6 курс / Гастроэнтерология / Рациональная_фармакотерапия_заболеваний_органов_пищеварения

внутрибрюшное кровотечение, тромбоз кровеносных сосудов, инфаркт кишеч ника, механическая желтуха.

К системным осложнениям относятся легочные (плевральный выпот, пневмо ния, ателектаз легкого, абсцесс средосте ния, дыхательный дистресс синдром взрослых), сердечно сосудистые (артери альная гипотензия, гиповолемия, гипоаль буминемия, внезапная смерть, гидропери кард), гематологические (синдром диссе минированного внутрисосудистого свер тывания — ДВС синдром), желудочно кишечные (эрозивный гастрит, острые яз вы, желудочное кровотечение, которое усугубляется при ДВС синдроме, тромбоз воротной вены, кровотечение из варикоз но расширенных вен пищевода), почеч ные (олигурия, азотемия, тромбоз почеч ной артерии и/или вены), метаболические (гипергликемия, гипертриглицеридемия, гипокальциемия, энцефалопатия, внезап ная слепота, или ретинопатия Пурчера), неврологические (психоз, жировая эмбо лия), жировой некроз подкожной клетчат ки (эритематозные узелки), костей, средо стения, плевры, нервной системы.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В первый день заболевания происходит

повышение уровней амилазы и липазы сыворотки, которое сохраняется в тече ние 3—7 дней. До сих пор не определены четкие диагностические критерии для уровня этих ферментов. Обычно крите рием острого панкреатита считают уро вень, превышающий верхнюю границу нормы в 5 раз. Уровень амилазы может оставаться нормальным при сопутству ющей гиперлипидемии, а также при ги бели большой части паренхимы ПЖ во время предшествующих приступов за болевания. Повышенный уровень Р

336

фракции амилазы (панкреатической) сохраняется в крови более продолжи тельное время. Исследование липазы более сложно технически, чем опреде ление суммарной амилазы, однако обла дает более высокой чувствительностью и специфичностью. Лейкоцитоз дости гает (12,0—20,0)×109/л, гематокрит по+ вышается до 50—55% в результате по тери жидкой части крови, может на блюдаться гипергликемия. Достаточно специфичным для острого панкреатита является снижение концентрации Ca2+

сыворотки, которое происходит с перво го дня заболевания, возможно в резуль тате выхода альбуминов в забрюшин ную клетчатку. Повышение уровня мо чевины в сыворотке обычно связано с гиповолемией, но может быть и следст вием тубулярного некроза почек. При билиарном панкреатите происходит по вышение уровня аспартатаминотра сферазы (АсАТ) до 60 МЕ и выше. У 12—30% пациентов повышается уро вень билирубина в крови.

На обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить конкременты в протоках ПЖ, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локаль ного пареза кишки в верхнем левом квад ранте или в центре брюшной полости.

Рентгенография грудной клетки позво ляет выявить ателектаз легкого или пле вральный выпот (слева либо двусторон ний). С помощью ультразвукового иссле+ дования (УЗИ) можно обнаружить при знаки отека ПЖ (нормальные размеры железы: тело и головка — 35 мм, переше ек — 25 мм, хвост — 30 мм), скопления жидкости, а также желчные конкремен ты, расширение общего печеночного про тока вследствие нарушения оттока жел чи. Появление объемного образования в области ПЖ в ранние сроки может свиде тельствовать о формировании псевдокис ты. Компьютерная томография (КТ) поз

воляет лучше визуализировать железу; показана при подозрении на тяжелое или осложненное течение (артериальная ги потензия, нарастающий лейкоцитоз или лихорадка). Большую помощь при КТ оказывает контрастирование для выяв ления некроза ПЖ, кровоизлияний и вне панкреатических скоплений жидкости: после введения контраста в зонах некроза плотность не повышается. Скопление газа или жидкости в зоне некроза свидетель ствует о развитии инфекции. Другим важным свойством КТ является возмож ность проведения прицельной пункцион ной биопсии ПЖ для подтверждения ин фицирования. ЭРХПГ и чрескожная чре+ спеченочная холангиография показаны при билиарном остром панкреатите с ме ханической желтухой. При обнаружении холангиолитиаза ЭРХПГ позволяет про вести эндоскопическую папиллотомию. После стихания приступа острого пан креатита это исследование позволяет об наружить причину острого панкреатита или появление признаков хронического.

Дифференциальный диагноз

Повышение уровня ферментов ПЖ про исходит при ряде других заболеваний (табл. 31.1), и причина гиперамилаземии

может быть обусловлена не только пан креатитом.

Общие принципы лечения

При лечении пациентов с острым пан креатитом используют комплекс следу ющих мер.

2 Внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов.

2Введение свежезамороженной плазмы или альбумина.

2Голодная диета (полное голодание в течение 2—4 нед). При неосложненном течении прием пищи может быть вос становлен на 3—5 й день, независимо от уровня ферментов ПЖ в крови. Ди ета должна содержать небольшое ко личество жира и белка. Если прием пищи невозможен в течение 6—8 дней и более, необходимо переходить на па рентеральное питание, которое может продолжаться 8—10 нед.

2Анальгезия. Рекомендуют использова ние наркотических анальгетиков, кро ме морфина, который может вызывать спазм сфинктера печеночно поджелу дочной ампулы (сфинктера Одди).

Меперидин в/м 50—100 каждые А 4 ч

Дополнительное назначение парацета мола, нестероидных противовоспали+ тельных средств (НПВС) позволяет сни зить дозу наркотических анальгетиков.

2Аспирация содержимого желудка че рез назогастральный зонд для облег чения рвоты, купирования пареза же лудочно кишечного тракта и умень шения стимуляции ПЖ.

Сандостатин (октреотид) — дли тельно действующий синтетический аналог соматостатина, взаимодейст вуя с рецепторами последнего в ЖКТ, оказывает сильное угнетаю щее действие на секрецию фермен тов желудка и поджелудочной желе зы. Стимулированная секреция ами лазы, трипсина и химотрипсина сни жается при его введении соответст венно на 84, 76 и 77% (Digestion, 1999; 60 (suppl. 2): 15—22). Мета анализ клинических исследований показал, что октреоктид приводит к значи тельному снижению смертности у больных с тяжелыми формами ост рого панкреатита (Aliment Pharma col Ther. 1998 Mar;12(3): 237—45).

2 Лекарственная терапия:

BЛексипафант в/м 60—100 мг/сут

или

Октреотид п/к 100 мкг 3 р/сут

или

Панкреатин внутрь 500 мг перед каждым приемом пищи или во вре$ мя него

В ряде исследований показано, что введение 1 инъекции октреотида (Сандостатина) перед эндоскопиче ской ретроградной холангиопанкре атографией приводит к значитель

338

ному снижению частоты острого панкреатита (Gastrointest Endosc. 1999 May; 49(5): 593 8, Gastrointest Endosc. 1998 Mar; 47(3):230—4. и др.) и финансовых расходов на лечение (Gastroenterol Hepatol. 2001 Jun Jul;24(6):292—6).

РФТ билиарного панкреатита

Эндоскопическая декомпрессия желч ных путей. Основными показаниями к хирургическому лечению являются раз витие полиорганной недостаточности, несмотря на проведение адекватной кон сервативной терапии, инфицированный некроз ПЖ.

При билиарном панкреатите проведе ние холецистэктомии показано обычно после стихания остроты панкреатита.

РФТ тяжелого (в частности геморрагического) панкреатита

Пациента госпитализируют в отделение интенсивной терапии для мониторинга и коррекции функции дыхания, почек, пе чени, кислотно основного состояния. При снижении Ро2 ниже 70 мм рт. ст. необхо димо проведение оксигенотерапии, а при Ро2 ниже 50 мм рт. ст. — искусствен+ ной вентиляции легких. Эффективность профилактического использования ан тибиотиков не установлена. В 70% случа ев инфицированный некроз обусловлен грамотрицательной микрофлорой. Же лательно определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам (тонко игольная аспирация некротических масс, микробиологическое исследование крови). Если это невозможно, рекомен дуют сочетание метронидазола либо с

пенициллиновым антибиотиком (на

пример, уреидопенициллином) либо с цефалоспоринами.

АМетронидазол в/в 500—750 мг каж$ дые 8 ч

+

Уреидопенициллин (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин) в/в 200—300 мг/кг/сут или Цефуроксим 4,5 г/сут или Цефоперазон в/в 2 г 2 р/сут или Цефотаксим в/м 2 г 2 р/сут или Цефтриаксон в/м 2 г 2 р/сут

Перитонеальный лаваж значительно повышает продолжительность жизни па циентов. При тяжелом некрозе или инфи цировании ПЖ обязательны выполнение хирургической некрэктомии, установка дренажей для перитонеального лаважа.

Прогноз

Нередко наблюдается утяжеление со стояния пациента в течение первых 2

сут, поэтому его прогноз рекомендуется оценивать дважды: при поступлении и через 48 ч. Наиболее известны прогнос+ тические признаки Рэнсона, которые включают в себя 11 показателей, каж дый из которых оценивают в 1 балл (табл. 31.2). Показатель Рэнсона 0—2 балла соответствует легкому панкреати ту (смертность < 5%), 3—5 баллов — среднетяжелому (смертность 15—20%), 6—11 баллов — тяжелому (смертность 50%). Модификацией критериев Рэнсона является система Глазго, включающая оценку тяжести лейкоцитоза, уровень глюкозы, мочевины, кальция, альбуми на, лактатдегидрогеназы (ЛДГ), АсАТ в сыворотке крови, которые оценивают че рез 48 ч после начала приступа острого панкреатита. Другой системой динами ческой оценки тяжести состояния паци ента является Apache II (Acute Physi ology and Chronic Health Evaluation — шкала оценки тяжести состояния паци ентов), в которую входят частота сердеч ных сокращений, среднее артериальное

Указатель описаний ЛС

Хроническим считается панкреатит, при котором морфологические изменения поджелудочной же+ лезы (ПЖ) сохраняются после прекращения воз+ действия этиологического фактора. Основными проявлениями хронического панкреатита являют ся постоянная боль в животе и постоянное сниже ние функции ПЖ.

Цефуроксим

Блокаторы Н27гистаминовых рецепторов:

Фамотидин

Витамины

Ингибиторы протонной помпы

Омепразол

Гастрозол

Омез

Ромесек

Ультоп

Рабепразол

Париет

Ингибиторы

фосфодиэстразы:

Папаверин

М7холиноблокаторы:

Гиосцина бутилбромид Платифиллин

НПВС:

Метамизол

Парацетамол

(ацетаминофен)

Опиоиды

Трамадол

Препараты

панкреатических

ферментов

Панкреатин

Мезим форте Мезим форте 10000

Панкреатин/желчи

компоненты/гемицеллюлаза

Фестал

Препараты пищеварительных ферментов:

Препараты протеолитических ферментов желудка

Психотропные ЛС

Амитриптилин

Средства для коррекции белоксинтезирующей функции печени:

Альбумин

Другие ЛС:

Плазмозамещающие и дезинтоксикационные растворы

979

892ление алкоголя (до 90% взрослых пациентов); обыч но заболевают лица, принимающие в день 150— 200 мл чистого алкоголя в среднем в течение 10 лет

844панкреатит связан с мутацией гена, кодирующего

845синтез трипсина, что вызывает нарушение меха низма защиты от внутриклеточной активации

956трипсина. Панкреатит возникает у 3% больных с ги перпаратиреоидизмом, при обструкции протока ПЖ (стеноз, конкременты, рак), врожденных ано малиях: кольцевидная ПЖ, раздвоенная ПЖ (pan creas divisum), при дивертикулах двенадцатипер стной кишки. Редко хронический панкреатит воз никает вследствие стеноза протока, возникшего при остром, в частности билиарном, панкреатите. Связь развития хронического панкреатита с осо бенностями диеты, приемом ЛС не доказана.

Одним из основных факторов разви тия хронического панкреатита является

обструкция протока ПЖ при конкре ментах, воспалительном стенозе или опухолях. При алкогольном панкреати те повреждение ПЖ связано с повыше нием содержания белка в секрете желе зы, что приводит к возникновению бел ковых пробок и обструкции ее мелких протоков. Другим фактором, участвую щим в патогенезе алкогольного панкре атита, является изменение тонуса сфинктера печеночно поджелудочной ампулы (сфинктера Одди): его спазм вызывает внутрипротоковую гипер+ тензию, а релаксация способствует ре флюксу дуоденального содержимого и внутрипротоковой активации фермен+ тов ПЖ.

Кальцификация ПЖ возникает как при алкогольном, так и при неалкоголь ном панкреатите: чаще всего после трав матического повреждения, при гипер кальциемии, опухолях, происходящих из островковых клеток. Значительную роль в этом играет белок конкрементов ПЖ, ингибирующий преципитацию пе ренасыщенного раствора карбоната кальция; количество этого белка в секре те ПЖ детерминировано генетически. Описано несколько фаз кальцификации ПЖ: нарастание, стабильная фаза, кото рая наступает через несколько лет, и снижение степени кальцификации (на блюдается у 30% пациентов), несмотря на прогрессирующее снижение внешне секреторной функции органа.

Разрушение экзокринной части ПЖ вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, од нако клинические проявления наруше ния переваривания пищи развиваются лишь при деструкции более 90% парен химы органа. В первую очередь развива ется недостаточность липазы, которая проявляется нарушением всасывания

жиров, жирорастворимых витаминов: A, D, E и K, что иногда приводит к остеопо розу, нарушениям свертывания крови. При хроническом панкреатите вследст вие дефицита протеаз нарушается рас щепление связи витамин В12—R белок и снижается секреция кофакторов, опре деляющих всасывание витамина B12, од нако клинические симптомы этого на блюдаются редко.

У 10—30% больных хроническим пан креатитом развивается сахарный диа+ бет, обычно на поздних стадиях заболе вания, однако гораздо чаще наблюдает ся нарушение толерантности в глюкозе. Для таких больных характерно разви тие гипогликемических реакций на ин сулин, недостаточное питание или при ем алкоголя. Кетоацидоз развивается редко, что связано с одновременным снижением продукции инсулина и глю кагона.

Клинические признаки и симптомы

2Боли в эпигастральной области после приема пищи, иррадиирующие в спину, которые могут продолжаться в течение многих часов или нескольких дней.

2Тошнота, рвота.

2Потеря массы тела (у 30—52% пациен тов).

2Желтуха (у 16—33% пациентов). Отек и развитие фиброза ПЖ могут вызывать сдавление желчных протоков и окру жающих сосудов. Преходящая желту ха возникает вследствие отека ПЖ при обострениях хронического панкреати та, постоянная — связана с обструкци ей общего желчного протока вследствие фиброза головки ПЖ. При более легкой обструкции наблюдается повышение только уровня щелочной фосфатазы.

2Во время приступа хронического пан креатита могут возникать жировые

некрозы, чаще поражается подкожная клетчатка на ногах, что проявляется болезненными узелками, которые можно ошибочно принять за узлова тую эритему.

2Воспаление и фиброз перипанкреати ческой клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина порталь ной гипертензии наблюдается редко.

2Формирование псевдокист вследствие разрывов протоков ПЖ, на месте пре дыдущего некроза ткани и последую щего скопления секрета. Кисты могут быть бессимптомными или вызывать боли в верхней половине живота, не редко проявляются сдавлением сосед них органов.

Синдром недостаточности внешнесе+ креторной функции. При длительном те чении заболевания по мере разрушения паренхимы ПЖ интенсивность болевых приступов становится меньше (однако продолжающийся прием алкоголя мо жет вызвать сохранение болей), и при уменьшении объема функционирующей паренхимы до 10% от нормы появляются признаки мальабсорбции — полифека лия, жирный стул, потеря массы тела. У пациентов с алкогольным панкреати том признаки мальабсорбции возникают в среднем через 10 лет от появления пер вых клинических симптомов.

См. гл. 24 — “Заболевания тонкой кишки”.

Осложнения

Наиболее часто встречаются холестаз, инфекционные осложнения (воспали тельные инфильтраты, гнойные холанги ты, септические состояния). Возможны подпеченочная форма портальной гипер тензии, эрозивный эзофагит, синдром

344

Маллори—Вейсса, гастродуоденальные язвы (они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ), хроническая непроходимость две надцатиперстной кишки, рак ПЖ и абдо минальный ишемический синдром.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании ха рактерного болевого синдрома, призна ков недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ у пациента, регулярно принимающего алкоголь. В отличие от острого панкреатита, при хроническом редко наблюдается повышение уровня ферментов в крови или моче, поэтому ес ли это происходит, можно подозревать формирование псевдокисты или панкре атического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови позволяет сде лать предположение о макроамилаземии (при которой амилаза образует крупные комплексы с белками плазмы, не фильт рующиеся почками, и в моче наблюдает ся нормальная активность амилазы) или внепанкреатические источники гипер амилаземии.

В 30—40% случаев обзорная рентгено+ графия выявляет кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты, особенно при исследовании в косой про екции. Это исключает необходимость дальнейшего обследования для под тверждения диагноза хронического пан креатита. Ультразвуковое исследование

(УЗИ) позволяет оценить размеры орга на, расширение и неровность контура протоков, псевдокисты. С помощью эндо+

скопической ретроградной холангио+ панкреатографии (ЭРХПГ) можно вы явить большую часть пациентов с хрони ческим панкреатитом. ЭРХПГ дает воз можность обнаружить изменения прото

ка ПЖ и его ветвей (нерегулярное рас ширение протоков — “цепь озер”). Ком+ пьютерную томографию (КТ) и ангио+ графию обычно проводят для подготовки к предстоящему хирургическому вме шательству. Зоны некроза ПЖ можно обнаружить с помощью использования контрастирования при КТ (отсутствие накопления контрастного вещества), а также с помощью новой методики —

сцинтиграфии ПЖ с введением взвеси меченых гранулоцитов (накопление ра диоактивного вещества в очаге некроза).

Методы визуализации в диагностике хронического панкреатита

2Рентгенография области ПЖ.

2Трансабдоминальное УЗИ (расшире ние протоков, псевдокисты, кальци фикация, расширение общего желчно го протока, воротной, селезеночной ве ны, асцит).

2Эндоскопическое УЗИ.

2ЭРХПГ (изменение структуры прото ков, псевдокисты).

2Компьютерная томография (с внутри венным контрастированием).

2Сцинтиграфия с введением грануло цитов, меченных 99mTc или 111In.

Основным методом оценки внешнесе креторной функции ПЖ является ко+ прологическое исследование. При вы раженной недостаточности функции ПЖ каловые массы приобретают серый оттенок, зловонный запах и жирный вид. Увеличивается общее количество кало вых масс (в норме 50—225 г/сут). Повы шенное содержание нейтрального жира в кале — стеаторея — является показа телем выраженной недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ. Ис следование должно проводиться на фоне приема достаточного количества жира пациентом (100 г/сут в течение 2—3 дней до анализа), наиболее характерно

обнаружение крупных капель (диамет ром более 8 мкм). О наличии креатореи свидетельствует обнаружение 10 мы шечных волокон в поле зрения и более при исследовании на фоне употребления пациентом мясной пищи (около 200 г мя са в день). Количественное определение жира в кале по Ван де Крамеру являет ся достаточно точным методом оценки недостаточности внешнесекреторной функции, однако трудоемкость данного метода препятствует его клиническому применению.

Функциональные тесты можно разде лить на три группы:

2прямые тесты секреции ПЖ. Прово дят сбор и исследование сока ПЖ или дуоденального содержимого после стимуляции секреции ПЖ экзогенны ми гормонами или гормоноподобными пептидами (секретин+холецистоки+ ниновый тест);

2непрямые тесты. Дуоденальное содер жимое исследуют после пищевой сти муляции (тест Лунда);

2пероральные тесты. Проводят без ка нюлирования протока ПЖ или введе ния зонда (тест с N бензоил L тиро зил парааминобензойной кислотой — БТ ПАБК; флюоресцеиндилауратный или панкреатолауриловый тест; дыха тельные тесты с субстратом, мечен ным радиоизотопами).

Секретин+панкреозиминовый тест

является “золотым стандартом” диагно стики нарушений внешнесекреторной функции ПЖ. Секрет аспирируют в ба зальных условиях, после введения сек ретина (который через активацию аде нилатциклазы, усиление синтеза цикли ческого аденозинмонофосфата и актива цию протеинкиназы А приводит к секре ции сока ПЖ, богатого бикарбонатами), затем — после введения панкреозимина (который приводит к повышению внут