Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

4, 2005

зу после приема пищи, повышение

название поэтапно уменьшающей3

При отсутствии эффекта от консер3

внутрибрюшного давления при ме3

ся терапии (step down).

вативного лечения у этой категории

теоризме, беременности. Но воз3

Несколько иной алгоритм в вы3

больных ставится вопрос об анти3

никающее при этих ситуациях за3

боре медикаментозной терапии

рефлюксном

хирургиче3

кисление пищевода обычно не вы3

ГЭРБ заключается в дифференци3

ском вмешательстве.

зывает изменений слизистой обо3

рованном

подборе препаратов

В

предлагаемом материале

лочки нижнего отдела пищевода в

тех или иных групп в зависимости

обобщен опыт применения схемы

связи с редкостью и кратковремен3

от степени рефлюкс3эзофагита, час3

терапии ГЭРБ 0–I–II степени по

ностью эпизодов рефлюксов.

тоты и выраженности клинических

Savary–Miller. В

качестве

основ3

В случаях, когда продолжитель3

проявлений. При подобной тактике

ного

терапевтического средства

ность снижения рН до 4 и ниже в

ведения пациентов с ГЭРБ решаю3

использовали домперидон (моти3

пищеводе составляет 5% суточно3

щими факторами выбора препа3

лак) производства фирмы «Веро3

го времени (более 1 ч суммарно),

рата являются жалобы больных и

фарм» как одиного из наиболее

развивается клиническая картина

эндоскопическая картина измене3

доступных и популярных в России

ГЭРБ с субъективными ощущения3

ний дистального отдела пищевода.

препаратов – регуляторов мотор3

ми и видимыми эндоскопическими и

Чаще используется описание види3

ной

активности

верхних отделов

морфологическими изменениями.

мых изменений пищевода в соот3

пищеварительного тракта. В об3

Повреждающее влияние соляной

ветствии

с

модифицированной

зор включены результаты лечения

кислоты и пепсина желудочного со3

классификацией по Savary–Miller

пациентов с эзофагитом в лечеб3

держимого на эпителий пищевода

(табл. 1).

ных

и

поликлиническом

отде3

– основной разрешающий фактор

Согласно

рекомендациям по

лениях

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко

развития ГЭРБ, но основу этого за3

терапии ГЭРБ «по возрастанию»

в 2004–2005 г.

Степень эзофагита

Эндоскопические изменения

0

Отсутствуют

I

Единичные или множественные эрозии, занимающие менее 10% окружности дистального

отдела пищевода

II

Сливные эрозии, занимающие 10–50% окружности дистального отдела пищевода

III

Множественные эрозии, занимающие всю окружность дистального отдела пищевода

IV

Осложненные формы рефлюкс3эзофагита: язва, стриктура, пищевод Баррета

болевания чаще составляет нару3

при 0–I степени эзофагита лечение

Мотилак (motilak) представляет

шение моторной функции пищево3

можно начинать с антацидов, про3

собой

таблетки с

содержанием

да и нижнего пищеводного сфинк3

кинетиков и (или) Н23блокаторов

0,01 г домперидона; при приеме

тера.

последнего поколения, при I–II,

он повышает тонус нижнего пище3

В распоряжении лечащих вра3

II–III и IV степенях применяют раз3

водного сфинктера, увеличивает

чей имеются различные группы ме3

личные дозы ИПП [2].

амплитуду и продолжительность

дикаментов, позволяющие влиять

В качестве альтернативы пред3

перистальтических

сокращений

на все звенья патогенеза и исполь3

лагается схема лечения в зависи3

антрального отдела желудка и две3

зовать различные варианты подхо3

мости от выраженности рефлюкс3

надцатиперстной кишки, улучшает

дов к лечению ГЭРБ. Наиболее ча3

эзофагита. Согласно этой схеме

работу желудка, ускоряя его опо3

сто используются ингибиторы про3

(уже при 0–I степени рефлюкс3эзо3

рожнение в случае замедления

тонной помпы (ИПП), позволяющие

фагита) лечение начинается с пол3

этого процесса, устраняет разви3

при развернутой клинической кар3

ной дозы ИПП в течение 2–4 нед.

тие тошноты и рвоты.

тине и выраженных эндоскопиче3

При достижении ремиссии перехо3

После приема

внутрь быстро

ских изменениях устранить прояв3

дят на поддерживающую дозу, при

всасывается из желудочно3кишеч3

ления болезни и достичь эндоскопи3

отсутствии эффекта – лечение про3

ного

тракта. Обладает низкой

ческой ремиссии. При купировании

должают еще 1–2 нед. При более

биодоступностью (около 15%). При

этих изменений позже назначаются

выраженной степени ГЭРБ ориен3

снижении кислотопродукции в же3

препараты других групп (Н23блока3

тируются на симптомы заболева3

лудке

абсорбция

домперидона

торы, прокинетики, антациды). По3

ния – их сохранение служит осно3

уменьшается, что позволяет пред3

добная схема лечения получила

ванием для удвоения дозы ИПП [3].

полагать больший

лечебный эф3

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 4, 2005

фект мотилака при сохраненном

Цель исследования – оценка

Оценивали

ранее проведенное

естественном

уровне кислотооб3

эффективности и

безопасности

лечение пациентов и его эффектив3

разования и

без использования

23недельного

курса

монотерапии

ность для купирования клинических

препаратов – ингибиторов кисло3

мотилаком в дозе 10 мг 4 раза в

проявлений и нормализации эндо3

топродукции.

сутки у больных ГЭРБ 0–I–II степе3

скопической картины.

Максимальная концентрация в

ни с использованием шкалы Likert.

плазме крови

достигается через

Характеристика

1 ч после приема. Связывание мо3

Параметры оценки

больных

тилака с белками плазмы крови со3

ставляет 91–93%, подвергается

1. Оценка субъективного

Проанализированы

резуль3

интенсивному метаболизму в стен3

состояния больных

по динамике

таты лечения 76 пациентов (57 муж3

ке кишечника и печени. Выводится

жалоб при первом обращении и

чин, 19 женщин), которым по ре3

через кишечник (66%) и почками

при контрольных визитах по ре3

зультатам первичного обследова3

(33%), в неизмененном виде – со3

зультатам оценки самими пациен3

ния рекомендован прием мотила3

ответственно 10 и 1% от величины

тами.

ка по 0,01 г 4 раза в сутки. Стаци3

дозы. T1/2 – 7–9 ч (при выраженной

2. Визуальная оценка слизистой

онарно в терапевтических отделе3

почечной недостаточности удлиня3

оболочки нижнего отдела пищево3

ниях лечились 34 пациента, 42

ется в 1,5–2 раза).

да по результатам повторных эндо3

лечились в поликлиническом отде3

Домперидон в незначительных

скопических исследований.

лении госпиталя. Возраст боль3

количествах проникает через

ге3

3. Оценка безопасности лече3

ных – от 20 до 74 лет (средний –

матоэнцефалический барьер,

по3

ния, основанная на регистрации

34,0±9,3 года), масса тела –

этому применение мотилака редко

всех нежелательных явлений, воз3

53–107

кг,

рост – 154–181 см.

сопровождается экстрапирамид3

никших в ходе исследования.

Продолжительность болезни варь3

ными побочными эффектами, осо3

4. Анализ

возможных причин

ировала от 4 мес до 15 лет. Все

бенно у взрослых. Однако домпе3

прекращения

монотерапии моти3

больные принадлежали к европео3

ридон может стимулировать выде3

лаком, частоты подключения анта3

идной расе.

ление пролактина из гипофиза.

цидов или ингибиторов кислото3

Сопутствующими болезнями у

Лечебный эффект складывается

продукции по требованию.

части пациентов были гипертони3

из сочетания

периферического

При первом обращении паци3

ческая болезнь, ишемическая бо3

(гастрокинетического) действия и

ента проводили эзофагогастро3

лезнь сердца, хронический гаст3

антагонизма к рецепторам дофа3

дуоденоскопию (ЭГДС) с оценкой

рит (морфологически подтверж3

мина в триггерной зоне хеморе3

поражения пищевода в соответст3

денный),

язвенная болезнь две3

цепторов. Мотилак не влияет на

вии с эндоскопической шкалой

надцатиперстной кишки в стадии

желудочную секрецию, в том числе

Savary–Miller. Выполняли обычное

ремиссии, желчнокаменная бо3

на кислотообразование. К состоя3

обследование со сбором меди3

лезнь, полипы желчного

пузыря,

ниям, ограничивающим использо3

цинского анамнеза и учетом воз3

хронический

панкреатит,

остео3

вание этого препарата, относятся

можной сопутствующей патологии

хондроз

различных отделов по3

индивидуальная непереносимость,

других органов и систем и их меди3

звоночника. Сопутствующая пато3

пролактинопродуцирующие опухо3

каментозной коррекции и анам3

логия в момент исследования не

ли гипофиза и заболевания, при ко3

неза заболевания;

проводилась

требовала медикаментозной кор3

торых стимуляция моторики верх3

клиническая оценка состояния па3

рекции, влияющей на метаболизм

них отделов желудочно3кишечного

циента.

мотилака.

тракта, прежде всего желудка, мо3

При выборе терапии ГЭРБ учи3

Результаты эндоскопии пред3

жет представлять опасность – же3

тывали симптоматику в момент

ставлены в табл. 2.

лудочно3кишечные кровотечения в

обращения – частоту, время воз3

Как видно из данных табл. 2,

острой фазе, механические нару3

никновения, интенсивность и про3

преобладали больные с эрозивным

шения пассажа (непроходимость) и

должительность изжоги, боли в эпи3

рефлюкс3эзофагитом 0 и I степени.

перфорации полого органа.

гастрии, за грудиной и отрыжки.

Число пациентов со II

степенью

При совместном применении с

антихолинергическими медикамен3

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от выраженности

тами, антацидами и ингибиторами

эзофагита и результатов эндоскопического исследования

кислотопродукции биодоступность

мотилака снижается, поэтому па3

Степень эзофагита

Абс. число больных

циента необходимо информиро3

0

27

вать о разнесении по времени не

I

43

менее 1 ч приема мотилака и пре3

паратов указанных групп.

II

6

Степень эзофагита

Kонтингент больных

0

I

II

(n=27)

(n=43)

(n=6)

Завершивших двухнедельное лечение только с использованием мотилака

19

31

2

Дополнительно принимавших антациды или ингибиторы кислотопродукции

5

7

1

Перешедших на другие схемы лечения (антациды или ингибиторы

кислотопродукции)

1

5

3

Симптом

Выраженность симптомов (в баллах по шкале Likert)

до лечения

после лечения

Изжога

4,3

1,7

Отрыжка

3,1

1,8

Боль в эпигастральной области и (или) за грудиной

2,6

0,3

ГЭРБ, которые начали лечение мо3

(средний балл – 2,6), отрыжка – у

общему показателю свидетельст3

тилаком, было небольшим (n = 6).

46 (средний балл – 3,1).

вует, что через 2 нед лечения мо3

Мотивом выбора мотилака в каче3

После начала приема препа3

тилаком изжога была полностью

стве основного средства терапии

рата динамику симптомов регист3

купирована у 40 пациентов, из них

служил ранний опыт пациентов с их

рировали сами пациенты в индиви3

у 23 в течение 3–4 сут от начала

положительной оценкой использо3

дуальном дневнике в

течение

лечения. Боли полностью купиро3

вания прокинетика как основного

2 нед. При контрольном осмотре

ваны у 57 больных, из них в тече3

медикамента.

через неделю оценивали состоя3

ние первых 2 сут у 37. Отрыжка

Клиническую

картину наличия

ние пациента, жалобы по резуль3

после двухнедельной терапии не

(отсутствия) и выраженности симп3

татам опроса и динамику состоя3

беспокоила 37 пациентов, значи3

томов диспепсии оценивали по

ния по анализу данных дневника,

тельно уменьшилась ее

частота

балльной шкале Likert. Оценивали

нежелательные явления и сопутст3

у остальных.

симптомы соответственно балльной

вующей терапии. Через 2 нед ре3

Переносимость препарата бы3

шкале:

шали вопрос о продолжении или

ла хорошей почти у всех больных.

1) не беспокоит;

завершении лечения и сроках кон3

Случаев отмены препарата из3

2) причиняет

незначительное

трольной гастроскопии.

за развития

побочных

явлений

беспокойство – можно не обра3

Оценка симптомов и стойкости

не было.

щать внимание, если не думать об

их купирования через 4 нед лече3

Причиной, не позволившей за3

этом;

ния представлены в табл. 3.

вершить лечение мотилаком у 9

3) умеренно

беспокоит – не

Из данных табл. 3 видно, что че3

пациентов,

была недостаточная

удается не замечать, но не нару3

рез 2 нед терапии для большей ча3

эффективность купирования по эф3

шает дневную активность или сон;

сти пациентов с эзофагитом 0 и I

фективности и срокам клинических

4) сильно беспокоит – наруша3

степени четырехкратного

приема

проявлений, прежде всего изжоги,

ет дневную активность или сон;

мотилака в дозе 10 мг на прием

доставлявшей пациентам большее

5) крайне беспокоит – значи3

было достаточно для купирования

беспокойство, и дискомфорт, сни3

тельно нарушает (временно), ста3

симптомов. У половины пациентов

жавший работоспособность.

новится невозможной дневная ак3

с эзофагитом II степени монотера3

Результаты исследования пока3

тивность или сон, требуется отдых.

пия домперидоном оказалась не3

зали эффективность и

хороший

Наиболее выраженной была

эффективной, и они были переве3

профиль безопасности монотера3

изжога (средний балл – 4,3). Она

дены на иные схемы терапии с ис3

пии мотилаком пациентов с ГЭРБ

наблюдалась у 59 больных. Боли в

пользованием ингибиторов кисло3

малой степени активности (0–I сте3

эпигастральной области (за груди3

топродукции.

пень по Savary – Miller) в дозе 10 мг

ной) беспокоили у 31 пациента

Анализ клинических данных по

4 раза в сутки.