6 курс / Гастроэнтерология / Синдром_раздраженного_кишечника_Визе_Хрипунова_М_А_,_Пащенко_И_Г

предсказуемым временем наступления эффекта, также ограничивают выход больных из дома, сужают круг общения, рвут семейные и социальные связи. Характерные личностные особенности пациентов накладывают отпечаток на взаимоотношения с окружающими и делают таких больных тяжелыми для общения в коллективе.

Программа лечения больных с СРК

Почему лечение больных СРК не укладывается в привычные рамки консервативной терапии при заболеваниях органов пищеварения, а требует составления целевой программы? Что входит в программу лечения больных СРК?

Программа лечения больных СРК состоит из двух этапов: первичного курса и последующей базовой терапии. Продолжительность первичного курса лечения составляет не менее 6-8 недель, базовой терапии – 1-3 месяца.

Лечение должно быть направлено на устранение боли, нарушение стула, психосоциальных и неврологических расстройств. Последнее является причиной многочисленных внекишечных симптомов: быстрой утомляемости слабости, головных болей, пониженного аппетита, нарушений сна, парастезий, сердцебиений, потливости, приступов «нехватки воздуха», учащенного мочеиспускания, субфебрильной температуры, различного рода фобий и т.д. В этих случаях лечение СРК может быть эффективным только при условии применения психотерапевтических методов. Следует акцентировать внимание на нормальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. Больной должен поверить, что у него отсутствует тяжелое органическое заболевание, угрожающее его жизни.

Врач должен уметь правильно оценить психическое состояние больных с СРК. Нередко приходится проводить консультации с психологами, психиатрами, невропатологами, вегетологами для определения диагноза и подбора адекватной психотропной терапии. Вмешательство в эти сферы неспециалистов может нанести дополнительную травму больному и отдалить его от врача

При первой консультации с больным обсуждают индивидуальные привычки питания, которые сами по себе могут вызывать хронические симптомы СРК. Больному назначают диету исключения, не содержащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызывающие чрезмерное газообразование: молоко, кисломолочные продукты. Традиционно больным с преобладающими запорами рекомендуют вводить в

рацион питания балластные вещества (например пшеничные или ржаные отруби), что достоверно не доказало своей эффективности по результатам двойных слепых плацебо-контролируемых исследований последних лет.

Нередко “не пациентам” с СРК бывает достаточно мер психологической поддержки и соблюдения диетических рекомендаций: в дальнейшем им требуется назначение лишь симптоматической медикаментозной терапии, направленной на коррекцию функций кишечника, что, безусловно, является наиболее благоприятным вариантом течения болезни.

21

Первичный курс лечения больных с последующей переоценкой диагноза является ключевым моментом диагностики СРК. Целью такого лечения является устранение симптомов заболевания и проверка ex juvantibus правильности постановки диагноза СРК, отсутствия необходимости дальнейшего поиска органической патологии и выполнения дополнительных диагностических процедур. В результате лечения больной должен убедиться, что его состояние улучшается или хотя бы не ухудшается, что позволяет с большей уверенностью и согласованно с больным принять решение не проводить дальнейшее обследование.

Тактика ведения больных СРК

Диагностика СРК Римские критерии

Скрининг органического заболевания Оптимум диагностических тестов

(клинический анализ крови, БАК, УЗИ, ЭГДС, копрограмма, анализ кала на яйца глист и цисты лямблий, сигмоили колоноскопия, ирригоскопия)

Выделение ведущего симптома:

22

Одним из факторов, способствующих формированию СРК, является острая кишечная инфекция. В патогенезе СРК имеет значение высокое бактериальное обсеменение тонкой кишки, выявляемое, с помощью дыхательного водородного теста, дисбактериоз толстой кишки и повреждение энтериновой, нервной системы антигенами острой кишечной инфекции на фоне снижения иммунной защиты организма.

Лечение больных с преобладанием абдоминальной боли и метеоризмом

Определяющим симптомом заболевания является боль в животе, купирование которой у многих пациентов сопровождается уменьшением выраженности диареи, запоров, вздутия живота. Для больных с болевой формой и метеоризмом не существует стандартизированного препарата выбора, доказавшего свою эффективность в исследованиях по протоколу по отдаленным результатам наблюдения.

В арсенале врача имеется большой выбор препаратов различных фармакологических групп, которые можно применять в качестве обезболивающей терапии при СРК: 1) М3-антихолинергические средства (гиасцина тиабромин),антихолинергические препараты нового поколения (циметропия бромид, клидиния бромид, октилония бромид, дицикламин ) обладают высокой спазмолитической активностью и менее выраженными побочными эффектами. Сейчас активно изучается эффективность новых селективных антагонистов М3- рецепторов-замифенацина и дарифенацина ; 2) специфические ингибиторы фосфодиэстеразы IV типа (дротаверин) ,хотя спазмолитики миотропного ряда широко не применяются сегодня у больных СРК из-за системного характера спазмолитического действия; 3) блокаторы кальциевых каналов (пинаверия бромид-дицетел ); блокаторы натриевых каналов – мебеверин (дюспаталин).

К новейшим лекарственным препаратам следует отнести препараты следующих групп: 1) антагонисты холецистокинина (локсиглумид); 2) аналоги соматостатина; 3) антагонисты 5-гидрокситриптамина-3 (5-НТ3); 4) агонисты k- опиоидных рецепторов; 4) антагонисты субстанции Р, которые пока не нашли широкого применения в практике и проходят ту или иную стадию клинических испытаний

Больным с преобладанием болей показаны: метеоспазмил 1 капсула 3 раза в день – 2 недели; дротаверин 0,04 г или бускопан 0,01 г. 3-4 раза в день – 2 недели; спазмомен 0,04 г 3 раза в день; дицетел 0,05 г 3 раза в день; дюспаталин 0,2 г 3 раза в день – 4-6 недель.

При выраженном метеоризме показано применение комбинированного препарата – алверина в сочетании с симетиконом по 1 капсуле 2–3 раза в сутки.

23

При курсовом лечении этими препаратами на протяжении 3 нед в 90% случаев уходят боли в животе, уменьшается выраженность метеоризма. Особая тактика требуется при купировании интенсивной абдоминальной боли. Даже при наличии ранее установленного диагноза СРК, исключают симптомы “острого живота” по результатам осмотра, пальпации, исследования крови, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, данных УЗИ, консультации хирурга, после чего назначают спазмолитические препараты парентерально (гиасцин бутилбромид, дротаверин, платифиллин гидрохлорид и др.).

Лечение больных с преобладанием диареи

Одним из наиболее тяжелых симптомов СРК, неизбежно влияющим на качество жизни пациентов, является диарея, которую необходимо как можно скорее устранить. Диарея оказалась самой частой причиной временной нетрудоспособности при СРК.

Во-первых, рекомендуется механически и химически щадящая диета (4Б). Из препаратов назначаются:

а) регуляторы моторики: имодиум (лоперамид) 0,002 г 2 таблетки 1 раз в день под язык до стабилизации стула (1-3 дня и более). Максимальная суточная доза для взрослых – не более 16 мг (8 капсул). Оценивая его эффективность, следует отметить, что уже на протяжении более 20 лет ни одно из известных симптоматических антидиарейных средств не выдерживает сравнения с имодиумом по показателям скорости смягчения диареи и надежности антидиарейного действия у больных с СРК.

Лоперамид относится к агонистам м- опиатных рецепторов, что определяет его способность подавления быстрых пропульсивных сокращений кишечника, ведет к замедлению транзита каловых масс. Это сопровождается снижением пассажа жидкой части химуса, способствует повышению абсорбции жидкости и электролитов.

К другим не менее важным при СРК механизмам действия лоперамида относится снижение восприимчивости стенки прямой кишки к растяжению, что позволяет повысить порог восприятия боли, смягчить и устранить тенезмы.

Препарат не проникает через гематоэнцефалический барьер и не обладает центральным наркотическим действием. При соблюдении указанных дозировок имодиум действует мягко, безопасен, не вызывает побочных эффектов и потому включен в группу безрецептурных лекарственных средств

Дальнейшее совершенствование лечения диареи у больных с СРК касается разработки специальных форм имодиума. Наиболее современной и удобной в применении является лингвальная форма – имодиум лингвал, действие которого наступает в несколько раз быстрее, чем при приеме традиционных форм препарата

Имодиум лингвал – это маленькие, быстрорастворимые на языке таблетки, которые не нужно запивать водой и можно принять при тошноте, рвоте, нарушениях глотания, причем в любых условиях.

24

Хорошо зарекомендовал себя при СРК также имодиум плюс, в состав которого добавлен симетикон – вещество, абсорбирующее газы, что особенно необходимо при диарее и выраженном вздутии живота.

Также хорошо себя зарекомендовал комбинированный препарат, содержащий лоперамид и симетикон – вещество, абсорбирующее газы, что особенно желательно при СРК.

Агонист к-рецепторов федотоцин оказался токже эффективен у больных с диарейным вариантом СРК .

б) если у больного наблюдается незначительное по сравнению с обычным увеличение частоты стула, то возможно применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих препаратов: смекта 3,0 г (1 пакетик) 3 раза в день до еды – до оформления стула; дерматол 0,5 г 3 раза в день до оформления стула;

в) пробиотики: бифидумбактерин 50 доз 3 раза в день – 10 дней; бифиформ по 1-2 капсуле 2 раза в день – 2 недели; лактобактерин 50 доз 2 раза в день – 4 недели; линекс 1-2 капсулы 3 раза в день – 4 недели; хилак-форте 60 капель 3 раза в день – 4 недели.

При сочетании болевого синдрома с диареей больным из группы “пациентов” при наличии психопатологических расстройств назначение трициклических антидепрессантов и анксиолитиков, таких как дезапрамид, в дозе 50 мг 3 раза в день или амитриптиллин 10-25 мг 2 раза в день, может существенно облегчить абдоминальную боль и сопутствующую ей диарею благодаря антихолинергическим свойствам препаратов. Применение антибиотиков в лечении диареи при СРК противопоказано, так как может вызвать развитие серьезных осложнений; использование препаратов из группы эубиотиков бесполезно, поскольку эффект препаратов этой группы у больных с СРК в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях оказался аналогичным действию плацебо.

Лечение больных с преобладающими запорами

При запорах, если отсутствует эффект от диетических мер (пищевые добавки: пшеничные отруби, семя льна), прибегают к назначению осмотических слабительных препаратов, среди которых наилучшим образом зарекомендовали себя лактулоза, магнезиальное молочко, макролголь 4000 (форлакс) по 10-20 г (1-2 пакетика) на ночь – 2 недели; мукофальк по 1 ч.л. на ночь – 2 недели.

При упорных запорах следующим шагом может быть присоединение прокинетиков, в первую очередь цизаприда (в дозе 5-10 мг 3-4 раза в день). Назначение сурфактантных слабительных, особенно, солевых средств, следует избегать, т.к. они могут усилить болевой синдром. При сочетании болевого синдрома с запорами применение трициклических антидепрессантов и анксиометиков может усилить запоры, метеоризм и боли.

В последние годы показана эффективность применения у данной категории больных нового агониста 5-НТ 4-рецепторов тегасерода в суточной дозе 4-12 мг. Еще один новый агонист 5-НТ 4-рецепторов прукалоприд также оказался эффективным в лечении больных с функциональными запорами.

25

запоры.Формы и степень тяжести определяли согласно клинической классификации Veber и Callum.

Все больные получали стандартную терапию согласно форме заболевания.

Больные СРК были разделены на 2 группы: лечившихся традиционно (15 человек-контрольная) и получавших дополнительно КЭС-терапию на фоне традиционного лечения (17 человек-основная). По характеру и структуре клинических проявлений заболевания группы были однородными.

Мы применили комбинацию аурикулярных точек,рекомендованную Песиковым и Рыбалко. Курс лечения состоял из 5 сеансов, осуществляемых 1 раз в день,ежедневно,с ориентацией на клиническое состояние пациента.

У абсолютного большинства больных СРК,лечившихся с применением КЭС, наблюдалось существенное улучшение субъективного состояния уже после двух сеансов,а к окончанию курса исчезали неопределенные боли в животе, уменьшались явления кишечной диспепсии, нормализовывался стул, улучшалось общее психоэмоциональное состояние, в то время, как в контрольной группе положительная динамика отмечалась лишь после двух недель базисной терапии.

Оценку эффективности любой программы лечения СРК,согласно Римским критериям ,должен давать сам больной. Все 17 пациентов достаточно высоко оценили эффективность лечения КЭС. Среднее количество койко-дней больных основной группы составило 12,6, тогда как в контрольной группе эта цифра была 16,8.

5 пациентов из 17 прошли повторный курс КЭС-терапии через 1 месяц, а двое пациентов в последующем прошли еще два курса. С учетом того,что эти пациенты имели тяжелое течение СРК с многолетним течением,а на фоне КЭС перешли либо в группу среднетяжелого.либо легкого течения говорит о достаточной эффективности лечения.

Нами проанализирована динамика электрических характеристик точек

больного.Анализировались электрическое сопротивление точек акупунктуры и амплитуда стимулирующих импульсов до и после стимуляции,что позволило вывить некоторые закономерности.

При преобладании диареи среднее исходное электрическое сопротивление снижалось,а сопротивление точек акупунктуры росло. При этом эффект от лечения появлялся после 2-3 сеанса и сохранялся не менее 1 месяца.

При преобладании болевого синдрома среднее электрическое сопротивление ТА сохранялось на одном уровне,а амплитуда стимуляции первые два сеанся увеличивалась,а затем уменьшалась. Эффект от лечения наблюдался после первого сеанса, однако был не стойким.

Третий вариант также наблюдался у больных с болевой формой СРК. Электрическое сопротивление росло до третьего сеанса, затем резко падало и вновь возростало к пятому сеансу. Самочувствие больных ухудшалось к

28

третьему сеансу,а затем полностью и стабильно исчезал болевой синдром на длительное время.

У 10% больных СРК КЭС-терапия значимого эффекта не оказала. Таким образом, компьютерная электроакупунктурная стимуляция может

характеристик точек акупунктуры, коррелирующие с клиническими вариантами СРК, что позволяет прогнозировать эффективность лечения.

Алгоритм КЭАП-терапии СРК.

Все приводимые ниже материалы воспроизводимы только при использовании компьютерного электропунктурного стимулятора КЭС-01-МИДА. Перед изучением настоящих рекомендаций ознакомьтесь с Инструкцией к прибору.

I.Некоторые общие вопросы.

1.Чего можно добиться, применяя КЭАП-терапию при СРК?

•Улучшения контролируемости заболевания (существенного – вплоть до исчезновения – уменьшения клинических проявлений и соответствующего снижения фармакологической нагрузки на организм вследствие уменьшения доз или отмены лекарственных препаратов).

2.Обозначает ли использование КЭС отступление от медикаментозных схем лечения СРК?

•Нет. КЭАП-терапия осуществляется параллельно медикаментозному лечению. Снижение доз начинается, как правило, только на фоне выраженной положительной динамики клинического состояния. В ряде случаев, после нескольких курсов электроакупунктуры, удается полностью отменить медикаментозную терапию.

3.Каких результатов следует ожидать от лечения различных форм СРК?

•СРК с преобладанием болевого синдрома. Уже во время первого курса КЭАП-терапии обычно наблюдается существенное снижение частоты и интенсивности болей. При продолжении лечения (см. ниже) регресс болевой симптоматики продолжается, «светлые промежутки» удлиняются.

•СРК с запорами (поносами). Как правило, нарушения стула в виде поносов поддаются коррекции быстрее, нежели в виде запоров. Однако

29

в обоих случаях наблюдается выраженная положительная динамика, нарастающая от курса к курсу.

4.Любой ли врач может осуществлять КЭАП-терапию СРК?

•Нет. Методика может быть осуществлена только специалистом по рефлексотерапии (см. Инструкцию к прибору).

5.Какие противопоказания к проведению КЭАП-терапии СРК?

•Те же, что и к электроакупунктуре вообще (см. Инструкцию к прибору).

II.Методика проведения КЭАП-терапии СРК.

•Общие положения.

1.Не начинайте лечение до точного установления диагноза.

2.Сеансы могут проводиться как в период обострения заболевания, так и во время ремиссии.

3.Сеансы следует проводить в отдельном кабинете, желательны полумрак и

тихая релаксационная музыка. Пациенту желательно оказаться в кабинете не менее чем за 10-15 минут до начала сеанса и покинуть его через 10-15 минут по окончании лечения.

4.Оптимальное время проведения сеансов – 700-1100.

5.Пациент во время сеанса должен находиться в удобном сидячем или полулежащем положении (положение «лежа» нежелательно, т.к. может вызвать затруднение дыхания у пациентов с обострением заболевания).

6.Установку игл производите в соответствии с правилами классической акупунктуры. При необходимости используйте режим «Поиск ТА» КЭС.

7.Подключение к иглам электродов, адаптацию и стимуляцию ТА следует проводить в строгом соответствии с «Инструкцией по применению…» КЭС.

• Продолжительность сеансов и их количество.

1.Первый курс (вводный) состоит из пяти сеансов. Рекомендуемое число циклов повтора схемы (от первого к пятому сеансу): 3-5-7-5-3.

2.Второй курс проводят через 4 недели, считая от первого сеанса вводного курса. Он состоит из трех сеансов. Рекомендуемое число циклов повтора схемы (от первого к третьему сеансу): 7-7-7.

3.Третий курс проводят через 4 недели, считая от первого сеанса второго курса. Он состоит из семи сеансов. Рекомендуемое число циклов повтора схемы (от первого к седьмому сеансу): 3-5-7-7-7-5-3.

4.В дальнейшем, при наличии хорошей положительной динамики, достаточно проведения коротких курсов, состоящих из 3-5 сеансов,

один раз в три месяца.

30