6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (37)

Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии

№ 4 • Том 16 • 2006

Russian Journal of

Gastroenterology,

Hepatology,

Coloproctology

Volume 16 • № 4 • 2006

Учредитель:

Российская

гастроэнтерологическая

ассоциация

Издатель:

ООО «Издательский дом «М-Вести»

E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

Периодичность издания:

1 раз в 2 месяца

Тираж: 3000 экз.

Подписной индекс: 73538

Журнал зарегистрирован Комитетом РФ по печати 15.12.1994 г.

(Регистрационный № 013128)

Информация о журнале

находится в Интернете на сайте www.m-vesti.ru

Адрес:

119992, Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1

Кафедра пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии, «Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии»

Телефон: (495)248-38-23 (E-mail:good.day@ru.net)

Журнал входит в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК Минобразования России, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук

Перепечатка материалов только с разрешения главного редактора и издателя

Ответственность за достоверность рекламных публикаций несут рекламодатели

© Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии

Состав редакционной коллегии и редакционного совета журнала

обусловлены деструкцией инсулин-секретирую- щих бета-клеток островков Лангерганса. Деструкция бета-клеток вызывается образованием IgG антител к островковым клеткам. Эта реакция сопровождается инфильтрацией ПЖ макрофагами, естественными клетками-киллерами и активированными цитотоксичными Т-клетками. Перечисленные клетки вырабатывают цитокины, способствующие образованию перекиси или окиси азота.

Бета-клетки отличаются чрезвычайно высокой чувствительностью к токсическим эффектам кислорода и отсутствием способности разрушать свободные радикалы. В результате указанного каскада свойств они не способны вырабатывать в достаточном количестве инсулин, следствием чего является нарушение гомеостаза глюкозы. Этот прогрессирующий процесс аутоиммунной деструкции, по-видимому, запускается вирусом у генетически предрасположенных индивидуумов. Считается, что генетическое предрасположение определяется влиянием не менее чем 15 генов. Если СД страдает отец, то риск развития болезни у ребенка в 5 раз выше в сравнении с ситуацией, когда болеет мать [10]. СД сопровождается поражением многих органов и систем. У больных СД 1-го типа в 25 раз чаще, чем у здоровых, развивается слепота, в 17 раз – патология почек, в 5 раз – гангрена и в 2 раза – болезни сердца [5]. Приблизительно у 34% пациентов c СД 1-го типа в среднем через 15 лет от начала заболевания развивается терминальная почечная недостаточность [2]. СД ускоряет развитие атеросклероза с формированием тяжелой сердечно-сосудистой патологии, считающейся ведущей причиной смерти этих больных. Продолжительность жизни больных СД примерно на одну треть короче в сравнении с лицами без диабета.

Показания к трансплантации ПЖ

Как отмечалось выше, трансплантация ПЖ восстанавливает эугликемию, замедляет прогрессирование осложняющих СД поражений внутренних органов и улучшает качество жизни больных с инсулинзависимой формой болезни. Считается, что риск от осложнений СД 1-го типа выше, чем риск от самой операции и хронической иммунодепрессии. Выделяют следующие показания к операции:

–почечная недостаточность (уремия вследствие диабетической нефропатии), в этих случаях одновременно выполняется трансплантация почки;

–ранее выполненная трансплантация почки (у больных диабетической нефропатией);

–нефропатия, ретинопатия, полинейропатия, «неустойчивый» диабет, т. е. состояния, при которых больные, несмотря на активное лечение, часто попадают в реанимацию в состоянии кетоацидоза или гипогликемии.

При наличии только ретиноили полинейропатии, даже в тяжелой форме, но без патологии почек, трансплантация ПЖ вряд ли целесообразна, так как нет угрозы уремии и риск операции и иммунодепрессивной терапии будет равен риску этих осложнений для жизни больного, а иногда и превышать его. Однако сочетание ретиноили полинейропатии с нефропатией, безусловно, делает операцию оправданной. Критериями нефропатии, определяющими необходимость трансплантации ПЖ, являются стойкая протеинурия, клиренс креатинина менее 70 мл/мин и случаи, когда при пункционной биопсии почек обнаруживают, что на мезангиум приходится от 20 до 40% [1].

Следует также выделить подгруппу больных СД 2-го типа (обычно в возрасте 30–40 лет), у которых через несколько месяцев от начала применения антигипергликемических пероральных препаратов развивается зависимость к инсулину. Через 10–20 лет у них обнаруживают типичные для СД осложнения. Вероятно, в действительности у этих больных имеется СД 1-го типа, и поэтому им также показана трансплантация ПЖ, особенно если ниже нормы падает уровень С-пеп- тидов [5]. С-пептид (продукт расщепления проинсулина) – маркер эндогенного синтеза инсулина. Содержание его снижается при СД 1-го типа и остается в пределах нормы (0,8–0,4 нг/мл) или даже выше нормы у больных СД 2-го типа.

Противопоказания к трансплантации ПЖ

К абсолютным противопоказаниям относят тяжелые, не поддающиеся лечению заболевания сер- дечно-сосудистой системы, активные инфекции, положительные серологические реакции на СПИД и вирус гепатита В, перенесенные в последние 3 года онкологические заболевания, наркологическая зависимость, психические заболевания, обострение язвенной болезни желудка, необратимые нарушения функции печени и легких и другие системные заболевания, которые могут оказать отрицательное влияние на послеоперационное восстановление. Относительными противопоказаниями являются прогрессирующие сосудистые заболевания, выраженные нейропатии, сильное ожирение (более 150% от идеальной массы тела), свежие кровоизлияния в сетчатку, активное курение и возраст моложе 18 или старше 60 лет. В отдельных центрах трансплантации противопоказаниями считают резкое снижение зрения, большой объем ампутации, инсульт и корректированную ишемическую болезнь сердца. Однако у некоторых пациентов с этими состояниями трансплантация может быть выполнена с хорошими результатами.

У больных хроническим панкреатитом нарушение толерантности к глюкозе может быть вторичным проявлением, но у них редко встреча-

ются свойственные СД кетоацидоз и другие осложнения. Поэтому больные хроническим панкреатитом не относятся к числу кандидатов на ТПЖ [5].

Предоперационное обследование кандидатов на ТПЖ предполагает определение выраженности изменений органов и систем организма, осложняющих течение СД (табл. 2).

Диабетическая нефропатия

Выбор операции с трансплантацией только ПЖ либо с одновременной или последовательной трансплантацией ПЖ и почки определяется наличием и выраженностью диабетической нефропатии. Следует иметь в виду, что нефротоксичные свойства ингибиторов кальциневрина, применяемых в послеоперационный период в качестве иммунодепрессивной терапии, оказывают отрицательное действие на функцию почек. Трансплантация только ПЖ рекомендуется в тех случаях, когда клиренс креатинина выше 60 мл/мин. Трансплантация железы после трансплантации почки показана больным при клиренсе креатинина выше 40 мл/мин, а одновременная трансплантация ПЖ и почки – при его величине ниже 30 мл/мин [18]. Для оценки выраженности диабетической нефропатии исследуют содержание

в сыворотке креатинина и азота мочевины, а также определяют скорость клубочковой фильтрации. К ранним признакам дисфункции почек относится протеинурия, обычно выявляемая через 10–15 лет от начала лечения инсулином. Всем больным СД показаны повторные исследования микроальбуминурии – маркера поражения сосудов почек.

По результатам программы «Diabetes Control and Complications Trial», интенсивное лечение инсулином снижает частоту развития и замедляет прогрессирование диабетической нефропатии. В одной из первых работ M. Mauer и соавт.(1984) показали, что у больных с диабетической нефропатией после трансплантации только почки в 50% случаев в течение 5 лет развивается морфологически доказанный рецидив нефропатии и у многих спустя 10 лет наблюдается отторжение трансплантата [13]. В случаях же как последовательной, так и одновременной трансплантации ПЖ и почки рецидивов диабетической нефропатии в трансплантированной почке не отмечается [4, 20, 21]. По наблюдениям Р. Fioretto и соавт. [7–9], трансплантация даже только одной ПЖ вызывает обратное развитие умеренно выраженных изменений диабетической нефропатии. Однако из 233 трансплантаций только железы, выполненных в университете штата Миннесота, в 36

(15,4%) случаях в последующем потребовалась трансплантация почки.

Методы трансплантации поджелудочной железы

Существует несколько методов изъятия и трансплантации ПЖ. Для трансплантации используют весь орган или только сегмент. В последнем варианте имеется возможность получения трансплантата от живого донора, тогда как получить всю железу можно только от трупа. Кроме того, выполнение сегментарной аллотрансплантации (особенно с использованием окклюзии протоковой системы) значительно проще и безопаснее в техническом плане. В то же время при использовании в качестве трансплантата всей железы имеется очень важное преимущество: сохраняется нормальная структура органа с существенно большим количеством островковых элементов, что, безусловно, повышает эффективность функционирования ПЖ в отдаленный послеоперационный период. По-видимому, самым перспективным сегодня является использование целой ПЖ единым блоком с двенадцатиперстной кишкой и селезенкой.

В последние годы в значительной степени решена проблема консервации железы. Доказано, что функция трансплантата не нарушается в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах при консервации ПЖ до 31 ч в специальных коллоидных растворах, а также не увеличивается число осложнений. За этот период имеется возможность подобрать подходящих по антигенному составу реципиентов.

Критическим фактором, во многом определяющим успех трансплантации, является коррекция экзокринной секреции ПЖ. Для решения этой задачи предложены три метода: окклюзия панкреатического протока с помощью полимерных материалов, панкреатикоеюностомия с дренажем секрета в кишечник или дренаж панкреатического сока в мочевой пузырь путем наложения дуоденоцистоанастомоза. При окклюзии панкреатического протока исключалась возможность мониторинга за уровнем амилазы в экзокринном секрете – маркере реакции отторжения трансплантированной железы. Применение панкреатикоеюностомии сопровождалось большим количеством послеоперационных осложнений, так как активация секрета железы под воздействием кишечной энтерокиназы приводила к панкреатиту трансплантата и несостоятельности анастомоза.

Наиболее современным и перспективным способом трансплантации ПЖ считается наложение дуоденоцистоанастомоза (метод «системного мочевого пузыря»). При данном способе инсулин дренируется в подвздошную вену, а экзокринный дренаж осуществляется через донорский дуоденальный сегмент в мочевой пузырь реципиента.

В настоящее время этот метод стал основным в США (см. рисунок), так как в отличие от вышеназванных при его применении имеется возможность раннего определения реакции отторжения трансплантата по концентрации амилазы в моче. К недостаткам метода относится вероятность развития гиперинсулинемии в результате нефизиологического поступления инсулина в системное кровообращение [5]. Дренаж мочевого пузыря в случаях трансплантации только ПЖ или одновременной трансплантации железы и почки противопоказан у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, так как в этих случаях существует большой риск развития инфекции, пиелонефрита или панкреатита в трансплантированной ПЖ.

Методика комбинированной трансплантации

поджелудочной железы и почки

Трансплантация островковых клеток

Заманчивой альтернативой трансплантации целой ПЖ у больных тяжелым СД становится трансплантация островковых клеток (ОК). История вопроса начинается с работ P.E. Lacy [12], разработавшего метод выделения и очистки этих клеток. В Эдмонтоне (Канада) была создана программа по трансплантации островковых клеток и в 1972 г. под руководством R. Rajotte началась реализация этой программы. Вначале были попытки реализовать трансплантацию ОК либо одновременно, либо после трансплантации почки. В обоих случаях использовали сочетание свежих и криосохраняемых очищенных клеток. Показано, что для операции необходимо использовать 5000 клеток, эквивалентных 1 кг всей массы ПЖ (5000 ОК/кг). В Гессене (Германия) организован Регистр трансплантации островковых клеток. По данным Регистра, аутотансплантация ОК дает положительный результат в 50% случаев.

Трансплантация поджелудочной железы с наложением дуоденоцистоанастомоза [2]

Аутотрансплантация островковых клеток

Р. Robertson в 2000 г. на ежегодном собрании Американского общества хирургов-транспланто- логов и Американского общества трансплантологов представил результаты аутотрансплантации островковых клеток, выполненной после панкреатэктомии у 8 больных хроническим панкреатитом [15]. До панкреатэктомии ни у кого из них не было СД. В послеоперационный период иммунодепрессанты не назначались. Из удаленной ПЖ выделяли от 150 000 до 1 млн ОК. Полагают, что для успешной трансплантации необходимо выделить от 265 000 до 300 000 клеток.

Аутотрансплантацию выполняли путем интрапортальной эмболизации полуочищенных ОК. Во всех случаях была достигнута хорошая секреция инсулина, но секреция глюкагона у введенных клеток отсутствовала. По данным Р. Robertson, у животных на экспериментальной модели островковых аллотрансплантатов альфа-клетки не реагируют на вызываемую инсулином гипогликемию. В то же время представляет интерес, что продукция глюкагона наблюдается в ответ на стимуляцию аргинином.

Наблюдение и лечение больных в послеоперационный период

В ранний послеоперационный период основное внимание уделяется профилактике инфекций и тромбозов, предупреждению острой реакции отторжения трансплантата и мониторингу за состоянием его функции. Обычно в момент операции и в первые 2–5 дней после нее назначают антибиотики. Антикоагуляционная терапия включает небольшие дозы аспирина, реже дипиридамол (курантил), которые при возможности назначают

втечение нескольких недель до операции, а затем

впервую неделю после нее – вводят низкомолекулярный декстран. Реципиентам, которым трансплантировали только ПЖ, на протяжении 5–7 дней после операции можно вводить подкожно или внутривенно гепарин.

Для оценки функции трансплантата необходим мониторинг за уровнем в крови глюкозы, амилазы, гликолизированного гемоглобина и С-пептида. В случаях применения техники «системного мочевого пузыря» рекомендуется контроль за содержанием амилазы в моче.

Иммунодепрессивная терапия

Принципы применения иммунодепрессивной терапии при трансплантации ПЖ заимствованы из опыта трансплантации почек и других органов. Ставится задача достичь максимального иммунодепрессивного эффекта, позволяющего избежать отторжения трансплантата, минимизировать риск для пациента неблагоприятных реакций, связанных с трансплантацией аллогенного органа, а так-

же предупредить иммунные повреждения самого аллотрансплантата. В недалеком прошлом возможности трансплантации ПЖ были ограничены не только техническими сложностями операции, но и слабой фармакологической поддержкой. В частности, оказалось, что применявшиеся вначале стероиды, по-видимому, не улучшают результаты трансплантации. С введением в клиническую практику новых иммунодепрессантов началась новая эра трансплантации органов.

Врезультате применения такролимуса (ингибитор кальциневрина) частота острой реакции отторжения после трансплантации ПЖ сократилась до 40% и более. Сочетание такролимуса с мофетил микофенолатом (ингибитор биосинтеза пуринов в лимфоцитах) и преднизолоном, назначавшихся после одновременной трансплантации ПЖ

ипочки, снизило частоту острой реакции отторжения до 30–35%. А после добавления к этой триаде даклизумаба или базиликсимаба (моноклональные антитела, предупреждающие интер- лейкин-2-опосредованную активацию лимфоцитов

инарушающих ответ иммунной системы на антиген) наблюдалось дальнейшее снижение частоты реакции отторжения (до 20–25%).

Впоследние годы высокую эффективность в профилактике острой реакции отторжения отмечают у иммунодепрессанта сиролимуса (рапамун, рапамицин). Препарат ингибирует активацию Т-кле- ток за счет блокирования кальцийопосредованной

икальцийнезависимой внутриклеточной передачи сигнала. Во многих центрах при одновременной трансплантации ПЖ и почки сиролимус относят к числу «препаратов спасения» и используют вместо ингибиторов кальциневрина и мофетил микофенолата [17] или в сочетании с другими иммунодепрессантами. Например, по данным 56 наблюдений с трансплантацией печени, почки или ПЖ, сочетание сиролимуса и такролимуса сопровождается in vivo синергичным потенцированием (несмотря на антагонистические эффекты в исследованиях in vitro) [14].

На этих же принципах осуществляется профилактика реакции отторжения и в случаях трансплантации островковых клеток. В частности, предыдущий протокол был модифицирован группой из Эдмонтона: в течение 3 мес после трансплантации в качестве индукционной терапии назначали 5 введений даклимузаба в сочетании с такролимусом (до целевого уровня содержания препарата в крови 3–5 нг/мл) и сиролимусом (до целевого уровня 12–15 нг/мл). Стероиды не применялись. Через 3 мес сиролимус назначали из расчета целевого уровня 7–10 нг/мл. По этому протоколу трансплантация ОК проводилась 8 больным СД 1-го типа. Средний возраст доноров – 44 года. У всех больных до операции наблюдалась метаболическая нестабильность с высоким содержанием глюкозы и отсутствием продукции

С-пепетида. Эффект от лечения получен в 100%. После трансплантации с профилактической целью назначали внутрь в течение 3 мес ганцикловир. Во время операции вводили 5000 ЕД. гепарина для предупреждения тромбоза портальной вены. Среднее время холодовой ишемии было коротким (5,5 ч), а среднее время от взятия органа до трансплантации ОК составляло 13,9 ч.

Трансплантация выполнялась как ургентная процедура с использованием высококачественных свежих ОК после короткой холодовой ишемии. Обработку донорского органа проводили по тем же принципам, что и в случаях трансплантации целой ПЖ с использованием in situ раствора, разработанного в Университете штата Висконсин, и быстрым охлаждением поверхности железы. Техника выделения островков была улучшена в результате использования камеры Ricordi и очищенных препаратов коллагеназы. Окончательный объем очищенных ОК составлял около 3,5 мл. Процедура трансплантации проводилась под рентгенологическим контролем путем чрескожной пункции портальной вены, сопровождаемой эмболизацией приблизительно 100 мл клеток, растворенных в специальной среде и вводимых в течение 10 мин под контролем портального венозного давления.

Так как цель трансплантации состояла в том, чтобы ввести более 10 000 ОК/кг, пациенты подверглись второй трансплантации от разных доноров. Среднее время между трансплантациями – 29 дней. Средняя масса клеток, пересаженных от последовательных доноров, равнялась 11 152 ОК/кг. Средняя продолжительность пребывания в больнице – 2,1 дня, причем 40% пациентов выписаны в первые 24 ч. Отдаленные результаты трансплантации оценены через 2–14 мес (в среднем 11 мес). В 7 из 8 случаев для получения адекватной массы трансплантируемых ОК использовали 2 доноров и в одном наблюдении – 4 доноров. Уже после первой трансплантации у всех пациентов отмечали значительное улучшение показателей глюкозы, проявлявшееся в существенном снижении дозы инсулина. После второй трансплантации ОК у всех больных содержание глюкозы снизилось до нормы и отпала необходимость в применении инсулина, а среднее содержание гемоглобина А1С составляло 5,7%. Ни в одном случае не было признаков отторжения или аутоиммунного рецидива.

Острая реакция отторжения

Несмотря на прогресс в разработке методов иммунодепрессивной терапии, острая реакция отторжения до настоящего времени занимает первое место среди причин потери трансплантата в течение первого года после операции [5]. Введение в клиническую практику такролимуса и мофетил мекофенолата сопровождалось значительным снижением частоты развития острой реакции отторжения

трансплантированной ПЖ. По данным Объединенной базы донорских органов (UNOS) [5], частота потери трансплантата вследствие иммунного конфликта в течение первого года после операции до применения такролимуса и мофетил мекофенолата составляла 6% при одновременной трансплантации ПЖ и почки (2% после применения названных препаратов), 12% – в случаях последовательной трансплантации ПЖ после трансплантации почки (6% на фоне иммунодепрессантов) и 27% – при трансплантации только ПЖ (соответственно 12%).

В большинстве центров для предупреждения отторжения трансплантата назначают индукционную терапию, включающую: 1) ингибитор кальциневрина (циклоспорин или такролимус); 2) антипролиферативный агент (азатиоприн, такролимус или мофетил мекофенолата) и 3) кортикостероиды. В первые дни лечение циклоспорином или такролимусом проводится под контролем содержания в крови CD2 или CD3 клеток. Из-за высокой стоимости этого исследования длительный мониторинг за уровнем CD2 или CD3 не проводится, однако при подозрении на отторжение ПЖ и в случае невозможности биопсии трансплантата показано определение количества этих клеток или подсчет абсолютного содержания в крови лимфоцитов.

Хроническая реакция отторжения

Хроническая реакция отторжения аллотрансплантата ПЖ клинически проявляется развитием гипергликемии, низким содержанием С-пептида

иобычно заканчивается потерей трансплантата. Свойственные этой реакции морфологические изменения в трансплантированной ПЖ проявляются в развитии плотных фиброзных перегородок

ипотере ацинарных клеток. При развитии хронической реакции отторжения в течение 5 лет погибает 55% трансплантатов.

Отдаленные результаты операции и качество жизни больных после трансплантации ПЖ

В последнее десятилетие в связи с постоянным улучшением ближайших итогов операции основная оценка эффективности трансплантации ПЖ осуществляется по отдаленным результатам этого вмешательства. К их числу относятся 5- и 10-лет- няя выживаемость трансплантата, суммарные показатели конечных точек наблюдения (отторжение трансплантата, потеря трансплантата, смерть пациента), уменьшение смертности от болезней органов кровообращения и инфекционных заболеваний, снижение частоты случаев хронической недостаточности аллотрансплантата вследствие воздействия как иммунных, так и неиммунных факторов.

На протяжении многих лет главным показанием для трансплантации ПЖ была необходимость улучшения качества жизни больных. Трансплантация

рассматривалась скорее как «улучшающая жизнь», а не «спасающая жизнь» процедура [16]. Современный набор новых иммунодепрессантов позволяет более эффективно предупреждать отторжение, поэтому трансплантация даже только одной ПЖ (без сочетания с трансплантацией почки) является активным («спасающим жизнь») методом лечения СД без существенных осложнений. Отторжение теперь не считается главной причиной потери трансплантата. В этой связи на первый план в оценке результатов трансплантации выходят такие показатели, как приспособленность больных к новым условиям жизни, экономия на лекарственных препаратах, токсичные неиммунные лекарственные реакции [16].

В нескольких современных исследованиях подчеркивается, что одновременную трансплантацию ПЖ и почки (ОТПП) следует рассматривать не в качестве «остро спасающей жизнь процедуры», а как лечение, предполагающее продление жизни на длительные сроки. В исследовании B.N. Becker и соавт., проведенном в Университете штата Висконсин [3], проанализирована продолжительность жизни больных СД 1-го типа после ОТПП и в результате трансплантации только почки как от живого донора, так и от трупа. По их наблюдениям, в группе из 335 реципиентов у лиц с трансплантатами как ПЖ, так и почки отмечается увеличение продолжительности жизни по сравнению с реципиентами, которым проведена трансплантация только почки. Ежегодная смертность среди лиц с ОТПП составляла 1,5%, после трансплантации только почки от живого донора – 3,7%, от трупа – 6,3%.

Ежегодно из всех больных, находящихся на гемодиализе, умирает 6%, а в группе больных СД, получающих гемодиализ, – 10%. Как только больного СД переводят на гемодиализ – «clock is ticking» («отсчет времени начался»), трансплантация должна быть выполнена в самые короткие сроки. В настоящее время сроки ожидания трансплантации измеряются не месяцами, а годами, поэтому часть больных СД может не дожить до операции. Поскольку прогрессирование диабетической нефропатии в определенной степени предсказуемо, трансплантация, особенно ПЖ, должна рассматриваться как «эффективная терапевтическая альтернатива, используемая в динамике развития СД до наступления терминальной стадии почечной недостаточности» [16].

Наблюдаемое в последнее десятилетие увеличение продолжительности жизни пациентов с трансплантированными органами и стойкое сохранение трансплантатов существенно изменило качество жизни больных. Эти результаты имеют особое значение для лиц, страдающих диабетом, осложненным терминальной почечной недостаточностью. Тяжелая клиническая симптоматика у них связана не только с уремией, но и с другими осложнениями длительно существующего СД.

Понятие «качество жизни» представляет собой «многомерную конструкцию», складывающуюся из отношения к своему здоровью, благосостоянию и представлений о человеческом счастье [16]. Комфортное существование человека определяется возможностями нормального выполнения разнообразных функций – физических, социальных, психологических; отсутствием или наличием отягощающих жизнь разнообразных симптомов, возможностью их эффективного лечения и, наконец, ощущением собственного благополучия. Для объективной оценки качества жизни разработаны различные анкеты, вопросники и методы исследования, отражающие «индексы благосостояния», ежедневную активность пациента, удовлетворенность своим существованием и осложняющие жизнь лечебные мероприятия. Эти показатели указывают на возможность социального взаимодействия, способность возвращения к труду, на общий уровень активности и психологической устойчивости.

В настоящее время большинство работ, посвященных качеству жизни больных с трансплантированной ПЖ (в сочетании или без сочетания

странсплантацией почки), относится к числу наблюдательных, одномоментных, ретроспективных и нерандомизированных исследований. Значительную трудность для этих наблюдений представляет подбор адекватных контрольных групп для реципиентов с трансплантированной ПЖ, поскольку в этих группах должны быть больные СД, в том числе находящиеся на диализе, больные после трансплантации только ПЖ от умерших или живых доноров или больные СД после одновременной трансплантации ПЖ и почки, но

снарушенной функцией железы или почки (или обоих трансплантированных органов) и т. д.

Несмотря на все перечисленные ограничения, оценке качества жизни таких больных посвящено

более 40 сообщений. Часть из них относится к проспективным (но не рандомизированным). В этих исследованиях использованы разные методические подходы. Полученные данные свидетельствуют об улучшении качества жизни больных после трансплантации, хотя различия не всегда статически значимы. Многочисленные исследования указывают на успешные результаты одновременной трансплантации ПЖ и почки, заключающиеся в улучшении физической функции пациента, психологической устойчивости, повышении ежедневной активности, подвижности, восстановлении профессионально-технической деятельности, повышении коммуникабельности, социальной адаптации, положительной оценке состояния собственного здоровья, оптимистической оценке своего будущего, в частности, во взглядах на взаимоотношения в семье.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что после трансплантации поджелудочной железы