6 курс / Гастроэнтерология / Заболевание 12 перстн кишки

11.03.14

Тема: Основные симптомы и синдромы при заболеваниях желудка и 12-перстной кишки. Методы диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки

профессор Олег Самойлович Шифрин

Синдром диспепсии – комплекс расстройств, включающих боли или ощущение дискомфорта (тяжесть, переполнение, раннее насыщение) в подложечной области ближе к срединной линии.

Диспепсические расстройства наблюдаются примерно у 30-40% населения и служат причиной 4-5 % всех обращений к врачам общей практики.

Характеристика симптомов

• Боли в подложечной области по срединной линии – боли субъективно воспринимается как неприятные ощущения, при расспросе пациента необходимо различать боли и чувство дискомфорта

• Раннее насыщение – ощущение, что желудок переполняется даже после небольшого количества съеденной пищи

• Чувство переполнения – неприятное ощущение задержки пищи в желудке, которое может быть связано или не связано с приемом пищи

• Вздутие в эпигастральной области – чувство распирания в подложечной области, которое необходимо отличать от видимого вздутия живота

• Тошнота – ощущение дурноты и приближающейся рвоты

Синдром диспепсии

• Органическая диспепсия – в 1/3 случаев диспепсии

• Заболевания пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка, ГЭРБ, гастропарез, хронический панкреатит, хронический холецистит, глистная инвазия)

• Заболевания других органов и систем (сахарный диабет, патология щитовидной железы, ИБС)

• Беременность, медикаментозная терапия (НПВП, антибиотики, кортикостероиды и др.)

• Функциональная (неязвенная) диспепсия – в 2/3 случаев

• Отсутствие указанных причин + длительность более 3 месяцев

• Нередко признаки депрессии

Варианты синдрома функциональной (неязвенной) диспепсии

• Язвенноподобный – жалобы на боли в подложечной области, возникающие натощак, иногда ночью и исчезающие после приема пищи

• Дискинетичсекий – жалобы на тяжесть и чувство переполнения в подложечной области после еды, раннее насыщение и тошноту

• Неспецифический – наблюдающиеся у больных симптомы, трудно относимые к той или иной группе

Патофизиологические механизмы функциональной диспепсии

В основе – нарушение двигательной функции желудка и 12-перстной кишки

• Расстройства адаптации желудка (способности расслабляться в ответ на прием пищи)

• Нарушение ритма перистальтики желудка

• Ослабление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции желудка

• Повышенная чувствительность стенки желудка к растяжению

«Симптомы тревоги»

• Дисфагия

• Рвота кровью, мелена, гаматохезия (алая кровь в кале)

• Лихорадка

• Немотивированное похудание

• Возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте более 45 лет

• Анемия

• Лейкоцитоз

• Повышение СОЭ

Язвенная болезнь

• Хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка или 12-перстной кишки

• Распространенность среди взрослого населения – 7-10%

• Мужчины болеют чаще, чем женщины (2:1)

• Язвы 12-перстной кишки образуются чаще, чем язвы желудка (4:1)

Этиология и патогенез

• Этиологические факторы: наследственная предрасположенность, курение, нервно-психичесике стрессы, Helicobacter pylori, прием НПВП и других лекарств

• В основе патогенеза – нарушение равновесия между факторами кислотно-пептичекой агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

↑  Усиление агрессивных свойств желудочного содержимого

↓ Ослабление защитных (цитопротективных) возможностей слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки

Хеликобактер пилори (В. Дж. Маршал 1983) – 90% случаев язв

• Ферменты повреждающие слизистый барьер

• Цитотоксины

• Провоспалительные интерлейкины

• Обсеменение

Факторы, предрасполагающие язвообразование:

• Первая группа крови

• Наследственность

• Курение

• Нервно-психические факторы

Факторы защиты слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки

• Неизмененное желудочное слизеобразование

• Достаточная выработка панкреатических бикарбонатов

• Хорошая регенерация эпителиальных клеток

• Сохранное кровоснабжение слизистой оболочки желудка

• Нормальное содержание простагландинов в стенке желудка

• Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки желудка

Клиническая картина

• Боль в эпигастральной области

• Возникновение боли

• Сразу после еды – при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка

• Через полчаса после еды – при язвах тела желудка

• Поздние (через 2-3 часа после еды), «голодные», ночные боли, проходящие после приема пищи после приема пищи – характерные для язв пилорического канала и лукавицы 12-перстной кишки

• Иррадиация: левая половина грудной клетки, левая лопатка, грудной и поясничный отдел позвоночника

• Купирование: анациды, антисекреторные и спазмолитичсеике препараты

• Диспепсические расстройства

• Отрыжка кислым

• Изжога

• Тошнота

• Возможна рвота на высоте болей, приносящая облегчение

• Для язвенной болезни характерны сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспепсических расстройств

Диагностика

• Пальпация: болезненность в эпигастральной области, сочетающаяся с умеренно выраженной резистентностью мышц передней брюшной стенки

• Анализ крови: анемия, ускорение СОЭ

• Анализ кала на скрытую кровь (гематохизия)

• Суточная рН-метрия: при язвах 12-перстной кишки и пилорического канала – повышенная (реже – нормальная) секреция НСl; при язвах тела желудка и субкардиального отдела – нормальная или сниженная секреция

• Рентгенолоогический метод

• «Ниша» на контуре или рельефе слизистой оболочки

• Местный циркулярный спазм мышечных волокон на противоположной по отношению к язве стенке желудка в виде «указующего перста»

• Конвергенция складок слизистой оболочки к «нише»

• Рубцово-язвенная деформация желудка и 12-перстной кишки

• Гиперсекреция натощак

• Нарушение гастродуоленальной моторики

• Эндоскопическое исследование

• Наличие язвенного дефекта, его локализация, размеры, глубина, форма

• Состояние дна или краев язвы

• Сопутствующие изменения слизистой оболочки

• Взятие биопсии

Каждый 10-й пациент с НПВП-гастропатией, у которого развилось кровотечение, и каждый 3-й у которого произошла перфорация, погибает.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни

• Симптоматичсенике язвы

• Прием лекарственных препаратов (НПВП)

• Синдром Золлингера-Эллисона

• Гиперпаратиреоз

• Малигнизация язвы

• Первично-язвенная форма рака

Осложнения язвенной болезни

• Кровотечение

• Перфорация и пенетрация язвы

• Перивисцерит

• Рубцово-язвенный стеноз привратника

• Малигнизация язвы

Язвенное кровотечение

Наблюдаются у 15-20% больных с язвенной болезнью, чаще при локализации язв в желудке.

Клинические проявления:

• Рвота содержимым типа кофейной гущи

• Черный дегтеобразный стул (мелена)

• Общие расстройства: слабость, потеря сознания, снижение АД, тахикардия