Л

ечение хронического ге0

емом алкоголя и (или) других психо0

ные напитки, обсуждается до сих

патита С (ХГ С) представ0

активных веществ.

пор.

Общепринятым считается

ляет сложную медицин0

Вопрос о клиническом течении

факт, что злоупотребление алко0

скую проблему, которая

ХГ С и эффективности противови0

голем ускоряет прогрессирование

усугубляется социальными привыч0

русной терапии у больных, систе0

ХГ С [1–3, 9].

ками пациентов, в частности при0

матически употребляющих спирт0

В

то же время необходимо

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2006

уточнить, что выполненные иссле0

нимающих спиртные напитки боль0

ных ХГ С (о п ы т н а я группа), сис0

дования, как правило, были ретро0

ных ХГ С [5].

тематически употреблявших спирт0

спективными и не всегда методиче0

Пегелирование

– биологичес0

ные напитки в опасных дозах (муж0

ски выдержанными. Поэтому пони0

кая технология, при которой благо0

чины – 40 г/сут и более этанола,

мание сути взаимоотношений меж0

даря присоединению молекул поли0

женщины – 20 г/сут и более).

ду алкоголем и вирусом гепатита С

этиленгликоля

(ПЭГ)

формируется

Группу

с р а в н е н и я

соста0

(HCV) может быть искажено.

качественно новое

соединение

с

вили трезвенники с ХГ С (n = 23 ),

Эффективность

противовирус0

сохранением всех свойств первич0

то есть лица, эпизодически прини0

ного лечения ХГ С при системати0

ного биологически активного веще0

мавшие алкоголь в дозе 10 г и ме0

ческом

употреблении

алкоголя

ства. Период его полужизни, а зна0

нее этанола в сутки.

оценивалась только у пациентов,

чит, и биологического действия зна0

Все пациенты имели реплика0

получавших монотерапию интер0

чительно продолжительнее, чем у

тивную форму инфекции – положи0

фероном a (ИФН0a). Было показа0

непегелированного аналога [3].

тельные тесты на HCV RNA в сыво0

но, что пациенты с отягощенным

A. Chang и соавт. [5] сделали

ротке крови.

алкогольным анамнезом, продол0

вывод, что употребление алкоголя

В табл. 1 приведена клиниче0

жавшие

принимать спиртные на0

в дозе более 30 г/сут этанола от0

ская характеристика больных, ко0

питки, имели худший

биохимиче0

носится к

неблагоприятным про0

торые были сопоставимы по сред0

ский и

вирусологический ответы

гностическим факторам ответа на

нему возрасту, распределению по

при сравнении таковых у трезвен0

лечение.

генотипам HСV, уровню вирусной

ников [7, 8, 10]. Трезвенниками

В общей сложности на сего0

нагрузки и длительности инфекции.

традиционно считаются

пациен0

дняшний день эффект комбиниро0

) для среднедневной

Медиана (Мe

ты, принимающие в день 10 г и ме0

ванной терапии ХГ С при система0

дозы алкоголя у пациентов с соче0

нее чистого этилового спирта, на0

тическом

употреблении алкоголя

танной формой гепатита (алкоголь

пример, бокал вина или стопку

оценивался

приблизительно

у

и HCV) составила 65 г/сут этанола,

водки.

150 больных, что явно недостаточ0

длительность его приема – 10 лет.

Предварительные

результаты

но для окончательных выводов.

Алкогольный анамнез изучался

мультицентрового

национального

Цель нашего исследования за0

посредством опроса больных и их

исследования в США показали, что

ключалась в выявлении особеннос0

родственников с выяснением су0

комбинированная

терапия ХГ С

тей клинического течения хрониче0

точной дозы алкоголя, типа пред0

предполагает, но

не

доказывает

ского гепатита при сочетании по0

почитаемых

спиртных напитков и

худший

противовирусный ответ у

вреждающего действия алкоголя и

«стиля» их

употребления.

Дозу

лиц, недавно злоупотреблявших ал0

HСV и изучении

эффективности

алкоголя

(в

мл) пересчитывали

коголем, чем у трезвенников. При

комбинированной

противовирус0

в граммы

с

помощью формулы

этом частота прерывания лечения в

ной терапии у этой категории

Widmark:

первом случае была выше [4].

больных.

Об % × 0,8 = количеству алкоголя

Опубликована

единственная

(в г) на 100 мл алкогольного напитка.

статья, в которой оценивался эф0

Материал и методы

Для выявления скрытой

алко0

фект противовирусной терапии пе0

гольной зависимости использовали

исследования

гилированным

интерфероном

Мичиганский скрининговый тест

(ПЭГ0ИФН) в комбинации с риба0

Для выполнения поставлен0

(Schiff’s Diseases of the Liver. – 8th

вирином у 98 систематически при0

ной задачи исследовали 45 боль0

ed. / Ed. by E.R. Schiff et al. – 1999).

Хронический гепатит

Р (критерии Манна –

Признак

Уитни*, Пирсона χ2**,

Фишера***, однофак0

сочетанной этиологии

у трезвенников,

торный дисперсионный

(алкоголь, HCV), n = 45

n = 23

анализ ****)

Средний возраст, лет

36,2±9,6 (21–57)

32,0±9,6 (21–53)

0,09****

Пол (мужской/женский)

41/4

23/0

0,29***

Генотип HCV (1, 2 или 30й)

19/26

12/11

0,60**

Вирусная нагрузка, копий/мл, (Мe)

1,9×107

3,3×106

0,13*

Длительность инфекции HCV, лет (Мe)

2,3

2,0

0,07*

Дневная доза алкоголя, г (Мe)

65,4

–

–

Длительность приема алкоголя, лет (Мe)

10,0

–

–

Хронический гепатит

Признак

сочетанной этиологии

С (трезвенники),

Р

(алкоголь и HCV), группа 1,

группа 2,

n = 24

n = 23

Средний возраст, лет

36,0±10,6

32,0± 9,6

Однофакторный

дисперсионный анализ

0,10

Пол (мужской/женский)

24/0

23/0

–

Генотип HCV (1, 2 или 30й)

9/15

12/11

Kритерий Пирсона χ2

0,47

Длительность инфекции HCV, лет (Мe)

2,0

2,0

Kритерий Манна–Уитни

0,09

АлАТ, ед./л (Мe)

110,0

78,0

Kритерий Манна–Уитни

0,19

АСТ, ед./л (Мe)

120,5

71

Kритерий Манна–Уитни

0,02

ГГТП, ед./л (Мe)

55

28

Kритерий Манна–Уитни

0,05

ИГА по R.G. Knodell в баллах: среднее

9,7±2,5

8,5±2,8

Однофакторный

стандартное отклонение, минимум –

5–14

3–14

дисперсионный анализ

максимум

0,12

Степень выраженности фиброза

1,4

1,3

Kритерий Манна–Уитни

по J. Sciot, V. Desmet, в баллах (Мe)

0,45

типом HCV и 48 нед – с 10м геноти0

пом HCV. Далее следовал период

Группа 1,

Группа 2,

наблюдения в 24 нед [6].

n = 21

n = 23

Курс лечения завершен у 21

(88%) больного группы 1. Двоих па0

циентов исключили из исследова0

Ранний вирусологический ответ

n = 18

ния в связи с нарушением режима

Р = 0,48

n = 15

(из 22)

наблюдения. У

одного больного

лечение прекратили из0за разви0

Вирусологический ответ в момент

тия психоневрологических побоч0

n = 18

окончания терапии

n = 17

ных реакций на ИФН0α (раздражи0

Р = 0,72

тельность, агрессия, бессонница) и

отказа от терапии через 3 мес по0

Стойкий вирусологический ответ

сле ее начала.

n = 18

n = 15

Биохимический ответ после ле0

Р = 0,31

чения достигнут у 19 (90%) больных

группы 1. Через 6 мес после окон0

Рис. 3. Сравнительная эффективность противовирусной терапии больных групп 1

чания терапии он сохранился у 18

(хронический гепатит сочетанной этиологии) и 2 (трезвенники с хроническим

(86%) пациентов.

гепатитом С)

Ранний вирусологический

от0

вет получен у 18 (82%) пациентов

Обсуждение

повреждение печени наблюдалось

(один, как указано выше, выбыл из

результатов

у пациентов с сочетанным действи0

исследования после 3 мес тера0

исследования

ем алкоголя и HCV.

пии), вирусологический ответ в мо0

Все пациенты с ХГ сочетанной

По результатам нашего ис0

мент окончания лечения – у 18

этиологии рассматривались нами в

(86%), стойкий

вирусологический

следования, у пациентов с ХГ соче0

качестве «кандидатов» для проти0

ответ – у 17 (81%). Рецидив болез0

танной этиологии (алкоголь и HCV)

вовирусного лечения, так как име0

ни возник у одного больного, ин0

биохимические показатели, отра0

ли репликативную

форму HCV

фицированного

генотипом

3а

жавшие

воспалительную актив0

(HCV RNA+). По данным исследо0

HCV, трое не ответили на тера0

ность печеночного процесса, были

вания, не выявлено статистически

пию.

выше, чем у трезвенников с ХГ С, с

значимых

отличий

эффективности

Хорошую эффективность лече0

достоверными отличиями активно0

комбинированной

противовирус0

ния можно объяснить тем, что из 17

сти АсАТ и ГГТП. Это обстоятельст0

ной терапии у трезвенников –

больных группы 1 со стойким виру0

во дает

основание

прицельному

стойкий

вирусологический ответ

сологическим ответом 11 (65%) бы0

изучению алкогольного анамнеза

получен у 18 (86%) из 21 и у боль0

ли инфицированы не 10м геноти0

у пациентов с ХГ С с такими лабо0

ных с отягощенным

алкогольным

пом HCV.

раторными особенностями при их

анамнезом, страдавших ХГ С, –

Группа 2 (трезвенники с ХГ С)

нежелании обсуждать данную про0

стойкий

вирусологический ответ

к началу противовирусного лече0

блему с врачом.

получен у 15 (65%) из 23 (р = 0,31).

ния состояла из 23 больных. Биохи0

Несмотря на отсутствие досто0

Представленные

результаты

мический ответ в моменты оконча0

верной разницы средних значений

дают основание

рассматривать

ния терапии и завершения перио0

баллов, отражавших степень выра0

последнюю категорию пациентов в

да наблюдения достигнут у 18

женности фиброза у больных с ХГ

качестве «кандидатов» для проти0

(78%) пациентов. Ранний вирусо0

сочетанной этиологии и у трезвен0

вовирусного лечения в случае, ес0

логический ответ наблюдался у 15

ников с ХГ С, их распределение по

ли они будут выполнять рекоменда0

(65%) пациентов. В момент оконча0

тяжести течения болезни показа0

ции врача и соблюдать режим аб0

ния терапии вирус был элиминиро0

ло, что в первом случае фиброз 2 и

стиненции.

ван еще у 2 пациентов, стойкий ви0

3 имелся у большего количества

Приводим наше клиническое на0

русологический ответ сохранился у

пациентов – 21 (47%) из 45, чем во

блюдение, иллюстрирующее полу0

15, из них 6 были инфицированы

втором – 6 (26%) из 23.

ченные в исследовании результаты.

генотипом 1 HCV, 9 – генотипом 3.

Величина критерия Пирсона χ2

Для сравнения показателей эф0

свидетельствовала о достоверной

Больной П., 50 лет, впервые об

фективности лечения в двух груп0

разнице

этих

показателей

ратился в клинику в 1999 г. в связи

пах использовали точный критерий

(χ2 = 4,38, р = 0,03) за счет больше0

с тем, что при случайном обследо

Фишера. Достоверных межгруппо0

го количества пациентов со II ста0

вании у него были обнаружены

вых отличий ни по одному параме0

дией фиброза у больных 10й груп0

anti HCV. Жалоб в тот период не

тру не выявлено (рис. 3).

пы. Следовательно, более тяжелое

предъявлял, считал

себя здоро

Kлинический анализ крови

Биохимические показатели

Иммунологическе показатели

Эр. – 3,8×1012/л

АлАТ – 180 ед./л

IgA – 250 мг%

Hb – 131,4 г/л

АсАТ – 165 ед./л

IgM – 42 мг%

Цветовой показатель – 1,02

Kоэффициент Де Ритиса – 0,9

IgG – 1560 мг%

Л. – 7,5×109/л, п. – 2%, с. – 72%,

ГГТП – 197 ед./л

HCV Ab+, HCV RNA+, генотип 1b,

лимф. – 20%, мон. – 5%, э. – 1%

Щелочная фосфатаза – 98 ед./л

HBsAg0

Тр. – 324,5×109/л

Билирубин общий – 1,4 мг%

СОЭ – 10 мм/ч

Билирубин прямой – 0,4 мг%

Альбумин – 4,6 г%

Протромбиновый индекс – 98%

вым. В течение 20 лет регулярно

гистиоцитарной инфильтрацией с

комбинированная противовирус

употреблял «опасные» дозы алко

примесью нейтрофилов.

ная терапия: ИФН α 2а – по 3 МЕ

голя: в среднем 300 мл/сут водки,

На основании результатов об

3 раза в неделю, рибавирином –

что соответствует 96 г этанола.

следования пациенту поставлен

по 1200 мг/сут в течение 48 нед.

При осмотре: состояние удов

диагноз: хронический гепатит,

Лечение успешно завершено с до

летворительное, сознание ясное.

вызванный алкоголем и HCV,

стижением стойкого вирусологи

Обращали

внимание

внешние

умеренной степени активности

ческого ответа. Переносимость

стигмы алкоголя: расширение ка

(ИГА = 12 баллов, фиброз II ст.).

препаратов

была удовлетвори

пиллярной сети кожи лица и его

Пациенту даны рекомендации

тельной без серьезных побочных

одутловатость,

гинекомастия.

в течение 6 мес воздерживаться

эффектов.

Рост – 176 см, масса тела – 80 кг.

от приема алкоголя. Их выполне

Во время лечения и в последу

Над легкими – везикулярное

ние подтверждено снижением ак

ющие 24 нед наблюдения пациент

дыхание. Сердечные тоны ясные.

тивности АсАТ до 86 ед./л и нор

воздерживался от употребления

Пульс и АД в пределах нормаль

мализацией значения ГГТП. В то

алкоголя.

Течение болезни

в

ных значений.

же время уровень активности

1999–2003

гг. представлено

на

Живот при пальпации мягкий,

АлАТ сохранялся повышенным

рис. 5.

чувствителен в области правого

(105 ед./л) с последующим спон

По завершении курса лечения

подреберья. Размеры печени уве

танным его ростом до 207 ед./л,

ХГ С пациент П. вновь начал зло

личены преимущественно за счет

коэффициент Де Ритиса – 0,8 и

употреблять алкоголем уже

в

правой доли, которая на 3 см вы

0,9 соответственно. Сохранялись

больших дозах (300 г/сут этано

ступала из под края реберной ду

признаки репликации HCV.

ла). После аварии (управлял авто

ги по правой срединно ключич

Пациенту П. была назначена

мобилем в нетрезвом состоянии)

ной линии. Селезенка не увели

чена.

Лабораторные показатели при

ведены в табл. 4.

Обращает внимание повышен

ная активность АлАТ и АсАТ, от

ражающая

степень воспалитель

ного процесса в печени при нор

мальной ее функции. Вирусологи

ческие тесты свидетельствуют о

репликативной фазе HCV, гено

тип 1b.

Данные УЗИ органов брюшной

полости подтвердили у больного ге

патомегалию при отсутствии при

знаков портальной гипертензии.

При гистологическом исследо

вании ткани печени обнаружены

признаки алкогольного и вирусно

го гепатита (рис.

4)

с жировой

Рис. 4. Гистологическая картина печени больного П., 50 лет. Окраска гематокси

дистрофией гепатоцитов и лимфо

лином и эозином (×400)