6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2008_№01

Цель работы – оптимизация ор+

МЗ РФ 10.11.1999 № 01+23/4+10,

менениях морфологической карти+

ганизации обследования и лечения

а экономическую

эффективность

ны слизистой оболочки желудка.

больных хроническими гастритами

организации СДП – по методике

В ходе эрадикационной тера+

(ХГ) в условиях стационара дневно+

Ю.В. Пьянкова и соавт. (1989).

пии снижались показатели острой

го пребывания (СДП) для увеличе+

По мнению автора, показания+

фазы воспаления, восстанавливал+

ния медицинской и социальной эф+

ми к направлению больных в СДП

ся метаболизм белков и гипотала+

фективности.

являются обострение ХГ и необходи+

мотиреоидные взаимоотношения.

Обследовано 140 больных ХГ:

мость противорецидивного лечения,

Эти сведения расширяют механизм

105 получили медицинскую помощь

обследование с целью уточнения

терапевтического действия соче+

в условиях СДП, 35 – в гастроэнте+

диагноза по направлению медицин+

танного применения ранитидина,

рологическом отделении стациона+

ских комиссий военкоматов.

амоксициллина и метронидазола

ра с круглосуточным пребыванием.

Обследование больных ХГ в ус+

при ХГ. Эрадикация H. pylori до+

Наряду с общеклиническими и

ловиях СДП обязательно должно

стигнута у 89,5% больных.

специальными методами исследо+

включать наряду с общеклиничес+

При многоуровневом исследо+

вания

определяли

антитела

к

кими данными эндоскопию с био+

вании кислотообразующей функ+

Helicobacter pylori методом ИФА.

псией слизистой оболочки желудка

ции желудка у 80,0% больных груп+

Эффективность эрадикационной те+

и ее морфологическим исследова+

пы круглосуточного стационара и у

рапии контролировали с помощью

нием, многоуровневое определе+

86,4% больных СДП выявлено по+

быстрого уреазного теста. Кислото+

ние кислотообразующей функции

вышение кислотности в точке, со+

образующую функцию желудка ис+

желудка, инфицированности H. py+

ответствующей телу большой кри+

следовали методом

эндоскопиче+

lori и эффективности эрадикацион+

визны желудка. На фоне терапии в

ской пристеночной рН+метрии.

ной терапии.

обеих группах достоверно снизил+

Использован комплекс соци+

В лечении больных ХГ, ассоции+

ся уровень кислотности в зоне ак+

ально+гигиенических методов и ме+

рованными с H. pylori, в условиях

тивного кислотообразования.

тодик. Изучались медицинская ак+

СДП эффективным является прове+

По данным отдаленных наблю+

тивность и гигиеническая грамот+

дение курса эрадикационной тера+

дений, у пациентов СДП частота

ность больных ХГ. Материал соби+

пии амоксициллином (флемокси+

рецидивов за 24 мес достоверно

рали

методом социологического

ном солютабом) по 1,0 г 2 раза в

не отличалась от таковой при ле+

опроса

по специально разрабо+

сутки на протяжении 7 дней, ме+

чении в круглосуточном стациона+

танной

«Анкете социально+гигие+

тронидазолом по 0,5 г 2 раза в сут+

ре. При анализе медицинской ак+

нического исследования больного

ки 7 дней и ранитидином в дозе

тивности и гигиенической грамот+

ХГ».

Исследовали

социальную

300 мг/сут 14 дней.

ности выявлен их низкий уровень,

удовлетворенность

лечением ме+

Применение в

составе ком+

менее трети опрошенных пациен+

тодом анонимного анкетирования

плексной терапии

ранитидина в

тов выполняли рекомендации вра+

по «Анкете изучения мнения паци+

сочетании с амоксициллином и ме+

ча по совершенствованию образа

ентов о качестве медицинского об+

тронидазолом при ХГ в условиях

жизни.

служивания в СДП». Стоимость ме+

СДП оказывало выраженный тера+

Прогнозирование по теореме

дицинской помощи

рассчитывали

певтический эффект, проявлявший+

гипотез показало, что соблюдение

по методике, представленной

в

ся в исчезновении болевого синд+

хотя бы половиной пациентов реко+

«Инструкции по расчету стоимости

рома (98,1%) и диспепсических

мендаций врача привело бы к сни+

медицинских услуг», утвержденной

симптомов (73,3%), позитивных из+

жению частоты обострений более

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2008

чем в 2 раза. При всех формах ор+

полученный при оказании меди+

«Ижевская государственная меди+

ганизации оказания медицинской

цинской помощи пациентам с ХГ в

цинская академия Федерального

помощи больным ХГ следует уделять

условиях

СДП, составил 208,83

агентства по здравоохранению и

особое внимание повышению уров+

тыс. руб. в год, что обосновывает

социальному развитию».

ня их гигиенической грамотности и

рентабельность данной формы ор+

Научные руководители: доктор

медицинской активности.

ганизации

оказания медицинской

медицинских наук, профессор

Стоимость оказания медицин+

помощи больным.

Я.М. Вахрушев, доктор медицин+

ской помощи больным в СДП была

При лечении в СДП получен со+

ских наук, профессор Л.Ф. Молча+

в 1,8 раза меньше, чем в круглосу+

циальный эффект, проявившийся в

нова.

точном стационаре, за счет сокра+

улучшении

общего состояния у

Дата защиты: 26.01.2006 на за+

щения непрямых затрат, не связан+

100% больных, удовлетворенности

седании диссертационного совета

ных непосредственно с лечением

условиями оказания медицинской

К 208.029.02 при ГОУ ВПО «Ижев+

пациентов. Средняя стоимость од+

помощи – у 87,6%, организацией

ская государственная медицинская

ного дня лечения в СДП составила

лечения – у 100%.

академия Федерального агентства

228,25 руб., в круглосуточном ста+

Диссертация на соискание уче+

по здравоохранению и социально+

ционаре – 346,12 руб. Ориенти+

ной степени кандидата медицин+

му развитию».

ровочный экономический эффект,

ских наук выполнена в ГОУ ВПО

Цель

исследования –

устано+

ГЦК, возраст больных ЦП и ГЦК яви+

особенно на стадии ЦП и при

вить наиболее значимые факторы,

лись прогностическими факторами

микст+инфицировании HBV+HCV.

определяющие характер течения,

прогрессирования заболеваний;

Независимые

иммунологические

прогнозирование исходов

хрони+

– у 86,2% больных сопутствую+

факторы прогрессирования ХГ –

ческих вирусных гепатитов на всех

щие заболевания, особенно арте+

лимфопения, снижение содержания

стадиях течения,

трансформации

риальная гипертензия и сахарный

CD3+, CD4+, CD8+лимфоцитов, ком+

их в цирроз печени (ЦП) и гепато+

диабет типа II, стали кофактором

племента, активности фагоцитоза,

целлюлярную карциному

(ГЦК) и

прогрессирования моно+ и микст+

повышение уровня IgG, а ЦП – еще

развития декомпенсации ЦП.

вирусных ХГ и ЦП В и С.

и повышение концентрации ЦИК.

Обследовано 368 больных хро+

У трети (32,7%) больных име+

К дополнительным прогности+

ническим гепатитом (ХГ): ХГ В (121),

лись внепеченочные проявления

ческим признакам формирования

ХГ С (115), ХГ В+С (97); 107 – ЦП:

HBV+ и HCV+инфекций – гематоло+

ЦП, особенно ЦП В, относятся

ЦП В (28), ЦП С (19), ЦП В+С (18),

гические, ревматологические, неф+

снижение абсолютного числа лим+

и 10 – ГЦК. Проводилось ком+

рологические,

у

каждого

4+го

фоцитов менее 1×109/л, СDз+лим+

плексное исследование, включав+

(25,5%) – в сочетаниях, у 8–13% –

фоцитов менее 500 в 1 мкл, CD8+

шее

использование

лаборатор+

предшествующие

клинике основ+

клеток менее 250 в 1 мкл, увеличе+

ных,

серологических,

вирусологи+

ного заболевания

и доминирую+

ние содержания IgG в крови более

ческих, инструментальных, морфо+

щие в ней, диагностируемые в

15 г/л, титров ЦИК в 2 раза и бо+

логических, сонографических, эн+

2–2,5 раза чаще при ЦП. Внепече+

лее и уменьшение уровня компле+

доскопических методов диагности+

ночные проявления расценены как

мента ниже 35%.

ки и генотипирование вирусов.

независимые факторы прогресси+

При ХГ В преобладают морфо+

Обнаружено, что в структуре

рования ХГ и ЦП, в том числе ане+

логические признаки воспаления с

заболеваемости ХГ населения Уль+

мия, хронический

гломерулонеф+

наиболее высокими баллами ин+

яновской области ХГ С составляет

рит, реактивная артропатия, вас+

декса гистологической активности

65–73%. Заболеваемость ХГ С

кулиты, а при ЦП – триада гипер+

(ИГА), определяются «матово+стек+

вдвое превышает общероссийский

спленизма (лейкопения, анемия,

ловидные» гепатоциты, внутрикле+

уровень,

имеет

прогрессивные

тромбоцитопения).

точный холестаз. При ХГ С преоб+

темпы роста с преобладанием па+

Генетическими маркерами хро+

ладают признаки фиброза, регист+

рентерально+наркотического пути

низации HBV+инфекции с форми+

руются мелкокапельная жировая

инфицирования.

рованием ХГ В являются гаплотипы

дистрофия, лимфоидные фоллику+

Для клиники ХГ, по данным 10+

HLA АЗ+В44, А28+В8, Cw3+A3 и

лы, перидуктальный склероз. При

летнего периода наблюдения, ха+

Cw4+A25, а хронизации HCV+ин+

хроническом

микст+гепатите В+С

рактерно:

фекции с формированием ХГ С –

наблюдается

смешанная клеточ+

– у 80,4% больных состояние

АЗ+В41, А9+В39,

Cw3+B8,

Cw4+

ная инфильтрация портально и пе+

стабильное, из них при ХГ – у

A25, Cw6+A9 и Cw6+A10.

риваскулярно, ступенчатые и мос+

88,6%, при ЦП – у 61,7%;

Маркерами

конституциональ+

товидные некрозы, преимущест+

– у 14% больных течение забо+

ной иммунорезистентности хрони+

венно тяжелый фиброз.

леваний прогрессирует, из них у

зации HBV+инфекции являются ан+

Высокая степень фиброза и

каждого 10+го (10,6%) ХГ

транс+

тигены и гаплотипы АЗ+В18, АН+В

портального воспаления – факто+

формируется в ЦП, чаще в ЦП С

18 и А28+В27, а HCV+инфекции –

ры, способствующие трансформа+

(17%), а у каждого 3+го пациента с

HLA Cw6, A9+B18 и Cw6+B40. Мар+

ции моно+ и

микст+вирусных ХГ В

ЦП

(27,1%) формируется

деком+

керы конституционального

имму+

и С в ЦП.

пенсация;

нитета, свидетельствующие о хро+

Факторами прогрессирования

– у 5,6% отмечен летальный

низации HBV+ и HCV+инфекций, вы+

HBV/HCV+процесса с возможным

исход, из них у 1,36% – при ХГ,

являются в 3–8 и в 3–20 раз чаще,

исходом в ЦП и ГЦК являются муж+

у 11,2% – при ЦП, у 100% – при ГЦК;

а иммуногенетические маркеры

ской пол, возраст старше 50 лет,

– 10+летняя выживаемость при

иммунорезистентности – в 3–8 раз

употребление алкоголя, степень

предположительной

продолжи+

реже, чем у здоровой популяции

активности портального воспале+

тельности ХГ 3–6–10 лет составля+

региона.

ния, высокая степень фиброза, со+

ет 94,4%, при ЦП прогрессирует –

На всех этапах течения моно+ и

путствующая

патология (артери+

88,8%;

микст+вирусных ХГ В и С выявляется

альная гипертония, сахарный диа+

–

продолжительность

HBV+ и

дисбаланс иммунной системы, про+

бет типа II), микст+инфицирование

HCV+инфицирования, мужской пол

являющийся глубоким дефицитом Т+

HBV+HCV, продолжительность ин+

и этанол при ХГ, ЦП В, С и В+С и

лимфоцитов и

их

субпопуляций,

фицирования, детекция RNA HCV у

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 1, 2008

больных ХГ В+С, стойкие отеки,

Факторами риска развития де+

ний печени (HВV и HСV) усугубляет+

транзиторный асцит, спленомега+

компенсации ЦП являлись коин+

ся сопутствующими соматическими

лия, нарастающее похудание.

фекция HBV+HCV, геморрагии,

заболеваниями и внепеченочными

Независимые

факторы

про+

снижение активности фагоцитоза,

проявлениями HBV+ и HCV+инфек+

грессирования моно+ и микст+ви+

как и при хронических гепатитах –

ций, в тактике ведения данных

русных ХГ В и С – кожные стигматы,

наличие внепеченочных системных

больных следует учитывать воз+

лимфаденит, нарастание интокси+

проявлений

хронических HBV+ и

можность негативного влияния на

кации, геморрагический и отечно+

HCV+инфекций (хронического гло+

печень

фармакотерапии, исполь+

асцитический синдромы, порталь+

мерулонефрита, реактивной арт+

зуемой при различной патологии

ная гипертензия, повышение СОЭ,

ропатии, анемии, васкулитов).

внутренних органов. Для лечения

уровня СРБ, активности ГГТП и

Независимые факторы форми+

внепеченочных

проявлений необ+

ЩФ, снижение активности холин+

рования декомпенсации ЦП – кож+

ходимо применение (в том числе

эстеразы, особенно ниже

3500

ные стигматы, лимфаденит, нарас+

адекватной) этиотропной терапии

ед./л, высокие

титры HBsAg,

тание интоксикации, расстройства

противовирусными препаратами.

HBcorAb, HCVAb, NS3, NS4, детек+

сна, потеря массы тела, стойкие

Диссертация на соискание уче+

ция RNA HCV.

отеки, высокая степень портальной

ной степени доктора медицинских

ГЦК у больных ЦП вирусного ге+

гипертензии и ее осложнения, по+

наук выполнена в Институте меди+

неза с высокой степенью порталь+

вышение активности АлАТ, AсАT,

цины, экологии и физической куль+

ной гипертензии можно заподоз+

ГТТП и ЩФ, увеличение уровней

туры

Федерального

ГОУ ВПО

рить при наличии

интоксикации,

сывороточного железа, креатини+

«Ульяновский

государственный

прогрессирующего похудания, ре+

на, гипербилирубинемия, сниже+

университет».

фрактерного асцита, длительного

ние активности холинэстеразы ме+

Научный консультант: доктор

субфебрилитета,

лимфопении,

нее 3500 ед./л, особенно для ЦП

медицинских

наук,

профессор

стойкой анемии. При подозрении

В, циркуляция в высоких титрах

Е.С. Белозеров.

на ГЦК необходимо систематиче+

HBsAg, HBeAb, HBcorAb, HCVAb,

Дата защиты: 20.06.06 на засе+

ское проведение сонографических

HCVAbcore, NS3, NS4, NS5, детек+

дании

диссертационного совета

исследований и определение со+

ция RNA HCV, DNA HBV.

ДМ 212.278.06 при ГОУ ВПО «Уль+

держания α+фетопротеина

сыво+

Поскольку прогноз хронических

яновский государственный универ+

ротки крови.

моно+ и микст+вирусных заболева+

ситет».

Цель работы – разработка мер

в сыворотке крови, толстокишеч+

кальцидола больными ВЗК с остео+

профилактики и лечения наруше+

ная локализация БК, возраст стар+

пенией обусловлено неэффектив+

ний минеральной плотности кост+

ше 55 лет у женщин, тяжесть атаки,

ностью базисной терапии основ+

ной ткани у больных язвенным ко+

внекишечные проявления, непре+

ного заболевания. В этом случае к

литом (ЯК) и болезнью Крона (БК) с

рывный характер воспаления и

лечению

необходимо добавлять

учетом влияния факторов риска.

продолжительноси болезни более

другие препараты, повышающие

В исследование включены 86

10 лет.

МПКТ.

больных ЯК и БК. Проводились об+

Средняя степень риска остео+

При

обследовании

больных

щеклиническое

и лабораторное

пороза отмечалась при распрост+

ВЗК необходимо выявлять и учиты+

обследование больных, ректоро+

раненном поражении толстой киш+

вать при

планировании

лечения

маноскопия, колоноскопия, оценка

ки, низком индексе массы тела у

действие факторов риска остеопо+

клинического и

эндоскопического

мужчин и длительностью болезни

роза. Всем таким больным реко+

индексов активности заболевания,

от 4 до 10 лет.

мендовано проводить рентгенов+

нутритивного статуса, минераль+

У больных с воспалительными

скую двухэнергетическую денсито+

ного обмена и метаболитов вита+

заболеваниями толстой кишки об+

метрию (пациентам без факторов

мина D (кальция и фосфора в су+

наруживалась высокая корреляци+

риска – 1 раз в 2 года, со средним

точной моче, активности щелочной

онная зависимость между МПКТ и

и высоким факторами риска – 1

фосфатазы, 1,25(ОН)2+ и 25+гидро+

содержанием 1,25 (ОН) D3.

раз в год).

ксивитамина D), уровней

ИЛ+6,

У больных с высоким и средним

Диссертация на соискание уче+

ИЛ+10 и ФНО+альфа в крови,

рисками развития остеопороза не+

ной степени кандидата медицинских

рентгенографии костей таза.

обходимо начинать медикаментоз+

наук выполнена в Центральном на+

Минеральная плотность

кост+

ную профилактику его развития

учно+исследовательском

институте

ной ткани (МПКТ) изучалась мето+

при нормальных значениях МПКТ.

гастроэнтерологии Департамента

дом двухэнергетической рентге+

Для профилактики и лечения ос+

здравоохранения г. Москвы.

новской

абсорбциометрии у 22

теопороза при ВЗК возможно при+

Научные руководители: доктор

больных ЯК и у 10 больных БК.

менение альфакальцидола в дозе

медицинских наук В.Г. Румянцев,

Снижение МПКТ выявлено у

0,5–1,0 мкг для профилактики и

доктор

медицинских

наук

75% пациентов с воспалительными

1,0–2,0 мкг для лечения. Лечение

В.Н. Дроздов.

заболеваниями кишечника (ВЗК). У

альфакальцидолом приводит к уве+

Дата защиты: 31.03.2006 на за+

12,5% оно достигало степени ос+

личению МПКТ в позвоночнике у

седании диссертационного совета

теопороза.

75% больных ВЗК с остеопенией и

Д 850.002. 01 при Центральном

Факторами

высокого

риска

у 50% – в шейке бедра.

научно+исследовательском инсти+

развития

остеопороза являются

Отсутствие положительного эф+

туте гастроэнтерологии

Департа+

повышенный уровень ФНО+альфа

фекта на МПКТ при приеме альфа+

мента здравоохранения г. Москвы.