3 курс / Гигиена / Профессиональные_заболевания_верхних_дыхательных_путей

3. далее в процесс вовлекаются нервные волокна и нейроны спирального ганглия.

Наиболее полно динамика патологического процесса под влиянием производственного шума прослежена в 20-х годах ученым Н.Ф. Поповым.

Впоследующие годы экспериментальные исследования подобного рода проводили многие авторы. Животных ставили в условия труда профессиональных рабочих, подвергали действию чистых тонов и различных шумов. Такие исследования продолжаются до настоящего времени.

Врезультате многочисленных исследовании прослежена динамика развития дегенеративно-атрофичиских изменении, начиная от еле уловимых и кончая грубой дегенерацией. Показано, что:

1) изменения начинаются с наружных волосковых клеток Кортиева органа, которые вначале деформируются, а затем дегенерируют.

2) вслед за ними изменения наступают в опорных дейтерсовых клетках, которые проявляются в появлении без структурных округлых образований в Кортиевом туннеле и пространстве Ноэля.

3) внутренние волосковые клетки дегенерируют позже

4) Затем в процесс вовлекаются нервные волокна и нейроны спирального ганглия, т.е. показано, что дегенеративно-атрофический процесс в слуховом нерве при действии шума развивается по типу восходящего неврита.

Это положение находит подтверждение в ряде надпороговых аудиометрических исследований, проведенных С.3. Роммом, 1966 (СПбЛОРНИИ), Л.Г. Рахмилевичем, 1964 (Московский НИИ гигиены) и др. авторами. Было показано, что так называемый «феномен ускоренного нарастания громкости», являющийся важным показателем поражения кортиева органа, обнаруживается в основном у мало стажированных рабочих со стажем до 3х лет. У рабочих с большим стажем этот феномен чаще отсутствует.

Это свидетельствует о том, что у рабочих с небольшим стажем в процесс вовлечен, главным образом, слуховой рецептор, с увеличением стажа работы процесс распространяется на вышеизложенные отделы слуховой системы, когда Кортиев орган уже дегенерировал.

Наряду с этим имеются исследования, показывающие значительное влияние центральной нервной системы на состояние кортиева органа. Такие исследователи как Л.Е. Комендантов (1934),

СА Винник (1940) и некоторые другие считали, что шум, прежде всего, вызывает переутомление подкорковых слуховых центров, а

изменения в кортиевом органе наступают вторично. Определенным подтверждением этого мнения является открытие

Расмуссеном (1946 г) трофического эфферентного пучка, который начинается в верхней оливе и заканчивается на наружных и внутренних волосковых клетках. Эго значит, что слуховой рецептор обладает двусторонней иннервацией, как эфферентной так и афферентной, а следовательно, для влияния на него центральной нервной системы имеется морфологическая основа.

В современной промышленности приобретают значение в этиологии и патогенезе профессиональных поражений слуха импульсные шумы или звуки, получаемые при взрывах, выстрелах, а также сверхмощные звуки. Их роднит с производственным шумом то обстоятельство, что они представляют собой адекватное раздражение для органа слуха. Однако, звуки, получаемые от выстрелов, взрывов, от шума некоторых реактивных моторов могут быть настолько интенсивными, что превышают критические величины. В таких случаях механизм действия на ухо становится иным. Звук при этом приобретает механическое, травмирующее воздействие. В этом случае изменения в улитке будут более тяжкими. При этом за короткое время могут наступить часто непоправимые разрушения, выражающиеся в:

1)разрыве мембран улитки (чаще всего рвется рейснерова мембрана)

2)смещение отдельных элементов кортиева органа

3)точечные, очаговые или массивные кровоизлияния в улитку и др. Кроме того, в таких случаях, особенно при взрывах, могут

наблюдаться тяжелые изменения в среднем ухе в виде:

1)разрывов барабанной перепонки

2)кровоизлияний в среднем ухе,

3)вывих слуховых косточек и др.

Следовательно, подобные профессиональные факторы могут привести к острой акустической травме, которая может иметь после себя довольно тяжкие последствия, вплоть до полной глухоты.

Понижение слуха у рабочих, имеющих контакт с производственным шумом может наступить на любом этапе работы, в зависимости от уровней интенсивности шума.

Обычно различают острую, подострю, и хроническую формы профессионального поражения слуха вследствие воздействия шума.

Острая форма встречается довольно редко и, главным образом, при взрывах, выстрелах или неожиданном воздействии сверхмощных звуков или шумов. Такая форма повреждения расценивается как острая акустическая травма и соответствующим образом документируется

К подострой форме можно отнести тугоухость, которая развивается сравнительно быстро после повторных акустических раздражений или наступает после сравнительно недолгого воздействия производственного шума. В развитии такой формы тугоухости, повидимому, имеет значение повышенная индивидуальная чувствительность к шуму.

Хроническая форма является обычной для профессионального понижения слуха. Формы и признаки ее довольно многообразны.

Для начального этапа профессионального поражения слуха типичными являются ограниченное понижение восприятия тона 4000 Гц, или, что бывает реже, 6000 Гц и положительный феномен «ускоренного нарастания громкости», который, как уже было сказано выше, указывает на локализацию процесса в волосковых клетках Кортиева органа.

Эта начальная форма поражения слуховой функции может остаться незамеченной для рабочего, поскольку данные поражения не отражаются на восприятии речи. Это обстоятельство следует учитывать при профосмотрах рабочих шумных производств.

Неприятные субъективные ощущения в виде шума в ушах не всегда сопровождают профессиональную тугоухость, особенно на ранних ее стадиях.

Далее, с продолжением работы в шумном производстве слуховая чувствительность понижается постепенно на всем диапазоне частот, в первую очередь, на 4000 Гц, затем 6000 Гц. У рабочего развивается та или иная степень понижения слуха. Феномен «ускоренного нарастания громкости» чаще отсутствует.

Диагностика

Диагностика начальных форм в ряде случаев бывает весьма затруднительна. Основные жалобы на понижение слуха и шум в ушах могут на ранних стадиях отсутствовать.

Исследование слуховой функции на шепотную и разговорную речь могут не выявить снижение остроты слуха, так как 4000 и 6000 Гц не входят в зону речевых частот.

В таких случаях особое значение приобретает исследование камертоном или аудиометром. Можно применять любые наборы, но обязательно должна быть частоты 4000 и 125 Гц.

Для массовых исследований (в частности при профессиональном осмотре) можно иметь два камертона (или малый аудиометр с 2-3 частотами - аудиотестер). Там, где выявлено повышение слуховых порогов, этих лиц необходимо взять на более детальное обследование, то есть сделать аудиограмму на всем диапазоне частот. Весьма целесообразно произвести обследование на феномен ускоренного нарастания громкости.

Диагноз профессиональной тугоухости является очень ответственным. Поэтому для постановки данного диагноза необходимо руководствоваться следующими данными:

1.Объективная оценка уровней и спектра шума, воздействующих на рабочего.

2.Частота поражения слуха у данной группы рабочих

3.Экспериментально-гистологические данные о воздействии шума на орган слуха животных.

Вторым, наиболее распространенным производственным фактором, приводящим к профессиональному поражению слуха, является вибрация.

Влияние вибрации с большим периодом колебания является неадекватным для уха и вызывает изменения в силу механического действия. Вибрация, находящаяся в переделах слухового восприятия, является для органа слуха адекватным раздражителем, который может быть воспринят ухом через воздух и через кость.

Производственная вибрация возникает в результате совместного действия колебательных движений машин, станков и другого оборудования. Различают общую вибрацию: колебания пола, платформы, подвески, передающееся на тело рабочего, и местную вибрацию: колебания пневматических инструментов, находящихся в руке рабочего (отбойный молоток, например), откуда в ослабленной степени она распространяется на тело и слуховой анализатор.

Вибрация характеризуется периодом, амплитудой, ускорением и энергией.

На различных производствах частота вибрации достигает от 9 до 34 Гц, амплитуда - до 0,25 мм, ускорение - 380 см/сек2 (Бончковский, 1929). В современном производстве железобетонных конструкций вибрация достигает 40-100 Гц при амплитуде от 0,005 до 2,6 мм.

Механизм действия вибрации на орган слуха отличается от такового при шуме. Экспериментально-гистологические исследования, проведенные Н.Ф. Поповым (1929), Б.С. Преображенским (1929), Г.С. Тромбицким и С.Л. Минкиной (1935) и другими, показали, что вибрация действует преимущественно на нервный аппарат верхнего завитка улитки, а затем распространяется на остальную ее часть.

Однако в производственных условиях трудно себе представить вибрацию без сопровождающего ее шума. Поэтому приходится говорить о шумо-вибрационном факторе, т.е. к действию шума присоединяется еще действие вибрации. В.Н. Ерохин, 1968 г. (кафедра гигиены труда ЛСГМИ) показал, что комбинированное действие шума и вибрации вызывает в улитке гораздо более выраженное дегенеративно-атрофические изменения, чем при

действии одного только шума. Следовательно, одновременное действие шума и вибрации оказывает более выраженное действие на состояние слуховой функции рабочих.

Начальные форма шумо-вибрационного поражения слуха будет характеризоваться на аудиограмме западением кривой на высокие тоны (4000 или 6000 Гц), как и бывает при шуме на низкие тоны (125 – 250 Гц). На аудиограмме получается выпуклая кривая. Затем, с течением времени, снижается слуховая чувствительность и на остальные тоны.

Вразвитии профессиональной тугоухости вследствие шума и вибрации Я.С. Темкин (1968 г.) различает 3 стадии:

1) начальную – ограниченную

2) выраженную – диффузную

3) тяжелую

Впервой стадии «обрыв» кривой аудиограммы начинается с 4000 Гц (на 30 – 40 дб) или с 3000 Гц (на 15 – 20 дб). Шепотная речь и разговорная речь в пределах нормы.

При выраженной форме – понижение восприятия теряет свой ограниченный характер и распространяется на другие частоты. Одновременно углубляется «провал» на 4000 Гц, который может достигать 50 дб. В этой стадии снижается восприятие шепотной и разговорной речи.

При тяжелой форме резко понижено восприятие на все тоны. Аудиограмма чаще всего имеет нисходящий вид. У рабочих, связанных с действием вибрации, помимо этого резко понижено восприятие частоты 125 Гц. В этой стадии резко понижено восприятие шепотной и разговорной речи.

Вклассификации тугоухости пока нет единого мнения.

Различают 4 степени тугоухости (немецкая литература –

Mittermaier, 1952).

1)Легкая степень – когда разговорная речь воспринимается на расстоянии не менее 4 метров.

2)Средняя степень - когда разговорная речь воспринимается на расстоянии 4-1 метра.

3)Тяжелая степень - когда разговорная речь воспринимается на расстоянии 1 метра - 25 сантиметров

4)степень тугоухости, граничащая с глухотой - когда разговорная речь воспринимается на расстоянии менее 25 см или совсем не воспринимается.

Классификация Винокур И.Л. (1947г.)

Исходя из восприятия разговорной речи:

6-5 м - практически здоров;

5-3 м - 1 степень тугоухости (слабая);

3-2 м - 2 степень тугоухости (выраженная);

до 1 м - 3 степень тугоухости (резкая);

Не лишена основания и классификация тугоухости, основанная на принципе определения «социальной адекватности» слуха, т.е. пригодности слуха в обычной и профессиональной обстановке. Согласно этой классификации различаются следующие степени тугоухости:

1.Восприятие речи затруднено лишь в необычной обстановке - при наличии маскирующего шума, при некотором искажении речи (радио, телефон, микрофон)

2.Неразборчивое восприятие части слов в обычной обстановке или восприятие их только после повторения

3. Явная трудность в речевом общении, когда требуется приблизить ухо к говорящему или просить повторить громче.

Следовательно, тугоухость это те степени понижения слуха, при которых больной испытывает затруднения при обычном речевом общении с окружающими. Степень этих затруднений может быть различной, но восприятие речи сохранено. Глухота - это отсутствие всякого восприятия речи или наличие восприятия только отдельных тонов.

Примерная схема диспансерного наблюдения оториноларингологом рабочих, страдающих профессиональной тугоухостью (Согласно классификации Остапкович В.Е., Пономарева, Темкин Я.С.)

Защитные механизмы:

1. Рефлексы n. Stapedius, затем на m stapedius, затем происходит снижение уровня шума от 20 до 50 Дб

2 Неспецифические оборонительно-приспособительные реакции организма:

•увеличение адреноподобных веществ в крови;

•снижение активности холинестеразы и аскорбиновой кислоты в крови и надпочечниках;

•гипогликемия

Вопросы профилактики шумо-вибрационной тугоухости.

Развившаяся профессиональная шумо-вибрационная тугоухость, в какой бы степени она не была, является, как правило, необратимым процессом и остается у человека на всю последующую жизнь.

Задачей медицинской науки является не допустить развития профессиональной тугоухости. А если таковая начала развиваться, приостановить процесс на возможно ранних стадиях, когда речевое общение еще не затрудненно.

1. Главное значение в профилактике профессиональной тугоухости имеют мероприятия по ослаблению интенсивности шума. Эти вопросы относятся к компетенции врачей гигиенистов и являются предметом многочисленных исследований. В этом направлении уже достигнуты определенные успехи.

Однако, при современном бурном развитии технике всегда

имеются технологические возможности, которые бы позволили значительно уменьшить уровни производственных шумов.

Имеются производства, где уровни шума превышают предельно допустимые нормы. А это создает условия для развития профессиональной тугоухости. В этих условиях особое значение приобретают мероприятия, не допускающие или же ограничивающие развитие профессиональной тугоухости.

ПДУ шума

•низкочастотный -3000 Гц - 90 Дб

•среднечастотный – 800 Гц – 85 - 90 Дб

•высокочастотный более 800 Гц – 75 - 85 Дб

Большое значение имеют мерь, индивидуальной защиты органа слуха рабочих работающих в условиях сильного шума. В этом отношении часто используется закладывание слухового прохода ватой. При этом сухая вата оказывает небольшой эффект за счет плохой герметизации. Если же ватку смочить жиром то герметизация улучшаем и эффект ослабления шума становится больше

2.Для индивидуальной защиты применяются также антифоны (наушники вкладыши, шлемы). Современные антифоны уменьшают интенсивность шума доставляемого к уху на 30 - 35 Дб. Несмотря на заглушающий эффект, рабочие антифонами пользуются неохотно. Наиболее употребительные виды антифонов - вкладыши в наружный слуховой проход при длительном применении вызывают раздражение кожи

Кроме того, их не всегда удается подобрать по размеру слухового прохода, а в связи с этим не обеспечивается хорошая герметичность. При пользовании антифонами в виде шлемов и наушников создаются другие неудобства.

1) давление удерживающего оголовья,

2) повышенная потливость кожи у уха и др.

Тем не менее, в шумных производствах рабочим надо разъяснять важность пользования индивидуальными средствами защиты.

3.Известное значение в профилактике шумовой тугоухости имеет профессиональный отбор. Повышенная индивидуальная чувствительность к шуму является одной из важных причин раннего возникновения профессиональной тугоухости. Периодический аудиологический контроль является важной оценкой чувствительности уха в динамике. Недопущение к работе в условиях интенсивного шума и своевременный перевод на другую работу лиц, обладающих повышенной чувствительностью к его действию.

При приеме на работу в шумные производства, рабочие подлежат детальному осмотру и тщательному исследованию слуховой

функции.

Хотя нет единого мнения при приеме на работу с различными заболеваниями ушей, все же большинство авторов считает, что лица с невритами слуховых нервов, болезнью Меньера, отосклерозом, хроническими гнойными средними отитами не должны допускаться к работе в шумных производствах, особенно там, где есть еще и вибрация. Их уши оказываются более ранимыми к воздействующим шумовибрационным факторам, и прогрессирование снижения слуха у них идет более быстро.

Согласно приказу №555 от 29.09.89 лица, поступающие на работу в шумные производства, подвергаются обязательному медицинскому осмотра и аудиометрии. При производственном шуме, превышающем 95 Дб, периодическую аудиометрию проводят каждый год. Это позволяет изучать динамику слуха и распознавать начальные формы профессиональной тугоухости.

Лица, страдающие профессиональной тугоухостью находятся на диспансерном наблюдении (см. таблицу тугоухости по Остапкович).

Большое значение в предотвращении стойкой тугоухости имеет изучение процессов утомляемости слуха

Утомление - это временное повышение слуховых порогов при действии шума. Пребывание в условиях относительного шумового покоя приводит к восстановлению этих порогов.

По мнению Рюеди (1959) утомление может переходить в стойкую тугоухость в том случае, если последующее шумовое раздражение наступает до полного восстановления нервной ткани, когда еще нарушен обмен в волосковых клетках.

Для изучения процессов утомления большое значение имеют функциональные методы исследования: биохимические, гистохимические, электрофизиологические и пр. Однако до последнего времени слуховой рецептор изучен в этом отношении очень мало. Такое отставание, по-видимому, связано с труднодоступностью.

По этому поводу еще в 1874 году русский исследователь Лавдовский писал: «Природа как будто изощрила весь запас своих стараний, чтобы скрыть от пытливого глаза свои сокровенные тайны, скучив на небольшом пространстве столь разнообразную массу чрезвычайно нежных и изменчивых частей и, заключив при этом их в столь хрупкую костяную коробку, что малейшая неосторожность в обхождении с последней немедленно разрушает и все существенное в ней заключенное».

Это препятствие долгое время не удавалось обойти. Только сравнительно недавно в 1961 году ленинградскими исследователями Я.А. Винниковым и Л.К. Титовой была предложена методика

прижизненной изоляции улитки, которая позволяет производить практически любую из существующих гистохимических реакций. Хотя работ, посвященных этому вопросу еще довольно мало и обобщающие выводы делать еще рано, все-таки известно, что акустическая нагрузка приводит к характерным изменениям биологически активных веществ, которые можно связать с непосредственными механизмами утомления слуха. Обратимость наблюдаемых изменений позволяет высказаться об обратимости процессов утомления слуха.

4. В этой связи в практическом отношении важно чередовать работу в условиях производственного шума с интервалами отдыха в условиях относительного звукового покоя. Е.Ц. Андреева-Галанина предлагала кратковременные перерывы в таких помещениях стены и потолки, которых покрыты звукопоглощающим материалом. Я.С. Темкин отмечает, что при работе даже в очень шумном производстве (с уровнем интенсивности шума до 130 Дб) рабочие не глохнут, если они имею, хотя не большие, но частые перерывы. Таким образом, разумное сочетание работы в условиях шумного производства с рациональными перерывами в условиях относительного звукового покоя может в ряде случаев предотвратить развитие профессиональной тугоухости.

В последние годы некоторые исследователи начали изучать вещества, могущие повысить устойчивость уха к шуму. По предварительным данным к таким веществам относятся Витамин «А», никотиновая кислота, нилидрин, сердечные гликозиды, настойка Жень-Шеня, элеутеракок и некоторые другие.

Наряду с этим, есть вещества, наоборот, понижающие устойчивость уха к шуму. К ним относятся, например, ряд антибиотиков аминогликозидного ряда: стрептомицин, неомицин, канамицин, мономицин, а так же: хиноподиево масло, хинин, мочегонные (лазикс, фуросемид), салицилаты и некоторые другие. Дача субтоксических доз стрептомицина и субтравматических доз шума при совместном их действии приводила к большим разрушениям в улитке. Это уже сейчас должно настораживать врачей на чрезвычайную осторожность применения антибиотиков у лиц шумных профессий. Имеются в виду применение антибиотика в амбулаторных условиях, когда человек продолжает работать на своем обычном месте. В этом случае может наступить на первый взгляд ничем не объяснимое резкое снижение слуха рабочего.

Что касается течения профессиональной тугоухости, то успехи здесь более, чем скромны. Профессиональная тугоухость с самого начала своего развития находится под наблюдением оториноларинголога, ее прогрессирование отмечается при повторных