3 курс / Гигиена / Профилактика_внезапной_смерти_синдром_Бругада_элетрокардиографический

Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области

Самарский государственный медицинский университет

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

ПРОФИЛАКТИКА ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ: СИНДРОМ БРУГАДА - ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЙ СИНДРОМ ВЫСОКОГО РИСКА

Информационно-инструктивные материалы

Самара 2007

1

Редакционный совет:

Павлов В.В. - заместитель Министра здравоохранения и социального развития Самарской области, д.м.н., профессор

Хохлунов С.М. - главный врач СОККД, главный кардиолог Министерства здравоохранения и социального развития Самарской области, д.м.н., профессор

Дупляков Д.В. - заместитель главного врача по медицинской части Самарского областного клинического кардиологического диспансера, д.м.н.

Рецензенты:

Кузнецов С.И - руководитель управления организации медицинской помощи взрослому населению, к.м.н.

Лебедев П.А. - заведующий кафедрой терапии ИПО СамГ-МУ д.м.н. профессор

Введение

Благодаря последним достижениям электрофизиологии сердца Число пациентов с опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца (ЖНР) — желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ФЖ), диагностируемыми при жизни, неуклонно возрастает. У большинства из них, при самом детальном обследовании, удается/обнаружить различные органические заболевания сердца. Однако еще довольно большой процент составляют лица, у которых точную причину возникновения ЖНР не удается установить даже после детального обследования.

История синдрома

В 1992 г. братья Pedro и Josep Brugada представили данные исследования 8 пациентов (6 мужчин и 2 женщины), имевших в анамнезе эпизоды внезапной смерти, которые невозможно было объяснить органическими заболеваниями сердца. Практически все пациенты были подвергнуты подробному физикаль-ному и лабораторному исследованию. У них регистрировалась ЭКГ покоя, проводились эхокардиография, нагрузочное тестирование, ангиография, электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ), а также у 4 пациентов была выполнена биопсия миокарда.

Особенностью ЭКГ покоя этих пациентов было наличие блокады правой ножки пучка Гиса и подъема сегмента 5Г в правых прекордиальных отведениях. Причиной синкопальных эпизодов во всех случаях являлась полиморфная ЖТ, возникавшая после ранних парных желудочковых экстрасистол. Во время ЭФИ она была индуцирована с помощью программированной стимуляции с 2 - 3 экстрастимулами у 4 из 7 пациентов. В последствие 4 больным имплантировали кардиовертер-дефибриллятор, еще у 2 нарушения ритма исчезли на фоне приема бета-блокаторов. У седьмого пациента аритмия контролировалась приемом амиодарона и дифенилгидантоина на фоне стимуляции в режиме WI. Восьмой пациент, также принимавший амиодарон, умер во время имплантации кардиостимулятора.

2

Таким образом, в этой работе братья Brugada впервые описали четкий и простой электрокардиографический критерий, позволяющий заподозрить возможность возникновения ЖНР у лиц без заболеваний сердца. Позднее, в 1994г. P. Bjerregaad и соавт. привели описание 47-летней пациентки афроамериканского происхождения с синкопальными приступами, возникавшими у нее с 20-летнего возраста. При детальном обследовании у женщины не было обнаружено каких-либо данных, указывавших на заболевание сердца, а на ЭКГ регистрировали изменения, аналогичные описанным ранее Brugada. Однако авторы расценили их не как блокаду правой ножки пучка Гиса, а как «выступающую» (prominent) волну J. Во время ЭФИ у этой пациентки индуцировались многочисленные эпизоды неустойчивой ЖТ. Спонтанное же возникновение полиморфной ЖТ было зарегистрировано в ходе одного из многочисленных хол-теровских мониторирований, причем перед ее началом амплитуда волны J достигла максимума (0,5 мВ), а ЧСС снизилась до 52 в минуту. Пациентке был имплантирован кардиовергер-де- фибриллятор и назначен атенолол.

Типы синдрома

Согласно консенсусу экспертов, приведенному в списке литературы, выделяют три типа синдрома: Тип1:

Q куполообразный подъем ST > 2 мм с последующим отрицательным зубцом Т в более чем 1 отведении (V, 3) в отсутствие приема препаратов, являющихся блокаторами натриевых каналов, Кроме характерных ЭКГ - признаков у пациентов возможно наличие:

В эпизодов ФЖ или полиморфной ЖТ (в т.ч. индуцированной на ЭФИ) Q семейного анамнеза внезапной смерти у родственников моложе 45 лет

акуполообразного подъема сегмента ST у родственников Q синкопов

аэпизодов ночного агонального дыхания Тип 2 - седлообразный подъем ST > 2

ммс положительным или двухфазным зубцом Т в тех же отведениях.

Тип 3 - седлообразный или куполобразный поъем ST < 1 мм.

Истинным (аритмогенным) синдромом Бругада, считается только тип 1. Пациенты с типом 2 требуют более пристального сбора анамнеза, на предмет случаев внезапной смерти в семье, и наблюдения. Тип 3, как будет показано чуть ниже, может очень часто регистрироваться у совершенно здоровых лиц.

Частота встречаемости

Несмотря на то, что синдром известен уже более 10 лет, частота его встречаемости в популяции достоверно неизвестна. В регионах юго-восточной Азии, где он считается эндемичным, синдром превалирует у мужчин (соотношение с женщинами 8:1), являясь главной причиной внезапной смерти (> 20%) в возрасте моложе 40 лет. В одном из исследований японских авторов тип 1 синдрома Бругада был зарегистрирован у 0.7% обследованных здоровых лиц (13.929 человек), из них 81% составили мужчины. Частота встречаемости типа 1 синдрома составила 12 на 10.000 обследованных (у мужчин 38 на 10.000), а типов 2 и 3 - 58 на 10.000. В отличие от азиатской популяции в Европе и США распространенность синдрома существенно ниже. Greer R.W с соавт, изучив ЭКГ 27.328 пациентов, смогли обнаружить только восемнадцать, соответствующих критериям, описанным ранее Бругада, при этом частота встречаемости составила менее 7 случаев на

10.000 ЭКГ.

В нашем исследовании, единственном проведенном в РФ, признаки синдрома Бругада были обнаружены на 20 ЭКГ из 42.779 зарегистрированных в течение года (0.047%), у здоровых лиц в возрасте 22-68 лет. При этом тип 1 синдрома Бругада был отмечен только у 4 пациентов, тогда как остальные имели тип 2 синдрома. Мужчины составили 90% пациентов.

3

Прогноз

К настоящему времени ежегодное число публикаций, посвященных изучению синдрома Бругада, превышает несколько десятков работ. Их можно разделить на две большие группы: к первой относятся те, в которых приводятся единичные клинические наблюдения, ко второй - многоцентровые исследования, содержащие данные наблюдения за несколькими десятками (и даже сотнями) пациентов с указанным синдромом. Наибольшее количество наблюдений приводят исследователи из юго-восточной Азии и фонд Brugada, основанный отцом данной семьи.

Так с апреля по ноябрь 1996 г. в 34 институтах Японии под наблюдением находились 63 пациента (60 мужчин и 3 женщины, средний возраст 50 лет). Критерием отбора пациентов были электрокардиографические изменения, похожие на синдром Бругада, причем изучались два типа подъема сегмента ST- тип 1 («свод») и тип 2 («седло»). Всем пациентам выполнялись общеклиническое исследование, рентгенография грудной клетки, запись ЭКГ, эхокардиография. ЭФИ и биопсия миокарда не проводились. По результатам исследований пациентов разделили на 3 группы. Первую составили 17 (27%) пациентов с документированной ФЖ, вторую 12 (19%) пациентов с синкопальными приступами, третью - 34 (54%) асимптомных пациента. Авторы обнаружили положительную корреляцию между типом подъема сегмента ST и возникновением ЖНР. Подъем типа «свод» (тип 1) был зарегистрирован в 1-ой группе у 16 из 17 пациентов, во 2- ой группе у 9 из 12, тогда как в 3-ей группе только у 14 из 34 пациентов.

За период включения в группу внезапно умерли 3 пациента: один из 1 -ой и два из 2-ой группы. Из-за частой желудочковой экстрасистолии 7 пациентам 1-й группы были назначены антиаритмические препараты. Анамнестические сведения о 60 пациентах собирали каждые 6 мес. В 1-ой группе два пациента умерли внезапно, еще одному был имплантирован кардиовер-тер. Во 2-ой группе приступ с потерей сознания был отмечен у одного пациента. В 3-ей группе отрицательной динамики не было выявлено.

В одной из работ группы Бругада приведены данные, суммирующие результаты исследований 33 центров. Всего под наблюдением находились 63 пациента (из них 57 мужчин) в возрасте 38+1,7 года. 41 пациент (1-я группа) имел в анамнезе как минимум один эпизод внезапной смерти. При обследовании их ближайших родственников были выявлены еще 22 человека (2-я группа) с изменениями на ЭКГ, соответствовавшими изучаемому синдрому, но без ЖНР. Период наблюдения составил 34±3,2 мес. За это время ЖНР возникли у 14 (34%) пациентов из 1-й группы и 6 (27%) из 2-й группы. В связи с прямыми показаниями кардиовертер имплантировали 35 пациентам, еще 15 получали антиаритмическую терапию бета-блокаторами и/или амиодароном, остальные 13 пациентов находились под наблюдением и не получали лечения. Частота возникновения ЖНР была одинаковой во всех 3 группах, однако летальность составила 0% среди лиц, которым имплантировали кардиовертер-дефибриллятор; 27% среди получавших антиаритмическую терапию и 31% среди нелеченых пациентов.

Диагностика

Необходимо подчеркнуть, что у ряда пациентов, с течением времени, возможно изменение ЭКГ-картины синдрома: как переход одного типа в другой, так и полная нормализация ЭКГ. Кроме этого, в ряде случаев признаки синдрома могут появляться на ЭКГ только непосредственно перед развитием ФЖ или ЖТ. Так братья Brugada наблюдали транзиторную нормализацию ЭКГ с возвращением в последующем к характерным изменениям у 14 из 47 пациентов. Из наших 20 пациентов с ЭКГ признаками синдрома транзиторные изменения ЭКГ отмечены у 3 (15%).

В тек случаях, когда изменения, регистрирующиеся на ЭКГ, не позволяет однозначно высказать суждение о наличии или отсутствии синдрома Бругада рекомендована регистрация ЭКГ с наложением электродов в отведениях V1-3 на 1 и 2 межреберья выше.

4

Кроме электрокардиографии, в стандартном протоколе обследования пациента с подозрением на синдром Бругада, предусмотрено проведение фармакологической пробы, которая также позволяет четче распознать ЭКГ-признаки синдрома. Традиционно для этих целей используются три антиаритмических препарата: гилуритмал (аймалин), который вводится в/в в дозировке 1 мг/кг, прокаинамид (в/в 10 мг/кг за 10 минут), флекаинид (2 мг/кг). Обычно выполнение фармакологических проб - достаточно безопасное мероприятие, однако, все же при работе с этими препаратами необходимо быть постоянно готовым к развитию серьезных нарушений ритма, вплоть до ФЖ., что редко, но случается.

Кроме электрокардиографии, в стандартном протоколе обследования пациента с подозрением на синдром Бругада, предусмотрено проведение фармакологической пробы, которая также позволяет четче распознать ЭКГ-признаки синдрома. Традиционно для этих целей используются три антиаритмических препарата: гилуритмал (аймалин), который вводится в/в в дозировке 1 мг/кг, прокаинамид (в/в 10 мг/кг за 10 минут), флекаинид (2 мг/кг). Обычно выполнение фармакологических проб - достаточно безопасное мероприятие, однако, все же при работе с этими препаратами необходимо быть постоянно готовым к развитию серьезных нарушений ритма, вплоть до ФЖ., что редко, но случается.

Из двадцати пациентов с ЭКГ-признаками синдрома Бругада, которые были обнаружены нами в ходе годичного скрининга, у одного пациента при суточном мониторировании ЭКГ зарегистрировали пароксизм неустойчивой желудочковой тахикардии в ночные часы (на фоне развития брадикардии до 52 уд/ мин).

В семьях трех пациентов ранее регистрировались случаи внезапной смерти, однако, во всех случаях только у мужчин старше 45 лет. Обмороки на протяжении жизни возникали у четырех пациентов, однако по клинической картине они больше напоминали нейрокардиогенные, чем аритмические. С учетом отсутствия явного аритмического анамнеза у всех двадцати пациентов мы воздержались от проведения фармакологической пробы, рекомендуемой в стандартном протоколе обследования пациента с подозрением на синдром Бругада.

Генез синдрома Бругада

Развитие подъема сегмента ST объясняется потерей конфигурации типа «"свод» трансмитрального потенциала покоя эпи-кардиальных клеток правого желудочка, что, возможно, обусловлено мутацией гена ионных каналов SCN5A, приводящей к преждевременной инактивации Na-каналов. Синдром имеет аутосомно-доминантный тип наследования.

Известно, что электрокардиографические проявления имеют наибольшую выраженность при повышении парасимпатической активности, причем часто непосредственно перед началом пароксизма ЖТ тонус вагуса достигает наивысших значений. Дополнительным подтверждением этой гипотезы может быть обнаружение с помощью сцинтиграфии локальных нарушений симпатической иннервации в левом желудочке.

В качестве еще одной возможной причины возникновения синдрома выдвигается тезис, что он служит проявлением аритмогенной кардиопатии правого желудочка. Японские авторы подтверждают эту теорию специфическими, морфологическими и гистологическими изменениями, обнаруженными ими у 5 из 6 обследованных больных. Однако J. и P. Brugada исключают возможность такой связи. За время длительного наблюдения за сотнями пациентов, они так и не смогли получить данные, подтверждающие эту гипотезу,

Подходы к терапии

Судные возможности терапии синдрома Бругада, согласно международным рекомендациям по профилактике внезапной смерти, представлены в таблице 1. В связи с электрофизиологической особенностью синдрома Бругада положительного эффекта

5

антиаритмических препаратов отмечено не было, более того, препараты 1Аи 1C классов, как указывалось выше, используются для провокации увеличение степени выраженности подъема сегмента ST. P. Brugada однозначно указывает на неэффективность изолированного назначения амиодарона и бета-блокаторов для профилактики внезапной смерти у пациентов с изучаемым синдромом.

В настоящее время методом выбора для пациентов, перенесших эпизод внезапной смерти или имеющих документированную ЖТ, считается имплантация кардиовертерадефибриллятора.

Синдром Brugada

ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

Собственное наблюдение

Учитывая редкость синдрома Бругада, считаем целесообраз-ным^привести еще одно наше наблюдение, сделанное во время стажировки в США в конце 1999 г. Пациент, 36-летний белый мужчина, был направлен семейным доктором на консультацию к кардиологу, в связи с обнаруженным шумом в сердце. Во время эхокардиографии у него был обнаружен умеренный стеноз аортального клапана. ЭКГ покоя имела все признаки типичного синдрома Бругада. Жалоб на синкопальные состояния он не предъявлял. Однако удалось выяснить некоторые особенности его семейного анамнеза: Так, отец пациента умер внезапно 15*лет назад в возрасте 50 лет и имел множество синко-пальных эпизодов в течение последнего месяца перед смертью. Таким образом, в данном случае можно предположить наличие наследственно-обусловленного характера аномалии электрической активности сердца. В настоящее время пациент находится под наблюдением кардиолога.

В заключение, суммируя сказанное выше, необходимо еще раз отметить, что среди пациентов с синдромом Бругада преобладают лица мужского пола, среднего возраста. Причиной син-копальных состояний и внезапной смерти являются ЖНР, чаще всего полиморфная ЖТ и ФЖ. Единственным методом лечения, достоверно сохраняющим жизнь пациентов, служит имплантация кардиовертера-дефибриллятора, причем в ряде случаев ее необходимо рекомендовать и пациентам с асимптом-ным течением синдрома.

На двух последующих ЭКГ представлены дополнительные примеры синдрома Бругада.

Литература

1. Brugada P., Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391—1396.

6

2.Wilde A., Antzelevitch C, Borggrefe M. et al. Proposed Diagnostic Criteria for the Brugada Syndrome. European Heart Journal 2002;23:1648-1654.

3.Antzelevitch C., Brugada P., Borggrefe M. et al. Brugada Syndrome. Report of the Second Consensus Conference. Circulation. 2005;ill:659-70.

4.Шубик Ю.В., Яшин С.М. Синдром Бругада: клинико-электрофизиологические проявления. Вестник аритмологии 1999;14:49-53.

5.Дупляков Д.В. Блокада правой ножки п. Гиса, подъем сегмента ST в отведениях VI-V2 (V3) и опасные для жизни нарушения серденного ритма. Кардиология 2001 ;8:9396.

Макаров Л.М., Бругада П, Чупрова С.Н., Гарипов Р.Ш., Калинин Л.А., Кравцова Л.А. Клинико-электрокардиографические особенности синдрома Бругада (клиническое наблюдение семейного случая и обзор литературы). Кардиология 2002; 11:94-100.

7

8