6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2006_№06
.pdf
|
|
Российская гастроэнтерологическая ассоциация |
|||
Научно& |
Российское общество по изучению печени |
||||
|
|
|
|||
практический |
|
|
|
||
журнал для |
|
|
|
||
клиницистов |
|
|
|
||
2006, |
№ 6 |
|
|
|
|
Главный редактор: |
|
|
|
||
В.Т. Ивашкин |
|
|
|
||
Исполнительный директор проекта: |
|
|
|
||
Г.Г. Пискунов |
|
|
|
||
Редакционная коллегия: |
|
|
|
||
А.О. Буеверов (ответственный секретарь), |
|
|
|
||
Л.И. Буторова, |
|
|
|
||
П.С. Ветшев, |
|
|
|
||
А.В. Калинин, |
Содержание |
|
|||
Т.Л. Лапина, |
|
||||
Е.Г. Лебедева, |
|
||||
А.Ф. Логинов, |
|
||||
|
|
|
|||
И.В. Маев, |
|
|
|
|
|
М.В. Маевская, |
А.В. Калинин |
|
|
||
А.В. Охлобыстин, |
|
|
|||
Хронический панкреатит: распространенность, |
|||||
А.С. Трухманов, |
|||||
этиология, патогенез, классификация и клиническая |
|||||
А.А. Шептулин |
|||||
характеристика этиологических |
|
||||
Н.Д. Ющук |
|
|
|||
|
|
форм (Сообщение первое) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 |
|||
Учредители: |
И.В. Маев, Е.С. Вьючнова, Е.Г. Лебедева |
|
|||
Российская гастроэнтерологическая |
|
||||
ассоциация, |
Место ингибиторов протонной помпы в терапии |
||||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
гастропатии, индуцированной приемом нестероидных |
||||
|
|
||||
Издатель: |
|
противовоспалительных препаратов |
. . . . . . . . . . . . . . .16 |
||
ООО «Издательский дом «М-Вести» |
О.Ю. Бондаренко |
|
|
||
Тираж: 5000 экз. |
|
|
|||
Последствия отказа врача от эрадикационной терапии |
|||||
Периодичность издания: |
инфекции Helicobacter pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 |
||||
|
|
|
|||
1 раз в 2 месяца |
Н.И. Гейвандова, А.В. Ягода, Л.И. Малыхина, С.Ш. Рогова |
||||
|
|
||||
Подписной индекс: |
Сывороточные фосфолипиды и механизмы |
||||
82127 – по каталогу «Газеты. Журналы» |
повреждения при алкогольной болезни печени . . . . . . .28 |
||||
агентства «Роспечать» |
|
|
|
||
Журнал зарегистрирован |
Школа клинициста |
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 |
|||
Министерством РФ по делам печати, |
|
|
|
||
телерадиовещания и средств массовых |
Перечень статей, опубликованных в 2006 году . . . . . . .35 |
||||
коммуникаций 30.06.2000 г. |
|
|
|
||
(ПИ № 77-3872) |
Список авторов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 |
||||
Для корреспонденции: |
|||||
|
|
|
|||
125284, Москва, а/я 74 |
|
|
|
||
E-mail: rm - vesti@mtu - net . ru |
|
|
|
||
Электронная версия журнала находится |
|
|
|
||
в Интернете на вэб-сайте |
|
|
|
||
http://www.m-vesti.ru |
|
|
|
||
Перепечатка материалов только с разрешения главного |
|
|
|
||
редактора и издателя |
|
|
|
||
Ответственность за достоверность рекламных публикаций |
|
|
|
||
несут рекламодатели |
|
|
|
||
© «Клинические перспективы |
|
|
|
||
гастроэнтерологии, гепатологии», 2006 |
|
|
|
||
Scientific and practical journal
for clinicians
2006, No 6
Editor-in-chief:
V.T. Ivashkin
Production Manager:
G.G. Piskunov
Editorial Board:
А.О. Bueverov (secretary-editor), L.I. Butorova,
P.S. Vetshev, А.V. Kalinin, T.L. Lapina, E.G. Lebedeva, A.F. Loginov, I.V. Mayev,
М.V. Mayevskaya, A.V. Okhlobystin, A.S. Troukhmanov, А.А. Sheptulin, N.D. Yuschuk
Founders:
Russian gastroenterological association,
Open Venture «M-Vesti» Publishing house»
The publisher:
Open Venture «M-Vesti»
Publishing house»
Circulation: 5000 copies
Periodicity of the edition: bimonthly
The magazine is registered by the Ministry for the Russian Federation on affairs of press, TV-radio broadcasting and mass media
on 30.06.2000 (PI № 77-3872)
For the correspondence:
125284, Moscow, p.o. 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru
Russian gastroenterological association
Russian society for the study of the liver (RSSL)
Contents
A.V. Kalinin
Chronic pancreatitis: prevalence, etiology, pathogenesis, classification and clinical characteristic
of etiological forms (First report) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
I.V. Mayev, Ye.S. Vyuchnova, Ye.G. Lebedeva
Place of proton pump inhibitors in therapy
of NSAID-induced gastropathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
O.Yu. Bondarenko
Consequences of refuse to eradicate
Helicobacter pylori infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
N.I. Geyvandova, A.V. Yagoda, L.I. Malykhina, S.Sh. Rogova
Serum phospholipids and mechanisms
of damage at alcoholic liver disease . . . . . . . . . . . . . . . . .28
Tutorial for clinician . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
The list of Articles, published in 2006 . . . . . . . . . . . . . . . .35
The List of Authors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
3
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
4
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
УДК 616.37 002.2
Хронический панкреатит: распространенность, этиология, патогенез, классификация и клиническая характеристика этиологических форм
(Сообщение первое*)
А.В. Калинин
(Государственный институт усовершенствования врачей Министерства обороны РФ, Москва)
В последние 30 лет отмечен более чем двукратный рост заболеваемости хроническим (ХП) и острым (ОП) панкреатитами. Заболеваемость ХП составила 4–8 на 100 000 населения в год, а рас& пространенность – 20–25 на 100 000. Риск развития рака при ХП в 5 раз выше, чем в популяции. От& четливо прослеживается связь ХП с сахарным диабетом. С внедрением в широкую клиническую прак& тику ультразвукового исследования, компьютерной томографии и современных лабораторных тестов значительно повысилось качество диагностики ХП и ОП, в том числе и на ранних стадиях. Однако ди& агностика патологии поджелудочной железы, в том числе и ХП, остается одной из наиболее сложных проблем гастроэнтерологии. Рассматриваются вопросы лечебно&профилактической помощи боль& ным ХП с учетом этиологии болезни: санация билиарной системы, алкогольная абстиненция и приме& нение современных ферментных препаратов дают обнадеживающие результаты. Все шире стали ис& пользоваться эндоскопические методы лечения: папиллосфинктеротомия и другие пособия при стено& зе протоков.
Ключевые слова: панкреатит, диагностика, лечебно&профилактические мероприятия.
Chronic pancreatitis: prevalence, etiology, pathogenesis, classification and clinical characteristic of etiological forms
(First report)
A.V. Kalinin
Last 30 years were characterized by over 2&fold increase of morbidity of chronic (CP) and acute (AP) pancreatites. The morbidity of CP has reached 4–8 cases per 100000 of population per year, and preva& lence – 20–25 cases per 100 000. The risk of cancer development in CP patients is 5 times higher, than average in population. Relation of CP to diabetes mellitus is definitely present. With introduction of ultra& sound investigation, computer tomography and modern laboratory tests to broad clinical practice quality of CP and AP diagnostics, including early stages of diseases has considerably raised. However, diagnos& tics of pancreatic pathology, including CP, remains to be one of the most challenging in gastroenterology. Issues of the treatment and prophylactic aid to patients with CP with relation to etiology of disease are sur& veyed: sanation of biliary system, abstinence from alcohol and application of modern digestive enzymes bring encouraging results. Endoscopic methods of treatment are used more and more widely: papil& losphincterotomy and other procedures for stenosis of ducts.
Key words: pancreatitis, diagnostics, treatment&and&prophylactic actions.
* Сообщение второе планируется опубликовать в 2007 г. в 1&м номере журнала.
5
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
Распространенность
хронического
панкреатита
Хронический панкреатит
(ХП) – прогрессирующий воспали& тельный процесс поджелудочной железы (ПЖ) продолжительностью более 6 мес, который приводит к постепенному замещению парен& химы органа соединительной тка& нью, изменениям в протоковой его системе с образованием кист, кон& крементов и развитию недостаточ& ности экзо& и эндокринной функций железы.
Впоследние 30 лет отмечен бо& лее чем двукратный рост заболе& ваемости хроническим и острым панкреатитами. Заболеваемость ХП составила 4–8 на 100 000 на& селения в год, а распространен& ность – 20–25 на 100 000. Риск развития рака при ХП в 5 раз вы& ше, чем в популяции. Накапливает& ся все больше фактов о связи ХП с сахарным диабетом.
Внастоящее время существен& но возросли возможности свое& временного распознавания ХП, в первую очередь благодаря исполь& зованию ультразвукового исследо& вания (УЗИ), компьютерной томо& графии (КТ) и усовершенствован& ных лабораторных тестов. Однако его диагностика остается одной из сложных проблем гастроэнтероло& гии.
Значительно усовершенствова& на лечебно&профилактическая по& мощь больному ХП с учетом этио& логии панкреатита: санация били& арной системы, алкогольная аб& стиненция и применение совре& менных ферментных препаратов дают обнадеживающие результа& ты. Все шире стали использоваться эндоскопические методы лечения: папиллосфинктеротомия и другие пособия при стенозе протоков.
Этиология и патогенез хронического панкреатита
Основные этиологические фор& мы ХП (алкогольный и билиарный) чаще встречаются в развитых стра& нах и странах с высоким потребле&
Таблица 1. Частота причин хронического панкреатита
Причина |
Частота, % |
|
|
|
|
Алкоголь (хронический алкоголизм) |
40–80 |
|
Желчнокаменная болезнь |
30–50 |
|
Идиопатический ХП (ранний – до 35 лет и поздний) |
10–30 |
|
Другие причины (гиперлипидемия, муковисцидоз, |
8–17 |
|
наследственные, аутоиммунные, рancreas divisum и др.) |
||
|
нием алкоголя, белка и жира. К редким формам ХП относят ле& карственные, метаболические (при гиперлипидемии, гиперпаратирео& зе, гемохроматозе), наследствен& ные, аутоиммунные, при муковис& цидозе, рancreas divisum и др. (табл. 1).
В механизме развития ХП не все до конца ясно. Одни исследо& ватели первостепенное значение придают поражению протоков и канальцев за счет образования в них камней и белковых пробок. В дальнейшем белковые пробки могут кальцифицироваться. В их образовании важную роль играет нарушение секреции, протекаю& щее с высоким содержанием ати& пичных белков и малым уровнем литостатина – так называемого
панкреатического каменного бел& ка (рис. 1).
Гиперконцентрация и преципитация белка (повышенная вязкость секрета)
Недостаточная
продукция
Белковая литостатина пробка
Зона
фокального
панкреатита
Фиброз
и атрофия паренхимы
Повреждение
алкоголем
Рис. 1. Патогенез хронического панкреатита: теория нарушения сек+ реции и внутрипротоковой обструкции (белковые пробки, литиаз)
Другие исследователи наибо& лее важной в механизме возникно& вения ХП считают преждевремен&
ную активацию панкреатических ферментов и клеточных медиато& ров воспаления внутри протоков ПЖ (рис. 2). Вследствие окисли& тельного стресса повреждаются клетки железы, повышается актив& ность лизосомальных ферментов, падает активность каталаз.
В такой ситуации возможна преждевременная активация пи& щеварительных ферментов. По& вреждение тканей ведет к резкому увеличению продукции «первич& ных» медиаторов воспаления, в первую очередь туморнекротизи& рующего фактора α (ТНФ&α) и ин& терлейкина 1 (ИЛ&1). Активирован& ные на первой стадии цитокины (ТНФ&α, ИЛ&1) вызывают усилен& ную выработку «вторичных медиа& торов воспаления» – ИЛ&6 и ИЛ&8.
ИЛ&6 обусловливает нараста& ние отека железы и нередко опре& деляет тяжесть течения острого панкреатита (обострения ХП). Вы& раженная активация ИЛ&8 может способствовать развитию мульти& органной недостаточности.
В развитии ХП, очевидно, участ& вуют оба этих механизма.
Морфологически ХП характе& ризуется воспалением ПЖ с посте& пенно нарастающей гибелью и атрофией ее паренхимы и фибо& зом стромы. Некрозы участков па& ренхимы во время обострений мо& гут заканчиваться образованием ложных кист. В просвете протоков возможно образование белковых преципитатов и камней, нарушаю& щих его проходимость, формиро& вание ретенционных кист (рис. 3).
Классификация хронического панкреатита
В Международной классифика& ции болезней, травм и причин
6
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
Острый панкреатит, обострение ХП |
|
Аутолиз |
Активация |
поджелудочной |
воспалительного |
железы |
процесса |
Активация каскада панкреатических ферментов |
|
|
Трипсин |
Зимоген |
Активный фермент |
Химотрипсиноген |
Химотрипсин |
Проэластаза |
Эластаза |
Прокарбоксипептидаза |
Карбоксипептидаза |
Профосфолипаза А |
Фосфолипаза А |
Трипсиноген |
Трипсин |
Клеточные медиаторы воспаления |
||
Ранние |
Тканевые макрофаги pancreas: |
|
IL+1, IL+6, IL+8, TNF+α |
||
|
||
|
Эпителиальные клетки: IL+8, фактор |
|
|
активации тромбоцитов |
|
Поздние |
Т+хелперы лимфоцитов: |
|
IL+2, интерферон γ |
||
Рис. 2. Патогенез хронического панкреатита: теория активации ферментов и воспаления
смерти 10&го пересмотра (МКБ&10) |
предельно лаконично, не охваты& |
|||
выделяют: |
|
|
вая важные особенности нозоло& |
|
1) хронический панкреатит ал& |
гии, и поэтому не заменяет клини& |
|||
когольной |
этиологии – шифр |
ческую классификацию. |
||
(номер, или код, болезни) К86.0; |
В 1963 г. в Марселе была при& |
|||
2) другие хронические панкреа& |
нята классификация, |
основанная |
||
титы (хронический панкреатит не& |
на сочетании морфологических и |
|||
установленной этиологии, инфекци& |
клинических критериев. |
|||
онный, рецидивирующий) – шифр |
В Марсельской классификации |
|||
(номер, или код, болезни) К86.1. |
предусматривалось |
выделение |
||
Следует учитывать, что данная |
следующих форм панкреатитов: |
|||
классификация является |
статисти& |
1) острый панкреатит, который |
||
ческой и |
представляет |
болезнь |
может: а) оказаться единственным |
|
Диффузный неоднородный |
Псевдокисты |
|
||
фиброз и атрофия паренхимы |
|
|
||
Неравномерное расширение протоков
Белковый преципитат Кальцинат
Кальцификаты
Неравномерные сужения протоков
Рис. 3. Характеристика патологических изменений при хроническом панкреатите (по G.N.J. Tytgat, M.J. Bruno, 1996)
приступом заболевания и б) реци& дивировать (острый рецидивирую& щий панкреатит);
2)хронический панкреатит в двух вариантах: а) просто хрониче& ский панкреатит, или панкреатит с непрерывным течением, и б) хрони& ческий рецидивирующий панкреа& тит.
В 1984 г. на II Международном симпозиуме в Марселе отказались от выделения «острого рецидиви& рующего панкреатита» и «хрони& ческого рецидивирующего панкре& атита», поскольку на практике час& то не удается четко их разделить.
В 1988 г. на конгрессе гастро& энтерологов в Риме Марсельская классификация была уточнена, и
еестали называть Марсельско& римской. Затем в течение года классификацию дорабатывали ве& дущие панкреатологи мира, после чего ее опубликовали.
По морфологическим, молеку& лярно&биологическим и эпидемио& логическим критериям в Марсель& ско&римской классификации выде& ляют 4 группы ХП:
1)литогенный ХП (хронический кальцифицирующий панкреатит) — наиболее обширная группа, про&
7
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
является неравномерным фибро& |
в) фиброзно&склеротический |
3. Генетический: |
|
||||||
зом ткани ПЖ с белковыми депози& |
(индуративный); |
|
|
а) аутосомно&доминантный; |
|||||
тами, образованием камней в ее |
г) гиперпластический (псевдоту& |
б) аутосомно&рецессивный. |
|||||||
просвете и повреждением прото& |
морозный); |
|
|
4. Аутоиммунный: |
|
||||
ков; основная причина — злоупо& |
д) кистозный. |
|
|
а) изолированный; |
|
||||
требление алкоголем; |
|
3. По клиническим проявлени& |
б) синдромный (ассоциирован& |
||||||
2) обструктивный ХП, проявляю& |
ям: |
|
|
ный с синдромом Шегрена, воспа& |
|||||
щийся |
равномерным |
фиброзом |
а) болевой; |
|
|
лительными заболеваниями кишеч& |
|||
ткани железы, расширением и де& |
б) гипосекреторный; |
ника, первичным билиарным цир& |
|||||||
формацией протоков, |
атрофией |
в) астеноневротический; |
розом печени). |
|
|
||||
ацинусов; обструкция протоков не& |
г) латентный; |
|
|
5. Рецидивирующий и |
тяжелый |
||||
редко обусловлена эндофитно рас& |
д) сочетанный. |
|
|
острый панкреатит: |
|
||||
тущими опухолями или доброкаче& |
4. По характеру клинического |
а) постнекротический (тяжелый |
|||||||
ственными стриктурами; после их |
течения: |
|
|
острый панкреатит); |
|
||||
устранения изменения регрессиру& |
а) редко рецидивирующий (обо& |
б) рецидивирующий |
острый |
||||||
ют; |
|
|
стрения не более 1–2 раз в год); |
панкреатит; |
|
|
|||
3) воспалительный ХП, гистоло& |
б) часто рецидивирующий (обо& |
в) сосудистые |
заболевания |
||||||
гически |
проявляющийся инфильт& |
стрения 3–4 раза в год); |
(ишемический); |
|
|
||||
рацией |
мононуклеарными лейко& |
в) с постоянно присутствующей |
г) радиационное повреждение. |
||||||
цитами, |
деструкцией экзокринной |
симптоматикой ХП. |
|
6. Обструктивные: |
|
||||
части железы, диффузным фибро& |
5. Осложнения: |
|
а) раncreas divisum; |
|
|||||
зом и атрофией; развивается при |
а) нарушение желчеотделения; |
б) дисфункция сфинктера Одди |
|||||||
аутоиммунных заболеваниях, на& |
б) воспалительные |
изменения, |
(противоречиво); |
|
|
||||
пример |
при синдроме |
Шегрена, |
обусловленные |
повреждающим |
в) обструкция протока (напри& |
||||
первичном склерозирующем хо& |
действием панкреатических энзи& |
мер, опухолью); |
|
|
|||||
лангите, аутоиммунном панкреати& |
мов (парапанкреатит, «фермента& |
г) периампулярный дивертикул |
|||||||
те; |
|
|
тивный» холецистит, |
киста, аб& |
двенадцатиперстной кишки; |
||||
4) фиброз ПЖ, протекающий |
сцесс, выпотной плеврит, пневмо& |
д) посттравматическое повреж& |
|||||||
без клинических проявлений, раз& |
ния, паранефрит); |
|
|
дение панкреатического протока. |
|||||
вивается в околодольковой зоне; в |
в) эндокринные |
нарушения: |
Классификация TIGAR&O ориен& |
||||||
эту группу относят также идиопати& |
«панкреатический» сахарный диа& |
тирует на понимание сути причин, |
|||||||
ческий сенильный ХП. |
|
бет; |
|
|
вызывающих ХП, и, следовательно, |
||||
Представленная классифика& |
г) портальная гипертензия. |
на реализацию |
соответствующей |
||||||
ция широко используется в разви& |
Обобщение последних данных |
диагностической и лечебной такти& |
|||||||
тых странах. «Уязвимыми» ее мес& |
по этиологии и патогенезу ХП от& |
ки. В этом ее основное достоинство |
|||||||
тами можно считать |
выделение |
ражены в классификации ТIGAR&O |
и привлекательность для практиче& |
||||||
«кальцифицирующего панкреати& |
(1994). |
|
|
ских врачей. Нельзя не отметить, |
|||||
та». К нему можно относить как |
Классификация ХП |
что в ней отсутствуют такие формы, |
|||||||
случаи с наличием кальцинатов же& |
как билиарно&зависимый и инфек& |
||||||||
ТIGAR O |
|
|
|||||||
лезы, так и с отсутствием, допуская |
|
|
ционный панкреатиты. |
|
|||||
|
|
|
|
||||||
возможность развития их в буду& |
1. Токсико&метаболический: |
Характеристика |
|
||||||
щем. |
|
|
а) алкогольный; |
|
|
||||
|
|
|
отдельных этиологических |
||||||
По классификации В.Т.Ивашки& |
б) никотиновый; |
|
|||||||
|
форм хронического |
|
|||||||
на и соавт. (1990), широко исполь& |
в) гиперкальциемический; |
|
|||||||
панкреатита |
|
||||||||
зуемой в нашей стране, ХП под& |
г) гиперлипидемический; |
|
|||||||
|
|
|
|||||||
разделяется по следующим 5 при& |
д) при хронической почечной |
Алкогольный панкреатит. Рост |
|||||||
знакам. |
|
|
недостаточности; |
|
|
числа больных алкогольным пан& |
|||
1. По этиологии: |
|
е) медикаментозный; |
креатитом наблюдается в странах |
||||||
а) билиарно&зависимый; |
ж) токсический |
(органические |
с высоким потреблением алкоголя |
||||||
б) алкогольный; |
|
составляющие). |
|
|
(табл. 2). |
|
|
||
в) дисметаболический; |
2. Идиопатический: |
|
Отчетливо заметен рост забо& |
||||||
г) инфекционный; |
|
а) раннее начало; |
|
леваемости ХП |
при увеличении |
||||
д) идиопатический. |
|
б) позднее начало; |
|
потребления токсических доз эта& |
|||||
2. По морфологическим при& |
в) тропический |
(тропический |
нола (более 160 мл/сут чистого |
||||||
знакам: |
|
|
кальцифицирующий и фиброкаль& |
этанола) в группах повышенно чув& |
|||||
а) интерстициально&отечный; |
кулезный тропический диабет); |
ствительных к алкоголю пациентов |
|||||||
б) паренхиматозный; |
г) другие. |
|
|
(молодежь и женщины). Именно эти |
|||||
8
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
Таблица 2. Страны Европы с высоким уровнем потребления алкоголя
Страна |
Потребление этанола, приходя& |
Примечание |
|
щееся на одного человека в год, л |
|||
|
|
||
|
|
|
|
Россия |
15,0 |
Дополнительно 6 л |
|
|
|
из подпольных источников |
|
Франция |
10,8 |
– |
|
Германия |
10,6 |
– |
|
Италия |
7,7 |
– |
|
|
|
|
Таблица 3. Значение системы приема токсических доз алкоголя в разви& тии и прогрессировании алкогольного панкреатита
Система приема алкоголя |
Темпы прогрессирования панкреатита |
|
|
А. Неежедневный – с «днями |
Относительно медленные – при дозах менее |
отдыха» ПЖ |
40–50 мл/сут этанола |
Б. Практически ежедневный – |
Существенно более быстрые, особенно |
без «дней отдыха» ПЖ |
при дозах более 50 мл/сут этанола |
В. Система Б + запои |
Быстрые и очень быстрые. После запоя часто |
|
возникает острый панкреатит |
группы особенно страдают в на& |
ступна, а наличие алкогольной ге& |
||||
шей стране. |
|
|
патопатии указывает на хрониче& |
||
Тип |
алкогольных |
напитков |
скую |
интоксикацию алкоголем |
|
обычно не имеет решающего влия& |
(табл. 4). |
||||
ния на развитие ХП. Между тем |
Приводим краткую историю бо& |
||||
система |
приема токсических |
доз |
лезни |
пациента с рецидивирую& |
|
алкоголя |
существенно |
влияет |
на |
щим алкогольным панкреатитом. |
|
темпы прогрессирования болезни |
Больной П., 30 лет, впервые по& |
||||
(табл. 3). |
|
|
|
ступил в Главный военный клиниче& |
|
Выявление алкогольной этиоло& |
ский госпиталь им. Н.Н. Бурденко |
||||
гии ХП сопряжено с большими |
в 1996 г. по поводу выраженного |
||||
трудностями. Из данных табл. 4 |
обострения хронического алко& |
||||
видно, что алкогольная природа |
гольного панкреатита. Клиниче& |
||||
ХП может устанавливаеться путем |
ское течение болезни напоминало |
||||
прямых исследований, но нередко |
острый панкреатит средней тяжес& |
||||
и благодаря обнаружению призна& |
ти. Стало известно, что в послед& |
||||
ков алкогольной гепатопатии, ибо |
ние несколько лет у пациента не& |
||||
диагностика последней более до& |
однократно наблюдались интен& |
||||
Таблица 4. Возможности уточнения этиологии хронического алкогольного панкреатита
Данные клинических, лабораторных |
Положительный |
|
и инструментальных исследований |
результат, % |
|
|
|
|
Двукратное определение концентрации алкоголя в сыво& |
|
|
ротке крови в приемном и коечном отделениях лечебно& |
65–75 |
|
профилактического учреждения |
||
|
||
Анализ сведений, сообщаемых больным |
15–20 |
|
Внешние признаки хронической интоксикации алкоголем |
Около 50 |
|
Характерные признаки алкогольной гепатопатии: |
|
|
симптомы раздраженной печени по данным |
60–70 |
|
радионуклидной гепатографии |
||
выявление маркера алкогольной интоксикации – |
|
|
безуглеводистого трансферрина |
80–90 |
|
Резкий подъем активности амилазы, аминотрансфераз |
|
|
и глутаматдегидрогеназы в сыворотке крови вслед |
|
|
за приемом токсической дозы алкоголя |
70–80 |
|
|
|
сивные боли в животе и подъем активности амилазы мочи и сыво& ротки крови.
Повторная госпитализация в 1997 г. была связана с более лег& ким обострением болезни. Оказа& лось, что больной уменьшил по& требление алкоголя, но и этого ко& личества было достаточно, чтобы вызвать обострение панкреатита. Пришлось в достаточно жесткой форме разъяснить пациенту, что его поведение усугубляет тяжесть течения болезни и угрожает его жизни. В течение 2 лет больной алкоголь не употреблял, обостре& ний болезни не было. Полностью сохранил работоспособность. Далее вновь начал пить, и ситуа& ция изменилась к худшему. В 2001–2002 гг. повторились атаки панкреатита, потребовавшие гос& питализации.
В январе 2003 г., во время поездки на охоту, у больного раз& вился запой. Вернулся домой в тя& желом состоянии с картиной не& кротизирующей формы острого панкреатита. В первый же день по& сле госпитализации с помощью УЗИ был выявлен крупный очаг не& кроза в области головки железы. Смерть наступила на 8&й день атаки болезни.
Билиарный панкреатит, или хо& лепанкреатит. Билиарный панкре& атит патогенетически связан с желчнокаменной болезнью. Час& тые рецидивы билиарного панкре& атита обычно возникают при миг& рации мелких и очень мелких кам& ней. Наличие в желчном пузыре конкрементов диаметром менее 5 мм увеличивает риск развития панкреатита в 4 раза.
Холедохолитиаз – одна из глав& ных причин развития хронического билиарно&зависимого панкреати& та. По данным разных авторов, ча& стота развития ХП на фоне холедо& холитиаза колеблется в пределах 25,0–65,3%. Особенно тяжелые и длительные обострения ХП наблю& даются после так называемой кам& негонной терапии и грубых по& грешностей в питании. Такими «провокаторами» чаще являются
9
Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 6, 2006
пироги с мясом, рыбой и грибами, |
|
|
Дефицит белка в питании (ква& |
ваний ПЖ – муковисцидоз и на& |
||||||||||||||||||||||||||||||
свежие булочки, торты, шоколад, |
шиоркор) нарушает синтез ткане& |
следственный панкреатит (НП). |
||||||||||||||||||||||||||||||||
окрошка, солянка, шампанское и |
вых и сывороточных ингибиторов |
Муковисцидоз не |
относится к |
|||||||||||||||||||||||||||||||
холодные шипучие напитки. |
протеолитических |
ферментов. |
редким наследственным заболева& |
|||||||||||||||||||||||||||||||
В последние годы в большинст& |
Этот |
фактор |
является основным |
ниям. Частота заболевания состав& |
||||||||||||||||||||||||||||||
ве развитых |
стран |
уменьшилось |
в патогенезе так называемого тро& |
ляет 1 на 2000 новорожденных. |
||||||||||||||||||||||||||||||
число больных билиарными пан& |
пического панкреатита, встречаю& |
Установлено, |
что |
на участке |
||||||||||||||||||||||||||||||
креатитами, что, по&видимому, свя& |
щегося в развивающихся странах |
7&й хромосомы |
расположен ген& |
|||||||||||||||||||||||||||||||
зано с более активным лечением |
Африки и Азии. В его возникнове& |
регулятор трансмембранной про& |
||||||||||||||||||||||||||||||||
болезней билиарной системы. |
нии важное значение имеют дефи& |
ницаемости, при мутации которого |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Из других этиологических групп |
цит белка и жиров, витаминов, се& |
возникает |
муковисцидоз. Выра& |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ХП, которые вызывают существен& |
лена и меди в питании и низкая ка& |
женные мутации обнаруживаются |
||||||||||||||||||||||||||||||||
но меньшее |
число |
заболеваний, |
лорийность пищи. |
|
|
|
примерно у 92% больных муковис& |
|||||||||||||||||||||||||||
выделяются |
лекарственные пан& |
|
|
Возможно, |
что в патогенезе |
цидозом. Приблизительно у 85% |
||||||||||||||||||||||||||||
креатиты. |
|
|
|
|
тропического |
панкреатита участ& |
больных муковисцидозом развива& |
|||||||||||||||||||||||||||
К числу панкреоповреждающих |
вуют |
токсические гликозиды, со& |
ется ХП с экзокринной недостаточ& |
|||||||||||||||||||||||||||||||
средств |
|
относятся |
азатиоприн, |
держащиеся в корнях маниока. |
ностью ПЖ, которая практически |
|||||||||||||||||||||||||||||
хлортиазидные производные, эст& |
Кальцифицирующий |
панкреатит |
всегда |
имеет обструктивный ха& |
||||||||||||||||||||||||||||||
рогены, |
фуросемид, |
тетрациклин. |
может развиваться уже в детском и |
рактер |
и |
вызывается |
закупоркой |
|||||||||||||||||||||||||||
Реже такой же эффект наблюдается |
юношеском возрасте. Фактором |
протоков |
секретом повышенной |
|||||||||||||||||||||||||||||||
при |
применении циметидина, ме& |
риска развития тропического пан& |
вязкости. |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
тронидазола, глюкокортикоидов, |
креатита у детей считается недо& |
Патологические |
изменения |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ибупрофена, нитрофуранов и др. |
едание матерей в период бере& |
в ПЖ, кроме обструкции, выража& |
||||||||||||||||||||||||||||||||
Дисметаболические формы ХП |
менности. |
|
|
|
|
|
ются в |
недоразвитии |
ацинарных |
|||||||||||||||||||||||||
наблюдаются при сахарном диа& |
|
|
К идиопатическим формам от& |
клеток и их последующем разру& |
||||||||||||||||||||||||||||||
бете |
|
(непанкреатогенный вари& |
носят |
заболевания |
с неустанов& |
шении, фиброзе, изменении в рас& |
||||||||||||||||||||||||||||
ант), |
гиперпаратиреозе, гиперли& |
ленной этиологией, |
которые со& |
пределении жирных кислот и фор& |
||||||||||||||||||||||||||||||
пидемическом синдроме (семейная |
ставляют 16% от числа всех выяв& |
мировании микрокист с последую& |
||||||||||||||||||||||||||||||||
гиперхолестеринемия), гемохрома& |
ленных случаев ХП (ДиМагно Ю.П., |
щей гибелью функционирующей |
||||||||||||||||||||||||||||||||
тозе и др. |
|
|
|
|
1998). Различают ранний идиопа& |
экзокринной ткани (рис. 4). |
||||||||||||||||||||||||||||
Инфекционное происхождение |
тический ХП (с началом в возрасте |
В последние 30 лет средняя |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ХП усматривается в случаях выяв& |
до 35 лет) и поздний ХП. При спе& |
продолжительность жизни больных |
||||||||||||||||||||||||||||||||
ления этой патологии в реплика& |
циальных генетических исследова& |
муковисцидозом возросла с 9 мес |
||||||||||||||||||||||||||||||||
тивную фазу вирусного гепатита В, |
ниях во многих случаях раннего |
до 37 лет. Поэтому муковисцидоз и |
||||||||||||||||||||||||||||||||
при |
обнаружении цитомегалови& |
«идиопатического» |
панкреатита |
соответственно |
поражение ПЖ |
|||||||||||||||||||||||||||||
русной инфекции и при других ви& |
обнаруживается наследственная |
при нем – это не только педиатри& |
||||||||||||||||||||||||||||||||
русных инфекциях. В части случаев, |
патология с соответствующей му& |
ческие проблемы. |
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
особенно у мужчин, ХП развивает& |
тацией генов. Наиболее известны |
Наследственный |
панкреатит |
|||||||||||||||||||||||||||||||
ся в результате травм ПЖ. |
два вида наследственных заболе& |
составляет около 5% от числа всех |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проток |
|
Ацинус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
Нормальная ПЖ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Высокий ток. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Низкая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протеин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
концентрация |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
белка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вода |
Анионы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Проток |
|
Ацинус |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
ПЖ при муковисцидозе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
Низкий ток. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
Высокая |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протеин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
концентрация белка. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
Протеиновые пробки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Вода |
Анионы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||
|
|
а |
|
|
|
|
|
|
|
|
б |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рис. 4. Муковисцидоз: а – патогенез, б – панкреатические протоки закупорены вязким секретом, скапливающимся в ацинусах, расширенные ацинусы с образовавшимися кистами и фиброзом
10