6 курс / Гастроэнтерология / Целиакия_у_детей_Турчина_В_Н_,_Табак_Т_А_

антигенами HLA системы 2 класса. У пациентов с целиакией, как и при других заболеваниях с аутоиммунным компонентом патогенеза, наиболее часто встречаются гаплотипы системы HLA: DR3, DR7, DQW2. Специфический гетеродимер HLA-DQ

целиакией обладают одним из указанных гаплотипов, это

при посредстве которого глютен повреждает слизистую оболочку тонкой кишки, ещё не полностью выяснен.

Основную схему можно представить следующим образом:

вирусами. В ответ на действие глютена в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишечника – в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела (АГА). Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. На повреждающее действие глиадина слизистая оболочка отвечает атрофией и инфильтрацией иммунокомпетентными клетками. В

результаты: в общем анализе крови – эр. 4,0*1012/л, гемоглобин 102 г/л, цв. показатель 0,76, клеточный состав в норме; билирубин – 13,68 ммоль/л, реакция непрямая, тимоловая проба – 6 ед., аланинаминотрансфераза – 0,15 ммоль/л, сахар крови – 3,0 ммоль/л, альфа-амилаза – 16 ед.,

хлориды пота 3-х кратно: 25,0 –27,7-50,0 мэкв/л.; в копрограмме значительное количество нейтрального жира;

на ЭКГ – гипоксические изменения в миокарде диффузного характера.

Девочке была назначена аглиадиновая, безлактозная диета. Через 2 недели улучшился стул, прибыла в весе на 500 гр., повысился эмоциональный тонус, стала активнее, общительнее, увеличился словарный запас.

Учитывая начало заболевания в раннем возрасте с частого кашицеобразного стула, полифекалии, снижение массы тела, увеличение живота, развитие вторичных метаболических нарушений (гиповитаминозы, анемия, нарушения электролитного, белкового обменов), а также, учитывая положительную клиническую динамику на фоне аглиадиновой диеты, был вынесен диагноз: Целиакия, типичная, средней степени тяжести. Лактазная мальабсорбция. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Рахит средней степени тяжести, период разгара, рецидивирующее течение.

Из медикаментозного лечения получала: полисорб, ликреазу, энтерол, лактобактерин, дебридат, препараты железа внутрь.

Через месяц от начала диеты стул и копрограмма нормализовались, явления анемии исчезли, вес девочки увеличился до 10, 9 кг. Выписана домой с рекомендациями по диете. При повторной госпитализации по поводу ОРВИ в сентябре 2000 г. вес девочки составлял 12 кг, аппетит хороший, стул оформленный 1 раз в день без патологических примесей, в копрограмме нейтральный жир отсутствует. Находится на аглиадиновой диете.

27

Приводим пример истории болезни:

Аня Ч., возраст 2 года 3 мес. Переведена из реанимационного отделения в детскую больницу № 9 (гастроэнтерологическое отделение) 28 июля 2000 года с диагнозом муковисцидоз?, с жалобами на похудание, стойкий метеоризм, частый разжиженный стул, боли в ногах. Из анамнеза выяснилось, что девочка родилась доношенной с массой 4000 г., ростом 54 см., на естественном вскармливании до 4-х месяцев, прикормы по возрасту. С 7 месячного возраста, постепенно стали отмечаться метеоризм, периодически жидкий стул, отставание в месячной прибавке веса. С 9 месяцев частые ОРВИ, аллергические сыпи на ряд медикаментов, на прививки АКДС – общие и местные реакции. Длительно и безуспешно получала лечение по поводу дисбактериоза кишечника. Несмотря на проводимое лечение и сохранный хороший аппетит, состояние девочки ухудшалось, появилась слабость, вялость, отмечалась задержка психомоторого развития, падение массы тела.

В начале июля 2000 г. после очередного курса лечения дисбактериоза (бактериофаг, энтерол) наступило значительное ухудшение: стала резко вялой, появились отеки. По тяжести состояния 15 июля 2000 г. госпитализирована в реанимационное отделение, где выявлена нормохромная анемия, гипопротеинемия, снижение калия, кальция, холестерина.

При поступлении в гастроэнтерологическое отделение состояние тяжелое: вялая, капризная, эмоциональный тонус снижен. Рост 86 см., вес 9700 г. (дефицит массы 20%). Кожные покровы бледные, сухие, «тени» под глазами, симптом «грязных» локтей и коленей, фолликулит. Подкожно-жировой слой развит слабо, эластичность тканей снижена. Рахитическая деформация грудной клетки, податливость при пальпации ребер. Периферические лимфоузлы без патологии. Со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания отклонений не выявлено. Живот умеренно вздут, увеличен в объеме, пальпируются вздувшиеся петли кишечника. Печень на 1 см. ниже края реберной дуги, край острый, безболезненный, селезенка не пальпируется. Стул до 5-6 раз в день кашицеобразный, с кусочками непереваренной пищи.

Проведенное дополнительное обследование дало следующие

26

типу экссудативной энтеропатии). Внутрикишечный рост

белка, электролитов, минеральных веществ, витаминов способствуют развитию дистрофии, анемии, рахитоподобных состояний, полигиповитаминозов. Так при целиакии имеется нарушение всех видов обмена веществ:

-белкового, о чём свидетельствует выраженная

синдром экссудативной энтеропатии;

-липидного обмена: повышена экскреция жира с калом, снижение в сыворотке общих липидов, холестерина, дисбаланс жирных кислот;

-углеводного обмена: снижение сахара, вторичная лактазная недостаточность;

-минерального обмена: снижение Fe, Ca, P, Zn в крови;

Востром периоде: дисбактериоз кишечника, обусловленный дефицитом бифидобактерий и наличием условно-патогенной флоры: протея, дрожжеподобных грибов рода Candida, стафилококков и др.;

Повреждение слизистой оболочки 12-перстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивного интестинального пептида, панкреатического пептида,

7

секретина, а также подавление экзокринной секреции желудочно-кишечного тракта. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в 12-перстной кишке и панкреатических протоках и угнетается секреция панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Повышение секреции соматостатина, как

пищевых ингредиентов, снижению всасывания триглицеридов, аминокислот, электролитов, в результате формируются патологические трофические механизмы задержки роста.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ:

Морфологическим субстратом целиакии является атрофический еюнит: в остром периоде выявляются атрофические изменения слизистой оболочки в виде сглаженности и полного исчезновения ворсин. При тотальной атрофии слизистая оболочка плоская, иногда её поверхность усеяна кратерами (отверстия крипт), редко она выглядит изборожденной (субтотальная атрофия). Микроскопически ворсины выглядят небольшими, низкими, широкими, деформированными или же вообще отсутствуют; крипты глубокие и закрученные. Наблюдается увеличенная митотическая активность на дне крипт, быстрое созревание ворсинок и снижение жизнеспособности эпителиальных клеток, которые выглядят плоскими и неправильными. Наличие глубоких крипт (увеличение глубины крипт более чем в 3 раза) и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, являются основанием для установления гиперрегенеративной атрофии. Снижено число бокаловидных клеток, они локализуются преимущественно в области крипт, в то время как в норме эти клетки равномерно распределяются по всей

8

-Дигоксин таблетки

-Фенистил драже

-Фенобарбитал таблетки

-Флагил таблетки

-Фуросемид таблетки

-Галопиридол таблетки

-Имован таблетки

-Парацетамол детский 60 мг

-Метронидазол таблетки

-Оксазепам таблетки

-Пропранолол таблетки

-Пиридоксин хлорид 50, 10 мг таблетки

-Спиронолактон таблетки

-Теофиллин таблетки

-Тразикор таблетки

-Триамтерен таблетки

-Валериана драже

-Витамин Е таблетки

ПРОГНОЗ:

Применение беэглютеновой диеты при этом заболевании свело летальность к нулю.

При строгом соблюдении диеты больные дети развиваются правильно в физическом и нервно-психическом отношении. В репродуктивном возрасте успешно протекают беременность и роды. Безглютеновая диета уменьшает риск развития злокачественных опухолей в зрелом возрасте. Больных детей ставят на диспансерный учёт, следят за строгим соблюдением безглютеновой диеты, физическим и нервно-психическим развитием, пубертатным периодом и связанными с ним изменениями

25

Усиление всасывательной способности и компенсация недостаточности поджелудочной железы: ферменты (панкреатин в порошке, панзинорм, креон, ликреаза) под контролем копрограммы.

во время еды при снижении уровня цинка в сыворотке крови <10 мкм/л - лечебная доза в течение 14 дней; 0,5% водный раствор сульфата цинка по 1 д. л. 1 раз в день - профилактическая доза),

-витамины группы В, А, Д, К, Д.

-при остеопорозе – препараты, влияющие на ремоделирование костной ткани (2% раствор ксидифона – 5 мг/кг/сут в сочетании с оксидевитом – 0,0005 –0,001 мг/сут).

При рефрактерном течении целиакии назначают глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 1-1,5 мг/кг/сут).

Хороший терапевтический результат дает применение препаратов, обладающих влиянием на белково-синтетический обмен, имеющих протекторный и антиоксидантный эффект (димефосфон, ксидифон, карнитин, каротин, глицин, метилурацил).

Лекарственные препараты содержащие муку:

-Таблетки «Аэровит», покрытые оболочкой;

-Таблетки глютаминовой кислоты, покрытые оболочкой 0,25;

-Таблетки «Декамевит», покрытые оболочкой;

-Таблетки ибупрофена, покрытые оболочкой 0,2;

-Таблетки «Квадевит», покрытые оболочкой;

-Таблетки лития карбоната, покрытые оболочкой 0,3;

-Таблетки метионина, покрытые оболочкой 0,25;

-Таблетки пентоксила, покрытые оболочкой 0,2;

-Таблетки динезина, покрытые оболочкой 0,1;

-Бисакодил 5 мг таблетки

-Котримоксазол 120, (480, 960мг) таблетки

-Кодеин таблетки

-Дексаметазон таблетки

-Диклофенак натрий таблетки

24

поверхности эпителиального пласта. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация. Собственная пластинка слизистой утолщена, инфильтрирована мононуклеарными клетками (гистиоциты, плазмоциты).

При исключении глиадина из диеты происходит репарация

слизистой оболочки тонкой кишки при введении в питание злаковых продуктов: через 2,5 ч снижается высота ворсинок, увеличивается число межэпителиальных лимфоцитов, нарушается структура микроворсинок, однако появление первичных клинических симптомов заболевания происходит через 3-8 недель от момента поступления с пищей глиадинсодержащих ингредиентов.

В фазе ремиссии (при соблюдении безглютеновой диеты) слизистая оболочка кишки у детей восстанавливается в продолжение 1-2 лет, в то время как у взрослых восстановление отмечается только отчасти.

Выраженность клинических симптомов, степень морфологических изменений слизистой оболочки кишечника находятся в прямой зависимости от количества глиадина в пище.

Классификация.

Общепринятой классификации нет.

Формы: типичная, атипичная «малосимптомная», скрытая «латентная».

Периоды: активный, ремиссия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Целиакия может проявиться в любом возрасте. У детей она протекает с формированием синдрома нарушенного кишечного всасывания. Клиническая симптоматика заболевания зависит от возраста пациента. Диапазон клинических проявлений глютеновой болезни колеблется от генерализованной тяжелой мальабсорбции до нормального или почти нормального состояния здоровья. Симптомы могут появиться в любом возрасте, но чаще в 9-18 месяцев.

9

Типичная (классическая) форма болезни наблюдается по данным разных авторов у 50% больных преимущественно раннего возраста (8-24 месяца жизни). В типичном случае целиакия манифестирует, как правило, на 6-8 месяцах жизни через 4 – 8 -12 недель после включения в рацион продуктов, содержащих глиадин. Особенно часто такими продуктами являются манная и овсяная каши, некоторые смеси детского питания с пшеничной мукой, хлебобулочные изделия. Иногда сроки манифестации могут быть более поздними (через 5 – 6 месяцев и до 2-х лет после введения злаковых) и связанны с действием провоцирующих факторов, способствующих реализации генетических дефектов (кишечные инфекции, ОРВИ,

обычной диеты. Ранее такую форму заболевания называли вторичной, ошибочно считая, что она носит приобретенный характер. В настоящее время считается, что все случаи целиакии имеют врожденную основу, а сроки манифестации связаны со степенью выраженности основного дефекта, и, следовательно, с компенсаторными возможностями кишечника. Большую роль в сроках манифестации целиакии играет продолжительность грудного вскармливания. У детей, у которых симптомы целиакии проявились на первом году жизни, длительность грудного вскармливания была меньше по сравнению с детьми, вскармливаемыми грудью более длительное время.

Начальным проявлением целиакии может быть изменение характера стула (полифекалия, стеаторея), постепенное нарушение эмоционального статуса ребенка, замедление темпов нарастания массы тела, анемия, нарушение обмена веществ, присущее синдрому нарушенного всасывания средней или тяжелой степени тяжести. Диагноз, как правило, устанавливается спустя 2–6 месяцев после появления начальных признаков заболевания.

10

оболочки, то есть блюда протёртого вида и на пару. Ограничиваются овощи, разрешается картофель, морковь,

в связи со сниженной толерантностью к жирам и наличии дисахаридазной недостаточности. По мере повышения толерантности к пищи и улучшения биоценоза кишечника в питание включают кисломолочные лечебные продукты: лактобактерин, биолакт и другие. Длительность 1 неделя.

Затем Аглютеновый стол N 2: содержание белков увеличено на 10-15% (с целью восстановления нарушенного белкового обмена и выведение из дистрофии). Творог, кефир, мясо, яйца – дотация белка, жиры и углеводы остаются прежними. Кисломолочные продукты по переносимости лактозы. Молоко

Назначается при клинической ремиссии. Блюда не протертые, молочные продукты, мясные, овощи, соки. Щадящий режим питания смягчается.

Наряду с диетой применяют медикаментозное и стимулирующее лечение:

Коррекция эндогенной интоксикации: адсорбенты по 7-14 дней повторными курсами с перерывами (полифепан, смекта, альгисорб, полисорб, энтеросгель и другие).

Лечение дисбактериоза: препараты, содержащие облигатную флору (бифидо-, лактобактерии) длительно, что обусловлено бедностью бифидогенными факторами аглиадиновой и безмолочной диеты.

23