6 курс / Гастроэнтерология / Основы_зондовой_рН_метрии_желудка_и_пищевода_Г_А_Яковлев

привели в 1995 г. Гвоздяк Н.И., Семиног В.И. Они установили, что у 19,7 % больных рН меньше 1,3; у 59,9 % - рН равен 1,9 — 1,4; у 15,1 % - рН составляет 2-3.

Ранее Панцырев Ю.М. с соавторами (1972 г.) сообщали, что при измерении базального рН в желудке с помощью двухэлектродного рН-зонда с ртутно-каломельным ВЭС, средний базальный рН в желудке больных ЯБДК был равен 1,88 0,09, что соответствует нормацидности КФЖ.

На основе экспериментальных данных ряда работ выше (глава 4, табл. 10 и др.) было достаточно убедительно показано, что средний рН желудочного содержимого в теле желудка больных ЯБДК натощак обычно не превышает 1,1-1,2 , что соответствует гиперацидности КФЖ.

Такие значительные различия (до 0,8 рН) средних величин базального рН в теле желудка больных ЯБДК можно объяснить только влиянием местоположения ВЭС в ЖКТ на точность измерения (табл.20).

Следовательно, в случае стандартных положений антрум-тело-кардия (или антрум-тело) измеренный вторым сурьмяным электродом рН-зонда с ВЭС базальный рН в теле желудка может превышать фактический рН в среднем на 0,8 (0,4…1,2) из-за наличия на границе между телом желудка и пилороантральным отделом или дуоденумом диффузионного потенциала, возникающего из-за неравенства уровней рН в последних.

Таблица 20

Влияние местоположения ВЭС рН-зонда на измеряемую сурьмяным электродом в теле желудка натощак больного ЯБДК величину рН [Яковлев Г.А., 2004г.].

На рис. 24б видно скачкообразное увеличение (или уменьшение) измеряемого вторым («корпусным») Sb электродом базального рН в теле желудка после перемещения ВЭС из тела желудка в дуоденум (или наоборот из дуоденума в тело). У данного больного ЯБДК величины рН тела желудка (~1,1 рН) и пилороантрального отдела были практически одинаковы.

То есть измеряемая с помощью второго сурьмяного электрода ЭДС возрастает на величину диффузионного потенциала, возникающего между сильнокислым желудком больного ЯБДК, в котором находится второй сурьмяной электрод, и двенадцатиперстной кишкой, в которой расположен ВЭС рН-зонда.

Таким образом, установлено, что применение рН-зондов с ВЭС при стандартных положениях пилороантральный отдел – тело желудка или ДПК–

тело желудка для исследования КФЖ может приводить к гипердиагностике нормацидных и гипоацидных состояний (69%) у больных ЯДБК.

Во второй группе больных ЯБДК преобладает гиперацидность (81%) КФЖ со средним базальным рН, равным 1,08 (таблица 18). Результаты наших исследований КФЖ больных ЯБДК с помощью рН-зондов с НЭС подтверждаются данными Ильченко А.А., Селезневой Э.Я. (2001г.), которыми также установлен высокий процент гиперацидных состояний (85%) у больных ЯБДК с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24», и результатами исследований ряда других врачей, которые были приведены выше.

Из данных рис.25 видно, что при исследовании рН-зондом с НЭС КФЖ больного ЯБДК перемещение первого сурьмяного электрода из тела желудка в дуоденум практически не влияет на величину базального рН в теле желудка, измеряемого вторым сурьмяным электродом.

При обследовании больных 2-ой группы, было также установлено, что только у 27% больных рН в антральном отделе превышает 2,1, а у 7,5% больных составляет 1,5÷2,0. У большей части больных этой группы в антральном отделе обнаружена гиперацидность.

При исследовании КФЖ у больных ЯБЖ (4 группа) установлено, что применение рН-зондов с ВЭС также приводит к гипердиагностике нормацидных (43,3%) и гипоацидных (33%) состояний (табл.21).

Таблица 21

Зависимость клинической оценки КФЖ у больных ЯБЖ от вида электрода сравнения [Яковлев Г.А., 2004г.].

Наши исследования показали, что при обследовании рН-зондами с ВЭС больных ЯБЖ с величинами рН антрума выше 2 ед. рН процент нормацидных и гипоацидных состояний возрастает до 84%. Средний базальный рН в этой группе равен 2,0 0,28.

Напротив, при измерении базального рН в теле желудка больных ЯБЖ вторым сурьмяным электродом рН-зонда с НЭС, закрепленным на запястье руки пациента, чаще (66%) наблюдается гиперацидность (таблица 20).

В этом случае у больных ЯБЖ с рН антрума выше 2 ед.рН средний базальный рН в теле желудка равен 1,3. Сильнокислая величина базального рН в желудке больных ЯБЖ подтверждена и в приведенных выше работах других исследователей.

У большей части (около 60%) больных ЯБЖ (третья группа) величины базального рН в антральном отделе были ниже 2,0 при измерении рН-зондом с внешним хлорсеребряным НЭС. Больных ЯБЖ I типа с рН менее 1,5÷2,0 в антральном отделе было около 50%, а с рН более 5,0 менее 50% больных.

Теперь несколько слов о точности измерения рН первым сурьмяным электродом, закрепленным рядом с ВЭС двухили трехэлектродного рНзонда.

Из рис.26 видно, что при стандартном положении рН-зонда антрумтело первый электрод вместе с ВЭС могут быть расположены близко к углу желудка по большой кривизне. Максимальное расстояние между электролитическим ключом ртутно-каломельного ВЭС и первым сурьмяным электродом составляет 18÷19 мм.

Очевидно, что интермедиарная зона шириной несколько миллиметров [Лея Ю.Я., 1987 г.] может пересекать продольную ось рН-зонда в области керамического корпуса ВЭС, оставляя дистальную часть последнего с электролитическим ключом (отверстием) в пилороантральном отделе, а

Рис.26 Схема расположения измерительных сурьмяных электродов рН-зонда с внутренним электродом сравнения (ВЭС) в желудке.

сурьмяной электрод в теле желудка. В этом случае измеренные первым сурьмяным электродом значения базального рН могут быть также недостоверными При расположении ВЭС в луковице двенадцатиперстной кишки, а первого

сурьмяного электрода в пилороантральном отделе измеренные значения базального рН в последнем могут быть в основном завышены по сравнению с фактическими.

Из вышеизложенного следует, что двух- и трехэлектродные рН-зонды с внутрижелудочным электродом сравнения, закрепленным на конце рН-зонда, нельзя использовать для исследования КФЖ при положениях ДПК – тело желудка, пилороантральный отдел – тело желудка, ДПК – пилороантральный отдел - тело желудка. Их применение ведет, в частности, к гипердиагностике нормацидных и гипоацидных состояний в кислотообразующей зоне желудка.

Установлено, что высокую точность измерения базального рН тела желудка, а следовательно, клинической оценки КФЖ, для основных стандартных положений тело желудка–пилороантральный отдел, тело желудка–ДПК и др. обеспечивают рН-зонды с внешним хлорсеребряным накожным электродом сравнения.

5.3. О влиянии внутриполостных диффузионных потенциалов (скачков потенциала) на границах слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на точность измерения рН в желудке и пищеводе.

Из приведенных выше экспериментальных данных ряда исследователей базального рН в желудке и других отделах ЖКТ (пищеводе, двенадцатиперстной кишке) следует, что величины рН в этих отделах могут отличаться на единицы рН.

Так, у большей части здоровых людей натощак показатели рН в теле желудка и антральном отделе желудка могут изменяться соответственно в интервалах от 0,9 до 2,0 и от 1,3 до 5,2 рН, а в луковице ДПК и ее постбульбарном отделе – от 4,5±1,4 до 6,5±0,25 и от 3,0 – 4,0 до 6,7±0,56

соответственно. В нижней трети пищевода здоровых людей рН составляет около 6,0.

Andersson S. и Grossman M.I. (1965 г.) установили, что в тех случаях,

когда кислотность соответствует 3 рН и меньше, рН луковицы ДПК был всегда более кислым по сравнению с рН двенадцатиперстной кишки (таблица 22). В этом случае между луковицей и постбульбарным отделом ДПК имеет место скачок потенциалов. В случае,если рН антрума более 3, то рН луковицы был обычно нейтральным. При переходе из двенадцатиперстной кишки в желудок разность потенциалов составляла в среднем 28 мВ.

Таблица 22

Интервалы величин рН и средняя величина рН в луковице ДПК и постбульбарном отделе ДПК соответственно для рН антрального отдела

Маев И.В., Самсонов А.А. (2005 г.) считают, что величина кислотности в антральном отделе желудка не отличается постоянностью и связана с постоянным поступлением кислого содержимого из тела желудка, а также периодическими щелочными забросами из ДПК. В работе Пиманова С.И. (2000 г.) отмечается, что у 20% здоровых людей париетальные клетки, вырабатывающие соляную кислоту, располагаются не только в фундальном отделе (дне и теле желудка), но и в пилорическом отделе.

У больных ЯБДК натощак средние величины рН в теле желудка и его антральном отделе обычно находятся в интервалах от 0,9 до 1,2 и от 1,1 до 1,7 рН соответственно, а в двенадцатиперстной кишке могут волнообразно изменяться в интервале от 7,0-6,0 до 2,0-1,0.

Из данных таблицы 3 видно, что активность ионов водорода в желудочном соке (табл.3) снижается с 0,080 до 0,0082 моль/л, т.е. примерно в 10 раз, при увеличении величины рН с 1,1 до 2,09 и примерно в 10000 раз с изменением рН от 2,0 до 6,0. На границе между телом и антральным отделом желудка величина рН может изменяться на 1 - 4 единицы, а на границах пищевод - желудок, желудок – двенадцатиперстная кишка на 1÷6 единиц рН.

Очевидно, что такие перепады рН на границах верхних отделов ЖКТ могут приводить к возникновению скачков потенциалов как на поверхности слизистой оболочки ЖКТ, так и в слое желудочного сока между сближенными стенками пустого желудка.

Из основ теоретической электрохимии известно [Ротинян А.Л., Тихонов К.И., Шошина И.А., 1981г.] что, если привести в соприкосновение растворы соляной кислоты разных активностей, то раствор с меньшей активностью соляной кислоты зарядится положительно, а раствор с большей активностью – отрицательно. На границе раздела двух растворов установится скачок потенциала, т.е. диффузионный потенциал.

Исследование внутриполостных потенциалов в верхних отделах ЖКТ проводилось в ряде работ. Так, в работе Rovelstad R.A., Owen C.A. and Magath T.B., (1952г.) на основе исследования 14 здоровых молодых людей было установлено, что потенциал на внутриполостной поверхности пищевода в основном положительный (от +3 до +25 мВ), на поверхности слизистой

оболочки желудка отрицательный (от -7,3 до -37 мВ) и на поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки положительный (от +4,4 до

+30,8 мВ).

Разность средних величин потенциалов между желудком и пищеводом изменяются для различных людей от -58 до -12 мВ, а между двенадцатиперстной кишкой и желудком от +37 до +59 мВ. Средняя величина разности потенциалов между двенадцатиперстной кишкой и желудком составляет 44±7 мВ.

Archambault A.P., Rovelstad R.A., Carlson H.C., (1967г.) установили, что в среднем разность потенциалов между двенадцатиперстной кишкой и антральным отделом составляет 26,9±9,5 мВ, а между пищеводом и желудком

– 24,9±11,6 мВ.

Мы уже отмечали выше, что на поверхности слизистой оболочки желудка большей части здоровых людей, преимущественно его кислотообразующей зоны – тела желудка, находится в основном сильнокислая (1,2÷1,9 рН) среда и реже среднекислая (2,0÷2,2 рН), в антральном отделе – сильно – (1,3÷1,9), средне – (2,0÷2,9), умеренно- (3,0÷4,9 рН) или слабокислая среда (5,0÷5,2 рН), а в луковице и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки в основном слабокислая (4,5÷6,5 рН) среда, вплоть до нейтральной (7 рН) и щелочной (до 7,5 рН).

Если каломельный электрод сравнения вместе с первым сурьмяным электродом находится, например, в антральном отделе желудка здорового человека натощак (рис. 27а), то величина истинного базального рН в теле желудка, измеряемая вторым («корпусным») электродом, будет завышена на величину, эквивалентную диффузионному потенциалу, определяемую разницей рН тела желудка и антрального отдела.

Например, если измеренный рН в антральном отделе превышает 6,0, а в теле желудка равен ~2,2, то истинный рН будет равен ~1,4. Очевидно, что в случае, когда внутриполостной электрод сравнения рН-зонда находится в ДПК, а сурьмяной электрод в теле желудка, то величина ЭДС, измеряемая, например, с помощью ионометра типа «Экотест-2000» или цифрового мультиметра с входным сопротивлением 10 мОм, также включает в себя и величину диффузионного потенциала. Поэтому измеряемая рН-датчиком ацидогастрометра величина рН возрастает в среднем на 0,8 единиц рН.

Рис. 27 Кривые рН антрального отдела (С1) и тела (С2) желудка здорового человека (а) и больного ЯБДК (б) натощак и после стимуляции [Панцырев Ю.М., Агейчев В.А., Климинский И.В., 1972г.]

Эту ошибку измерения, обусловленную конструкцией двухэлектродного рН-зонда с общим ВЭС (зонда Е.Ю. Линара), мы впервые установили и описали в ряде работ по исследованию влияния местоположения ВЭС двухили трехэлектродного рН-зонда в верхних отделах ЖКТ.

Установлено, что в теле желудка больных ЯБДК базальный фактический рН составляет около 1,1 ед. рН, если ВЭС и сурьмяной электрод находятся вместе в теле желудка. Напротив, если ВЭС находится в пилороантральном отделе (рис. 27) или в луковице ДПК, или в постбульбарном отделе ДПК, то рН в теле желудка больных ЯБДК мог возрастать на величину, эквивалентную диффузионному потенциалу. Соответственно истинная кислотность, то есть концентрация положительных ионов водорода, будет уменьшаться.

Понятно что, если трехэлектродный рН-зонд с ВЭС используется для измерения рН одновременно в теле, антральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке, то измеряемые величины рН в теле и антральном отделе желудка могут быть выше фактических величин рН в этих отделах на величину, эквивалентную диффузионным потенциалам.

Показано [Яковлев Г.А., 2003г.], что при нахождении ВЭС рН-зонда в теле желудка, т.е. в сильнокислой среде, а сурьмяного электрода в пищеводе величина измеряемого этим электродом базального рН в пищеводе уменьшается на величину, эквивалентную диффузионному потенциалу между пищеводом и телом желудка.

Нами впервые был применен для измерения внутриполостных диффузионных потенциалов в просвете верхних отделов ЖКТ метод, при котором в разные отделы ЖКТ вводят одновременно два ВЭС.

Данный метод позволяет значительно повысить точность измерения скачков потенциалов на границе разных отделов ЖКТ. Этим методом нами была определена, в частности, величина диффузионного потенциала между пищеводом и телом желудка. Было установлено in vivo [Яковлев Г.А., 2003г.], что величина диффузионного потенциала может достигать 40 мВ и более, что эквивалентно 0,8 ед.рН.

Таким образом, применявшиеся в XX веке метод рН-метрии и рНзонды Е.Ю. Линара с двумя (и более) сурьмяными электродами и общим для них внутриполостным каломельным электродом сравнения, закрепленным на конце рН-зонда, не обеспечивали необходимую точность методики одновременного измерения рН кислотообразующей и нейтрализующей зон желудка.

Двухэлектродные рН-зонды с внутриполостным хлорсеребряным электродом типа «Zinetics 24 M», которые предлагали в XXΙ веке различные зарубежные фирмы для суточной рН-метрии одновременно в пищеводе и желудке, также не могли обеспечивать необходимую декларируемую точность измерения рН в пищеводе. Измеряемая вторым сурьмяным электродом такого рН-зонда величина рН в пищеводе может быть занижена по сравнению с истинной величиной на 0,5÷0,8 ед. рН.

ГЛАВА 6.

О влиянии конструкции сурьмяного электрода рН-зонда на точность измерения внутрижелудочного рН

6.1. О влиянии конструкции сурьмяного электрода на точность измерения рН при эндоскопической рН-метрии.

До проведения рН-метрии осуществляется эндоскопический осмотр верхних отделов пищеварительного тракта. После окончания осмотра накожный электрод сравнения присоединяется к запястью пациента. Через биопсийный канал эндоскопа проводится рН-зонд с измерительным электродом и погружается в «озерцо» - содержимое желудка, располагающееся на большой кривизне, на границе тела и свода желудка. Торец измерительного электрода рН-зонда при этом не должен касаться слизистой оболочки желудка. Показания ацидогастрометра записываются в специальный бланк. Затем под визуальным контролем осуществляется контакт торца рН-зонда со слизистой оболочкой желудка (СОЖ) в стандартных точках (рис.28) [Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Волова А.В., Яковлев Г.А., 2005г.].

Рис. 28 Стандартные точки для измерения величины рН при проведении эндоскопической пристеночной рН-метрии: 1 – «озерцо», 2 – свод желудка, 3 – задняя стенка средней трети тела желудка, 4 – передняя стенка средней трети тела желудка, 5 – малая кривизна средней трети антрального отдела, 6 – большая кривизна средней трети антрального отдела, 7 – передняя стенка луковицы ДПК.

Показания ацидогастрометра при использовании зонда с торцевым измерительным электродом считываются в момент касания электрода к слизистой оболочке в течение первых двух секунд. Рабочий конец зонда в момент касания должен располагаться под прямым углом к поверхности слизистой оболочки.

Количество исследуемых точек может увеличиваться в зависимости от полученных данных, выявленной патологии и задач исследования [Сотников В.Н. с соавторами, 2005г.].

Так, например, при язве желудка, обязательно определяется рН слизистой оболочки, прилежащей к язве. При величине рН в «озерце», близком к нейтральному, для выявления наличия участков с сохраненной кислотопродукцией, производятся замеры рН в нескольких точках свода и тела желудка.

Показания ацидогастрометра вносятся в специальный бланк.

Оценка полученных данных осуществляется по функциональным зонам. В желудке выделяют две основные функциональные зоны:

-зону активного кислотообразования, которая обычно соответствует телу и своду желудка;

-зону выработки щелочного секрета, которая обычно соответствует антральному отделу.

Активность кислотообразования оценивается по данным рН в теле и

своде желудка [Сотников В.Н., Дубинская Т.К. с соавторами, 2005 г.]:

-рН > 5,0 – анацидное состояние;

-рН 5,0 – 2,1 – гипоацидное состояние;

-рН 1,2 – 2,0 – нормацидное состояние;

-рН < 1,2 – гиперацидное состояние.

Ощелачивающая функция антрального отдела считается сохраненной при рН > 5 в средней трети антрального отдела.

Клиническая практика проведения эндоскопической рН-метрии рНзондом с торцевым сурьмяным электродом [Дубинская Т.К. с соавторами, 2004г., Сотников В.Н. с соавторами, 2005г.] показала, что при считывании показаний ацидогастрометра в течение 5 – 10 сек при умеренном надавливании торцем измерительного электрода рН-зонда на слизистую оболочку наблюдается нестабильность показаний ацидогастрометра при измерении рН в кислотопродуцирующей зоне желудка.

Так, с увеличением времени контакта измерительного электрода со слизистой оболочкой и давления электрода на слизистую оболочку наблюдался быстрый рост величин рН с 1-2 до 5-7 ед. рН. Этот феномен можно объяснить наличием определенного градиента рН в слое слизи [Richardson C.T., 1985], покрывающей слизистую оболочку желудка (рис.29). Толщина слоя слизи обычно составляет около 0,5÷1,0 мм [Пиманов С.И.,

2000г.].