ри и пр.), сельскохозяйственной продукции (зерно, свекла и т.д.), а также воды (колодезной, родниковой, горных ручьев и других открытых водоемов).
•Аспирационный механизм реализуется при вдыхании воздушнопылевого аэрозоля, образующегося при работах с зерном, сеном, соломой, инфицированных выделениями больных грызунов, а также в ре-
зультате вдыхания жидко-капельного аэрозоля, образующегося в процессе мойки и резки свеклы и других кормов, контаминированных выделениями больных грызунов.
Зарегистрированы случаи заболевания людей на производствах, связанных с переработкой природного сырья (сахарные, крахмальнопаточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и пр.), на мясокомбинатах, при забое овец и крупного рогатого скота на котором имелись инфицированные клещи. Известны случаи завоза инфекции при транспортировке продуктов и сырья из неблагополучных по туляремии районов.
В соответствии с разнообразием механизмов заражения людей, а также с условиями, при которых произошло заражение, различают следующие основные эпидемиологические типы заболеваемости людей туляремией.
1. Трансмиссивный тип.
а) источниками являются водяные полевки, реже зайцы. Механизм заражения людей – трансмиссивный через укус двукрылых (комаров, слепней), или контактный при раздавливании инфицированного насекомого на коже или попадания его в глаз. Преобладают ульцерогландулярная (язвенно-бубонная) и гландулярная (бубонная) формы заболевания. Заболевания чаще происходят в пойменно-болотных природных очагах во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов. Заболевания начинают регистрироваться в конце июня, наибольший подъем в августе, последние случаи в сентябре. Типичным примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая место в 1993 году в Ростовской области и охватившая свыше 200 человек.
б) источниками инфекции служат обыкновенные полевки, хомяки, зайцы и другие млекопитающие, заражение людей происходит через укусы иксодовых клещей. Заболевания регистрируются весной и осенью в степных, луго-полевых и реже в лесных природных очагах. Формы заболевания такие же как при варианте "а".
2. Промысловый тип.
Заражение людей происходит при промысле водяных полевок, зайцев, ондатр, хомяков, кротов. Механизм заражения – контактный, через поврежденные кожные покровы, но могут иметь место алиментарный и аспирационный механизмы заражения. Преобладает гландулярная (бубонная) форма заболевания, реже встречаются ульцерогландулярная (язвен- но-бубонная), офтальмическая (глазо-бубонная), ангиозно-гландулярная (ангиозно-бубонная) и другие.
3. Охотничье-пищевой тип.
Заражение людей происходит во время охоты на зайцев, ондатр, других млекопитающих, при снятии шкурок, разделке тушек и употреблении в пищу недостаточно термически обработанного или малосольного мяса, а также при втирании инфицированными руками возбудителя в слизистую оболочку глаза. Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.
На весну приходится более 30% заражения туляремией от зайцев за год. Второй подъем заболеваний приходится на осень (начало сезона охоты). Преимущественно регистрируются гландулярная, ульцерогландуляр
11
ная и абдоминальная формы, в 25% случаев заболевают охотники и члены их семей.
Промысловый и охотничье-пищевой типы заболеваемости чаще наблюдаются в пойменно-болотных, луго-полевых, степных и лесных природных очагах.
4. Водный тип.
а) Заражение людей происходит через контаминированную возбудителем воду ручьев и других открытых водоисточников. Основным источником инфицирования воды являются водяные полевки, ондатры, полев- ки-экономки. Механизм заражения преимущественно алиментарный, реже
– контактный (купание в зараженном источнике, умывание, переход вброд, полоскание белья, полив огорода и т.п.). Преобладают ангиозногландулярная и гландулярная клинические формы заболевания. Заболевания часто возникают в летний период в предгорно-(горно) – ручьевых очагах, а также в очагах пойменно-болотного типа.
б) Заражение людей происходит через инфицированную воду колодцев и местных водопроводов. Источниками заражения воды являются домовые мыши и обыкновенные полевки, случайно попадающие в водоисточники, заражаются лица, имеющие общий источник водопользования. Механизм заражения алиментарный (питье воды), реже контактный (умывание). Преобладают ангиозно-гландулярная и абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят в холодное время года в луго-полевых, степных и синантропных очагах туляремии. Примером водной эпидемической вспышки являются заболевания туляремией в 1995 году в Смоленской области, охватившие более 100 человек, использовавших один водоисточник (водопровод в поселке городского типа).
5. Сельскохозяйственный тип.
Заражение чаще всего происходит воздушно-пылевым аэрозолем от инфицированных больными грызунами соломы, сена, зерна и других субстратов при их использовании в хозяйственных целях.
Источниками инфицирования субстратов являются обыкновенные полевки, домовые мыши и некоторые другие мелкие грызуны, заселяющие в осенне-зимнее время стога сена, ометы соломы, овоще- и зернохранилища. Заражение людей происходит обычно при разборке, переработке сена, соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п. Преобладает аспирационный механизм заражения и легочная форма болезни, реже абдоминальная и ангиозно-гландулярная форма. Заболевания отмечаются, начиная с октября, особенно часты в декабре-январе и оканчиваются в марте. Характерны для луго-полевых, степных реже – пойменно-болотных природных очагов туляремии.
6. Бытовой тип.
Заражение происходит через инфицированные субстраты и возникает непосредственно в быту (дома, на усадьбе). Больные грызуны либо сами мигрируют в населенный пункт, либо их завозят с соломой, зерном, корнеплодами.
Преобладает аспирационный механизм передачи инфекции. Заражение происходит во время сухой уборки помещений, переборки и сушки сельскохозяйственных продуктов, раздачи кормов домашним животным, или при употреблении в пищу инфицированных продуктов и т.п. Регистрируются чаще легочная, реже – ангиозно-гландулярная и абдоминальная формы болезни. Заболевания наиболее часто регистрируются с ноября по апрель двумя волнами. Первая – в ноябре-январе; вторая – в мартеапреле.
7. Продуктовый тип.
12
Факторами передачи инфекции служат продукты, инфицированные на складе, в магазине, столовой и т.п. Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы болезни чаще абдоминальная, реже – ангиозно-гландулярная.
8. Производственный тип.
а) Заражения возникают при использовании инфицированных сельскохозяйственных продуктов на перерабатывающих предприятиях (сахарные, пивоваренные, крахмально-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.). Основной механизм заражения – аспирационный. Заражения чаще происходят в цехах первичной обработки продукции. При завозе инфицированного сырья заражения могут возникать и на не энзоотичных территориях. Заболевания чаще имеют место с ноября по февраль, реже – в ранне-весенний период. Формы заболевания могут быть разнообразными, чаще – легочная.
б) Заражение людей происходит при забое животных и разделке мяса, а также от инфицированных клещей, находящихся на овцах и крупном рогатом скоте. Механизм заражения – контактный, форма заболевания – гландулярная. Заболевания могут возникать вне территории природного очага, при завозе инфицированного туляремией сельскохозяйственного сырья, а также скота.
Эпидемиологическое расследование случаев заболеваний людей.
Каждый случай заболевания туляремией подвергают подробному эпидемиологическому расследованию. При его проведении, прежде всего, определяют возможный источник и пути инфекции, что используют для коррекции противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При проведении эпидемиологического обследования ориентируются на конкретно сложившуюся эпизоотическую ситуацию, информацию о которой представляют центры госсанэпиднадзора.
Механизм заражения можно определить по входным воротам инфекции (если таковые есть), а по локализации регионального бубона, легочная форма-при аспирационном заражении; ангинозно-бубонная и абдоминальная – при алиментарном; язвенно-бубонная, бубонная и глазнобубонная – при трансмиссивном и контактном механизмах заражения.
Необходимо также выявить, подвергался ли больной противотуляремийной вакцинации, когда и с каким результатом. Обычно после вакцинации иммунитет сохраняется 5 и более лет, поэтому заболевания на 4-5 год после вакцинации редки. Появление заболеваний, через несколько месяцев после вакцинации, свидетельствует либо о плохом качестве вакцины, либо о неправильной техники её введения или учета результат вакцинации.
Эпидемиологическое расследование вспышек или групповых заболеваний обычно не представляет затруднений в связи с однородностью механизма заражения и клинических проявлений, тогда как расследование спорадических случаев заражения требует специального подхода и известных навыков.
Опрос начинают с выяснения места жительства, местьа работы, командировок, отдыха (рыбалки, охоты, сбора ягод, грибов) в пределах инкубационного периода (3-7 дней). Для летних заражений большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а при зимних – нахождение в сельской местности, выполнение сельскохозяйственных или бытовых работ.
13
Если первичный опрос больного не прояснил ситуацию, следует дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага. При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники и факторы заражения для своевременной коррекции комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий.
При производственных заболеваниях обязательно обследование предприятий, на которых произошли заражения людей.
Наряду со сбором анамнестических данных, проводят зоологопаразитологическое и лабораторно-диагностическое обследование эпидемического очага и окружающей территории.
Результаты эпидемиологического обследования больного туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф № 371-у). При этом указывает общие сведения о больном, дату заболевания, дату установления диагноза
игоспитализации, сведения о клинической форме и характере течения заболевания, результаты лабораторного обследования больного, а также эпидемиологическое заключение о предполагаемом источнике, механизме
иместе заражения. Проводят анализ причин заболеваемости, который служит дальнейшему совершенствованию профилактических мероприятий.
Заключение по расследованию должно содержать краткую характеристику причин возникновения вспышки (спорадических или групповых случаев заболеваний) туляремии, а также анализ обоснованности, своевременности и эффективности проведенных противоэпидемических мероприятий (выявление источника и фактора передачи инфекции и полноты обеспечения специфической и неспецифической профилактики).
Эпидемиологический надзор за туляремией.
Эпидемиологический надзор за туляремией – это комплексное наблюдение за инфекцией, включающее анализ многолетней динамики заболеваемости в разных возрастных группах и разных контингентах населения, клинических проявлений, состояния иммунологической структуры населения, а также характеристик возбудителя, животных-носителей и членистоногих-переносчиков инфекции. Эпидемиологический надзор предусматривает эпизоотологическое и эпидемиологическое обследование природных очагов туляремии, обобщение и анализ полученных при этом данных, обуславливающих эпидемическое проявление в природных очагах туляремии в виде спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей.
Задачами эпидемиологического надзора являются:
-слежение за заболеваемостью туляремией, ее территориальным распределением и заболеваемостью отдельных групп населения (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
-установление преобладающих клинических форм, тяжести заболевания, сроков диагностики, эпидемиологических типов заболеваемости;
-контроль за численностью населения, подвергающегося риску заражения на территории очагов туляремии и определение уровня охвата его профилактическими прививками;
-разработка тактики специфической защиты групп населения, привлекаемых на временные работы на энзоотичные по туляремии территории;
-оценка состояния противотуляремийного иммунитета (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно работающего) на территориях природных очагов туляремии;
14
-слежение за динамикой эпидемиологически значимых социальных явлений (например, миграция населения, характер хозяйственной деятельности, санитарно-гигиенические условия, уровень медицинского обслуживания и др.)
При туляремии оценка потенциального риска заражения населения базируются, в основном, на результатах эпизоотологического обследования природных очагов и на контроле за состоянием противотуляремийного иммунитета населения, подвергающегося повышенному риску заражения этой болезнью.
Задачами эпизоотологического надзора за природными очагами туляремии являются:
-слежение за динамикой популяций животных-носителей и членистоно- гих-переносчиков инфекции;
-своевременное выявление зпизоотий среди диких животных, определение их интенсивности, границ распространения;
-анализ факторов, определяющих динамику эпизоотического процесса и обоснование прогноза его развития;
-выявление закономерностей эпизоотического процесса, выяснение возможных механизмов сохранения и распространения возбудителя на каждой конкретной территории;
-эпизоотическая дифференциация очаговых территорий для определения конкретных мер профилактики для каждой из них;
-изучение биологических свойств возбудителя, обнаруживаемого на территории;
-выявление обсеменности возбудителем туляремии абиотических объектов окружающей среды (вода, корма, гнезда грызунов и др.)
-проведение дератизационных и дезинсекционных мероприятий, направленных на уничтожение и (или) сокращение численности носите-
лей и переносчиков возбудителя.
Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией является обследование природных очагов туляремии, которое осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке.
Предпосылкой для начала экстренного эпизоотологоэпидемиологического обследования служит извещение о случае (случаях) туляремии у людей или выявлении возбудителя у млекопитающих, членистоногих, и в объектах окружающей среды (воде, кормах и др.)
Проявление эпизоотической активности природного очага туляремии в ряде случаев становится известным лишь после регистрации заболевания человека. Однако и в этом случае необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека для своевременной коррекции противоэпидемических и профилактических мероприятий, с целью предупреждения дальнейших случаев заражения людей в природном очаге.
Эпизодическая ситуация оценивается на основании эпизоотологического обследования, при котором регистрируются изменения численности грызунов и кровососущих членистоногих, а также по результатам лабораторных исследований, подтверждающих наличие возбудителя (или антигена) в различных объектах. На основании этих данных территории в настоящее время туляремийной эпизоотии.
Анализ полученной первичной информации является основой дальнейших действий по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий, основными из которых являются следующие:
-выявление источников инфекции и обстоятельств заражения людей;
-отбор проб для лабораторного исследования объектов, подозреваемых в качестве источников или факторов передачи возбудителя;
15
-определение круга лиц, подвергающихся риску заражения от выявленного источника или фактора передачи;
-проведение экстренной специфической профилактики лицам, подвергающимся риску заражения (или проживающим на территории выявленного активного природного очага туляремии);
-проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции в отношении вероятных источников и факторов передачи инфекции: уничтожение трупов диких млекопитающих, кормов, сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии. Учитывая, что больной человек не является источником инфекции, дезинфекции подвергаются те объекты, которые определены как факторы передачи возбудителя человеку.
Клиника и диагностика туляремии.
Туляремия - острое лихорадочное заболевание токсикоаллергического, реже септического характера, вызываемое мелкой грамоотрицательной коккобактерией Francisella tularensis.
Широкий круг животных - источников инфекции и разнообразие путей заражения людей обусловливает полиморфизм клинических проявлений этого заболевания
Международная статистическая классификация болезней (десятый пересмотр, ВОЗ 1995 год) предусматривает следующие клинические формы туляремии:
•ульцерогландулярная туляремия (по старой классификации - язвеннобубонная, синоним - кожно-бубонная),
•ангинозно-гландулярная туляремия (тонзило-гландулярная, по старой классификации - ангиозно-бубонная),
•окулогландулярная туляремия (офтальмическая, по старой классификации - глазо-бубонная),
•легочная туляремия (торакальная),
•абдоминальная туляремия (желудочно-кишечная),
•генерализованная туляремия,
•другие формы туляремии (в том числе туляремия неуточненная).
По тяжести инфекционного процесса различают легкие, средней тяжести и тяжелые клинические формы туляремии. По длительности течения различают острую, затяжную и рецидивирующую формы туляремии
Во время эпидемических вспышек выявляют инапарантную (бессимптомную, латентную) туляремию
Пути внедрения возбудителя в организм в значительной мере определяют последующее развитие той или иной клинической картины
Инкубационный период при туляремии в большинстве случаев в среднем составляет 3-7 дней с колебаниями в ту или иную сторону (от нескольких часов до 2-3 недель), в зависимости от дозы заражения и входных ворот инфекции. Для туляремийной инфекции нехарактерно наличие продромального периода Независимо от клинической формы для туляремии типично острое (редко постепенное) начало с познабливанием или потрясающим ознобом и резким повышением температуры тела до 3840°С и выше Вначале лихорадка носит постоянный характер а затем могут быть различные варианты Для начального периода характерны слабость, головная боль, головокружение, снижение аппетита, язык обложен серовато-белым напетом, имеют место разной локализации мышечные боли, особенно в поясничной области и икроножных мышцах, нарушение сна, повышенная потливость, особенно в ночные часы, отставание пульса
16
от температуры (относительная брадикардия), тенденция к снижению кровяного давления
Продолжительность начального периода общих клинических проявлений 2-3 дня, затем обнаруживаются признаки той или иной клинической формы. Длительность лихорадочного периода при туляремии 2-3 недели и более в зависимости от клинической формы, тяжести заболевания и начала специфического лечения. В тяжелых случаях - сильная головная боль бессонница, эйфория, характерен своеобразный внешний вид больного - синюшно-багровый цвет лица, наиболее выраженный на веках, вокруг глаз на губах, на мочках ушей. Нередко вокруг подбородка возникает бледный треугольник - facies tularaemica, отмечаются явления конъюктивита, сосуды склер инъицированы, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке полости рта, возможны носовые кровотечения. Печень увеличивается и пальпируется со 2-3 дня болезни, селезенка обычно увеличивается позже - с 6-9 дня болезни.
При осмотре кожных покровов можно выявить элементы сыпи эритематозного, папулезного, розеолезного и петехиального характера. Сыпь чаще обнаруживается при затяжном течении болезни, возникая с 3 дня и держится до 8-12 дня болезни. После угасания сыпи появляется пластинчатое или пластинчато-отрубевидное шелушение пигментация после сыпи сохраняется до недели.
Температура быстро нарастает ко 2-3 дню болезни, типы температурных кривых самые разнообразные ремиттирующая, неправильно интермиттирующая, постоянная и ундулирующая. Волнообразная лихорадка связана с поражением лимфатической системы, ее подъемы совпадают с периодом нагноения лимфоузлов. Продолжительность лихорадки колеблется от 5-7 дней до 30 дней, чаще 2-3 недели. Фаза выздоровления сопровождается непостоянным субфебрилитетом. В случае присоединения осложнений (пневмония плеврит) изменяется и характер лихорадочной ремиссии (ремиттирующая и интермиттирующая).
Продолжительность болезни составляет в среднем от 16 до 30 суток, при преобладании поражения лимфатической системы (по старой классификации – при развитии бубонов) болезнь затягивается до 2-3 месяцев.
Для туляремии характерна умеренная лейкопения или нормоцитоз в первые дни болезни, в разгаре болезни наблюдается палочкоядерный сдвиг, токсическая зернистость в нейтрофилах, лимфоцитоз, моноцитоз (в 3-4 раза), эозинофилия, при тяжелом течении - анэозинофилия, лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
В месте лимфогенного и (или) гематогенного заноса возбудителя могут образо-вываться характерные для туляремии очаговые некрозы, со своеобразной клинической симптоматикой.
Лимфадениты занимают центральное место в клинике туляремии Поскольку начальный период заболевания не имеет патогномонич-
ных симптомов, для диагностики туляремии исключительно важное значение имеет тщательный эпидемиологический анамнез. Характерным для туляремии в эпидемиологическом отношении является отсутствие контагиозности, т. е. опасности заражения здоровых людей от больного человека. Учитывая это обстоятельство, при необходимости больной может быть госпитализирован в терапевтическое или другое отделение не инфекционного профиля.
Лабораторная диагностика туляремии.
Лабораторная диагностика туляремии у людей основывается, главным образом, на иммунологических методах (серо-аллергическая диагно
17
стика) и в меньшей степени на бактериологических методах. Диагноз туляремии устанавливается на основании сопоставления результатов аллергического и серологического исследований. Для серологической диагностики применяют обычно реакцию агглютинации (РА) или реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА). Другие серологические методы, например ИФА (иммуноферментный анализ), применяют в сомнительных случаях и для подтверждения результатов, достигнутых другими методами (РА и РПГА). Выделение возбудителя от больного не всегда эффективно и доступно только специально оснащенным лабораториям, имеющим разрешение на работу с возбудителем туляремии (II группа патогенности микроорганизмов).
Кожная туляриновая проба может служить методом ранней диагностики туляремии, так как становится положительной уже с 3-5 суток болезни. Однако в случаях, когда имеются противопоказания к применению накожного тулярина (повышенная сенсибилизация), прибегают к методу аллергодиагностики in vitro - реакции лейкоцитолиза. Вместе с тем, следует иметь ввиду что методы аллергодиагностики не позволяют дифференцировать свежие случаи заболевания от анамнестических реакций, так как специфическая клеточная реактивность у переболевших и привитых сохраняется многие годы.
Вэтой связи нецелесообразно основывать диагностику туляремии только на результатах аллергических методов, необходимо использовать
иразличные серологические методы диагностики. Выявление антител к туляремийному микробу при первом обследовании больного в титрах 1:50-1:100 при отсутствии нарастания титра сыворотки при последующем исследовании также не дает основания для диагноза свежего случая туляремии. Поэтому кровь больного исследуют по крайней мере дважды: первый раз немедленно после обращения больного за медицинской помощью
ивторой раз - спустя неделю после первого исследования. Если при повторном обследовании антитела не обнаружены, или титр сыворотки остался без изменений, то кровь больного нужно исследовать третий раз, спустя неделю после второго обследования. Нарастание титра антител в РА и РПГА подтверждает диагноз туляремии, а его отсутствие указывает на анамнестический характер реакции.
Следует также учитывать, что раннее начало лечения больного антибиотиками (на 1-ой неделе болезни) приводит к снижению титра антител. У лиц, вакцинированных против туляремии, или ранее перенесших это заболевание, основанием для диагностики свежего случая туляремии может служить лишь выраженное (в 2-4 и более раза) нарастание титров антител в сыворотке, а также наличие характерных клинических проявлений заболевания.
Окончательный диагноз туляремии обеспечивается сопоставлением результатов серо-аллергического обследования больного с клиникоэпидемиологическими данными.
Аллергические методы.
Впатогенезе туляремийной инфекции значительную роль играет развитие гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ), выявление которой может служить методом аллергической диагностики туляремии. Метод основан на особенностях организма человека, заболевшего или переболевшего туляремией, отвечать местной аллергической реакцией, в виде гиперемии и инфильтрата, на введение туляремийного антигена (тулярина). У больных туляремией людей кожная аллергическая реакция становится положительной обычно с 3-5-х суток болезни реже - в более поздние сроки, и сохраняется многие годы, благодаря чему аллергический ме
18
тод служит для ранней или ретроспективной диагностики, являясь при этом строго специфичным. У привитых живой вакциной также возникает аллергическая реактивность, но она развивается медленнее (через 10-15 дней после вакцинации). Аллергический ответ у вакцинированных сохраняется 5-6 лет, иногда дольше, и может служить методом определения сохранности поствакцинального иммунитета. Кожную аллергическую реакцию выполняют как накожно, так и внутрикожно с соответствующим тулярином. Следует помнить, что аллергическая реакция на введение антигена - это общая реакция организма, которая при развившемся инфекционном процессе может вызвать ухудшение состояния больного, а местная реакции иногда сопровождается некрозом. Поэтому в качестве диагностического приема у больных людей проба с тулярином должна применяться с осторожностью.
Внутрикожная проба с тулярином. Для внугрикожной пробы при-
меняют внутрикожный тулярин - взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 часа. Взвесь готовят на физиологическом растворе, содержащем 3% глицерина. В 1 мл препарата содержится 500 млн. убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл препарата (или 10 человеко-доз). Препарат предназначен в первую очередь для диагностики туляремии.
Техника постановки реакции. Тулярин в количестве 0,1 мл вводят стерильным шприцем строго внутрь кожи левого предплечья (на границе верхней и средней трети). Кожу предварительно обрабатывают спиртом и эфиром. На месте введения препарата образуется беловатый пузырек диаметром 3-4 мм, которые примерно через 30 минут рассасывается.
Учет и оценка реакции. Учет реакции производят через 24-48 часов путем осмотра и ощупывания участка кожи, куда был введен тулярин. При положительной реакции на месте введения тулярина уже через 6-10 час обнаруживаются покраснение (гиперемия) и отек (инфильтрат). Через 24 часа реакция кожи выражена вполне отчетливо и имеет вид гиперемированного, нередко болезненного инфильтрата. Реакцию считают положительной при наличии инфильтрата и гиперемии диаметром не менее 0,5 см. Интенсивность реакции определяют по величине реагирующего участка (отека и гиперемии) кожи, который измеряют в сантиметрах в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Изменения кожи в виде гиперемии без инфильтрата, исчезающие через 48 часов, расценивают как отрицательный результат. В сомнительных и подозрительных случаях возможна повторная постановка реакции, так как отрицательный результат мог быть обусловлен ранним сроком от начала заболевания. Так, аллергическая реакция может запаздывать при тяжелых формах инфекции. Запаздывание реакции может также иметь место при раннем применении антибиотиков для лечения больного. В ряде случаев аллергическая реакция сопровождается образованием пустулы или кратковременным лимфангоитом с незначительным увеличением регионарных лимфатических узлов и повышением температуры тела на 1-1,5°С в течение 1 -2 дней. Известны редкие случаи образования некроза на месте инъекции тулярина. В этой связи для диагностики туляремии предпочтительнее использовать аллергические методы in vitro или серологические методы.
Накожная проба с тулярином. Для накожной пробы применяют накожный тулярин - взвесь туляремийных бактерий вакцинного штамма, убитых нагреванием при 70°С в течение 1 часа. Взвесь готовят в физиологическом растворе, содержащем 3% глицерина. В 1 мл препарата содержится 10 млрд. убитых бактерий. Выпускают препарат в запаянных ампулах, содержащих 1 мл, что составляет 20 человеко-доз. Препарат
19
предназначен в первую очередь для определения иммунитета у привитых против туляремии или для анамнестического обследования.
Техника постановки реакции. Перед употреблением ампулу с накожным тулярином встряхивают до образования равномерной взвеси. Одну каплю тулярина глазной пипеткой наносят на обработанную спиртом и эфиром кожу наружной поверхности левого плеча в его средней трети. Через каплю стерильным скарификатором делают две параллельные насечки длиной 8-10 мм, соблюдая расстояние между насечками 5 мм, до появления росинок крови. Затем тулярин тщательно втирают в насечки плоской стороной скарификатора в течение 1 мин. Тулярин применяют немедленно после вскрытия ампулы.
Учет и оценка реакции. Учет реакции производят через 48-72 часа. Положительная реакция выражается отечностью кожи вокруг насечек и краснотой, которые иногда появляются уже через 24 часа после введения тулярина, через 48-72 часа реакция ярко выражена и далее постепенно угасает, полностью исчезая к 7-10 дню. Диаметр реагирующего участка достигает 1-2 см. В редких случаях по ходу насечек появляются везикулы, исчезающие через 2-3 дня. Реакцию считают положительной при величине реагирующего участка кожи не менее 0,5 см и наличии вдоль насечек ясного покраснения и небольшой отечности (валик). При правильной технике постановки накожная туляриновая проба по чувствительности не уступает внутрикожной, но в отличие от последней не сопровождается повышенными местными или общими реакциями. Категорически запрещается накожный тулярин вводить внутрикожно или подкожно, так как он может вызвать бурную местную и общую реакцию.
Серологические методы.
Реакция агглютинации. Наиболее распространенным и вместе с тем вполне точным методом серологической диагностики туляремии является реакция агглютинации (РА). Реакции служит для установления диагноза у больного или переболевшего (ретроспективный диагноз), может быть использована для изучения иммунологического состояния привитых против туляремии. Обнаружение антител у больного туляремией обычно отмечается на 10-15 день заболевания, при этом титр антител сыворотки в это время составляет 1/50 – 1/100, но затем быстро нарастает и достигает на
4-6 неделе болезни 1/400 – 1/800, реже 1/1600-1/3200. По достижению максимальных показателей титр медленно снижается и через 6-12 месяцев составляет 1/100 – 1/400, позднее падает до 1/10 – 1/50 и на этом уровне может удерживаться на протяжении многих лет. Длительность сохранения антител делает возможным использование РА для ретроспективного диагноза.
У привитых против туляремии антитела обнаруживаются через 2-3 недели, достигают максимальных показателей через 4-6 недель 1/160 – 1/320, реже выше, затем снижаются до 1/10 – 1/40 и обычно выявляются в течение 5-7 лет иногда дольше.
Кровь для исследования у больного (вакцинированного) для серологической диагностики берут из локтевой вены в количестве 3-5 мл, из которой методом центрифугирования или отстаивания получают сыворотку с которой ставят реакцию
При серологической диагностике туляремии у человека диагностическим титром считают 1/100 и выше, однако обязательно должно быть прослежено нарастание.
Реакция пассивной геммагглютинации ( РПГА) является чувстви-
тельным методом серологической диагностики и используется как для ранней, так и для ретроспективной диагностики, а также для определения
20