6 курс / Гастроэнтерология / Рг_заболеваний_пищевода,_желудка,_кишечника
.pdfБ о л ь н о й К., 38 лет, поступил в больницу им. С. П. Боткина 9.09.79 г. с жалобами на боли в эпигастральной области и правом подреберье, много кратную рвоту с примесью крови, судороги в руках и ногах. В последние 5—6 мес отмечает дисфагию. С 1965 г. страдает язвенной болезнью, ранее также было желудочное кровотечение. Состояние больного при поступлении средней тяжести. При рентгенологическом исследовании пищевод укорочен, кардиальный отдел желудка стойко перемещен в средостение — грыжа. В просвете пищевода слизь, складки слизистой оболочки утолщены, извиты. Перистальтика определяется отчетливо (рис. 54). В процессе исследования постоянно отмечается забрасывание содержимого желудка в просвет пище вода. В желудке натощак много жидкости, складки слизистой оболочки ши рокие. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована: ближе к ее основанию определяется малоинтенсивное пятно бариевой взвеси — «ниша» с конвергенцией складок к ней. Заключение: язвенная болезнь; короткий пищевод, аксиальная кардиальная фиксированная грыжа пищеводного отвер стия, осложненная рефлюкс-эзофагитом.
При фиброгастроскопии обнаружено сужение пищевода на расстоянии 35—37 см от зубов; произведена биопсия. Для осмотра желудка пищевод непроходим. Гистологическое исследование: грануляционная ткань с ком плексами малодифференцированного рака. Операция; проксимальная резек ция желудка, резекция нижнего отдела пищевода и пилоропластика. Эзофагофиброгастроскопия, выполненная на операционном столе, подтвердила наличие опухоли в нижнем отделе пищевода с переходом на кардиальный отдел желудка. Анатомический препарат: вскрытый желудок размером по большой кривизне 11 см, по малой 7 см, с куском пищевода. Слизистая обо лочка пищевода бледная. В месте перехода слизистой оболочки пищевода в желудок участок уплощения ее размером 2x1,5 см. На остальном протяже нии складки слизистой оболочки желудка выражены хорошо. Патогистологическое исследование: морфологические изменения соответствуют поверх ностной аденокарциноме.
Приведенные наблюдения подтверждают трудности диагно стики малого (начального) рака пищевода при рентгенологиче ском и эндоскопическом исследованиях, а также при изучении гистологических препаратов. Следовательно, только применение комплекса диагностических мероприятий, включающий рентгено логическое исследование, эзофагофиброскопию с биопсией и по следующим гистологическим исследованием, является залогом успешного распознавания малого (начального) рака пищевода.
Б л я ш к о в и д н ы й р а к встречается редко; при рентгеноло гическом исследовании проявляется картиной округлого дефекта на рельефе или дополнительной тенью на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами. Поверхность опухоли гладкая, бесструктурная. В фазе тугого заполнения ввиду малых размеров тень опухоли перекрывается бариевой взвесью, на участке распо ложения опухоли сохранена перистальтика. Эта картина не отли чается от таковой при полиповидном раке и доброкачественной опухоли. В некоторых случаях на поверхности дефекта опреде ляется пятно бариевой взвеси за счет изъязвления.
X. Р. Гальван и соавт. (1982) видят возможности ранней диа гностики рака пищевода в профилактическом обследовании лиц, входящих в группы повышенного риска. Были смоделированы условия наиболее вероятного возникновения рака пищевода и на этой основе определено, что к группе повышенного риска отно сятся лица старше 54 лет, в анамнезе которых имеются в соче-
121
тании хотя бы три из следующих параметрически определенных фактора-признака: отягощенная наследственность, травма пище вода в течение 10 лет, болезни пищевода и контакт с вредными веществами свыше 12 лет, употребление крепких алкогольных напитков свыше 15 лет, интенсивное курение и привычное упот ребление грубой пищи свыше 20 лет, слишком горячей пищи свы ше 22 лет, избыточное употребление соленой и острой пищи свы ше 23 лет, привычное употребление слишком холодной пищи и неблагоприятный режим питания свыше 25 лет.
Как следует из изложенного, при рентгенологическом иссле довании можно только заподозрить начальный рак и определить уровень имеющихся изменений. Для окончательного решения во проса о характере изменений должна быть произведена эзофагофиброскопия с последующим обязательным гистологическим ис следованием материала, полученного при биопсии.