6 курс / Гастроэнтерология / Заболевание печени

08.04.14

Тема: Основные симптомы и синдромы при заболеваниях печени

профессор Олег Самойлович Шифрин

Желтуха – окрашивание в желтый цвет, склер, слизистых оболочек и других вследствие отложения билирубина при его повышенном содержании в крови (более 3 мг%).

Гипербилирубинемия

• Избыточное накопление билирубина (обычно в день 200-300 мг, основная часть в селезенке, 20-30% в костном мозге из предшественников эритроцитов)

• Билирубин не растворим в воде, он соединяется с альбуминами

Основные причины желтухи

• Повышенное образование билирубина (он не успевает вступить в соединение с ферментными системами печени)

• Поражение гепатоцитов

• Нарушение выведения конъюгированного билирубина вследствие холестаза

Формы желтухи

• Гемолитическая (надпеченочная)

• Печеночно-клеточная (паренхиматозная)

• Холестатическая (подпеченочная)

Анамнез

• Род деятельности (потребление алкоголя, контакт с животными, воздействие промышленных вредностей)

• Путешествия за границу в прошлом или недавние (эндемичные по гепатиту регионы, малярия)

• Контакт с больными с желтухой

• Инъекции (злоупотребление лекарствами, трансфузии крови и плазмы, татуировки)

• Лекарства

• Сексуальные контакты

Гемолиичсекая (надпеченочная) желтуха

• Врожденные и приобретенные гемолитические анемии

• Чрезмерное количество свободного билирубина, которое не способны связать эритроциты

• Желчь оказывается перенасыщена прямым билирубином

• Часто возникает на форне гемолитичсекого криза (лихорадка, боли в поясничной области, усиление астенического состояния, лимонно-желтых цвет кожных покровов)

• Спленомегалия

• Кал насыщенного коричневатого цвета

В крови

• Нормохромная анемия и ретикулоцитоз

• Снижение осмотической резистентности эритроцитов

• Характерные изменения формы эритроцитов (врожденные гемолитические анемии)

• Антиэритроцитарные антитела

Печеночно-клеточная желтуха

• Иктеричность склер, желтуха

• Кожные кровоизлияния (нарушение продукции факторов свертывания крови)

• Гепатомегалия

• Телеангиоэктазия, расширение подкожных вен живота, спленомегалия, асцит (цирроз печени)

• В крови повышен уровень обеих фракций билирубина, особенно прямого

• Повышение активности АСТ, АЛТ

• Гипоальбуминемия, снижение протромбинового времени

Холестатическая желтуха

• Быстро нарастающая, выраженная и стойкая иктеричность кожи, которая со временем приобретает зеленовато-коричневый или темно-оливковый оттенок

• Расчесы кожи

• Пальпируемый увеличенный безболезненный желчный пузырь – симптом Курвазье

• В крови повышено содержание уровня прямого билирубина, активность щелочной фосфатазы

• В моче выявляются желчные пигменты при полной обструкции билиарного тракта – отсутствуют уробилиноиды

• Кал обесцвечен (ахоличный), бледно-серого цвета из-за пониженного содержания или отсутствия стеркобилиногена

Холестаз

• Синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из печени

• Ток желчи может быть нарушен на любом уровне билиарного тракта: от желчных канальцев до фатерова соска 12-перстной кишки

• Клинически холестаз подразделяется на внутри- и внепеченочный

Клинические проявления

• Компоненты желчи выходят в кровь

• Синдром мальабсорбции

• Кожный зуд

• Субиктеричность склер или явная желтуха

• Следы расчесов на коже

• Ксантелазмы, ксантомы

• Светлый кал

• Темная моча

• Боли в правом подреберье

• Ксантеллазмы

• Боли в костях

• Гепатомегалия

• Пальпируемый желчный пузырь (симптом Курвазье)

• Лихорадка (холангит)

• Абдоминальная боль

• Анорексия

• Рвота

• Диарея, как проявление синдрома маьабсорбции (дефицит желчи в кишке)

• Похудание

• Анеммия

• Увеличение содержания меди в крови

Диагностика

• Лабораторные маркеры: повышение уровня щелочной фосфатазы

• Повышение уровня Гамма-ГТ

• УЗИ брюшной полости

• Камни в общем желчном протоке

• Расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков

• Чрезкожная холангиография: при невозможности провести ЭРХПГ в связи с обструкцией билиарного дерева (холангиокарцинома)

Диагностика

• ЭРХПГ – показания к исследованию:

• Желтуха с расширением внутри- и внепеченочных протоков

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

• 10-15% населения

• Частота ЖКБ увеличивается с возрастом

• Факторы риска:

• Женский пол

• Применение пероральных контрацептивов

• Возраст более 40 лет

• Наследственность

• Ожирение

• Жирная пища с низким содержанием пищевых волокон

Желчная колика

• Сильные боли, продолжающиеся от 15 минут до 5 часов

• Локализация в эпигастральной области, правом подреберье

• Не связана с приемом пищи