6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (50)

Полученные результаты свидетельствуют о состоятельности кишечного барьера в стадии острого нарушения кишечного пассажа при обтурационной непроходимости тонкой кишки.

В группе № 5 при динамической сцинтиграфии регистрировался очаг радиоактивности в области введения бактериального радиопрепарата (отдел тонкой кишки выше уровня обтурации). Накопления последнего в других органах не обнаружено, однако на кривой «активность–время» с области введения бактериального радиопрепарата выявлено снижение скорости счета импульсов не только за счет распада технеция-99m, но и за счет поступления бактериального радиопрепарата за пределы кишечной трубки. Индекс транслокации составил 2,0% (0,7–4,3). При проведении статической сцинтиграфии был зарегистрирован очаг радиоактивности в проекции печени.

Радиоактивности в экссудате брюшной полости не отмечено. При патоморфологическом исследовании тонкой кишки выявлено истончение мышечного слоя и выраженное уменьшение высоты ворсин на фоне сохраненной структуры слизистого, подслизистого и мышечного слоев стенки тонкой кишки. Морфологические изменения слизистой оболочки кишки соответствовали I–II степени (рис. 5).

Все это позволяет говорить о том, что при обтурационной непроходимости тонкой кишки в стадии острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции развивается несостоятельность кишечного барьера, что сопровождается транслокацией бактерий E. coli из просвета кишки в портальную систему кровообращения. Мигрировавшие из просвета тонкой кишки бактерии задерживаются печеночным барьером и не поступают в системную циркуляцию.

поступление меченых бактерий в системный кровоток обусловлено несостоятельностью печеночного барьера на этой стадии заболевания.

При анализе патоморфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки и интенсивности бактериальной транслокации, определяемой по индексу транслокации, во всех группах отмечена сильная корреляционная зависимость – r=0,96 (р<0,0001).

Заключение

Нами установлено, что у здоровых животных кишечный барьер непроницаем для бактерий. При странгуляционной тонкокишечной непроходимости морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки проявляются развитием несостоятельности кишечного барьера. Из ущемленной петли тонкой кишки происходит перемещение кишечной микрофлоры в брюшную полость с последующим развитием системной бактериемии за счет перитонеальной резорбции. Из отдела тон-

Список литературы

1.Амелин В.М., Кутин А.А., Гоунов А.Н., Горюш-

кин Н.Н. Хирургическая тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Рос. мед. журн. – 1998. – № 6. – С. 34–37.

2.Богомолова Н.Н. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности при кишечной непроходимости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Иркутск, 2002. – 22 с.

3.Галеев Ю.М., Попов М.В., Салато О.В. и др. Маркировка бактерий Escherichia coli технецием-99m для сцинтиграфической оценки бактериальной транслокации в эксперименте // Мед. радиол. радиац. безопасность. – 2007. – Т. 52, № 2. – С. 23–30.

4.Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость. – СПб: Питер, 1999. – 448 с.

5.НечаевЭ.А.,КурыгинА.А.,ХаневичМ.Д.Дренирование тонкой кишки при перитоните и кишечной непроходимости. – СПб: Росмедполис, 1993. – 240 с.

6.Савельев В.С., Болдин Б.В., Гельфанд Б.Р. и др. Влияние зондовой декомпрессии кишечника на портальную и системную бактериемию у больных с перитонитом // Хирургия. – 1993. – № 10. – С. 25–29.

кой кишки, расположенного выше уровня странгуляции, перемещение кишечной микрофлоры осуществляется в портальный, а затем в системный кровоток. На ранних сроках обтурационной непроходимости кишечника, т. е. в стадии острого нарушения кишечного пассажа, кишечный барьер остается непроницаемым для бактерий.

Встадии острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции обтурационная непроходимость кишечника сопровождается транслокацией бактерий по портальной системе. При этом кишечная микрофлора в системный кровоток не поступает вследствие состоятельности печеночного барьера.

Встадии перитонита обтурационная непроходимость кишечника сопровождается транслокацией бактерий по портальной системе с последующим распространением в системную циркуляцию из-за несостоятельности печеночного барьера. Одной из причин развития бактериальной транслокации при механической непроходимости тонкой кишки является структурное повреждение кишечного барьера.

7.Тотиков В.З., Хестанов А.К., Зураев К.Э. и др. Хирургическое лечение обтурационной непроходимости

ободочной кишки // Хирургия. – 2001. – № 8. – С. 51–54.

8.Чернов В.Н., Белик М.Б. Выбор хирургической тактики

иметодов дезинтоксикации при острой непроходимости кишечника // Хирургия. – 1999. – № 5. – С. 45–48.

9.Чернов В.Н., Белик М.Б., Поляк А.И. и др. Портальная

исистемная бактериемия как проявление функциональной несостоятельности энтерального барьера при острой непроходимости кишечника // Вестн. хир. – 1998. – T. 157, № 4. – C. 46–49.

10.Akcay M.N., Capan M.Y., Gundogdu C. et al. Oren Bacterial translocation in experimental intestinal obstruction // J. Int. Med. Res. – 1996. – Vol. 24, N 1. – P. 17–26.

11.Chiu C.J., McArdle A.H., Brown R. et al. Intestinal mucosal lesions in low-flow states. I. A morphological, hemodynamic and metabolic reappraisal // Arch. Surg. – 1970. – Vol. 101. – P. 478–483.

12.Samell S., Keesel M. et al. Microscopy of bacterial translocation during small bowel obstruction and ischemia in vivo – a new animal model // BMC Surg. – 2002. – Vol. 2, N 6. – P. 39–44.

Цель исследования. Изучение морфологических изменений биоптата печени при атрезии вне-

печеночных желчных протоков (АВЖП) в зависимо-

сти от возраста больного и выявление клинико-мор- фологической взаимосвязи.

Материал и методы. Обследованы 30 детей с АВЖП в возрасте от 26 до 102 дней жизни. Выраженность патологических процессов в печени определяли с использованием индекса гистологической активности по Knodell. Для оценки стадии фиброза использовали индекс Desmet.

Результаты. Установлена различная выраженность холестаза и пролиферации желчных протоков, зависящая от возраста пациента. У всех детей имелась низкая или минимальная степень гистологической активности воспаления по Knodell. Выявлена прямая зависимость выраженности фиброза от возраста больного (r=0,92, p<0,05). Отмечена сильная обратная зависимость между сывороточным уровнем фермента гамма-глутамилтранспептидазы

(ГГТП) и выраженностью фиброза по Desmet (r=0,93, p<0,05).

Выводы. Степень выраженности холестаза, пролиферации желчных протоков и распространенности фиброза при АВЖП прямо пропорциональна возрасту ребенка. Интенсивность воспалительных изменений не зависит от возраста. На основании анализа клинико-морфологической взаимосвязи установлена диагностическая ценность уровня ГГТП. Других клинико-лабораторных показателей, достоверно отражающих степень морфологических изменений при АВЖП, выявить не удалось.

Ключевые слова: атрезия внепеченочных желчных протоков, биопсия печени, фиброз.

Aim of investigation. To study morphological changes of liver biopsy specimen at extrahepatic biliary atresia (EHBA) in relations to age of patients and to reveal clinical and morphological interrelations.

Stuff and methods. 30 children with EHBA aged 26 to 102 days were investigated. Severity of pathological processes in the liver was determined by Knodell histological activity index. Desmet score was used for evaluation of fibrosis stage.

Results. Various severity of cholestasis and proliferation of bile ducts, dependent on age of patient was determined. All children had low or minimum degree of histological activity of inflammation by Knodell index. Direct correlation of fibrosis severity to age of the patient (r=0,92, p<0,05) was revealed. The strong negative correlation between level of serum gamma-glutamyltrans- peptidase (GGT) and severity of fibrosis according to Desmet score (r=0,93, p <0,05) was determined.

Conclusions. The degree of cholestasis, proliferation of bile ducts and prevalence of fibrosis at EHBA was proportional to age of a child. Intensity of inflammation does not depend on age. According to clinical and morphological interrelation analysis diagnostic value of GGT level was established. No other clinical or laboratory parameters significantly exhibiting degree of morphological changes at EHBA were revealed.

Key words: atresia of extrahepatic bile ducts, liver biopsy, fibrosis.

Атрезия внепеченочных желчных протоков

(АВЖП) занимает ведущее место в структуре заболеваний гепатобилиарной системы у детей раннего возраста и является наиболее

частым показанием к проведению трансплантации печени [2, 8, 15]. Многочисленные исследования последних лет посвящены изучению факторов, влияющих на эффективность лечения данного заболевания [6, 14]. Степень выраженности морфологических изменений при АВЖП, прежде всего фиброза, определяет тяжесть течения болезни и выживаемость детей после хирургического лечения [1, 16]. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют о широком диапазоне сроков формирования фиброза и цирроза при АВЖП [4, 7]. Отсутствуют также сведения о диагностической ценности клинико-лабораторных проявлений.

Целью настоящей работы явилось изучение морфологических изменений биоптата печени при АВЖП в зависимости от возраста больного и выявление клинико-морфологической взаимосвязи.

Материал и методы исследования

Проведено обследование 30 детей в возрасте от 26 до 102 дней жизни. Кроме того, в исследование включен секционный случай множественных пороков развития, в том числе АВЖП, у больного, умершего в возрасте одних суток жизни, а также у ребенка 4 месяцев и одной недели жизни. В зависимости от возраста все обследуемые разделены на группы:

1-я группа – 10 детей в возрасте 1,0±0,5 месяцев жизни (от 13 до 45 дней);

2-я группа – 9 детей в возрасте 2,0±0,5 месяцев жизни (от 55 до 73 дней);

3-я группа – 11 детей в возрасте 3,0±0,5 месяцев жизни (от 77 до 102 дней).

Обследуемые представленных групп были сопоставимы по основным показателям материнского анамнеза, гестационному возрасту, массе тела, росту при рождении, срокам появления желтухи и обесцвеченного стула. У 27 детей биопсия печени проведена интраоперационно, у 3 выполнена пункционная биопсия. У 24 детей исследовали общий желчный проток и желчный пузырь. При макроскопическом описании общего желчного протока обращали внимание на наличие просвета в нем, для гистологического исследования вырезали кусочки из наиболее измененной зоны. Пункционную биопсию проводили в операционных с документированной записью в операционном журнале и истории болезни с согласия родителей. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина и заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 5–6 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону.

Выраженность патологических процессов в печени определяли с использованием индекса гистологической активности хронических гепатитов по Knodell [10], учитывая перипортальные и мостовидные некрозы, деструктивные изменения в гепатоцитах, распространенность процесса воспаления в портальных трактах. Для оценки стадии фиброза использовали индекс Desmet [5].

С целью изучения клинико-морфологической взаимосвязи при АВЖП проведен корреляционный анализ. Сопоставлялась выраженность основных клинических и лабораторных проявлений холестаза и биохимического синдрома цитолиза со степенью выраженности морфологических изменений. Исследование клинических и лабораторных показателей выполнялось в день операции (проведения биопсии) или в течение 1–2 дней до хирургического вмешательства. В табл. 1 представлены основные клинико-лабо- раторные проявления заболевания в изучавшихся группах.

У обследованных каждой группы обнаружена желтуха с зеленоватым оттенком. Увеличение размеров печени выявлено у 2 (20%) детей 1-й группы и у всех больных 2-й и 3-й групп. У всех отмечались повышение уровня билирубина в сыворотке крови за счет преимущественно прямой фракции, умеренное повышение активности трансаминаз с превалированием в большинстве случаев АсАТ над АлАТ (отношение АлАТ/АсАТ в среднем составляло 0,7). Всем больным проводилась также оценка синтетической функции печени – сывороточный уровень альбумина,

фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ),

холинэстераза. Эти показатели были в пределах нормы. Отсутствовали также изменения в клиническом анализе крови и мочи.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты морфологического исследования биоптата печени в зависимости от возраста больных представлены в табл. 2.

Изучение морфологических изменений при АВЖП выявило различную выраженность холестаза с накоплением желчи внутриклеточно, в желчных капиллярах и желчных протоках. Установлено, что степень выраженности варьирует от отдельных включений до формирования желчных «озер» и зависит от возраста пациента (рис. 1). В первые недели жизни желчные тромбы определяются преимущественно в третьей зоне ацинуса. В более поздние сроки холестаз распространяется на вторую и первую зоны. Увеличиваются количество и размеры желчных тромбов, становится больше псевдотубул, содержащих желчь, возрастает количество гепатоцитов, имбибированных желчью.

но ниже, чем у пациентов 3-й группы (р<0,05). Вместе с тем следует отметить невысокую суммарную оценку воспаления по Knodell у всех больных, соответствующую низкой или минимальной степени гистологической активности.

Наряду с выраженностью воспаления важное значение имеет клеточный состав инфильтрата. Известно, что при остром бактериальном воспалении преобладают полиморфноядерные лейкоциты, при хроническом воспалении выявляются лимфоциты и гистиоциты. В нашем исследовании в большинстве случаев воспалительный инфильтрат был представлен лимфоцитами и в меньшей степени – гистиоцитами и эозинофилами, что свидетельствует о хроническом характере выявленных изменений.

Умногих детей обнаружены начальные признаки формирования фиброза печени в виде фиброза портальных трактов и портопортального фиброза (по Desmet 2 балла – умеренный) – рис. 4. Степень выраженности фиброза зависела от возраста пациента (r=0,92, p<0,05) – рис. 5. При этом отмечены индивидуальные особенности:

у2 детей в возрасте до 2 месяцев жизни выявлено формирование фиброзных септ, а у одного ребенка 3 месяцев жизни отмечалась минимальная степень выраженности фиброза. Цирроз печени обнаружен у 2 больных, что составило 6,7%.

Убольшинства больных были найдены такие морфологические изменения, как гигантские многоядерные гепатоциты, псевдотубулы, образованные гепатоцитами, набухшие купферовские клет-

Рис. 8. Морфологические изменения в печени больного с АВЖП в возрасте первых суток жизни. Портальный тракт. Отек стромы. Окраска гематоксилином и эозином, ×400

Рис. 9. Холестаз у ребенка 4 месяцев жизни при АВЖП Гигантоклеточная трансформация гепатоцитов,

имбибиция их желчью. Окраска гематоксилином и эозином, ×600

Иллюстрацией морфологических изменений в печени и желчевыводящей системе на поздних сроках служат результаты обследования ребенка, прооперированного в возрасте 4 месяцев и 4 дней жизни, что связано с поздней диагностикой заболевания. При морфологическом исследовании выявлены значительный внутриклеточный холестаз (рис. 9), умеренная степень гистологической активности воспаления по Knodell. Гистологическое исследование показало также наличие признаков цирроза печени (рис. 10).

Цирроз печени является необратимым изменением, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе и неэффективности хирургического вмешательства. Данные литературы [11, 13] и собственные наблюдения позволяют рекомендовать проведение оперативного лечения при АВЖП в возрасте

Рис. 10. Цирроз печени у того же ребенка Широкие портопортальные септы. Окраска по Ван-Гизону, ×200

пациента до 3 месяцев жизни. Без лечения морфологические признаки билиарного цирроза появляются в возрасте 3,5–4 месяцев жизни, тогда как клинические – в 5–6 месяцев [14, 16].

С целью изучения диагностической ценности клинических и лабораторных показателей при рассматриваемом заболевании проведен корреляционный анализ. Выявлена сильная обратная зависимость между уровнем фермента ГГТП и степенью выраженности фиброза по Desmet (r=0,93, p<0,05) – рис. 11.

У большинства детей с 3-й и 4-й степенью выраженности фиброза по Desmet увеличение активности ГГТП не превышало 10 норм, у одного ребенка она была ниже 2 норм, тогда как у детей с минимальной степенью фиброза данный показатель превышал 10 норм, а у 6 детей был увеличенным более чем в 20 раз.

Корреляционный анализ не выявил достоверно значимой связи между степенью фиброза и другими биохимическими показателями и размерами печени. Не установлено ее и между степенью выраженности воспаления по Knodell и биохими-