технику; 3) диагностическое мышление.

Семиотика эпидемического процесса. Эпидемический процесс при любой нозологической форме характеризуют четыре группы признаков: интенсивность, динамика, пространственная характеристика, структура. Каждый из признаков имеет свое диагностическое значение, способы оценки и единицы измерения, степень информативности и приемы графического изображения.

Диагностическая ценность интенсивности заключается в том, что она отражает силу действия причин возникновения и развития эпидемического процесса и условий, при которых они действуют. Интенсивность может быть представлена многообразно, поскольку она оценивается в различных возрастных, половых, социальных, профессиональных, национальных и иных группах населения. Интенсивность эпидемического процесса может быть отражена не только вновь диагностированными манифестными случаями болезни, но и частотой скрытых форм, носительства возбудителей, уровнем инфицированности. Характеристика интенсивности достаточно информативна, так как может выявить не только в целом частоту появления заболеваний, но определить альтернативные по степени риска заболевания группы населения.

Косвенным показателем интенсивности могут служить смертность, инвалидность, временная утрата трудоспособности.

Динамика эпидемического процесса характеризует изменения его интенсивности во времени. Этот признак является чрезвычайно важным, так как отражает усиление или ослабление во времени силы действия причин и условий развития эпидемического процесса. Именно в этом кроется диагностическая ценность динамики, касается ли это многолетних, месячных или иных интервалов. Динамические признаки могут быть изучены так же разносторонне, как и интенсивность: для отдельных нозологических форм, для отдельных территорий, различных групп населения и др. В этом случае каждая из разработок может представить для диагноза свою ценность.

Пространственная характеристика эпидемического процесса через показатели интенсивности отражает различия в силе воздействия причин и условий в отдельных регионах, на отдельных территориях, участках, микроучастках. В ходе анализа территории могут быть расчленены в зависимости от самых разнообразных природных и социальных условий. Применение картографического метода существенно расширило возможности и информативность пространственного анализа, а выполнение картодиаграмм обеспечивает наглядность полученных результатов.

Диагностическая ценность структурных показателей заключена в том, что они указывают на соотношение отдельных частей эпидемического процесса. Не отражая интенсивности процесса, представленные в динамике, они дают возможность оценить изменения в соотношении частей. В процессе анализа структурные показатели используются для изучения возрастной, социальной, профессиональной, этиологической и иных характеристик эпидемического процесса.

Диагностическая техника. Диагностическая техника - это совокупность технических приемов, обеспечивающих распознавание проявлений эпидемического процесса. Основные технические приемы, которые используются для этих целей: а) организация сбора эпидемиологической информации; б) использование учетно-отчетных форм, содержащих сведения об инфекционных болезнях; в) статистическая обработка данных о заболеваемости; г) учет влияния социальных и природных условий на заболеваемость; д) учет данных лабораторных исследований (биологические свойства возбудителей, иммуноструктура населения и т. д.); е) построение таблиц, рисунков, графиков, картограмм. Кроме этого, в качестве технических приемов могут быть использованы гигиенические, химические, бактериологические, клинические, инструментальные, санитарно-технические, метеорологические и другие методы. Основу диагностической техники составляет статистическая обработка информации об эпидемическом процессе.

Качество и полнота эпидемиологической информации являются необычайно важными условиями, которые в значительной мере определяют качество самой эпидемиологической диагностики.

Выделяют следующие потоки информации: * частота регистрируемой заболеваемости;

* частота бессимптомных форм инфекции;

* свойства циркулирующих среди населения возбудителей;

* структура населения по резистентности и иммунитету и ее динамика;

* качество проведения противоэпидемических мероприятий;

* результаты надзора за эпидемически значимыми объектами и продукцией;

* санитарно-эпидемическая и санитарно-эпизоотическая обстановка в районе и на сопредельных территориях, откуда возможен занос возбудителей инфекции;

* природные условия района;

* социально-экономические условия района;

* демографические сведения.

Отправной точкой в системе информационного обеспечения эпидемиологической диагностики является сбор сведений о заболеваемости. Первичные сведения о заболеваемости формируются на основе специального учета инфекционных болезней. Специфика учета и передачи информации определяется нозологической формой инфекционной болезни. При этом различают следующий порядок передачи информации.

1. Карантинные инфекции (чума, холера, желтая лихорадка). Информация о выявлении этих болезней немедленно передается руководителям местных органов здравоохранения, а также в местные центры гигиены и эпидемиологии.

2. Лепра, сифилис, гонорея, микроспория, трихофития, фавус, туберкулез, трахома, чесотка. Информация о каждом случае этих заболеваний собирается специальными лечебно-профилактическими учреждениями и центрами гигиены и эпидемиологии.

3. Грипп и острые респираторные заболевания множественной или неуточненной локализации. Эти заболевания подлежат индивидуальному учету в лечебно-профилактических учреждениях и суммарному учету в центрах гигиены и эпидемиологии.

4. Инфекционные заболевания, подлежащие индивидуальному учету в центрах гигиены и эпидемиологии. Индивидуальному учету в районных (городских) центрах гигиены и эпидемиологии подлежит более 40 нозологических форм инфекционных болезней (брюшной тиф, паратифы А, В, С, сальмонеллезы, дизентерия, пищевые токсикоинфекции, амебиаз, балантидиаз, энтериты, колиты, гастроэнтериты, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, листериоз, эризипелоид, дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, столбняк, полиомиелит, корь, скарлатина, ветряная оспа, краснуха, клещевой энцефалит, геморрагические лихорадки, вирусные гепатиты, бешенство, эпидемический паротит, инфекционный мононуклеоз, ящур, сыпной тиф, болезнь Брилля, малярия, лейшманиозы, лептоспирозы и др. Кроме этого, в центрах гигиены и эпидемиологии индивидуально учитываются гельминтозы (аскаридоз, трихоцефалез, энтеробиоз, гименолепидоз, трематодозы), синдром приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-носители) и внутрибольничные инфекции (гнойно-септические инфекции у новорожденных, гнойно-септические инфекции у родильниц, послеоперационные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, острые кишечные инфекции, вызванные установленными и неустановленными возбудителями).

На все случаи заболеваний, подлежащих индивидуальному учету в районных (городских) ЦГЭ амбулаторно-поликлинические или лечебные учреждения направляют в ЦГЭ Карты экстренных извещений (учетная форма N058/у), а также оформляют медицинскую документацию, которая содержит первичную информацию об инфекционных заболеваниях. Этими документами являются: карта стационарного или амбулаторного больного, история развития ребенка, журнал учета инфекционных заболеваний (учетная форма N060/у).

Таким образом одним из важных документов, который содержит информацию об инфекционных заболеваниях, в ЦГЭ является Карта экстренного извещения (уч. ф. N058/у).

Сведения, поступившие в объеме уч. ф. N058/у, в районных ЦГЭ заносятся в первые 10 граф Журнала учета инфекционных заболеваний (уч. ф. N060/у). Остальные 6 граф Журнала... заполняются по мере поступления информации из стационаров, лабораторий и эпидемического очага. Следовательно, Журнал учета инфекционных заболеваний - это второй документ, содержащий информацию об инфекционной заболеваемости на территории района (города).

При проведении эпидемиологического обследования квартирных очагов инфекционных болезней оформляется Карта эпидемиологического обследования очага (уч. ф. N357/у), которая содержит сведения о больном, лицах, общавшихся с больным, об эпидемическом очаге.

Дополнительная информация об инфекционных заболеваниях может содержаться в актах эпидемиологического обследования, которые составляются при возникновении инфекционных заболеваний в организованных коллективах, а также в заключительных донесениях по результатам эпидемиологического обследования вспышек инфекционных заболеваний.

На основании итоговых записей в Журнале учета инфекционных заболеваний и данных отчета о движении заболеваний гриппом и острыми респираторными заболеваниями, ежемесячно в районных (городских), областных и республиканском ЦГЭ составляется Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях (уч. ф. N1-месячная).

На основании уточненных, в соответствии с записями в Журнале учета инфекционных заболеваний, месячных отчетов по ф. N1 центры гигиены и эпидемиологии различных уровней составляют годовой Отчет об отдельных инфекционных и паразитарных заболеваниях (уч. ф. N1-годовая).

Систематизированная информация о состоянии постпрививочного иммунитета содержится в ЦГЭ в двух отчетных формах: 1. Отчет о профилактических прививках (ф. N5-полугодовая); 2. Отчет о контингентах детей и подростков, привитых против инфекционных заболеваний (ф. N6-годовая).

Важным оперативным источником информации об инфекционной заболеваемости являются материалы Республиканского информационно-вычислительного центра (РИВЦа). Ежедневно в РИВЦ поступают сведения о большинстве случаев инфекционных болезней, регистрируемых в районных ЦГЭ и подлежащих учету по кодировочным талонам, прилагаемым к Карте эпидемиологического обследования очага. Сведения о внутрибольничных инфекциях (форма N11) в РИВЦ передаются ежемесячно. Из РИВЦа информация об инфекционной заболеваемости может запрашиваться органами и учреждениями санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с их интересами.

Кроме сведений об инфекционной заболеваемости, содержащихся в перечисленных выше документах, информационную базу эпидемиологической диагностики составляют сведения, накапливающиеся в медицинских отчетах, справках и других сводных материалах. Эпидемиологическая информация, содержащаяся в произвольных справках и сводных материалах, обычно характеризуется разнородностью и в этом состоит трудность при ее анализе. Однако в ряде случаев она бывает крайне необходимой для оценки и интерпретации механизма развития и проявлений эпидемического процесса.

Эпидемиолого-диагностическое мышление. Под эпидемиолого-диагностическим (аналитическим) мышлением понимают последовательность логических обоснований, которые обеспечивают выработку, проверку и доказательство гипотез относительно условий и механизма развития эпидемического процесса при конкретной нозологической форме инфекционной болезни.

Это наиболее важная и в то же время, как правило, наиболее сложная задача популяционных исследований. При обнаружении повышения частоты, с которой заболевание встречается в определенных группах населения, можно предположить возможное существование значимых причин и условий окружающей среды или индивидуальных факторов. Гипотезу можно проверить в ходе проведения будущих исследований, спланированных с тем, чтобы продемонстрировать, является ли выявленная зависимость стойкой и увеличивается ли частота, с которой регистрируется заболевание, пропорционально степени воздействия изучаемого фактора.

Эпидемиолого-диагностическое мышление базируется на: а) общей и специальной профессиональной подготовке эпидемио

лога; б) исходных сведениях по конкретной инфекционной болезни,

содержащихся в инструктивно-методических документах МЗ Республики Беларусь;

в) новых научных данных по конкретной инфекционной болезни. При формулировании гипотез о причинах и условиях развития

эпидемического процесса используют два взаимосвязанных подхода: 1) в начале устанавливаются проявления эпидемического процесса, вырабатывается гипотеза их объясняющая, которая затем сверяется с научными данными; 2) в начале на основе научных данных формулируется гипотеза, объясняющая проявления эпидемического процесса, затем она сверяется с конкретными (фактическими) проявлениями эпидемического процесса.

В ряде случаев сформулированная гипотеза может быть подтверждена контролируемым экспериментом, в котором предпринимается попытка повлиять на частоту возникновения заболевания путем уменьшения степени воздействия предполагаемого причинного фактора. В конечном итоге, только таким образом можно установить причинную связь и продемонстрировать эффективность методов борьбы с заболеванием.

Этапы эпидемиологической диагностики. Эпидемиологической диагностике в целом свойственны все признаки, характеризующие систему: наличие подсистем и большого числа элементов, иерархическая зависимость между подсистемами и элементами, наличие прямой и обратной связи между ними.

Этапы эпидемиологической диагностики представлены на схеме.

Схема этапов эпидемиологической диагностики

+ 1. Определение конкретных целей и задач эпидемиологи

ческой диагностики. -----------------------T---------------------------

¦

2. Разработка программы: определение разделов, объема материала, необходимых методов и привлекаемых специалистов, исходя из гипотезы о причинах и условиях возникновения и развития эпидемического процесса. -----------------------T---------------------------

¦

3. Разработка макета (карты) для сбора исходной информации. -----------------------T---------------------------

¦

4. Сбор информации, проверка ее достоверности. -----------------------T--------------------

¦

5. Подготовка макетов аналитических таблиц. -----------------------T-----------------

¦

6. Предварительная группировка, обработка и осмысление результатов, коррекция программ, макетов, таблиц. Завершение сбора материала. -----------------------T---------------------------

¦

7. Разработка собранного материала. -----------------------T---------

¦

8. Статистическая обработка, графическое изображение результатов. -----------------------T---------------------------

¦

9. Осмысление результатов: оценка, сопоставление, выявление признаков, определение территории, времени, групп, коллективов и факторов риска (установление причинно-следственных отношений). -----------------------T---------------------------

¦

10. Формулировка эпидемиологического диагноза. ----------------------T--------------------

¦

11. Прогнозирование заболеваемости. --------------------------------

Методы эпидемиологической диагностики. Ведущими методами эпидемиологической диагностики являются: 1) ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными болезнями; 2) оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости инфекционными болезнями.

В ходе ретроспективного эпидемиологического анализа выявляются наиболее существенные и устойчивые закономерности в механизмах развития и проявлениях эпидемического процесса. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа являются исходными данными для перспективного долгосрочного планирования противоэпидемических мероприятий. Кроме этого, результаты ретроспективного анализа используются для прогнозирования заболеваемости, а также для оценки качества и эффективности проводимых ранее мер профилактики. Оперативный эпидемиологический анализ позволяет вскрыть причины и условия, определяющие заболеваемость в настоящее время, а его результаты необходимы для принятия текущих управленческих решений по проведению противоэпидемических мероприятий.

В рамках оперативного эпидемиологического анализа выделяют следующие основные направления:

- непрерывное слежение и оценка динамики заболеваемости инфекционными болезнями;

- эпидемиологическое обследование очагов в связи с возникновением единичных случаев и вспышек инфекционных заболеваний;

- санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории.

Эпидемиологическое обследование очага. Задачей эпидемиологического обследования является установление причин возникновения данного эпидемического очага, выявление источника, путей и факторов передачи возбудителей инфекции.

Организатором и лицом, в первую очередь ответственным за проведение эпидемиологического обследования, а затем, при необходимости, и наблюдения, является врач-эпидемиолог. В то же время в проведении обследования принимают участи: участковый персонал, бактериологи, вирусологи, гигиенисты и др. Однако во всех случаях ведущая роль принадлежит эпидемиологу. Начинать эпидемиологическое обследование нужно сразу после выявления инфекционного больного, и сделать это должен медицинский работник, поставивший диагноз или установивший инфекционную природу заболевания.

Эпидемиологическое обследование проводится с выездом в эпидемический очаг включает следующие этапы:

* опрос (сбор эпидемиологического анамнеза);

* осмотр очага;

* забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований;

* изучение документов;

* разработка противоэпидемических мероприятий;

* наблюдение за очагом;

* оформление результатов эпидемиологического обследования.

Опрос. Эпидемиологическое обследование начинается со сбора эпидемиологического анамнеза (опроса). Опрос обеспечивает совокупность сведений, собираемых путем распроса больного, его родных и окружающих лиц с целью выяснения источника инфекции, механизма передачи и условий, способствовавших его осуществлению, и играет в эпидемиологическом обследовании, по существу, такую же роль, как сбор анамнеза при клиническом обследовании. Сведения, полученные при сборе эпидемиологического анамнеза, позволяют сформулировать рабочую гипотезу о причинах возникновения данного заболевания, поставить эпидемиологический диагноз.

При каждом конкретном заболевании выясняются вопросы, характерные для данного заболевания, но во всех случаях необходимо установить дату начала заболевания и дату последнего посещения места работы, учебы и т.д. Уяснив первую дату, имеется возможность определить ориентировочные сроки заражения, а знание второй даты важно для проведения противоэпидемических мероприятий по месту работы, учебы и т.д.

Осмотр эпидемического очага. При осмотре эпидемического очага оценивают его общее санитарно-гигиеническое состояние с позиций выяснения условий, способствующих осуществлению механизма передачи возбудителей данной инфекции и путей ее распространения.

Для этой цели проводится обследование жилища заболевшего (комнаты, квартиры, дома), определяются характер водоисточника и система удаления нечистот, характер питания, условия приготовления пищи, состояние и способ мытья столовой и кухонной посуды (последнее особенно важно при обследовании очагов кишечных инфекций). При осмотре жилища следует обратить внимание на наличие бытовых паразитов - мух, блох, вшей и возможности выполнения требований личной гигиены. В некоторых случаях необходимо познакомиться с условиями труда заболевшего, а если это ребенок, то и санитарным состоянием детского учреждения, которое он посещает.

В случае обследования очагов зоонозной инфекции собирают также материалы о распространении заболеваний среди домашних животных, выясняют степень и характер контакта людей с этими животными.

В случае заболевания кровяной инфекцией целесообразно провести и энтомологическое обследование, выяснить наличие и численность возможных переносчиков, а также условия, способствующие их нападению на человека.

При эпидемиологическом обследовании природно-очаговых инфекций используют данные зоологических наблюдений.

При осмотре эпидемического очага данные, собранные при опросе больного, необходимо уточнить и дополнить сведениями от окружающих его лиц, а также обязательно проверить ход выполнения противоэпидемических мероприятий, рекомендованных врачом, выявившим больного, обращая внимание на выявление заболевших среди общавшихся с больным.

Забор материала для диагностических и санитарно-гигиенических исследований. Лабораторному обследованию в эпидемическом очаге подвергаются:

* заболевшие инфекционной болезнью (для подтверждения диагноза, при сомнениях в диагнозе, при постановке диагноза только на основании клинических данных); * лица, общавшиеся с инфекционным больным в очаге (для выявления среди них источника инфекции, для своевременного выявления заразившихся от инфекционного больного в очаге); * объекты окружающей среды (для установления факторов передачи). Изучение документов. В ходе эпидемиологического обследования

возникает необходимость изучения различных документов, содержащих информацию об инфекционных заболеваниях:

* карты экстренных извещений;

* журналы учета инфекционных заболеваний;

* отчеты о проведении профилактических мероприятий;

* сведения о бактерионосителях;

* амбулаторные карты;

* истории развития детей;

* истории болезни;

* журналы учета выдачи больничных листов;

* журналы и табели учета посещаемости детских учреждений;

* другие документы, содержащие информацию об инфекционных заболеваниях.

Разработка противоэпидемических мероприятий (см. раздел "Противоэпидемические мероприятия и средства).

Наблюдение за очагом. Наблюдение за очагом устанавливается на максимальный инкубационный период, исчисляемый со дня изоляции больного и проведения заключительной дезинфекции. Наблюдение за очагом необходимо для:

- получения дополнительной информации об очаге;

- своевременного выявления вновь заболевших;

- осуществления контроля за выполнением противоэпидемических рекомендаций.

Оформление результатов эпидемиологического обследования. Заключительным этапом эпидемиологического обследования является оценка полученных данных. На этом этапе все собранные сведения уточняются, анализируются и сопоставляются с клинико-диагностическими и лабораторными данными.

По результатам эпидемиологического обследования очага составляются соответствующие документы:

1) Карта эпидемиологического обследования очага (уч. ф. N357/у) - если обследованию подвергался очаг по месту жительства больного (квартира, дом);

2) Акт эпидемиологического обследования очага - если обследованию подвергался очаг по месту работы, учебы или размещения организованного коллектива (предприятие, учреждение, школа, детское дошкольное учреждение и т. д.).

Санитарно-эпидемиологическая экспертиза территории. Целенаправленное изучение эпидемической и эпизоотической обстановки проводится центрами гигиены и эпидемиологии в соответствии с конкретными потребностями эпидемиологического анализа и противоэпидемического обеспечения населения. В современных условиях нарастающей миграции населения, процессов освоения новых территорий такие потребности возникают постоянно. Потребность в санитарно-эпидемиологической экспертизе постоянно возникает и при текущем санитарно-эпидемиологическом обеспечении населения. Каждый выезд детей в загородные оздоровительные учреждения требует предварительного изучения обстановки на новом месте.

Показатели, характеризующие заболеваемость. При анализе заболеваемости инфекционными болезнями используются следующие основные показатели: