6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания пищевода

25.02.14

Тема: Основные симптомы при заболеваниях пищевода. Ахалазия кардии. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Диагностика болезней пищевода.

профессор Олег Самойлович Шифрин

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• В основе лежит дисфункция нижнего пищеводного сфинктера, реже – грыжа пищеводного отверстия.

• Нарушение двигательной функции пищевода приводит к замедлению клиренса, задержке кислого рефлюктата и его продолжительному контакту со слизистой оболочкой пищевода – развивается воспаления

• Помимо соляной кислоты повреждающее действие оказывают желчные кислоты и пепсин.

Эпидемиология

• В Европе и Северной Америке у 20-25 % взрослых, а у 7-8 %симптомы возникают ежедневно

• 25-40% пациентов ГЭРБ имеют эзофагит

• Лишь треть больных с ГЭРБ обращаются к врачу

• Болеют одинаково часто мужчины и женщины

Этиология

• Первичный дефект гладких мышц сфинктера, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

• Склеродермия

• Беременность

• Курение

• Лекарственные препараты, снижающие тонус гладких мышц (нитраты, эуфиллин)

Пищеводные симптомы

• Изжога – чувство жжения, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастрии, вследствие контакта слизистой пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка/кишечника. Усиление после алкоголя, еды, приема газированных напитков, наклонов.

• Отрыжка кислым

• Дисфагия

• Одинофагия (болезненность при глотании)

• Ночные приступы кашля или астмы, осиплость голоса, симптомы фарингита, кариес зубов.

Осложнения эзофагита

• Стриктура пищевода

• Кровотечения из эрозий

• Пищевод Барретта (вследствие длительного воспаления нормальную слизистую (цилиндрический эпителий) замещает желудочный или кишечный эпителий)

Диагностика

• Эндоскопическое исследование

• Определение степени выраженности эзофагита

• Исключение пищевода Барретта (биопсия)

• Может наблюдаться эндоскопически негативная ГЭРБ (при наличии симптомов эзофагит не выявляется)

• Суточное мониторирование рН в пищеводе

• Исследование двигательной функции пищевода (манометрия и др.)

• Рентген пищевода и желудка

• УЗИ брюшной полости

• ЭКГ

• Рентген грудной клетки

• Клинические и биохимические анализы

Цели лечения ГЭРБ

• Купирование клинических симптомов

• Заживление эрозий

• Предотвращение и устранение осложнений

• Повышение качества жизни

• Профилактика рецидивов

Лечение

• Мероприятия по изменению образа жизни

• Нормализация массы тела (у тучных людей ГЭРБ более выражена)

• Отказ от курения (снижает тонус сфинктера)

• Избегать употребления алкоголя, острой, очень горячей и холодной пищи, газированных напитков

• Исключить или уменьшить потребление жиров, которые угнетают двигательную активность желудка

• Ограничить или исключить употребление кофе, шоколада

• Последний прием пищи не позднее, чем за 2 часа до сна

• Принимать пищу регулярно небольшими порциями

• Избегать нагрузок на мышцы брюшного пресса, наклонов, ношения тугих поясов, ремней

• Спать на кровати с приподнятым головным концом (на 10-15 см)

• Контролировать прием лекарств, угнетающих перистальтику пищевода или оказывающих повреждающее действие на слизистую оболочку (НПВП)

Медикаментозное лечение

• Антисекреторные препараты (блокаторы протоновой помпы)

• Прокинетики

• Антациды

Ахалазия кардии – хроническое нервно-мышечное заболевание, при котором нарушается прохождения пищеводных масс по пищеводу и из пищевода в желудок вследствие патологических изменений пищеводной перистальтики и отсутствия рефлекторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (кардии) во время глотания.

Этиология и патогенез

• Врожденное или приобретенное поражение интрамурального нервного сплетения пищевода со снижением числа ганглионарных клеток.

• Нарушается последовательность перистальтических движений пищевода.

Эпидемиология

• 0,2-2 случая на 100 000 населения

• Одинаковое количество среди мужчин и женщин

• Преобладающий возраст 20-60 лет. В 5% случаях заболевают даже дети

Симптомы

• Затруднение прохождения твердой и жидкой пищи по пищеводу (дисфагия)

• Пищеводная рвота (регургитация) – кашель, приступы удушья, аспирационная пневмония

• Боли за грудиной (при переполнении пищевода или вследствие гипомоторной дискинезии пищевода)

• Похудание

• Дисфагия

• Развивается сразу или постепенно

• Усиливается после нервного возбуждения

• Чувства остановки пищи в пищеводе и своеобразного провала в желудок

• Уменьшается под влиянием различных- приемов (заглатыание воздуха, упражнения, ходьба и др.)

• Икола

Диагностика

• Рентгенологическое исследование

• Нарушение прохождения контрастной бариевой взвеси из пищевода в желудок

• Наличие большого количества содержимого в пищеводе натощак

• Умеренное или значительное расширение пищевода

• Удлинение и S-образное искривление пищевода

• Не выявляется газовый пузырь желудка

• Эндоскопическое исследование

• Расширение пищевода

• Сужение кардиальной части пищевода

Лечение

• Щадящая диета

• Прием обволакивающих, вяжущих средств (лечение и профилактика эзофагита)

• Пневмокардиодилатация – эффект сохраняется на протяжении 2-8 лет и более

• Хирургическое лечение (в запущенных случаях)

Карцинома пищевода (2% от всех злокачественных опухолей)

Этиология

• Курение

• Алкоголь

• Пищевод Барретта

• Термические и химические раздражители

Клиническая картина

• Дисфагия

• Похудание

• Осиплость голоса

В верхней трети пищевода – плоскоклеточный рак, в нижней трети – аденокарцинома

Диагностика

• ЭГДС с биопсией

• Рентген пищевода и желудка

• КТ органов средостения

• Эндо-УЗИ

Причины дисфагии

• Орофарингеальная – кандидоз, ОНМК, болезнь Паркинсона, истерия, миастения, болезнь Шегрена, полиомиелит, ботулизм

• Пищеводная – рфлюкс эзофагит, пептическая структура, ахалазия, эзофагоспазм, рак пищевода, склеродермия, полиомиелит.

• Сдавление – рак легких, аневризма аорты, увеличение лимфоузлов, зоб, химический эзофагит

Для устранения причины дисфагии необходимо проанализировать следующие клинические параметры:

• Взаимосвязь дисфагии с актом глотании

• Зависимость дисфагии от типа пищи (жидкая пища проходит хуже при нарушении двигательной функции, в первую очередь глотки; твердая пища – при органической патологии)