Должиков А.А.,  Заболотная С.В.

 

ПРИКЛАДНАЯ МОРФОЛОГИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ВРАЧЕЙ:

 

 

МОРФОЛОГИЯ ПОСЛЕДА

 

 

 

 ЧЕЛОВЕКА

 

 

В пособии обобщены базовые сведения о гистологической структуре, развитии плаценты, ее основных функциональных характеристиках, а также других структур последа.  Изложенные сведения предназначены для самостоятельной работы студентов при изучении соответствующих тем гистологии, может быть также полезным для врачей-интернов по специальностям патологическая анатомия, акушерство и гинекология.

  

ПРЕДИСЛОВИЕ

Детальное знание нормальной гистологии последа и его основной части - плаценты,  являющейся одним из важнейших провизорных органов человеческого эмбриона и  плода, актуально для  акушерской  клиники. Нарушения  формирования  и созревания плаценты  представляют  одну  из  серьезных  причин   антенатальной (дородовой)  и  интранатальной  (во  время  родов) гибели плода. Достаточно сказать,  что синдром,  носящий название плацентарной недостаточности,  является  ведущей  причиной  более  50 % случаев мертворожденности.

Современные   морфологические   данные   и   их сопоставления  с клиническими,  в  частности, с ультрасонографическими представлены в многочисленных журнальных публикациях, обобщение которых требует особых усилий и времени. Вышедшие в последнее время фундаментальные работы: «Патология системы мать-плацента-плод» (А.П.Милованов/М.:Медицина, 1999),  «Патология последа» (Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец/ СПб.: ГРААЛЬ, 2002).  «Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности» (Под ред. В.Е.Радзинского, А.П. Милованова/М.: МИА, 2004) сложны для понимания студентами младших курсов, да и быстро стали бибилиографической редкостью. Поэтому   мы  предприняли  попытку  представить базовые  классические  и современные данные по нормальной морфологии плаценты, привести некоторые  клинико-морфологические  параллели,  чтобы  облегчить студентам изучение этого сложного и важного раздела гистологии в связи с клинической практикой. Мы исходили и из того, что основная проблема у студентов, изучающих гистологию, связана с неумением целостно представлять материал нескольких смежных разделов. Все приведенные иллюстрации, которые призваны помочь в понимании микропрепаратов, являются оригинальными. Изучать материал пособия рекомендуется после проработки основных вопросов по учебнику. В конце приводится список основной   литературы,   которая   может   быть   полезна  для самостоятельного изучения. Написание данного пособия является первым шагом к попытке создать серию пособий под общим заголовком «Прикладная морфология для студентов и врачей». Следующие издания планируется посвятить клинической морфологии предстательной железы, морфогенезу и патоморфологии опухолей большого сосочка двенадцатиперстной кишки, другим частным вопросам клинической морфологии.Все конструктивные  замечания  и  пожелания  будут  приняты авторами с благодарностью.

 

1. Развитие плаценты человека.

1.1. Гистофизиология трофобласта и динамика имплантации.

 Для понимания   процессов   развития   плаценты    человека необходимо    вспомнить   некоторые   детали   раннего   периода эмбриогенеза.  Первая  стадия эмбриогенеза   -   оплодотворение происходит  в  ампулярной  части маточной трубы,  после чего зародыш начинает перемещаться в направлении матки.  Спустя 24-30 часов  после  оплодотворения,  во  время  движения  зародыша  по маточной трубе,  начинается  процесс  дробления  с  превращением зиготы  в  морулу,  а  затем в бластулу.  Весь период движения с одновременным  дроблением  занимает   4-5   суток   от   момента оплодотворения,  после чего зародыш попадает в матку. В течение  всего этого  времени  зародыш  окружен  блестящей  оболочкой, выполняющей  двойную  функцию.  С одной стороны,  она сдерживает прогрессивное увеличение размеров зародыша и  предотвращает  его внедрение   в   слизистую   оболочку   маточной  трубы  (трубную внематочную беременность). С другой стороны, в доимплантационный период   блестящая   оболочка   защищает  зародыш  от  иммунного конфликта с организмом матери.  Это необходимо,  так как зародыш является    наполовину    (отцовскую)   генетически   чужеродным организмом. Непосредственно перед   попаданием  в  полость  матки  и  в течение еще 1-2 дней после него зародыш  превращается  в  зрелую бластоцисту.  Через  блестящую  оболочку  происходит  всасывание маточного секрета с образованием полости бластоцисты. Бластомеры дифференцируются на 2 типа:  темные и светлые.  Скопление темных бластомеров (эмбриобласт) оттесняется  на  один  полюс  бластулы (бластоцисты),  к  ее  эмбриональному  полюсу. В последующем из эмбриобласта   формируется   тело   зародыша    и    большинство внезародышевых  органов  и  тканей.  Светлые бластомеры окружают эмбриобласт  и  замыкают  полость  бластоцисты.  Они   формируют первичный   трофобласт, который  является  источником  развития эпителия хориона, а затем эпителия плацентарных ворсин. В течение 1-2 дней, когда зародыш находится в полости матки в состоянии свободной бластоцисты, в трофобласте происходят  изменения, необходимые для внедрения зародыша в эндометрий - имплантации. Помимо внутреннего  клеточного слоя - цитотрофобласта снаружи за счет слияния клеток цитотрофобласта и деления образуется многоядерный слой - синцитиотрофобласт (плазмодиотрофобласт). В  этом    слое увеличивается  количество лизосом с гидролитическими ферментами. Непосредственно  перед  внедрением  в  эндометрий   растворяется блестящая  оболочка,  что  носит  название  стадии  "вылупления" (hatching). На 6-7  сутки  после  оплодотворения начинается имплантация (нидация) зародыша.  Процессы, происходящие при этом,  могут  быть разделены  на  2  стадии:  прилипания  (адгезии) и проникновения (инвазии).  В   стадии   адгезии   бластоциста   распластывается эмбриональным полюсом на поверхности эндометрия, что увеличивает площадь  контакта  синцитиотрофобласта  со  слизистой  оболочкой матки. Обычным местом имплантации является передняя или задняя стенка матки, ближе к ее дну. Такое расположение обеспечивает не только правильное взаиморасположение плода, структур последа и частей матки, но и наилучшее кровоснабжение плаценты. Важно отметить, что в норме имплантация  происходит  эмбриональным полюсом бластоцисты.  При имплантации строго противоположным полюсом зародыш погибает, а в случае   неполной   инверсии   зародыша   развиваются   аномалии прикрепления пупочного канатика,  которые тоже  могут  осложнить беременность и роды. В следующей стадии имплантации происходит массивный  выброс гидролитических ферментов  синцитиотрофобласта,  что приводит к последовательному  разрушению  эпителия,  собственной  пластинки эндометрия  с  погружением  в него зародыша.  Кроме этого, разрушение  эпителия  происходит  и  за  счет  активизации   его собственных   лизосом.   В   среднем   через  40  часов  зародыш оказывается полностью погруженным в  слизистую  оболочку  матки. Дефект   в   месте   имплантации   заполняется   имплантационным коагулятом (кровь,  фибрин,  фрагменты тканей),  который к 12-му дню полностью эпителизируется. За счет пролиферации трофобласта формируются  клеточные тяжи,  называемые первичными ворсинами.  Эти выросты увеличивают глубину  проникновения  зародыша.  Из   первичного   трофобласта формируется ворсинчатая оболочка -хорион. Бластоциста с момента образования  первичных  хориальных  ворсин  называется плодным пузырем. Между 8  и  9  днем  внутриутробного  развития  (с  момента оплодотворения)  очаги  расплавления  эндометрия  объединяются в сообщающиеся  полости  -  лакуны.   Они   являются   прообразами межворсинчатых   пространств  сформированной  плаценты.  Питание зародыша в этот короткий отрезок времени осуществляется за  счет лизированных  тканей эндометрия -гистиотрофно. Пролиферирующий трофобластический эпителий быстро внедряется в  эндометриальные капилляры  и  материнская  кровь  свободно  изливается в просвет лакун.  Тип  питания сменяется на гематотрофный, то есть за счет крови матери.  На сроке 17-19 дней, как доказано в последнее время, происходит проникновение трофобласта до уровня спиральных сегментов эндометриальных артерий с их разрушением, вскрытием. Таким образом, с данного срока устанавливается маточно-плацентарное кровообращение. Этот факт доказан как морфологически, так и с помощью современных методов ультразвуковой диагностики. Все описанные структурные  изменения после   имплантации   и  до  середины  2-й  недели  эмбриогенеза обозначаются как лакунарная стадия развития плаценты. В эти  же  сроки  начинается  усложнение  структуры ворсин, которые  первоначально  состоят  только  из   трофобластического эпителия.  На  12-13  день  из  эмбриобласта  выселяются  клетки внезародышевой мезенхимы, которые изнутри врастают в трофобласт, в   первичные   ворсины.   К  14-15  дню  формируются вторичные (мезенхимальные) ворсины.  Они состоят из центрально  расположенной мезенхимальной стромы, покрытой снаружи двухслойным трофобластическим эпителием.  Внутренний слой  - цитотрофобласт состоит   из   крупных   многоугольных   клеток   с  оксифильной цитоплазмой и высокой митотической активностью.  Наружный слой - синцитиотрофобласт представляет собой сплошную базофильную массу цитоплазмы с множеством удлиненных и интенсивно окрашенных ядер. Для зрелого  трофобластического  эпителия  характерна  высокая активность гидролитических,  окислительных  и  других  ферментов (щелочной и кислой фосфатазы, сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы,  НАД-диафоразы и др.). В течение нормальной беременности   цитотрофобласт должен   практически   полностью трансформироваться в синцитий.  Имеются данные и о возможности формирования из цитотрофобласта соединительнотканных элементов ворсин. Отклонения  в  структуре трофобластического  эпителия  служат морфологическими маркерами патологии беременности. Клетки трофобластического   эпителия   образуют  не  только покров  ворсин,  но  и  располагаются  отдельно  в  виде  колонн или  островков. Такой трофобласт,  который обеспечивает дальнейшее внедрение ворсин в эндометрий,  а  также является   гормонально   активным,   называется   вневорсинчатым (периферическим). В процессе развития плацентарных ворсин трофобластический эпителий постоянно подвергается изменениям, в связи с чем формируется несколько типов синцитиотрофобласта, которые мы охарактеризуем при рассмотрении строения плаценты во второй половине беременности. Хорионический   гонадотропин, интенсивная секреция  которого устанавливается со 2-ой недели и удерживается до 4-го месяца беременности,  поддерживает существование желтого тела  беременности,  продуцирующего прогестерон, пока плацента не возмет на себя  эту  функцию. Данный  гормон  является  одним  из основных   гормонов   плаценты, поддерживающим структурную  и функциональную полноценность эндометрия. Элементы вневорсинчатого  трофобласта имеются в составе материнской части плаценты, что представляет диагностическую   ценность   при исследовании эндометрия в ампутированной   матке,   при выскабливании полости матки,  при биопсии  эндометрия  во  время Кесарева сечения.