6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2007_№06

Scientific and practical journal

for clinicians

2007, No 6

Editor-in-chief:

V.T. Ivashkin

Production Manager:

G.G. Piskunov

Editorial Board:

А.О. Bueverov (secretary-editor), L.I. Butorova,

P.S. Vetshev, А.V. Kalinin, T.L. Lapina, E.G. Lebedeva, A.F. Loginov, I.V. Mayev,

М.V. Mayevskaya, A.V. Okhlobystin, A.S. Troukhmanov, А.А. Sheptulin, N.D. Yuschuk

Founders:

Russian gastroenterological association,

Open Venture «M-Vesti» Publishing house»

The publisher:

Open Venture «M-Vesti»

Publishing house»

Circulation: 6000 copies

Periodicity of the edition: bimonthly

The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media

on 30.06.2000 (PI № 77-3872)

For the correspondence:

125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: mvinfo@m-vesti.ru

Russian gastroenterological association

Russian society for the study of the liver (RSSL)

Contents

Zhdanov K.V., Gusev D.A., Sysoyev K.A., Yakubovskaya L.A., Shakhmanov D.M., Totolyan A.A.

Expression of chemokines and their receptors in blood

and liver tissues at chronic HCV-infection . . . . . . . . . . . . . . .3

Mayev I.V., Trukhmanov A.S., Malyshev I.Yu., Cheremushkina N.V.

Nitric oxide metabolism at gastroesophageal

reflux disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

Sekacheva M.I., Tsarkov P.V.

The complex approach to inflammatory bowel diseases treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Ivanov A.G.

Diagnostic criteria of cryoapheresis in complex therapy

of liver encephalopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Grigorieva I.N.

Hereditary pancreatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

Badurov B.Sh., Zuev V.K., Mikhalkin M.P.

The rare case of congenital anomaly of bile ducts . . . . . . . .31

Thesis abstracts: information from the Higher

attestation commission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

The List of Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

ирус гепатита С (HCV) явля/

Вется одной из основных причин развития большин/ ства диффузных болезней

печени, включая хронический гепа/ тит, цирроз и первичную гепато/ карциному.

HCV/инфекция – одна из наи/ более актуальных медико/социаль/ ных проблем в мире. Это обуслов/ лено широким и стабильно высо/ ким уровнем заболеваемости, по/ всеместным распространением и существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы. Подавляющее большинство трансплантаций пе/ чени проводится по поводу послед/ ствий хронического гепатита С

(ХГ С) [1].

Особое внимание врачей/ис/ следователей акцентировано на изучении вопросов иммунопатоге/ неза ХГ С, что может иметь опреде/ ленное значение для оценки его клинического течения, прогноза и эффективности противовирусной терапии.

Одно из новых направлений в современной иммунологии – ис/ следование хемокинов и их рецеп/ торов в биологических субстратах при широком спектре заболева/ ний.

Хемокины – мелкие (5–20 kDa) катионные белки, связывающие ге/ парин и имеющие между собой 20–70% гомологии [8, 9]. Они со/ ставляют большое семейство цито/ кинов преимущественно с четырьмя консервативными цистеинами, свя/ занными между собой дисульфид/ ными связями: 1/й с 3/м, 2/й с 4/м.

Согласно количеству и распо/ ложению консервативных цистеи/ нов различают 4 семейства хемо/ кинов. Три из них (СС, СХС и СХХХС) содержат по четыре цисте/

ина, а 4/е семейство (С) – только два, соответствующие 1/му и 3/му цистеинам в других группах. Ос/ новное количество хемокинов от/ носится к СХС и к СС семействам, в то время как С и СХХХС имеют пока только по одному представи/ телю. Функционально СХС хемоки/ ны активны прежде всего в отноше/ нии нейтрофилов и Т/лимфоцитов, а СС хемокины – моноцитов, базо/ филов и эозинофилов [3].

На уровне клетки биологиче/ ская активность хемокинов проявля/ ется следующим образом: хемо/ таксис лейкоцитов, дегрануляция лейкоцитов, активация респира/ торного взрыва и интегринов. В то же время на уровне целостного организма они участвуют в различ/ ных процессах в физиологических и патологических условиях: циркуля/ ция лимфоцитов, дифференциров/ ка Th1/Th2, ангиогенез и ангио/ стаз, развитие лимфоидных орга/ нов, рекрутирование клеток, вос/ паление, заживление ран, мета/ стазирование опухоли [4, 5].

По данным Е.Р.Черных и соавт. [6], при хронических вирусных ге/ патитах в стадии фиброза и цирро/ за клетки периферической крови активно продуцируют цитокины, ответственные как за Th1/ так и за Th2/тип иммунного ответа. По мне/ нию авторов, это характеризует вариабельность иммунных нару/ шений при стимулированном виру/ сами хроническом воспалительном процессе.

В литературе, посвященной изучению проблем внутрипеченоч/ ной экспрессии мРНК хемокинов при ХГ С, отмечен их возможный «вклад» в прогрессирование бо/ лезни. Так, A. Appolinario и соавт. [7] отметили, что у пациентов с ХГ С в ткани печени экспрессируется

мРНК RANTES, что ассоциируется с выраженностью внутрипеченоч/ ного воспаления.

N. Kamar и соавт. [15] показа/ ли, что IL/8, экспрессируемый внут/ рипеченочно, коррелирует с дли/ тельностью ХГ С.

H. Nischalke и соавт. [18] уста/ новили, что у пациентов с ХГ С в ткани печени снижается экспрес/ сия мРНК MIP/1β и MCP/1 по срав/ нению с таковой в контроле. В то же время уровень экспрессии мРНК RANTES резко повышен. Ав/ торы также отметили тенденцию к повышению экспрессии RANTES с ростом уровня гистологической ак/ тивности. Однако остается мало изученным «вклад» хемокинов в па/ тогенез HCV/инфекции в сопостав/ лении с основными клинико/лабо/ раторными и морфологическими показателями. Возможно, что это может иметь определенное значе/ ние в прогнозе течения болезни.

В нескольких исследованиях от/ мечено, что при хронической HCV/ инфекции наблюдается инфильтра/ ция печени различными типами Т/лимфоцитов.

Так, V.M. Giuggio и соавт. [13] показали, что при ХГ С печень ин/ фильтрируется HCV/реактивными Т/лимфоцитами, фенотип которых сильно варьирует. A.J. Freeman и соавт. [12] отметили, что преобла/ дающей популяцией лимфоцитов во внутрипеченочном пуле являют/ ся активированные HCV CD8+/ клетки. J. Boisvert и соавт. [10] уста/ новили, что NK/клетки превалиру/ ют среди других типов лимфоцитов (Т/, В/ и NKT/лимфоцитов), привле/ ченных в печень при ХГ С. Автора/ ми показана выраженная экспрес/ сия на внутрипеченочных лимфоци/ тах хемокиновых рецепторов CCR5, CXCR3 и CXCR6.

стадиях ХГ С представлены в табл. 2.

Уровни содержания CCR1, CCR2, CCR3 и ССR5 в опытной группе были достоверно снижены по сравнению с таковыми у здоро/ вых лиц: р=1,5×10/8, 1,5×10/8, 6,1×10/8, 1,8×10/7 соответственно (рис. 1). Вместе с тем обращало внимание статистически достовер/ ное нарастание к поздним стадиям болезни экспрессии мРНК хемоки/ на МСР/1 в крови и ткани печени, а также рецепторов ССR1, ССR3 и ССR5 в крови.

Уровень мРНК МСР/1 в ткани печени имел достоверную тенден/ цию к нарастанию в зависимости от степени фиброза (табл. 2, рис. 2). Уровень экспрессии гена MCP/1 в печени при ХГ С достовер/ но превышал таковой в перифери/ ческой крови (р=0,032). Экспрес/ сия ССR1, CCR3, CCR5 в крови также повышалась с выраженнос/ тью фиброза. Однако достоверны/ ми различия были только между стадиями F1 и F2.

При анализе экспрессии мРНК у пациентов с различной активнос/ тью патологического процесса в

(табл. 4). Фиброз и индекс гистоло/ гической активности (ИГА) корре/ лировали в большей степени с вы/ раженностью экспрессии мРНК ре/ цепторов хемокинов в клетках кро/ ви (рис. 3, 4). Данное обстоятельст/ во косвенно свидетельствовало о параллельной аутокринной стиму/ ляции лимфоцитов и моноцитов крови и нарастании активности па/ тологического процесса в печени по мере прогрессирования болез/ ни и указывало на возможную вза/ имосвязь выявленных ассоциаций.

Необходимо также отметить, что выявленные корреляции выра/ женности экспрессии МСР/1 в тка/ ни печени с ИГА и стадией болезни (рис. 5) косвенно отражали нарас/ тание «вклада» тканевых макрофа/ гов (клеток Купфера) в патоморфо/ генез ХГ С.

Анализ ассоциаций выражен/ ности экспрессии мРНК хемокинов и их рецепторов с основным мор/ фологическим признаком апопто/ за гепатоцитов – тельцами Каун/ силмена – показал, что для паци/ ентов, имеющих этот показатель, характерны более высокие значе/ ния мРНК CCR1, CCR3 и CCR5, то есть рецепторов к RANTES, кото/ рый является хемокином аутокрин/ ной стимуляции Т/лимфоцитов. Данные различия подтверждают тот факт, что через Т/клетки, пре/ имущественно цитотоксические лимфоциты, и осуществляются ос/ новные механизмы активации апо/ птоза гепатоцитов при ХГ С.

Обсуждение

результатов

исследования

Установленные взаимосвязи между экспрессией мРНК хемоки/ нов и их рецепторов с основными морфологическими проявлениями ХГ С позволили раскрыть некоторые иммунопатогенетические механиз/ мы течения HCV/инфекции. В част/ ности, полученные данные косвен/ но свидетельствовали о доминиро/ вании системного иммунного отве/ та над местным, о сильной взаимо/ связи экспрессии мРНК рецепторов

системная реакция в виде повыше/ нии экспрессии мРНК ССR1, CCR2, CCR3 и CCR5 клетками перифери/ ческой крови. Активность синтеза мРНК перечисленных рецепторов к хемокинам растет по мере про/ грессирования воспалительного процесса (табл. 3).

Вместе с тем обращает внима/ ние резко сниженный уровень экс/ прессии мРНК у пациентов с ХГ С по сравнению с таковым в контро/ ле (рис. 4).

Возможно, это отражает не/ благоприятный преморбидный фон, предшествующий развитию ХГ С. В наших предыдущих исследо/ ваниях было обнаружено, что в плазме крови пациентов с 1b/гено/ типом HCV наблюдается повышен/ ное содержание мРНК RANTES и MIP/1β по сравнению с нормой и другими генотипами вируса [2].

При хронической HCV/инфек/ ции прямое цитопатическое дейст/ вие вируса на ткань печени выра/ жено незначительно. Кровоснаб/ жение печени имеет ряд физиоло/ гических особенностей: наличие депо крови, кровоток, осуществля/ емый как через портальную вену, так и через печеночную артерию, образующий синусоидальную со/ судистую структуру.

Эндотелиальные клетки печени

(ЭКП) отличаются наличием пор в межклеточных промежутках и от/ сутствием базальной мембраны,

ИГА, баллы

8

7

6

5

4

3

2

1

0

4

3

Фиброз

2

1

ИГА, баллы

ИГА, баллы

r = 0,37, p = 0,013

8

7

6

5

4

3

2

1

мРНК МСР&1 в биоптате

Фиброз

r = 0,45, p = 0,002

4

3

2

что способствует трансэндотели/ альной миграции лимфоцитов и контакту растворимых и поверхно/ стных антигенов с клетками пече/ ночной паренхимы.

В нашем исследовании содер/ жание мРНК хемокиновых рецеп/ торов ССR1, CCR2, CCR3 и CCR5 в клетках периферической крови бы/ ло достоверно выше в группе с большим ИГА. Вероятно, что повы/ шенная экспрессия мРНК хемоки/ новых рецепторов клетками пери/ ферической крови способствует в процессе кровоснабжения печени повреждению печеночной парен/ химы цитотоксическими Т/лимфо/ цитами как прямым цитолитическим действием, так и опосредованно через систему Fas/FasL.

По данным A. Warren и соавт.

[19], наивные CD8+/лимфоциты, проходя через эндотелий печени, приобретают активированный ста/ тус. Исследование S. Edwards и со/ авт. [16] демонстрирует, что сов/ местное культивирование гепато/ цитов и эндотелиальных клеток пе/ чени повышает экспрессию гепато/ цитами молекул адгезии ICAM/1, VCAM/1 и Е/селектина.

Таким образом, эндотелий пе/ чени обладает свойствами активи/ ровать и клетки печени, и лимфоци/ ты, что в процессе хронического воспаления служит фактором, под/ держивающим патологический процесс.

A. Karrar и соавт. [17] изучали роль ЭКП в регуляции апоптоза ак/ тивированных Т/лимфоцитов. Ре/ зультаты исследования показали,

что смешанное культивирование Т/лимфоцитов и ЭКП приводило к апоптозу только активированные Т/лимфоциты, не затрагивая наив/ ные Т/клетки, что опосредовалось индукцией каспаз 3 и 8, а также проапоптогенного белка Bak. По/ добные эффекты вместе с процити/ рованными данными демонстриру/ ют многогранную роль ЭКП при взаимодействии с иммунной систе/ мой, которая проявляется как в поддержании толерантности в нор/ ме, так и при патологических усло/ виях в активации Т/лимфоцитов.

По данным J. Nattermann и со/ авт. [18], в биоптатах печени паци/ ентов с ХГ С отмечено повышенное по сравнению с таковыми у здоро/ вых (контроль) содержание CCR5/ позитивных дендритных клеток. На

основании дополнительных иссле/ дований in vitro авторы сделали вы/ вод о HCV/индуцированной внут/ рипеченочной продукции RANTES, что способствует, по их мнению, привлечению и созреванию денд/ ритных клеток при ХГ С через соот/ ветствующий рецептор (CCR5).

Вовлеченность системы хемоки/ нов в патологический процесс при

Список литературы

1.Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжа/ нин В.М., Гусев Д.А. Вирусные гепатиты: кли/ ника, диагностика, лечение. – СПб: ООО

«Изд/во Фолиант», 2003. – 192 с.

2.Сысоев К.А., Морозова Е.Б., Чухло/ вин А.Б. и др. Экспрессия мРНК хемокинов у пациентов с различными генотипами виру/ са гепатита С // Мед. иммунол. – 2004. –

Т.6, № 3–5. – С. 339.

3.Тотолян А.А. Роль хемокинов и их ре/ цепторов в иммунорегуляции // Иммуноло/ гия. – 2001. – № 5 – C. 7–15.

4.Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы: Т. 1. Нейтрофилы; Т. 2. Моноциты / Макрофаги. – СПб: Наука, 2000. – 231 с.

5.Фрейдлин И.С., Тотолян А.А. Клетки иммунной системы: Т. 3 Лимфоциты; Т. 4. Ба/ зофилы и тучные клетки; Т. 5. Эозинофилы. – СПб: Наука, 2001. – 390 с.

6.Черных Е.Р., Старостина Н.М., Леп/ лина О.Ю. и др. Цитокиновый профиль у больных хроническими вирусными гепатита/ ми с фиброзом и циррозом печени // Мед. иммунол. – 2006. – Т. 8, № 6. – С. 539–546.

7.Apolinario A., Majano P., Alvarez/ Pe`rez E. и др. Increased Expression of T Cell Chemokines and Their Receptors in Chronic Hepatitis C: Relationship With the Histological Activity of Liver Disease // Am. J.