3 курс / Гигиена / Гепатиты_В_и_С_Эпидемиология_и_профилактика_Зуева_Л_П_,_Колосовская

электронно-микроскопическое и вирусологическое изучение, определены характеристики вируса гепатита С: диаметр вириона— 50 нм (по данным различных исследователей от 30 до 60 нм); ВГС инактивируется при температуре +60° С - в течение 30 минут, а при 100° С — за 2 минуты. Геном ВГС представлен однонитевой линейной молекулой РНК положительной полярности протяженностью около 9400 нуклеотидов. Результаты клонирования и полного секвинирования РНК ВГС, а также физико-химические характеристики вируса позволили отнести ВГС к семейству Флавивирусов, выделив в отдельный род Гепацивирусов. Сравнительный анализ РНК ВГС с геномами других вирусов, входящих в данное семейство, выявил сходство с фрагментами геномов вирусов Денге второго типа и вируса пятнистости гвоздики (группа кариновирусов). Кроме того, зарегистрированы так называемые “локальные” гомологии (не более 16 нуклеотидов в регионе) с пестивирусами (вирус холеры свиней и вирус бычьей диареи). Наличие гомологии РНК ВГС и с геномами вирусов растений позволило предположить, что ВГС занимает промежуточное положение в эволюции вирусов между вирусами животных и растений.

По сравнению с вирусом гепатита В и ВИЧ, ВГС имеет более короткий период времени полужизни частицы вируса и более высокий уровень продукции. Эти показатели для вируса гепатита С составляют — около 3-х часов и 1,1 х 1012 синтезированных вирионов в день, а для ВГВ и ВИЧ соответственно 24 и более часов и 1011 и >1010 вирионов в день. Анализ последовательностей РНК многочисленных изолятов ВГС, полученных в различных регионах мира, выявил существование основных групп вируса, обозначаемых типами или генотипами (с гомологией нуклеотидных последовательностей в РНК ВГС между ними менее 72%). Идентифицировано, как минимум, шесть основных генотипов вируса гепатита С, обозначаемых римскими цифрами от I до VI (по X. Окомото), или арабскими цифрами от 1 до 6 (по П. Симоне). Кроме того, исследования изолятов ВГС, полученных в ЮгоВосточной Азии, позволили дополнительно выявить 5 генотипов (7—11). Сравнительный анализ гомологии РНК ВГС различных генотипов установил наличие более 100 субтипов (уровень гомологии между различными субтипами внутри генотипа - 7286%). Кроме того, наличие различий в последовательностях в 1- 14% определяет существование множественных вариантов вируса или квазивидов вируса. Анализ последовательностей РНК

11

многочисленных изолятов ВГС, полученных в различных регионах мира, выявил существование основных групп вируса, обозначаемых типами или генотипами (с гомологией нуклеотидных последовательностей в РНК ВГС между ними менее 72%). Кроме того, наличие различий в последовательностях в 1- 14% определяет существование множественных вариантов вируса или квазивидов вируса. При генотипировании ВГС, проведенном в различных регионах мира, установлено, что наибольшее распространение имеют генотипы Ia, Ib, 2a, 2b и За. Они доминируют в Европе, Северной Америке, Азии и Океании. В России доминирует генотип Ib, составляя в различных регионах Северной Евразии - 64,7%, на Дальнем Востоке - 80-83%, а в Центрально-Черноземном и Волго-Вятском регионах России - 5056%. Генотип Ia наиболее часто типирован в Центральном, СевероЗападном, Волго-Вятском регионах — 11,2— 21,9%, в то время как на территории Восточной Сибири, Центрально-Черноземном районе и Урале его удается выявить крайне редко (до 5%). Генотипы 3а, 2а и 2b среди лиц с наличием ВГС в России также относят к редко выявляемым (3а - 18,9%, 2а и 2b - 4,7-0,5%).

Генотипирование ВГС имеет большое значение в определении стратегии интерферонотерапии хронического гепатита С и в эпидемиологических исследованиях. Считается, что больные, инфицированные ВГС генотипа 1b, имеют более тяжелое течение инфекции и хуже отвечают на лечение препаратами интерферона.

Применение генотипирования ВГС при изучении распространения гепатита С в различных группах населения продемонстрировало некоторые различия в частоте выявления того или иного генотипа в зависимости от пути инфицирования. Так например, в Европейских странах генотип 1а и 3а ассоциируется с заражением, произошедшим при внутривенном введении наркотиков, а 1b при переливании контаминированной ВГС крови или плазмы. В Италии установлено, что среди пациентов с ВИЧ-инфекцией чаще выявляется 1а генотип. Распространение того или иного генотипа ВГС связано с миграцией населения.

12

Каковы особенности патогенеза гепатитов В и С?

Гепатит В.

Вначале вирус проникает в организм и попадает в кровь: или путем прямого попадания - посредством заноса вируса через иглу шприца, с переливаемой кровью и др., или половым путем. Происходит распространение вируса по организму - первичная вирусемия. Вирус накапливается в лимфатической ткани, в половых клетках (откуда он, в свою очередь, может передаваться при половых контактах), в костном мозге, где может находиться достаточно долгое время. Начинается инкубационный период, длящийся до 12 недель, в течение которого происходит репликация вируса в этих тканях. Происходит первичный иммунный ответ, который может оказаться недостаточным, и происходит вторичная генерализация процесса. Вирус, также имеющий тропизм к гепатоцитам, адсорбируется на них и проникает внутрь. В конце инкубационного периода повреждающее действие вируса на гепатоциты становится клинически заметно, и инкубационный период переходит в дожелтушный, который продолжается около 6 дней. На поверхности вируса находятся белковые молекулы, ответственные за адсорбцию вируса на гепатоциты, которые вызывают иммунный ответ человеческого организма и называются HbS - “австралийский антиген”. После адсорбции вируса на гепатоците HbS отбрасывается вирусом и остается в периферической крови. На HbS вырабатываются антитела - антиHbS. После проникновения в гепатоцит также выделяется HbC, но в сыворотке крови он не обнаруживается, так как быстро распадается на свои составные части, известные как антиген HbE. На HbC вырабатываются антитела, называемые анти-HbC, которые определяются в сыворотке крови при гепатите В, причем в случае острой формы будут определяться антитела класса IgM. На антиген HbE вырабатываются антитела анти-HbE, определяемые в периферической крови и использующиеся как показатель активной иммунной реакции на антигены вируса гепатита В. ДНК вируса проникает в гепатоцит. Нить вирусной ДНК, составляющая полное кольцо, разрушается, а составляющая часть кольца - встраивается в геном гепатоцита. При синтезе белка на основе ДНК со встроенной вирусной частью синтезируется и белок для вируса, при этом белок, синтезированный на основе генома гепатоцита, также используется вирусом. С этим связан тип течения болезни - если

13

встроившаяся часть ДНК была достаточно полным кольцом, то синтезированный для вируса белок имеет в себе не так уж много фрагментов, синтезированных на основе ДНК гепатоцита, а значит, достаточно генетически чужероден организму, и клетки иммунной системы быстро разрушают такие вирусы - имеет место так называемая молниеносная форма болезни. Это может показаться легким исходом, но следует иметь в виду, что синтезированный на основе испорченной вирусом ДНК белок встраивается в клеточную мембрану гепатоцита для последующего включения в состав вирусной оболочки, и клетки иммунной системы организма, реагируя на чужеродный белок вируса, разрушают и сам гепатоцит. Поэтому при синтезе достаточно чужеродного организму вирусного белка происходит массовая реакция клеток иммунной системы (в основном Т-киллеров) на гепатоциты с этим белком на поверхности и, как следствие, массовое разрушение гепатоцитов. Если же вирусная ДНК, встраивающаяся в геном гепатоцита, имела в себе достаточно большой дефект, то синтезированный на ее основе белок похож на белки организма и реакция клеток иммунной системы не такая бурная - может произойти и хронизация процесса. Также, кроме реакции клеток иммунной системы на встроенные в мембрану гепатоцитов белки, содержащие синтезированный на ДНК вируса фрагмент, имеет место перекрестная сенсибилизация клеток иммунной системы на собственные антигены гепатоцитов - как за счет определенной схожести антигенов гепатоцитов и вируса, так и за счет реакции клеток иммунной системы как с вирусным белком, так и с белком гепатоцита, содержащим в себе вирусный белок. В 90% случаев наступает выздоровление. Вследствие иммунной реакции пораженные вирусом гепатоциты разрушаются и вирусы, не успевшие синтезировать все необходимые для своего построения белки гибнут. В период максимальной желтухи в периферической крови определяются антигены вируса HbS, HbE и антитела к ним - анти-HbS, анти-HbС, особенно фракции IgM. При начале реконвалесценции HbS и анти-HbS из крови исчезают (так как HbS, являющийся, как уже было сказано выше, компонентом поверхностной оболочки вируса, находится в крови при активной репликации вируса, а в начале реконвалесценции репликация вируса сильно замедляется), а анти-HbС повышается, так как иммунной системе “необходимо” уничтожить оставшиеся компоненты вируса. В период постинфекции, могущий длиться многие годы, в крови обнаруживаются анти-HbS и анти-HbС,

14

создающие иммунитет к перенесенному заболеванию. В случае отсутствия этих антител может наблюдаться персистенция вируса.

Серология вирусного гепатита В (1)

Стадия инфекции

том числе и значительное количество HBsAg. В ядрах около 40% гепатоцитов удается определить HBcAg. Однако, несмотря на это, отсутствуют признаки воспалительного-некротических процессов в печени и уровень активности сывороточных трансаминаз остается в пределах нормы. Данное состояние организма объясняют наличием иммунотолерантности, вызываемое HBeAg. Наличие частичного сходства по аминокислотным последовательностям между HBcAg и HBeAg определяет, что на уровне Т-хелперных клеток их распознавание происходит перекрестно. У значительной части носителей HBsAg интегрированным оказывается не весь геном, а только ген, ответственный за синтез HBsAg.

Причины, приводящие к формированию носительства у того или иного индивидуума, до конца не определены. Считается, что к факторам, способствующим более частому развитию носительства, могут быть отнесены:

•возраст инфицированных. Носительство HBsAg

развивается более чем у 90% новорожденных детей, рожденных от инфицированных матерей, у 10—15 % детей и молодых людей и 1—10 % взрослых. Столь высокое развитие носительства у новорожденных детей, инфицированных от матерей HBsAg-носителей (особенно с наличием HBeAg), объясняют наличием иммунотолерантности к антигенам вируса гепатита В и, в первую очередь, к HBeAg, который может проникать через неповрежденный плацентарный барьер;

•иммунологический статус организма. У лиц с иммунодефицитными состояниями, вызванными различными причинами (сопутствующими заболеваниями, действием лекарственных препаратов, приемом наркотиков, повышенным ионизорующим излучением и т. д.), значительно чаще развивается носительство HBsAg. Среди больных СПИДом, у которых нарушена иммунная система организма, носительство HBsAg регистрируется в высоком проценте случаев;

•пол лица, инфицированного вирусом гепатита В. HBsAgносительство несколько чаще развивается у мужчин по сравнению с женщинами. Определяется ли это

17

гормональными, генетическими или иными различиями до сих пор не определено.

Носители HBsAg составляют основной резервуар вируса гепатита В, который может передаваться при переливании крови и ее препаратов, медицинских манипуляциях, половых контактах, тесном общении в семье и коллективах, а также во время родов от матерей-носительниц этого вируса новорожденным.

В настоящее время считается, что на земном шаре проживает более 300.000.000 бессимптомных хронических носителей HBsAg, из них более 3 миллионов в нашей стране. Многочисленные исследования показали повсеместное, но неравномерное распространение носительства HBsAg. Анализируя частоту выявления HBsAg среди здорового населения, проживающего в различных регионах мира, Всемирная организация здравоохранения условно выделила три зоны: районы с низкой (0,2—0,5% — Центральная и Северная Европа, Австралия), умеренной (2,0—7,0 % -Восточная Европа, Средиземноморье, Япония, Юго-Западная Азия, Россия) и высокой (8,0—20,0 % — Тропическая Африка, Китай, Южная Азия) частотой носительства этого антигена. Одним из характерных признаков распространения HBsAg-носительства является мозаичность частоты его выявления среди здорового населения в том или ином регионе, что определяется неодинаковой степенью эндемичности гепатита В в различных населенных пунктах. Так, например, в изолированных деревнях эскимосов на Аляске частота бессимптомного носительства HBsAg колебалась от 1,1 % до 17,2- 20,1 %. Аналогичные данные наблюдали и в других регионах мира. Зарегистрированы различия по частоте носительства HBsAg среди различных расово-этнических групп населения. Так среди лиц негроидной расы частота формирования несколько выше. Является ли это следствием социально-экономических или генетических различий предстоит еще выяснить. Исследования, проведенные в различных регионах СНГ, показали повсеместное и неравномерное распространение бессимптомного носительства HBsAg. Наибольшая частота выявления носителей HBsAg (8,0-10,0 %) регистрировалась в Узбекистане, Туркмении, Киргизстане и Молдове, наименьшая (до 2,0 %) -в Европейских регионах России и в Белоруссии.

Наряду с региональными различиями в частоте носительства HBsAg наблюдали также особенности в ее возрастной структуре Выявлены два типа возрастного распределения частоты

18

носительства HBsAg: в регионах с высокой частотой носительства антигена максимальный процент носителей HBsAg регистрируется среди детей младшего возраста с последующим его снижением среди более старших лиц и повторным повышением в возрастных группах 30—40 лет; в регионах с низкой частотой носительства HBsAg наблюдается лишь несколько более высокий процент носителей среди детей старшего возраста в сравнении с другими возрастными группами населения.

Состояние носительства HBsAg может длиться до 10 и более лет, в некоторых случаях пожизненно. Ежегодно 1—2 % носителей HBsAg спонтанно элиминируют HBsAg. Причины и механизмы этого процесса до сих пор не выяснены. Установлено, что появление мутантных форм вируса гепатита В, у которых отсутствует HBeAg, приводит к утрате толерантности, вызывая элиминацию вируса гепатита В при помощи цитотоксических Т- лимфоцитов и естественных киллеров (NK-клеток), которые разрушают инфицированные гепатоциты.

В настоящее время отсутствуют эффективные методы и средства, способные исключить интегрированный геном ДНК ВГВ, вызвав элиминацию HBsAg у носителя (3).

Источники инфекции гепатитов В и С.

В настоящее время гепатит В считается строго антропонозной инфекцией. Источниками инфекции являются больные с разными клиническими формами острого и хронического гепатита В, а также вирусоносители. Основными источниками инфекции являются не больные острым гепатитом (заражение от них происходит в 4-6% случаев), а большой массив лиц с хроническими формами заболевания и тех, которых относят к так называемым «носителям» НВ-вируса (HbsAg-антигена). Число носителей вируса ГВ среди населения России достаточно велико, по оценкам М.С.Балаяна и М.М.Михайлова, достигает 5 миллионов (8). Однократное обнаружение HbsAg-антигена в крови донора или беременной женщины еще не дает оснований считать этого человека «носителем», как это нередко происходит на практике. Только наличие длительной (не менее 6 месяцев) Hbsантигенемии позволяет сделать такое заключение.

19

Для НС-вирусной инфекции больные с хроническими формами и носители вируса ГС также являются основными источниками инфекции, хотя не исключается возможность заражения и от больных острой формой гепатита С. Число носителей ВГС в России достигает 2 миллионов. (2,3,4,5,6,7)

Вакцинопрофилактика гепатита В

ХАРАКТЕРИСТИКА ВАКЦИНЫ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В.

Впервые вакцина против гепатита В, представлявшая высокоочищенный HBsAg из плазмы крови людей - хронических носителей, была лицензирована в США в 1981 г. (она получила название плазменной вакцины). А через 5 лет в 1986 г. была лицензирована первая рекомбинантная вакцина против ГВ. Разработка обеих вакцин была осуществлена под руководством выдающегося ученого-вакцинолога М. Хиллемана. В последующем, плазменная и рекомбинантная вакцины стали производиться во многих странах мира. Однако, несмотря на сопоставимость иммуногенности и эффективности обоих типов вакцин, рекомбинантный препарат весьма скоро стал доминировать в практике здравоохранения. Основной причиной этого явились соображения безопасности. ДНК-рекомбинантная технология гарантировала получение вакцины, свободной от возможных контаминантов крови человека. Хотя технология производства плазменной вакцины показала свою надежность, тем не менее, всегда остаются сомнения в связи с непредсказуемыми человеческими ошибками или качеством инактивирующих агентов, используемых в процессе производства препарата.

В странах Европы и Америки выпускаются только рекомбинантные вакцины, которые производятся в Российской Федерации, США, Бельгии, Швейцарии, Франции, Кубе. В Азии производителями вакцин против ГВ являются КНР, Республика Корея, Индия и Япония. Вместе с тем, ряд стран Азии (Индонезия, КНР, Вьетнам, КНДР, Иран, Мианма и др.) продолжают выпускать плазменные вакцины.

Протективная активность вакцин против ГВ находится в прямой зависимости от продукции антител к HBsAg. Лица, вырабатывающие антитела на уровне 10 МЕ/л и выше, после трех прививок при первичной вакцинации практически на 100% защищены от клинических проявлений болезни и хронической

20