6 курс / Гастроэнтерология / Курс_клинической_гепатологии_Огурцов_П_П_,_Мазурчик_Н_В_

ПРИОРИТЕТНЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ «ОБРАЗОВАНИЕ»

РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ

П.П. ОГУРЦОВ, Н.В. МАЗУРЧИК

КУРС КЛИНИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ

Учебное пособие

Москва

2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

3

ГЛАВА 15. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНЫМ ПОСОБИЯМ. . 153

4

ГЛАВА 1.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ

Печень – самая крупная железа в организме человека, вес ее колеблется от 1,5 до 2 килограммов. Печень фиксирована к диафрагме. Доказано участие диафрагмальных нервов в её иннервации. В печени выделяют четыре доли: правую, левую, а также квадратную и хвостатую в составе правой доли. Печень покрыта соединительной тканью – капсулой Глиссона, нити которой проникают в паренхиму органа и формируют строму печени.

Приток крови к органу идёт по двум сосудам. Печеночная артерия доставляет кровь, насыщенную кислородом, для питания печеночной ткани. Воротная вена собирает кровь из всего желудочно-кишечного тракта и селезенки. У неё нет клапанов. Портальная вена имеет анастомозы (обходные протоки в норме закрытые) с прямокишечными венами: верхней, средней и нижней. Благодаря этим венозным соединениям печень играет важную роль в деятельности почек, селезенки, желудка, сердца и других органов. Своеобразность воротной вены заключается в том, что она начинается и заканчивается капиллярами.

Оба сосуда входят в печень в области складок печёночнодвенадцатиперстной складки – ворот печени, делятся на более мелкие, образуя капилляры (синусоиды).

Отток крови от органа идёт по системе печеночных вен.

Сосудистая анатомия печени описана французским хирургом Couinaud C. в 1952 г. Он и другие исследователи показали, что внутренняя структура кровеносных и желчных путей не соответствует внешним признакам деления печени на четыре доли. В соответствии с внутриорганной структурой печень можно разделить на две почти равные доли, граница которых проецируется по линии, проведенной от ложа желчного пузыря до

5

выхода нижней полой вены из соответствующей ямы печени. По этой границе внутри печени имеется малососудистый промежуток, используемый в хирургии при удалении доли печени. Двухдолевая структура печени подкрепляется наличием двух ветвей печеночной артерии, воротной вены и желчного протока. В пределах разветвления сосудов печени третьего порядка формируются до некоторой степени обособленные участки паренхимы печени с малососудистыми промежутками между ними, получившие в новой классификации название сегментов печени.

По Couinaud печень состоит из 8 функциональных сегментов. Сегменты получают кровь как из воротной вены, так и из печеночной артерии. Отток крови осуществляется через правую, левую и среднюю печеночные вены. Кровь от хвостатой доли (сегмент 1) по дорсальным печеночным венам оттекает непосредственно в нижнюю полую вену. Сосудистое строение печени учитывается при выполнении ее резекции.

Печеночный кровоток более медленный по сравнению с другими органами. Давление в воротной вене по сравнению с венами других областей больше – от 7 до 14 мм рт. ст. От 1/3 до 1/2 всей лимфы происходит из этого органа.

Основная структурная единица печени – печёночная долька или ацинус. Их главным функциональным компонентом является печёночная балка – 15–30 гепатоцитов, расположенных в один ряд. С одной стороны балки в неё входят печёночные артериолы и концевые ветви воротной вены, с другой – из неё выходит центральная вена. Желчь оттекает через канальцы в противоположном току крови направлении. Гепатоциты отличаются друг от друга набором ферментных систем, рецепторов, субклеточных структур. В результате, состав плазмы, протекающей через синусоид, претерпевает изменения. Зональность печёночной балки позволяет поддерживать гомеостаз организма за счёт регулирования метаболизма белков, гормонов, углеводов и жиров.

6

Печень является одновременно органом пищеварения, кровообращения и обмена веществ. Углеводный, жировой, белковый, водный, минеральный, пигментный, витаминный обмены в организме, защитные и обезвреживающие ферментативные и выделительные функции, направленные на поддержание гомеостаза связаны с функцией печени. Токсичные соединения индол, скатол, тирамин соединяются в печени с серной и глюкуроновой кислотами, образуя мало ядовитые эфирносерные кислоты, которые выводятся затем в кишечник.

Образование мочевины идёт в печени. Мочевина, как конечный продукт белкового обмена, выводится почками. Функции печени и функции почек тесно связаны. Печень участвует в процессе гемолиза (естественного распада эритроцитов), идущего в селезенке, в кровяном русле; этот процесс заканчивается в печени желчеобразованием. Желчеобразование является специфической функцией печени. Желчные пути снабжены гладкомышечными волокнами, благодаря чему они могут активно эвакуировать желчь. Резервуар желчи – желчный пузырь находится на нижней поверхности правой доли печени. Пузырный и общий печёночный протоки сливаются, образуя общий желчный проток, который в месте своего выхода в двенадцатиперстную кишку окружён сфинктером Одди.

ГЛАВА 2.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ

2.1. Клинические методы исследования. Клиническая картина заболеваний печени. Малые и большие печеночные знаки. Внепечёночные проявления болезней печени

Расспрос. При острых поражениях печени жалобы на боли в области правого подреберья, лихорадку, желтуху, обесцвеченный кал, потемнение

7

мочи почти сразу заставляют врачей думать о вовлечение этого органа в патологический процесс. Однако при хронических заболеваниях печени жалобы больных длительное время могут оставаться неспецифичными – слабость, утомляемость, расстройства сна, снижение настроения.

Тем не менее, последовательный классический расспрос больного позволяет заподозрить заболевание печени при минимуме симптомов. Возраст, профессия, пол, этническая принадлежность больного, семейный анамнез, ранее перенесенные болезни, социальный статус в значительной мере способствуют скорейшей постановке правильного диагноза. Молодой возраст, потеря работы или проблемы с учёбой заставляют думать о злоупотреблении психоактивными веществами (алкоголь, наркотики) и сопутствующих этому заболеваниях печени. Сопутствующая неврологическая симптоматика у молодых людей – о болезни Вильсона–Коновалова, сопутствующий сахарный диабет и повышенная масса тела – о неалкогольной жировой болезни печени. Появление кожного зуда у женщин средних лет – о первичном билиарном циррозе.

Объективное исследование Большие печёночные знаки (основные печёночные симптомы)

Хронические заболевания печени, как правило, длительно не проявляются никакими симптомами. Наиболее частым, порою единственным их клиническим проявлением является один из ключевых печёночных симптомов – гепатомегалия.

Менее частыми, но достаточно специфичными для патологии печени являются желтуха, кожный зуд, увеличение селезенки, которые также принято относить к категории основных печеночных симптомов.

Желтуха наиболее часто наблюдается при остром гепатите (вирусном, токсическом) и на поздней стадии поражения печени – при циррозе печени. При хроническом гепатите желтуха наблюдается достаточно редко – только при выраженных обострениях заболевания. Желтухой (а также

8

кожным зудом) наиболее часто проявляются так называемые холестатические аутоиммунные заболевания печени – первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит. Желтуха и кожный зуд являются также признаками заболевания желчных путей, особенно если они сочетаются с болями в правом боку, повышением температуры тела. Причиной желтухи в таких случаях является нарушение оттока желчи, например изза наличия камня в желчном протоке, а не поражение клеток печени.

Боль в правом подреберье, где располагается печень, при хронических гепатитах и циррозе печени наблюдается редко и может быть обусловлена сопутствующим поражением желчного пузыря, желчных протоков, либо располагающихся близко 12-перстной кишки, кишечника. Ткань печени не имеет нервных окончаний и поэтому даже при очень тяжелом ее поражении (цирроз печени) болевые ощущения, как правило, отсутствуют. Нервные окончания имеются в тонкой капсуле, покрывающей поверхность печени. При значительном увеличении печени за счет растяжения ее капсулы наблюдаются тупые болевые ощущения, тяжесть в правом подреберье.

При увеличении селезенки тяжесть и неприятные ощущения возникают в левом подреберье.

Малые печёночные знаки

При хронических заболеваниях печени могут встречаться симптомы, которые наблюдаются и при других, непечёночных заболеваниях. Однако, одновременное наличие нескольких из них должно ориентировать врача на выявление хронической патологии печени. Это – так называемые «малые печёночные знаки», которые выявляются при внешнем осмотре в виде:

-сосудистых телеангиэктазий («звездочки», «паучки») на коже верхней половины туловища;

-эритемы ладоней («печеночные ладони»);

-«лакового языка» малинового цвета – «печеночный язык»;

-характерного тремора пальцев рук и высунутого языка;

9

-желтушности склер

-контрактуры Дюпюитрена, резко укорачивающая сухожилия сгибателей пальцев кисти.

Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек,

умужчин – гинекомастия, нарушение роста волос на подбородке и в подмышечных впадинах.

Тщательная оценка малых печёночных симптомов способствует постановке правильного диагноза. Так, например, контрактура Дюпюитрена встречается при сахарном диабете, иногда имеет семейный характер, гинекомастия – при эндокринных нарушениях, а тремор пальцев рук – при паркинсонизме, тиротоксикозе. Одновременное же их наличие у конкретного больного (больной) делает высоко вероятным диагноз алкогольной болезни печени.

Внепечёночные проявления хронических заболеваний печени

При хронических заболеваниях печени в отсутствие «печеночных» симптомов нередко наблюдаются так называемые «непечёночные» проявления: слабость, недомогание, боли в суставах, мышцах, высыпания или кровоизлияния на коже, «сухой синдром» (синдром Шегрена), изменения периферической крови (анемия или другие), признаки поражения почек (изменения в анализах мочи). Часто выявляют анемию, лейко- и тромбоцитопению, повышение СОЭ, гипербилирубинемию, особенно при билиарном циррозе. Нередко эти симптомы становятся своеобразной «маской» хронических заболеваний печени, в результате чего больные часто первоначально обращаются к специалистам другого профиля – ревматологам, дерматологам, гематологам, нефрологам, эндокринологам, офтальмологам и т.д. В ряде случаев внепечёночные проявления могут становиться ведущей патологией, определяющей прогноз заболевания (миокардит, альвеолит, гломерулонефрит, тромбоцитопения и др.).

10