Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 3, 2005

Таблица 1. Распределение ХП по формам (в том числе и осложненного) в зависимости от пола

и возраста больных

Форма ХП

Число наблюдений

Пол, абс. число

Средний возраст,

абс.

%

Мужской

Женский

лет

Интерстициально&отечная

53

40,8

31

22

42,0±1,4

Паренхиматозная

16

12,3

8

8

53,0±2,6

Гиперпластическая

26

20

14

12

42,0±1,7

Фиброзно&склеротическая

20

15,4

9

11

58,0±1,8

Kистозная

15

11,5

11

4

32,0±2,3

В с е г о …

130

100,0

73

57

41,4±1,9

го периодов после консервативно&

нениями (абсцесс,

псевдокиста),

блюдений для каждого признака,

го лечения и малоинвазивных диа&

эндокринными и метаболическими

вычислением уровня достовернос&

певтических вмешательств.

нарушениями,

портальной гипер&

ти (Р), доверительного интервала

4. Уточнить показания к прове&

тензией, нарушением оттока желчи.

ДИ (для основных результатов ис&

дению диагностических и лечебных

Распределение больных ослож&

следования) и Р, частоты выявления

малоинвазивных вмешательств при

ненным и неосложненным ХП в за&

признака (р). Описательная ста&

различных формах ХП c учетом ин&

висимости от

его морфологиче&

тистика

включала

показатели:

декса КЖ.

ской формы представлено в табл. 2.

M±SD, Me (LQ, UQ), % (n/N).

Основные группы разделили на

Статистические и корреляцион&

Материал и методы

подгруппы больных,

получавших

ные гипотезы проверяли на уровне

консервативное лечение согласно

значимости α = 0,05. Фрагмент

исследования

«Стандартам (протоколам) диагно&

статистической обработки прове&

В соответствии с поставлен&

стики и лечения органов пищеваре&

ден

совместно

с Межнациональ&

ной целью и задачами проведено

ния», утвержденным приказом МЗ

ным

центром

исследования КЖ

открытое

рандомизированное

РФ от 17.04.1998 г. № 125, и мало&

(МЦИКЖ) в России (Новик А.А.,

проспективное контролируемое

инвазивные диапевтические мани&

Ионова Т.И., Киштович А.В., Шува&

исследование 130 больных с диа&

пуляции. Общими признаками явля&

ев В.А., Санкт&Петербург) в 2002–

гнозом ХП. Для постановки диагно&

лись наличие у всех больных ХП,

2004 гг.

за использовали рабочую класси&

а в группах – одной из его форм.

КЖ

исследовали

с помощью

фикацию, предложенную академи&

При поступлении больных в ста&

международных опросников обще&

ком РАМН В.Т. Ивашкиным (1990),

ционар с обострением ХП прово&

го здоровья – MOS SF&36

утвержденной Российской гастро&

дили анализ их жалоб, сбор анам&

(Ware J.E., 1992), специального

энтерологической ассоциацией

неза болезни, жизни, осмотр, фи&

гастроэнтерологического – GSRS

(1992).

зикальное обследование с приме&

(Wiklund I., 1998) и визуально&ана&

Распределение ХП по морфо&

нением методов поверхностной и

логовой шкалы боли (VASP) в точ&

логическим формам в зависимости

глубокой пальпации. Клиническое

ках: при поступлении больного в

от пола и возраста больных пред&

обследование

больных включало

стационар, в момент наступления

ставлено в табл. 1.

лабораторное

и биохимическое

клинико&лабораторной ремиссии

Учитывая цель и задачи иссле&

исследование, ультразвуковую то&

обострения ХП и через 1, 3, 6 и

дования, всех больных разделили

мографию (УЗТ), цитологическое

12 мес после госпитализации. Дан&

на две группы в зависимости от

исследование с мультифокальной

ные

опросники прошли процесс

формы болезни:

биопсией поджелудочной железы

валидации, культурной и языковой

1) пациенты с неосложненным ХП;

(ПЖ) под УЗ&контролем.

адаптации в России. Исследовате&

2) пациенты с осложненным те&

Статистическую

обработку

лями МЦИКЖ созданы их русско&

чением ХП, воспалительными изме&

проводили с указанием числа на&

язычные версии (1998).

Морфологическая форма ХП

Осложненный ХП

Неосложненный ХП

Итого

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Интерстициально&отечная

22

35,5

31

45,6

53

40,8

Паренхиматозная

4

6,5

12

17,6

16

12,3

Гиперпластическая

10

16,1

16

23,5

26

20,0

Фиброзно&склеротическая

15

24,2

5

7,4

20

15,4

Kистозная

11

17,7

4

5,9

15

11,5

В с е г о …

62

100,0

68

100,0

130

100,0

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■

3, 2005

Таблица 3. Методы малоинвазивных манипуляций под УЗ&контролем у больных ХП

Характер манипуляции

Неосложненный ХП

Осложненный ХП

Абс. число

Kоличество манипуляций

Абс. число

Kоличество манипуляций

Диагностические:

пункционно&аспирационная биопсия

32

55

62

102

Диапевтические:

серии пункционно&аспирационных биопсий

–

–

16

95

Лечебные:

установка дренажей

–

–

2

5

комбинация дренаж + пункция

–

–

14

23

В с е г о …

32

55

62

225

У 32 пациентов с неосложнен&

(р<0,05) чувствительность показа&

качественным критериям были ото&

ным ХП применяли мультифокаль&

телей 1&й группы лабораторно&

браны информативные признаки

ные диагностические пункционно&

биохимических тестов. Во 2&й груп&

для описания очагового поражения

аспирационные биопсии (ПАБ) под

пе тестов достоверными

явились

ПЖ (р < 0,05, р < 0,01, χ2 = 3,84).

λ

УЗ&контролем в целях морфологиче&

изменения концентрации глюкозы,

После

оценки

УЗ&структуры

ской верификации диагноза. Всем

С&реактивного протеина, общего

очагового

поражения (ОП)

ПЖ

больным с осложненным ХП осуще&

билирубина, активности α&амила&

больные распределялись на груп&

ствляли диапевтические и лечебные

зы крови, гамма&глутамилтранс&

пы по сумме баллов:

малоинвазивные

вмешательства

пептидазы (ГГТП),

щелочной фос&

– 1&я группа – больные неос&

под УЗ&контролем (табл. 3).

фатазы (ЩФ), α&амилазы мочи.

ложненным ХП (сумма баллов по

В крови достоверно чаще отмеча&

прямым – менее 6, по косвенным –

Результаты исследова

лись лейкоцитоз

(6,7±1,6×109/л),

менее 8);

увеличение СОЭ (28±6,5 мм/ч), а

– 2&я группа – больные ослож&

ния и их обсуждение

при копрологическом исследова&

ненным ХП (сумма баллов по пря&

Целью начальных этапов ис&

нии – панкреатогенный копрологи&

мым – 6–15 и более, по косвенным

следования явилось уточнение ин&

ческий синдром.

8–12 и более).

формативности используемых мето&

Оценка УЗ&изображения ПЖ у

В диагностике

псевдокист

ПЖ

дов диагностики ХП. Информатив&

больных

неосложненной

формой

истинно положительный (ИП)

ре&

ность физикального обследования

ХП показала высокую информа&

зультат наблюдался в 55,6% случа&

больного в выявлении диффузных

тивность данного метода исследо&

ев. У пациентов с неосложненным

изменений ПЖ (неосложненный ХП)

вания в комплексе с малоинвазив&

ХП ИП результат варьировал в пре&

составила 77,2%, очаговых пора&

ными манипуляциями (МИМ) в диф&

делах 36,6–39,0%. Ложноположи&

жений (осложненный ХП) – 24,4%.

ференциальной диагностике раз&

тельный (ЛП) результат в этой груп&

Если в выявлении морфологиче&

личных морфологических форм ХП.

пе наблюдался в 24,4% случаев.

ских изменений и нарушений эндо&

Диагностическая

эффективность

УЗ&диагностика

абсцессов

кринной функции ПЖ физикальное

данного

метода

исследования с

брюшной полости имеет сходные

обследование имеет ориентиро&

учетом

диагностических

МИМ

черты с псевдокистами ПЖ: ИП ре&

вочный характер, то выявление эн&

представлена в табл. 4.

зультат наблюдается в 55,6%, во

докринных нарушений в значитель&

Наибольшие диагностические

2&ю группу осложненного ХП выде&

ной степени основывается на дан&

трудности представляло выявление

лено 33,3%, а ЛП результат встре&

ных подробного опроса и выявле&

фиброзно&склеротической и

па&

чается в 11,1%. У всех больных в

ния признаков нарушения пищева&

ренхиматозной

форм.

Данный

этой группе осложненного течения

рения. Информативность опроса и

факт учитывался при дальнейшей

ХП следующий этап

диагностики

физикального исследования боль&

дифференциальной

диагностике

состоял в проведении диагностиче&

ных в диагностике экзо& и эндо&

ХП на этапе МИМ.

ской мультифокальной ПАБ по стан&

кринных нарушений функции ПЖ

УЗ&семиотика

осложненной

дартизированным программам.

составила соответственно 89,9 и

формы ХП была более разнооб&

Результаты цитологических

за&

37,8%. Полученные данные ис&

разной. УЗ&оценку очагов прово&

ключений

проходили

статистиче&

пользованы при составлении зве&

дили по 8 прямым, 11 косвенным

скую обработку

для выявления

ньев специфического опросника

признакам первого порядка и 4 ко&

частоты встречаемости цитологиче&

для больных ХП.

свенным

признакам

второго

по&

ской картины при различных мор&

При анализе

клинических ре&

рядка. Всего анализировали

94

фологических формах ХП. Выявлены

зультатов диагностики у больных

признака. После

статистической

достоверно (р<0,05, χ2 = 4,28) час&

ХП выявлена достоверно меньшая

обработки по количественным и

тое присутствие в цитологическом

Форма ХП

Чувствительность

Специфичность

Точность

до МИМ

после МИМ

до МИМ

после МИМ

Неосложненная:

интерстициально&отечная

0,70

0,78

0,76

0,83

0,89

паренхиматозная

0,63

0,71

0,72

0,66

0,79

фиброзно&склеротическая

0,75

0,78

0,70

0,66

0,72

гиперпластическая

0,84

0,93

0,79

0,81

0,87

кистозная

0,88

0,97

0,82

0,86

0,90

Осложненная:

псевдокисты

0,91

0,97

0,88

0,85

0,90

абсцессы

0,90

0,98

0,86

0,86

0,91

материале умеренно и сильно вы&

массы

УЗ&признаков –

характер&

ность консервативных

мероприя&

раженной

пролиферации низко&

ные два периода развития остаточ&

тий оценивали по длительности те&

призматического эпителия при ги&

ных очагов со своей специфиче&

рапии, направленной

на купиро&

перпластической форме ХП, боль&

ской УЗ&семиотикой.

вание болевого синдрома и при&

шое количество элементов воспа&

Диагностическую эффективность

знаков внешнесекреторной недо&

ления и пролиферации низкоприз&

манипуляций оценивали по клиниче&

статочности, которые

нарастают

матического эпителия слабой сте&

ским критериям: общая интоксика&

при обострении ХП у всех больных.

пени выраженности при интерсти&

ция, лабораторно&биохимические и

Благодаря использованию ма&

циально&отечной форме ХП, клетки

медицинские

показатели КЖ. На

лоинвазивных диапевтических вме&

измененной крови, элементы некро&

2–3&е сутки они значительно улуч&

шательств сократилась длитель&

тических масс и элементы кистозной

шались у 80% больных. Во время вы&

ность использования анальгетиков

полости при кистозной форме ХП.

полнения УЗТ в оценке эффективно&

и спазмолитиков до 41% против

Чувствительность и диагности&

сти выделяли 2 основных УЗ&крите&

21% (р<0,01), Н2&блокаторов гис&

ческая эффективность цитологиче&

рия: размеры очага и исчезновение

таминовых рецепторов (или инги&

ского исследования составила со&

кистозной полости в ОП.

биторов протонной помпы) с 59%

ответственно 96,9 и 85,4%. ЛО ре&

У больных с псевдокистами на&

против

33% (р<0,001), замести&

зультаты обусловлены неинформа&

иболее эффективным было прове&

тельной

ферментной

терапии с

тивностью пунктата, ЛП результа&

дение серии пункций (45,5%). При

34% против 55% (р<0,001).

ты – неспецифичностью клеточных

сочетании методик пункций и дре&

Уменьшение болевого синдро&

элементов.

нажей в этой группе эффект соста&

ма после серий ПАБ псевдокист и

Лечебные МИМ при псевдокис&

вил 26,6%.

Полный

лечебный

дренирований абсцессов патогене&

тах ПЖ и абсцессах брюшной по&

эффект у больных с абсцессами

тически связано с быстрым сниже&

лости являлись комбинациями пунк&

брюшной

полости

достигал

нием повышенного внутритканево&

ционного лечения (диапевтические

53,2%. Сочетание пункции и дре&

го и внутрипротокового давления,

МИМ) и установкой дренажей (ле&

нажей при абсцессах малоэффек&

возникшего вследствие

отека па&

чебные МИМ) как у больных с псев&

тивно (14,0%) и успешно лишь при

ренхимы ПЖ и формирования псев&

докистами ПЖ, так и с абсцессами.

размерах полости до 40 мм в диа&

докисты или абсцесса. При быст&

Схема манипуляции зависела от

метре.

ром сокращении размеров ОП ПЖ

размеров кистозной полости и ти&

Клиническое течение ХП после

уменьшается растяжение капсулы

па УЗ&структуры ОП ПЖ до начала

успешных МИМ значительно улуч&

органа, снижается болевой синд&

лечения.

шалось: в 2–3 раза уменьшалось

ром, уменьшаются

воспаление в

Лечебные программы

основы&

количество обострений,

стабили&

паренхиме, внутри& и внешнесекре&

вались на результатах бактерио&

зировались лабораторные показа&

торная недостаточность ПЖ.

логического посева пунктата, об&

тели, повышалось КЖ.

Использование

медицинских

щих клинико&лабораторных дан&

Таким образом, для различных

показателей КЖ в группе больных

ных, активности α&амилазы пункта&

типов ОП ПЖ получены четкие по&

неосложненным ХП ставило целью

та кисты. Центральным звеном из&

казания к дифференцированному

доказать отсутствие ятрогенного

менения

программы

являлась

применению того или иного мето&

влияния диагностических МИМ на

оценка УЗ&структуры очага во вре&

да во время МИМ.

здоровье больного. При статистиче&

мя и после манипуляции.

Эффективность малоинвазив&

ской обработке данных показате&

После

статистической обра&

ного лечения и консервативной те&

лей КЖ по общему и специальному

ботки выделяли информативные

рапии сравнивали в группе боль&

опросникам и визуально&аналого&

УЗ&признаки, а после оценки всей

ных осложненным ХП. Эффектив&

вой шкале боли не выявлено досто&

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 3, 2005

ков обнаружена средней силы от&

риод (4,0±1,5 сут, что соответство&

тов, получавших консервативную

рицательная корреляционная связь

вало 3, 4 или 5&й точкам обследо&

терапию (p<0,05), особенно в от&

между шкалами боли (r = –0,56,

вания) выявлено статистически до&

даленный период после

перене&

р<0,001). У больных осложненным

стоверное (р<0,05) снижение уров&

сенного обострения болезни.

ХП выявлена достоверная отрица&

ня КЖ по шкалам ФФ, РФФ, ПЗ и

2. Качество жизни у пациентов

тельная корреляция между показа&

Б опросника SF&36 (18,3 от 47,8,

с осложненной формой хрониче&

телями физической работоспособ&

10,3 от 31,7, 18,3 от 43,2, 12,5 от

ского панкреатита на фоне прово&

ности и уровнем боли (r = –0,432,

42,4 соответственно, р<0,05), а

димых

малоинвазивных

диапевти&

р<0,01).

также по шкале АБ и ДС опросни&

ческих

и лечебных вмешательств

Можно предположить, что уро&

ка GSRS (5,1 от 1,7, 5,1 от 2,0 соот&

статистически достоверно (р<0,05)

вень ФФ вносит неодинаковый

ветственно, р<0,05).

выше во 2–5&й точках наблюдения

«вклад» в суммарное снижение КЖ

Анализ УЗ&изображения ПЖ и

соответственно на 57,0, 46,3 и

в различных возрастных группах, а

лабораторных показателей 2&й

31,9%, чем в группе, получавшей

также при различной степени тяже&

группы не дал информативных дан&

консервативную терапию.

сти течения ХП.

ных, свидетельствовавших о воз&

3. Предложенный

алгоритм,

Таким образом, в оценке ре&

можном обострении болезни.

включающий определение в дина&

зультатов консервативного лече&

Итак, показатели КЖ можно ис&

мике показателя качества жизни и

ния и малоинвазивных диапевтиче&

пользовать у больных ХП для ран&

оценку

ультразвукового

изобра&

ских манипуляций при ХП ведущим

него прогноза его обострения, ког&

жения

поджелудочной

железы, а

показателем мы считали КЖ паци&

да еще не наблюдается изменений

также

обязательное

цитологиче&

ента после лечения в ближайший и

лабораторных данных и УЗ&карти&

ское исследование

с

мультифо&

отдаленный периоды.

ны ПЖ. Свои показатели КЖ боль&

кальной биопсией поджелудочной

В ходе анализа обнаружена

ной может оценивать самостоя&

железы при гиперпластической,

достоверная отрицательная кор&

тельно. При появлении отрица&

кистозной и осложненной формах

реляция (r = –0,353, р=0,017) пока&

тельной динамики по указанным

хронического панкреатита на всех

зателей ФФ и возраста больных:

шкалам опросников больному ХП

этапах позволяет дифференциро&

чем старше больные, тем ниже КЖ

необходимо рекомендовать более

ванно

подходить к

диагностике

по этой шкале. Показатели по

раннее обращение к врачу.

различных форм болезни и выяв&

шкалам ФФ, РФФ, Ж, СФ и влия&

лять на ранних стадиях изменения

ния эмоционального состояния на

Выводы

качества жизни больных.

РЭФ достоверно отрицательно

4. Постоянный мониторинг ка&

коррелировали с тяжестью обост&

1. Использование малоин&

чества жизни больного осложнен&

рения ХП по Glasgow (Imrie, 1997):

вазивных методов лечения ведет не

ным хроническим панкреатитом,

r = –0,401, r = –0,463, r = –0,433,

только к более быстрой нормали&

проводимый семейным

врачом и

r = –0,432 и r = –0,361 соответст&

зации клинических и лабораторных

(или) пациентом, в отсроченный и

венно, р<0,01.

показателей, но и достоверно улуч&

отдаленный периоды после обост&

При оценке КЖ в динамике у

шает качество жизни больных с ос&

рения болезни имеет прогностиче&

больных с часто рецидивирующим

ложненной формой хронического

ское значение для раннего выявле&

течением ХП в предрецидивный пе&

панкреатита в отличие от пациен&

ния рецидива.

Список литературы

4. Кудряшова И.В., Борсуков А.В. Про&

ошибок в УЗ&диагностике // Ультразвуко&

гностическая значимость параметров каче&

вая диагностика. – 1998. – № 3. – С. 18–22.

1. Богер М.М., Мордов С.А. Ультразву&

ства жизни у больных хроническим панкреа&

7. Минько Б.А., Пручанский В.С., Коры&

ковая диагностика в гастроэнтерологии. –

титом для оценки течения заболевания //

това Л.И. Комплексная лучевая диагностика

Новосибирск: Наука, 1988. – 157 с.

Исследование качества жизни в медицине:

заболеваний поджелудочной

железы. –

2. Борсуков А.В. Диагностика очаговых

Материалы международной конферен&

СПб: Гиппократ, 2001. – 136 с.

поражений органов брюшной полости и за&

ции. – СПб, 2002. – С. 174–177.

8. Охлобыстин А.В. Современная такти&

брюшинного пространства и методологи&

5. Кудряшова И.В., Борсуков А.В. Оцен&

ка лечения хронического панкреатита //

ческие основы их терапии под ультразвуко&

ка возможностей ультразвуковой томогра&

Сonsilium medicum. – 2001. – Т. 4, № 6. –

вым контролем: Автореф. дис. … д&ра мед.

фии и показателя качества жизни в ранней

С. 292–295.

наук. – Смоленск, 2001. – 38 с.

диагностике различных форм хронического

9. Freeny P.C. Pancreas: Imaging and gui&

3. Краткое руководство по гастроэнте&

панкреатита: Материалы IX Рос. гастроэн&

ded biopsy // Bockus Gastroenterology. –

рологии / Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И. Ко&

терологической недели. – М., 2003. –

Philadelphia et cet., 1995.

–

Vol. 4. –

марова, С.И. Рапопорта. – М.: ООО «Из&

С. 123.

P. 2861–2887.

дат. дом «М&Вести», 2001. – 458 с.

6. Лемешко З.А., Пиманов С.И. Мето&

10. Lankisch P.G. et al. Primer of pancre&

дологический подход к экспертной оценке

atitis. – Berlin: Springer&Verlag, 1997. – P. 68.

В

системе здравоохранения

торно&поликлинических учрежде&

Республики Марий

Эл

ниях республики составил 33,8%

(РМЭ)

Республиканская

в 1992 г. На основании этих и дру&

больница (РБ) с начала сво&

гих данных патология органов пи&

ей деятельности являлась органи&

щеварения была внесена в «спи&

зационно&методическим центром

сок» болезней, отрицательно влия&

для лечебно&профилактических уч&

ющих на экономику республики.

реждений (ЛПУ) республики,

со&

Проблема гастроэнтерологи&

храняя и совершенствуя эту функ&

ческого больного требовала орга&

цию по мере развития специализи&

низационных решений, то

есть

рованной медицинской помощи.

создания службы.

Благодаря образованию в 1989 г.

Гастроэнтерологическое

отде&

специализированного гастроэнте&

ление РБ по своему статусу и шта&

рологического

отделения показа&

там не могло выполнять такие за&

тели патологии желудочно&кишеч&

дачи, поэтому было предложено

ного тракта (ЖКТ) были выделены в

создать центр. В этих целях было

«отдельную строку» (см. таблицу)

разработано положение о центре.

Удельный вес числа гастроэнте&

Весомый вклад в ускорение

рологических

больных в амбула&

прохождения необходимых «доку&

Показатель

1990

1992

Заболеваемость на 1000 взрослого населения:

язвенной болезнью желудка и двенадцати&

1,67

2,50

перстной кишки

гастритами и дуоденитами

0,37

2,00

хроническим холециститом

0,95

1,45

Смертность вследствие болезней органов

пищеварения (на 10 000 населения)

1,78

2,45

Первичный выход на инвалидность вследствие

болезней ЖKТ (на 10 000 населения)

3,50

4,00

H. pylori&инфекции

составляет

80–100%, то можно

предполо&