6 курс / Гастроэнтерология / Хронический_пиелонефрит_в_детском_возрасте

2

Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, О.Г. Сизова

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Киров – 2009

3

УДК 616.61-002.3-053.5-07-08

ББК И 44

Авторы:

Я.Ю. Иллек – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских болезней Кировской государственной медицинской академии

М.П. Разин – доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой хирургических болезней детского возраста Кировской государственной медицинской академии

Г.А. Зайцева – доктор медицинских наук, профессор, руководитель лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови

А.В. Галанина – доктор медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии

О.Г. Сизова – кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней Кировской государственной медицинской академии

Рецензенты:

Е.В. Неудахин – доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета

Н.И. Аверьянова – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней и факультетской педиатрии Пермской государственной медицинской академии

4

Я.Ю. Иллек, М.П. Разин, Г.А. Зайцева, А.В. Галанина, О.Г. Сизова

И 44 Хронический пиелонефрит в детском возрасте. – Киров, ОАО «Кировская областная типография», 2009. – 148 с.

В книге обобщены современные данные об этиологии, патогенезе и диагностике пиелонефрита, особенностях клинического течения заболевания в детском возрасте. Приведен материал собственных клинических наблюдений, результаты лабораторных, биохимических, иммуногенетических, иммунологических и инструментальных исследований у большого контингента детей школьного возраста с первичным и вторичным хроническим пиелонефритом. Представлены тактика ведения и современные методы лечения больных хроническим пиелонефритом в активной стадии заболевания и в периоде ремиссии.

Предназначена для педиатров, нефрологов, урологов, студентов старших курсов медицинских вузов.

Содержит 33 таблицы, 24 рисунка, библиографию – 162 наименования.

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВОУ – врождённые обструктивные уропатии; ГКС – главный комплекс гистосовместимости; ИЛ – интерлейкин; ИМВП – инфекция мочевыводящих путей;

ИФА – иммуноферментный анализ; ИФН – интерферон;

МИЛТ – магнитоинфракрасная лазерная терапия; НСТ-тест – тест восстановления нитросинего тетразолия; НДМП – нейрогенная дисфункция мочевого пузыря; ОПН – острая почечная недостаточность; ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

ППН – показатель повреждаемости нейтрофилов; ПФ – патогенная флора; ПЦР – полимеразная цепная реакция;

РПГА – реакция пассивной гемагглютинации; УПФ – условно-патогенная флора; ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов; ФИ – фагоцитарный индекс; ФНО – фактор некроза опухолей;

ХПН – хроническая почечная недостаточность; ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы; HLA – антигены человека;

Ig – иммуноглобулин.

6

ПРЕДИСЛОВИЕ

Пиелонефрит представляет собой наиболее часто диагностируемое клиническое проявление инфекции мочевыводящих путей (ИМВП), которой в структуре заболеваний детского возраста принадлежит второе место после острой респираторной вирусной инфекции. В Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10, 1990) различные формы пиелонефрита рассматриваются в разделе № 00-99.

Большой удельный вес пиелонефрита в структуре заболеваний мочевой системы у детей, трудности диагностики и лечения, плохо предсказуемый прогноз определяют серьёзный интерес исследователей к изучению разных сторон этой проблемы. В последние годы отмечается тенденция к увеличению заболеваемости детей пиелонефритом и частая хронизация пиелонефритического процесса, что указывает на необходимость углубленного исследования предрасполагающих и причинно-значимых факторов, механизмов развития и особенностей клинического течения заболевания, совершенствования методов его диагностики, лечения и профилактики.

Широкое использование в клинической педиатрии достижений микробиологии, биохимии, генетики и иммунологии, инструментальных и морфологических методов исследования внесло много нового в представления о формировании пиелонефрита в детском возрасте. Достигнутый прогресс в изучении механизмов развития пиелонефритического процесса позволил представить концепцию патогенеза заболевания, согласно которой в развитии пиелонефрита у детей важную роль играют капиллярная обструкция, инфицирование интерстициальной ткани и чашечно-лоханочной системы почки, расстройство локальной и общей иммунологической реактивности, иммунопатологические реакции. Основной целью этиотропной терапии детей, больных пиелонефритом, является ликвидация микробно-воспалительного процесса в почечной ткани и мочевыводящих путях. Вместе с тем изучение этиологии и звеньев патогенеза пиелонефрита привело к установлению ряда факторов, которые способствуют возникновению заболевания и хронизации микробно-воспалительного процесса в почечной паренхиме, что необходимо учитывать при лечении острых проявлений заболевания, разработке долгосрочной программы ведения и комплексной терапии больных, профилактике обострений болезни.

7

В книге приведены данные литературы, результаты собственных клинических наблюдений и специальных исследований, использован материал ряда диссертационных работ (Ганиева М.Ш., 1993; Зуй О.Г., 1994; Разин М.П., 2000, 2007; Ваганова Е.А., 2009; Игнатьев С.В., 2009), выполненных на кафедрах детских болезней и хирургических болезней детского возраста Кировской государственной медицинской академии, лаборатории иммуногематологии Кировского НИИ гематологии и переливания крови, которые были посвящены изучению этиологии и патогенеза, особенностям клинического течения, диагностике и лечению первичного и вторичного пиелонефрита у детей школьного возраста.

Авторы надеются, что представленный материал будет способствовать более глубокому пониманию врачами различных аспектов формирования хронического пиелонефрита у детей, поможет в своевременной диагностике, построении рационального терапевтического комплекса и проведении эффективных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение частоты обострений заболевания, увеличение продолжительности клинической ремиссии и улучшение качества жизни больных.

Доктор медицинских наук, профессор Ян Юрьевич Иллек доктор медицинских наук, доцент Максим Петрович Разин

доктор медицинских наук, профессор Галина Алексеевна Зайцева доктор медицинских наук, доцент Алёна Васильевна Галанина кандидат медицинских наук, доцент Оксана Григорьевна Сизова

8

Глава 1

ЭПИДЕМИЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА

В соответствии с современным определением (Папаян А.В. с соавт., 1997; Комарова О.В., Чемоданов В.В., 2005; Коровина Н.А. с соавт., 2007) пиелонефрит представляет собой неспецифическое, острое или хроническое микробное воспаление в интерстициальной ткани почек и чашечно-лоханоч- ной системе с вовлечением в патологический процесс канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов.

Эпидемилогия

По распространённости среди заболеваний почек у взрослых лиц и детей пиелонефриту принадлежит первое место (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986; Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989; Наумова В.И., Сенцова Т.Б., 1991; Коровина Н.А. с соавт., 1993; Папаян А.В., Савенкова Н.Д., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 1998, 2008). Согласно эпидемиологическим исследованиям распространённость пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4% (Игнатова М.С., Вельтищев Ю.Е., 1989). В структуре всей нефрологической патологии у детей острый пиелонефрит составляет 10-15% случаев, регистрируясь в 2,1-4,8% случаев у девочек и в 1,2-1,6% случаев у мальчиков (Папаян А.В. с соавт., 1997). При этом в течение первого года жизни пиелонефрит диагностируется с одинаковой частотой у мальчиков и девочек, а в последующие возрастные периоды отмечается значительное преобладание случаев заболевания у девочек. Среди детей первого года жизни 30% заболевают пиелонефритом в периоде новорождённости, а 85% - в первые шесть месяцев жизни. Считается, что в грудном возрасте заболевают пиелонефритом столько же детей, сколько в последующие 14 лет жизни вместе взятые. Заболеваемость пиелонефритом детей на втором году жизни понижается, затем снова возрастает на третьем году жизни, уменьшаясь к шестому году жизни, а затем наблюдается некоторое повышение заболеваемости пиелонефритом. Увеличение частоты пиелонефрита среди девочек, а потом среди женщин, в значительной мере связано с особенностями строения мочевых

9

путей и особенностями гормонального фона (Лопаткин Н.А., Пугачёв А.Г., 1986). Особенно выраженное половое различие в частоте возникновения заболевания наблюдается при первичном пиелонефрите. Так, среди наблюдавшихся детей в возрасте 8-12 лет с первичным хроническим пиелонефритом 96% составляли девочки и только 4% - мальчики (Ваганова Е.А., 2009). В то же время среди наблюдавшихся детей в возрасте 8-15 лет с вторичным хроническим пиелонефритом, развившимся на фоне врождённых обструктивных уропатий (Разин М.П., 2007; Игнатьев С.В., 2009), констатировалось небольшое преобладание мальчиков (56%).

Предрасполагающие факторы и этиология пиелонефрита

Пиелонефрит может первичным и вторичным. Под первичным пиелонефритом понимают микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, когда при использовании современных методов исследования не удаётся выявить причины, способствующие его развитию. Вторичный пиелонефрит – микробно-воспалительный процесс в интерстиции и чашечно-лоханочной системе почек, развивающийся на фоне аномалий развития органов мочевой системы, дисплазии почечной ткани, органических уродинамических или метаболических нарушений.

Возникновение первичного пиелонефрита может быть обусловлено расстройством кровообращения в почках, возникающим под воздействием инфекции (Люлько А.В. с соавт., 1989; Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В., 2001; Hall D.E., Snizer J.A., 1994; Ashkraft C., 1994; Berning H., 1995; Haleblian G.F. с соавт., 1998; Capolicchio G. с соавт., 1999, 1999; Amarante J. с соавт., 2001; Onen A. с соавт., 2002; Krinshnamurthy Srizam с соавт., 2008). Острая респираторная вирусная или другая инфекция оказывает капилляротоксическое воздействие прежде всего на органы, богато снабжённые сосудами, в том числе и на почки. В них возникают нарушения микроциркуляции (стазы в капиллярах, сладж-синдром, образование тромбов в венозных сосудах), повышается проницаемость сосудистой стенки, что способствует оседанию и размножению микробов в межуточной ткани органа (Буглова С.Е., Плисян С.О., 1991; Шейман А. Джеймс, 1997; Okada T. с соавт., 2001). Немаловаж-

ную роль в развитии пиелонефрита играют анатомо-физиологические особенности почечной ткани и, особенно, её мозгового вещества, в котором отмечается относительно замедленный кровоток и гипертоничесность ткани, констатируется высокая осмолярность плазмы крови, повышение концентрации натрия, мочевины, аммония, глюкозы и других веществ, что способству-

10

ет задержке, оседанию и размножению бактерий. Мозговое вещество почки является основным местом образования аммония, инактивирующего четвёртый компонент комплемента, без участия которого невозможен фагоцитоз бактерий. Образование аммония особенно значительно возрастает в условиях ацидоза, сопровождаясь снижением резистентности мозгового вещества почек к микробной инвазии. Основными путями инфицирования почки являются восходящий (уриногенный) и гематогенный, сочетания восходящего и гематогенного путей, реже отмечается лимфогенный путь инфицирования органа (Самсыгина С.А., 2001; Перепёлкина Н.Н., 2003; Anand S.K. с соавт., 1997; Schwarz B.F., Stoller M.L., 1999; Mokhmalji H. с соавт., 2001; BingölKoloğlu M. с соавт., 2002). Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с длительностью нарушений кровообращения в почках. Острые респираторные и другие инфекции вызывают кратковременные, а частые повторные острые инфекции и хронические инфекционные заболевания - длительные нарушения микроциркуляции в почках. Поэтому острый пиелонефрит у детей с острой инфекцией, как правило, заканчивается выздоровлением, тогда как у часто болеющих детей и пациентов с хроническими очагами инфекции пиелонефритический процесс приобретает хроническое течение. К развитию первичного пиелонефрита также предрасполагает наличие у детей рахита, гипотрофии, гиповитаминоза, лимфатико-гипопластического, нерв- но-артритического, экссудативно-катарального и аллергического диатезов, иммунодефицитных состояний.

Для развития вторичного пиелонефрита имеют значение: 1) аномалии почек и мочевыводящих путей в связи с нарушением пассажа мочи и повышенной чувствительностью к инфекции диспластических конгенительных очагов в почке; 2) пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефро- патия; 3) энзимопатии с первичным дефицитом ферментов в эпителии канальцев почки; 4) вторичные энзимопатии, обусловленные наследственной патологией обмена веществ; 4) приобретенные уропатии с нарушением оттока мочи (Игнатова М.С., Коровина Н.А., 1989; Папаян А.В. с соавт., 1997; Bitz H. с соавт., 1997).

Пороки развития органов мочевой системы у детей занимают первое место среди пороков всех систем и органов (Кудрявцев В.А., 2000), их удельный вес среди всех нарушений антенатального периода превышает 40% (Исаков Ю.Ф., 2004). Результаты патологоанатомических исследований

(Мавричева И.С. с соавт., 2003; Anderson N.G. с соавт., 1997; Gravier L., Vardas M.A., 1997; Ebel K.D., 1998; Wenneström M. с соавт., 2000) свидетельст-

вуют о том, что около 10% людей рождаются с пороками развития органов мочевой системы. Самыми частыми пороками развития органов мочевой