Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2004_№01

.pdf
Скачиваний:
0
Добавлен:
23.03.2024
Размер:
450.76 Кб
Скачать

Научно)

практический журнал для клиницистов

1, 2004

: $.&. ' (

:

).).

:

*.+. , ( ), 7.'. , , *.$. # , &.7. 7 , *.9. 7 , .$. , *.$. + , *.;. & , *.*. %

:

< ,

+++ «' «-$ »

:

+++ «' «-$ »

: 10 000 .

:

1 2

:

> «-2004», I:

41727 – ;

41728

82127 – «) . A »

«< » 1- 2004 .

A

<9 , "30.06.2000 .

( ' № 77-3872)

:

125284, , / 74 E-mail: rm-vesti@mtu-net.ru

F !' - http://www.m-vesti.ru

(

+

© «#, », 2003

Российская гастроэнтерологическая ассоциация Российское общество по изучению печени

Содержание

Автандилов Г.Г., Байрамкулов М.Д.

. . . . . . . . . . . .2

Борсуков А.В.

-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Буеверов А.О.

 

 

 

:

 

 

 

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Бронтвейн А.Т., Сумеди И.Р., Мальгина Н.В.

!

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

Иванченкова Р.А.

! " . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Шифрин О.С., Юрьева Е.Ю., Ивашкин В.Т.

# . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

$ . . . . . . . . . . . . . . . .35

% . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

УДК 616.36 085.849.19 07:616.36 091.8

Плоидометрическая диагностика функционального состояния гепатоцитов в области воздействия плазменного луча

).). * , .G. ,

( , )

Для повышения качества дифференциально)диагностической работы при патогисто) логических исследованиях биоптатов печени использован анализатор изображения («Имаджер)ЦГ» с версией плоидометрической программы «Автан)Сан»). Результаты микро) спектрофотометрического исследования биоптатов области, прилежащей к зоне воздейст) вия плазменного луча после эхинококкэктомии, позволили проследить за динамикой измене) ния плоидности и площади ядер гепатоцитов, оценить их пролиферативную активность по) сле физического воздействия луча на печень. Действие лазерного пучка приводило к усиле) нию репаративной регенерации печеночной ткани.

Ключевые слова: эхинококк печени, гепатоциты, плазменный луч, плоидность ядер, микроспектрофотометрия.

И

спользование

«плаз)

Как известно, физиологическая

тическую (S), постсинтетическую

менного

скальпеля» в

регенерация

происходит за счет

(G2) и митоза (М).

хирургии

расширило

деления гепатоцитов. Скорость ре)

В течение синтетической фазы

показания к закрытой и

генерации меняется в связи с раз)

количество ДНК с уровня 2 с удва)

открытой эхинококкэктомии. Уста)

личной функциональной нагрузкой

ивается и достигает значения тет)

новлено, что глубина термическо)

на печень. Интенсивность проли)

раплоидного ядра (4 с), после чего

го поражения ткани печени не пре)

феративной

активности в печени

наступает митоз. При делении кле)

вышает 1 мм. Восстановительные

связана с компенсацией убыли кле)

ток на две дочерние каждая клетка

процессы в ней происходят асеп)

ток, происходящей за счет апопто)

получает равноценную информа)

тично по типу первичного заживле)

за и некроза. При непосредствен)

цию от материнской [4].

ния без отторжения струпа, воз)

ном действии плазменного луча

Указывается, что каждый митоз

никновения вторичных кровотече)

происходят

некроз

печеночной

связан с утратой одной молекулы

ний и желчных свищей.

 

ткани, а в окружающей зоне – ре)

телемеразы. Это обстоятельство

Благодаря

использованию

паративная регенерация.

лимитирует число делений клеток

этого вида

хирургического вме)

В процессе регенерации ткани

одного клона. В печени всегда име)

шательства

при

лечении

эхино)

печени человека учащается митоз,

ется резерв гепатоцитов с тетра)

коккоза печени

частота

после)

увеличивается средняя площадь

плоидными ядрами, готовыми к ми)

операционных осложнений снизи)

оптического сечения ядер клеток в

тозу в любой момент, что связано с

лась почти в 3 раза [3]. Однако

срезах, показателей

плоидности

разным темпом и интенсивностью

характер начальных изменений в

ядер гепатоцитов [7]. Как известно,

повреждающих печень факторов.

гепатоцитах

после

воздействия

клетки делятся благодаря митоти)

Несмотря на успехи молекуляр)

плазменного луча остается недо)

ческому циклу, включающему фа)

ной патологии, в патологоанато)

статочно изученным.

 

зы: пресинтетическую (G1), синте)

мической диагностике в качестве

2

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

Площадь 101 ... 335

Ярк. с инт. 15834 ... 49580

Плоидность с xв = 2,00

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плоидность

1

2

3

4

5

6

7

 

8

 

9

10

11

12

13

14

15

16

Показано

0

66

0

0

0

0

0

 

0

 

0

0

0

0

0

0

0

0

В с е г о ...

20

66

21

0

0

0

0

 

0

 

0

0

0

0

0

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показатель

 

Плоидность 15 000

 

 

 

Площадь

 

 

 

 

Ярк. с инт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Минимум

 

 

 

2

 

 

 

 

145

 

 

 

 

 

22 750

 

 

Максимум

 

 

 

2

 

 

 

 

275

 

 

 

 

 

37 361

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2,00

 

 

 

 

210,00

 

 

 

 

30 055,50

 

 

 

x

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2,00

 

 

 

 

192,50

 

 

 

 

29 363,21

 

 

 

ı

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

σ

 

 

 

0,00

 

 

 

 

24,85

 

 

 

 

 

3637,91

 

 

m

 

 

 

0,00

 

 

 

 

3,06

 

 

 

 

 

447,80

 

 

Рис. 1. Результаты микроспектрофотометрического исследования скопления малых лимфоцитов в гистологическом срезе печени для определения «тканевого стандарта плоидности»

базовых остаются традиционные

ветствие количества сорбирован)

ния в скорости апоптоза клеток и

светооптические способы исследо)

ного красителя количеству молекул

соответсвующих им компенсаци)

вания цитологических и гистологи)

ДНК в ядре клетки, что позволяет

онных пролиферативных процес)

ческих препаратов, окрашенных

проводить микроспектрофотомет)

сов. Поэтому представляло инте)

основными (для выявления ядер) и

рическое исследование.

рес изучить особенности реакции

кислыми (для окраски цитоплазмы)

Показано, что типичное удвое)

печеночной ткани в области воз)

красителями. В связи с этим акту)

ние числа хромосом – 2 с : 4 с : 8 с

действия плазменного потока.

ально изучение изменений содер)

– точно соответствует увеличению

Цель нашего исследования

жания ДНК в ядрах клеток также с

количества связанного с ними кра)

изучить характер реактивных изме)

помощью светового микроскопа,

сителя в таких же соотношениях [4].

нений ткани печени человека в

не прибегая к использованию доро)

Микроспектрофотометриче)

непосредственной близости от фи)

гостоящих расходных материалов.

ские исследования содержания

брозной капсулы паразита после

Весьма важно выявить в обыч)

ДНК в ядрах клеток для решения

воздействия на нее плазменного

ных гистологических препаратах

вопросов патологоанатомической

потока при эхинококкэктомии.

характер нарушений в интеграль)

диагностики в нашей стране при)

 

 

ном содержании ДНК в ядрах кле)

меняются с 1972 г. [1, 2, 5, 6].

 

Материал и методы

ток [1, 2]. С этой целью ядра клеток

При воздействии на ткань пече)

 

 

исследования

окрашивают по Фельгену. Этот

ни различными физическими фак)

 

 

 

 

 

метод обеспечивает полное соот)

торами следует ожидать измене)

 

Исследованы гистологиче)

Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах

3

Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

Площадь 112 ... 494

Ярк. с инт. 17177 ...79410

Плоидность с xв = 2,67

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плоидность

 

1

 

2

3

 

4

 

5

6

 

7

 

8

 

9

10

11

12

 

13

14

15

 

16

 

Показано

 

5

 

6

11

 

3

 

2

0

 

0

 

0

 

0

0

0

0

 

0

0

0

 

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В с е г о ...

 

5

 

6

11

 

3

 

2

0

 

0

 

0

 

0

0

0

0

 

0

0

0

 

0

 

Показатель

 

 

 

 

 

Плоидность 15 000

 

 

 

Площадь

 

 

 

 

 

Ярк. с инт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Минимум

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

 

 

 

112

 

 

 

 

 

 

17 177

 

 

 

 

Максимум

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

494

 

 

 

 

 

 

79 410

 

 

 

 

x

 

 

 

 

 

 

 

3,00

 

 

 

 

 

 

 

303,00

 

 

 

 

 

48 293,50

 

 

 

 

ı

 

 

 

 

 

 

2,67

 

 

 

 

 

 

 

265,15

 

 

 

 

 

40 982,93

 

 

 

 

σ

 

 

 

 

 

 

1,12

 

 

 

 

 

 

 

107,78

 

 

 

 

 

16 331,03

 

 

 

 

m

 

 

 

 

 

 

0,22

 

 

 

 

 

 

 

20,74

 

 

 

 

 

 

3142,91

 

 

 

 

Рис. 2. Результаты микроспектрофотометрического исследования ядер гепатоцитов в гистологическом срезе

 

 

 

неизмененной печени

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ские срезы печени в области дейст)

 

меру с разрешением не ниже

Микроспектрофотометрически

вия плазменного потока у 40 боль)

 

600×400 пикселей и компьютер.

исследовано 35 полей зрения сре)

ных непосредственно после опе)

 

 

Условия освещения были оди)

зов биоптатов печени, полученных

рации. Дополнительно к обычному

 

наковы при всех измерениях. При

при удалении эхинококка.

 

 

 

изучению

препаратов, окрашен)

 

увеличении микроскопа в 400 раз

Для получения значений «ткане)

ных гематоксилином и эозином, для

 

измеряли интегральную

яркость

вого стандарта плоидности» изме)

спектрофотометрического

анали)

 

окрашенных

ядер гепатоцитов,

ряли интегральную оптическую яр)

за изготавливали гистологические

 

представлявшей

сумму

яркости

кость малых лимфоцитов в срезах и

срезы толщиной 8 мкм и окраши)

 

всех точек ядра, отражавших со)

принимали

ее

соответствующей

вали их по методу Фельгена (без

 

держание в них Фельген)ДНК и

диплоидному набору хромосом.

докраски фона) [1, 2, 8, 9].

 

 

 

площадь их оптического сечения.

При изучении гистологических

 

 

Анализ гистологических срезов

 

 

Усреднение интегральных

яр)

срезов в отличие от использования

проводили на компьютерном ана)

 

костей ядер по 10 выборкам на

цитологических препаратов следу)

лизаторе изображения «Имаджер)

 

указанном анализаторе

отлича)

ет учитывать особенности исследо)

ЦГ» с программой

«Автан)Сан».

 

лось высокой точностью, так как

вания содержащих как целые ядра,

Анализатор включал в себя микро)

 

коэффициент

вариации,

являю)

так и их фрагменты. В связи с этим

скоп фирмы «Карл Цейс» с планом)

 

щийся

погрешностью определе)

исследование проводили

в соот)

объективом 40×/0,65 и светофиль)

 

ния эталона интегральной яркос)

ветствии с

требованиям

метода

тром (570 нм), стандартную телека)

 

ти, не превышал 2%.

 

 

сравнительной

микроспектрофо)

4

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

Площадь 129 ... 808

Ярк. с инт. 19500 ... 128711

Плоидность с xв = 4,23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Плоидность

 

 

1

 

2

3

4

5

6

7

 

8

 

9

10

11

12

13

14

15

16

Показано

 

 

1

 

8

12

3

3

1

2

 

1

 

0

0

0

0

0

0

0

0

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В с е г о ...

 

 

1

 

8

12

3

3

1

2

 

1

 

0

0

0

0

0

0

0

0

Показатель

 

 

 

 

 

 

 

Плоидность 15 000

 

 

 

Площадь

 

 

 

 

Ярк. с инт.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Минимум

 

 

 

 

 

 

 

 

1

 

 

 

 

129

 

 

 

 

 

19 500

 

 

Максимум

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

808

 

 

 

 

 

128 711

 

 

x

 

 

 

 

 

 

 

 

5,00

 

 

 

 

468,50

 

 

 

 

74 105,50

 

 

ı

 

 

 

 

 

 

 

 

4,23

 

 

 

 

408,05

 

 

 

 

63 554,14

 

 

σ

 

 

 

 

 

 

 

 

2,35

 

 

 

 

210,06

 

 

 

 

34 758,28

 

 

m

 

 

 

 

 

 

 

 

0,50

 

 

 

 

44,78

 

 

 

 

 

7410,49

 

 

Рис. 3. Результаты микроспектрофотометрического исследования ядер гепатоцитов в гистологическом срезе участка печени в зоне, прилежащей к действию лазерного луча

тометрии Г.Г. Автандилова [1, 2] .

скую (

x

), среднюю взвешенную (

 

 

кокка и выделены малые лимфоци)

xв),

Данные измерений ядер гепа)

среднее квадратическое отклоне)

ты, имеющие среднюю площадь

тоцитов автоматически относились

ние (σ) и ошибку выборки (m). Раз)

210 пикселей, которой соответст)

к тканевому стандарту плоидности,

личия между сравниваемыми груп)

вовала интегральная яркость, рав)

и получали сведения о плоидности

пами принимали достоверными

ная 30 000 относительных единиц

ядер выделенных печеночных кле)

при 0,95 уровне вероятности без)

(ОЕ). Эта яркость всех пикселей

ток и их средние значения. Проли)

ошибочного суждения.

ядра, соответствующая двойному

феративную активность, отражаю)

 

 

 

 

 

 

 

набору хромосом, принята за дип)

щую

интенсивность

восстановле)

 

 

Результаты исследова

лоидное значение ядра. В дальней)

ния печеночной ткани, определяли

 

 

ших измерениях использовали по)

 

 

ния и их обсуждение

по превышению показателя сред)

 

 

ловину этого показателя, то есть

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ней

арифметической плоидности

 

 

Первый этап микроспектро)

15 000 ОЕ, соответствующую еди)

ядер

гепатоцитов

диплоидного

фотометрического исследования

нице плоидности – 1 с.

уровня (П–2 с). Данные измерений

срезов биоптатов печени – полу)

При изучении ткани печени, не

площади и плоидности ядер гепа)

чение «тканевого стандарта пло)

подвергавшейся воздействию ла)

тоцитов обрабатывали статистиче)

идности» (рис. 1).

зерного луча, выявлен «плоидомет)

ски: получали пределы колебаний

Для этого изучено скопление

рический профиль» клеток нор)

признака, среднюю

арифметиче)

лимфоцитов около капсулы эхино)

мальной дольки печени человека,

Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах

5

Гастроэнтерология, базирующаяся на доказательствах

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

который представлен двумя типами

щих и прибывающих в ткани гепа)

В срезе определяются неболь)

гепатоцитов с разными по объему

тоцитов. Появление клеток печени

шое количество гепатоцитов с ди)

ядрами (рис. 2).

с пентаплоидными ядрами (5 с) сви)

плоидными и триплоидными ядра)

 

На гистологическом срезе они

детельствует об идущих в печени

ми, увеличивается число клеток с

различаются по площади оптиче)

репаративных процессах, связан)

тетраплоидными (4)й столбик) и вы)

ского сечения. Отношение числа

ных с наличием в организме боль)

ше, до октаплоидных ядер (4–8 с).

малых ядер к большим равнялось

ных эндотоксинов эхинококка.

Соотношение между этим двумя

1,5. Малые ядра имели в среднем

При изучении ткани печени в не)

группами видами ядер снизилось

площадь 183 пикселя, большие –

посредственной близости от воз)

до 0,8, что указывает на активный

386 пикселей, то есть большие ядра

действия лазерного луча получены

регенерационный процесс, проис)

были в 2 раза крупнее малых ядер

уже другие результаты (рис. 3).

ходящий в области нарушенного

гепатоцитов. Общая относительная

Относительная площадь ядер в

гомеостаза ткани печени.

площадь всех ядер клеток печени на

срезе увеличилась до 3,8%. Сред)

Результаты компьютерной мик)

срезах ткани достигала 2,4%.

няя площадь малых ядер гепатоци)

роскопии биоптатов печени позво)

 

Средняя плоидность всех ядер

тов соответствовала 272 пиксе)

лили визуализировать и измерить

гепатоцитов равнялась 3 с. Сред)

лям, больших – 603, то есть превы)

комплекс морфометрических дан)

няя взвешенная – 2,7 с. Пролифе)

шала их почти в 2,2 раза. Средняя

ных ядер гепатоцитов, характери)

ративная активность гепатоцитов

плоидность всех выделенных ядер

зующих скрытые при обычном мор)

достигала 1. Отношение ядер с

равнялась 5 с (средняя взвешен)

фологическом исследовании функ)

плоидностью 2 с и 3 с к числу ядер

ная – 4,3 с).

циональные параметры компенса)

с большей плоидностью равно 3,4.

Пролиферативная активность

торного ответа на воздействие

 

Следует отметить, что среди

гепатоцитов достигала 3 единиц.

плазменного луча, которые выра)

малых ядер, кроме диплоидных, вы)

Следовательно, регенерация пе)

жаются в усилении репаративной

являлись ядра в синтетической фа)

ченочных клеток по сравнению с

регенерации печеночной ткани.

зе (3 с) – третий столбик гисто)

неизменной печенью возрастала

Предлагаемый высокочувстви)

грамм. Количество последних пре)

в 3 раза. Обращает на себя вни)

тельный гистологический метод диа)

вышало число апоптозных ядер с

мание сдвиг всех гистограмм (пло)

гностики функционального состоя)

содержанием ДНК ниже 1,5 с (пер)

щади, интегральной яркости и

ния тканей печени позволяет судить

вый столбик гистограмм). Все боль)

плоидности ядер гепатоцитов) по

о динамике начальных тканевых ре)

шие ядра гепатоцитов были тетра)

оси абсцисс вправо. Эта асиммет)

акций при воздействии лазерного лу)

и пентаплоидными.

рия свидетельствует об увеличе)

ча. Указанный метод может приме)

 

Таким образом поддерживает)

нии значений всех изучаемых по)

няться и при исследовании пункцион)

ся баланс между числом убываю)

казателей.

ных диагностических биоптатов.

 

Список литературы

менных технологий в хирургии эхинококкоза

метьева Г.Ф. Диагностическая медицинская

 

 

 

(экспериментально)клиническое исследова)

морфометрия: Сб. науч. работ, посвящен)

 

1. Автандилов Г.Г. Компьютерная мик)

 

ние): Автореф. дис. … д)ра мед. наук. – М.:

ный 80)летию Георгия Герасимовича Автан)

ротелефотометрия в диагностической гис)

2002. – 29 с.

дилова. – М.: Изд. РМАПО, 2002. –

тоцитопатологии. – М.: Изд. РМАПО, 1996.

4. Введение в количественную цитохи)

С. 164–167.

– 256 с.

мию: Пер. с англ. – М.: Мир, 1969. – 439 с.

8. Bacus J.W., Bacus J.V. // Modern.

 

2. Автандилов Г.Г. Проблемы патогене)

5. Диагностическая медицинская мор)

Pathol. – 1994. – Vol. 7. – P. 652–664.

за и патологоанатомической диагностики в

фометрия. – М.: Изд. РМАПО, 2002. – 289 с.

9. Steinbeck R.G. Mitotic failure and

аспектах морфометрии. – М.: Медицина,

6. Научные открытия / РАЕН. – М.; СПб,

genome stability in benign, premalignant and

1984. – 288 c.

2000. – С. 64–65.

malignant human tissues / Karolinska Inst.

 

3. Айдемиров А.Н. Применение плаз)

7. Кочарян Е.З., Морозова М.М., Шере)

Hospit. – Stockholm, 1998. – 180 р.

6

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 1, 2004

УДК 616.3 07+616.3 089

Методологические клинико экспериментальные аспекты применения малоинвазивных технологий в гастроэнтерологии

*.$. ,

( )

Развитие малоинвазивных манипуляций (МИМ) в гастроэнтерологии в конце XX – на) чале XXI в. приобретает все более широкий характер. При этом кардинально изменяются диагностические и лечебные алгоритмы при многих болезнях. Базисным методом скрининга при использовании этих алгоритмов является ультразвуковая томография. Ведется постоян) ный поиск оптимальных схем проведения МИМ, улучшения информативности вмешательств, уменьшения ятрогений, то есть развития общих методологических основ этого направления в гастроэнтерологии. В статье обсуждаются две проблемы: повышение информативности тонкоигольных биопсий паренхиматозных органов и профилактика появления имплантаци) онных метастазов по ходу пункционного канала во время пункций злокачественных очаго) вых поражений внутренних органов.

Ключевые слова: биопсия, ультразвук, имплантационные метастазы, неинформатив) ные тонкоигольные пункции.

П

о данным

Ассоциации

18, 19]. В России абсолютное число

у 25–30% больных пункция была

специалистов ультра)

этого показателя может достигать

неинформативна из)за отсутствия

звуковой диагностики в

5000 случаев ежегодно [2, 6].

тканевого материала.

медицине,

количество

Поиск методологически обос)

Решение этой проблемы идет

малоинвазивных вмешательств в

нованных программ абластики при

двумя путями: увеличением диамет)

последние 10 лет возросло в

пункциях очагов злокачественного

ра иглы или кратности пунктирова)

25–30 раз [12].

 

 

генеза паренхиматозных органов в

ния с забором материала из раз)

Таким образом,

существовав)

медицине, основанной на доказа)

личных зон очага [12]. Однако все

шая ранее опасность диссемина)

тельствах, – крайне актуальная за)

это увеличивает потенциальную

ции атипичных

клеток злокачест)

дача онкогастроэнтерологии и лу)

опасность осложнений после пунк)

венного очага по биопсийным ка)

чевой диагностики [5, 9, 20].

ций (кровотечения, перфорации

налам из академической пробле)

Внедрение

в клинику метода

полых органов).

мы медицины перешла в практиче)

тонкоигольной

пункционно)аспи)

Наиболее реальным путем по)

скую [12, 14].

 

 

рационной биопсии под ультразву)

вышения

диагностической эффек)

В научных докладах на Basel

ковым (УЗ) контролем качественно

тивности

тонкоигольных биопсий

Liver Week (1999) и на международ)

улучшило точность метода ультра)

становится многократная пункция.

ных научных конференциях по раз)

звуковой томографии (УЗТ). Одна)

При этом основным фактором,

витию новых

инструментальных

ко с

накоплением

клинического

снижающим риск манипуляций, яв)

методов в Hannover (2001) и Leipzig

опыта

выявлены

существенные

ляется длительность биопсии [5,

– 2002 [13, 18, 19] отмечалось, что

недостатки метода: при использо)

15]. Однако конечной целью лю)

имплантационные метастазы возни)

вании тонкоигольной биопсии (на)

бой биопсии является получение

кают в 0,054–0,086% случаев [13,

ружный диаметр иглы – до 0,8 мм)

тканевого субстрата, достаточно)

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

1, 2004

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Таблица 1. Типы изменений УЗ)изображения во время введения различных объемов 96% этанола

 

 

 

в печень кролика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Объем

 

Эффект

 

 

 

Эффект «веретена», диаметр в мм

 

Эффект

введенного спирта

«двойной иглы»

 

Менее 2

 

От 2 до 3

 

От 3 до 4

 

От 4 до 5

Более 5

исчезновения, с

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,1 мл/10 мм (min),

 

72

 

 

 

 

 

 

 

 

12±4

 

 

n=72

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,3 мл/10 мм (min),

 

9

 

 

11

 

 

49

 

 

12

 

 

17±4

 

 

n=72

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0,5 мл/10 мм (min),

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

56

9

40±4

 

 

n=72

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: n – количество пункционных каналов.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

го для информативного цитологи)

дачей. Спирт вводили в 2 доли

тов с очаговыми поражениями па)

ческого исследования.

 

 

 

(6 каналов) после срединной лапа)

ренхиматозных органов брюшной

Цель работы – совершенство)

ротомии. Одну долю резецирова)

полости: женщины – 364, мужчины

вание методологических подходов

ли через 5 мин после введения.

 

 

– 133 в возрасте от 17 до 84 лет.

к профилактике имплантационных

Благодаря

использованию

со)

При прицельном УЗ)исследовании

метастазов и повышение инфор)

вершенствованной методики

вы)

и дальнейшем анализе клинико)ла)

мативности

пункций паренхима)

полнения серий пункций печени с

бораторных данных и результатов

тозных органов.

 

 

 

введением различной концентра)

лапароскопии, компьютерной то)

Задачи исследования:

ции этанола у животных не разви)

мографии и эндоскопии

обосно)

1) оценить распространенность

вались ранние и поздние после)

ванно

провели

биопсию

под

некроза гепатоцитов,

прилегаю)

операционные

осложнения

[1].

УЗ)контролем у 203 больных.

 

 

щих к пункционному каналу, вызы)

Анестезиологические мероприятия

Биопсию очагов проводили с

ваемого различными

объемами

при операции проходили без осо)

использованием электронных дат)

96% этилового спирта в экспери)

бенностей.

 

 

 

 

 

 

 

чиков 3,5 и 5,0 МГц методом «сво)

менте во время пункции печени у

Получено достаточно гистоло)

бодной руки» с

использованием

лабораторных животных (кролики)

гического материала с дифферен)

съемного адаптера собственной

под УЗ)контролем;

 

 

 

цированными по степени насыще)

конструкции (а. с. 1806611) или с

2) совершенствование методи)

ния спиртом пункционными кана)

применением пункционного датчи)

ки тонкоигольной биопсии парен)

лами и

окружающими тканями

ка. Применяли иглы с обычными и

химатозных органов брюшной по)

печени. Весь процесс ввода иглы в

режущими краями типа

«Cook»,

лости под

УЗ)контролем путем

ткань печени, введения спирта в

«Chiba». Наружный диаметр – от

оценки процесса забора тканево)

пункционный канал с постепенным

0,8 до 0,5 мм.

 

 

 

 

го материала..

 

 

 

выведением

иглы

записывали

ви)

Методика пункций имела свои

 

 

 

 

 

 

 

деокамерой

 

и

видеопринтером.

особенности: проводился постоян)

 

Материал и методы

Это уменьшало долю субъективных

ный УЗ)мониторинг с видеоархива)

 

ошибок

при

визуальной оценке

цией

процесса

пунктирования,

 

исследования

 

 

 

 

 

 

 

изображения

на

видеомониторе

удаления мандрена из иглы, забо)

 

 

 

 

 

 

 

 

Для решения 1)й задачи ис)

 

УЗ)прибора во время манипуляции.

ра ткани во время аспирации и

пользовали 36 взрослых кроликов

Процесс

введения различных

дальнейшего постепенного

выве)

(самок – 28, самцов – 8) чистой ли)

объемов спирта был стандартизи)

дения иглы из очага и органа. В

нии массой от 3100 до 4500 г. За

рован. Выявлялась достоверность

стандартизированной карте

био)

основу взяты положения модели ра)

корреляции степени насыщаемос)

псии фиксировали точный угол на)

боты с экспериментальными живот)

ти пункционного канала 96% эта)

клона

иглы, глубину пунктирова)

ными в физиологии, оформленные в

нолом с распространенностью не)

ния, плотность очага и количество

виде протокола исследования [16].

кроза гепатоцитов вокруг канала и

пункций. В контрольной группе 138

Для оценки степени воздейст)

изменением

 

УЗ)изображения

 

во

больных со сходными характерис)

вия 96% этанолом на стенки пунк)

время введения спирта. Использо)

тиками очагов проводили пункцию

ционного хода использовали раз)

вали двойной слепой метод оценки

по стандартной методике [5, 12].

личные объемы вводимого спирта.

гистологических препаратов [9].

 

 

 

 

 

 

Расстояние между каналами – не

Для решения 2)й задачи в кли)

 

Результаты исследова

менее 10 мм для исключения взаи)

нике факультетской терапии Смо)

 

 

ния и их обсуждение

мопроникновения спирта из других

ленской государственной медицин)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

каналов. Насыщение

проводили

ской академии (СГМА) с 1992 по

 

При суммировании сведе)

шприцем (1 см3) с равномерной по)

2002 г. обследованы 497 пациен)

ний по решению

1)й задачи ис)

9

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

1, 2004

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лись, были видны контуры балок,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ядер гепатоцитов и фрагменты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

клеточных мембран. Это наблюда)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

лось по всему ходу пункционного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

канала.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вокруг зон некроза выявлялся

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

парез сосудов

со значительным

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

скоплением эритроцитов, их лизи)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

сом и формированием пристеноч)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ных тромбов. При оценке зоны

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

пункционного канала, обработан)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ного спиртом (0,5 мл на 10 мм

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

канала), диагностировались толь)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ко зоны некроза. Участков целых

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

клеток также не было по всему

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ходу пункционной иглы (рис. 1). Во)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

круг зон некроза отмечались скоп)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ления сегментоядерных

лейкоци)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Гистологический препарат печени кролика № 26: парез сосудов в зоне

тов с большим содержанием эози)

нофилов, а в более удаленных уча)

некроза, скопление эритроцитов, их лизис с формированием пристеночных

тромбов; объем спирта – 0,5 мл; экспозиция – 24 ч; окраска – гематоксилином

стках – резкая степень дистрофии

и эозином, ×80

 

 

 

 

 

 

клеток, межблочный отек и участки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

периваскулярного некроза (у всех

пользовали

комбинированную

 

При малом введении спирта

5 кроликов).

 

 

 

оценку

визуального

осмотра,

(0,1 мл на 10 мм канала) в зоне

При оценке состояния печени

УЗ)изображения, гистологического

пункционного канала через 24 ч

через 3 сут после воздействия эта)

исследования по единой времен)

возникали дистрофия гепатоцитов

нола наблюдалось четкое отгра)

ной шкале. Всего оценены 3 группы

и локальные

участки некрозов.

ничение зоны некроза с участка)

пункционных ходов с

различным

В зоне пункционного канала после

ми кровоизлияний вокруг. При

насыщением 96% этанолом. Каж)

введения 0,3 мл 96% этанола на

объеме спирта 0,1 мл на 10 мм

дая группа содержала 72 канала.

10 мм хода канала отмечались

пункционного

канала

имелись

 

Через 1–2 с после введения

сливные некрозы в виде диффузно)

участки некроза и группы сохра)

спирта ткань печени вокруг пункци)

го гомогенизированного субстра)

нившихся гепатоцитов с выражен)

онного канала резко изменялась:

та. Контуры клеток не определя)

ными дистрофическими изменени)

появлялись

облакообразные бе)

 

 

 

 

 

 

 

 

лые пятна по ходу пункционного

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

канала (признаки коагуляции). При

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

анализе УЗ)изображения во время

 

 

 

 

 

 

 

 

введения

96% этилового

спирта

 

 

 

 

 

 

 

 

УЗ)картина

пункционного

канала

 

 

 

 

 

 

 

 

изменялась в зависимости от объе)

 

 

 

 

 

 

 

 

ма вводимого этанола (табл. 1).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Гистологическую оценку про)

 

 

 

 

 

 

 

 

водили только тех фрагментов пе)

 

 

 

 

 

 

 

 

чени, в которые вводили спирт в

 

 

 

 

 

 

 

 

объеме, приведенном в табл. 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

Это связано с тем, что мы искали

 

 

 

 

 

 

 

 

корреляционную связь между объ)

 

 

 

 

 

 

 

 

емом вводимого этанола,

протя)

 

 

 

 

 

 

 

 

женностью

некроза гепатоцитов

 

 

 

 

 

 

 

 

вокруг пункционного канала и из)

 

 

 

 

 

 

 

 

менением УЗ)изображения. Эти

 

 

 

 

 

 

 

 

данные подтверждают статистиче)

 

 

 

 

 

 

 

 

ски достоверную связь между раз)

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Гистологический препарат печени кролика № 26: определяются грубо&

личным объемом вводимого спир)

та, распространенностью некроза

волокнистая соединительная ткань, деформация желчных протоков и сосудов;

объем спирта – 0,3 мл; экспозиция – 6 мес; окраска – пикрофуксином по

и УЗ)изображением (р<0,005).

Ван Гизону, ×90

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

 

1, 2004

 

 

 

 

 

 

2

4

3

 

ни, неравномерное утолщение кап)

 

 

 

 

 

 

1

сулы, ее различная прозрачность,

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

участки видимых рубцовых измене)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ний, умеренный спаечный процесс.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В месте проекции пункционного ка)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нала (0,5 мл на 10 мм канала) –

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

очаговые грубоволокнистые струк)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

туры с деформированными желчны)

 

 

 

 

 

 

1 – печень

 

 

ми протоками (рис. 2). Их слизистая

 

 

 

 

 

 

 

 

оболочка неравномерно утолще)

 

 

 

 

 

 

2 – пункционная игла

 

 

 

 

 

 

 

3 – пункционный канал

 

на, в просвете некоторых желчных

 

 

 

 

 

 

4 – эффект «двойной иглы»

 

 

 

 

 

 

 

 

ходов слоистые конкременты.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 3. УЗ&томограмма печени кролика: УЗ&изображение пункционного канала

По

периферии

зоны

рубца

дольковое строение сохранено,

во время введения 96% этилового спирта (0,1 мл/10 мм)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

имеются междольковые утолщения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

соединительнотканных прослоек с

ями. При объеме 0,3 мл или 0,5 мл

нально. При

микроскопическом

их лимфоидной инфильтрацией. По

некроз

в

пункционном

канале

исследовании наблюдалась диф)

сравнению с гистологической кар)

сплошной. В зоне некроза и вокруг

ференциация

степени рубцовых

тиной на 30)е сутки значительно

него проявлялись классические за)

изменений в зависимости от объе)

уменьшились соединительноткан)

кономерности патоморфоза, опи)

ма введенного спирта. При объе)

ные септы и признаки реактивного

санные в фундаментальных науч)

ме 0,1 или 0,3 мл на 20 мм хода

гепатита. Умеренная воспалитель)

ных исследованиях.

 

 

канала в месте проекции пункци)

ная реакция во всех случаях сохра)

Через 7 сут после введения эта)

онного хода определялся грубо)

нялась в зоне насыщения тканей

нола при осмотре были видны яв)

волокнистый рубец с включением

печени большими дозами этанола

ные признаки

воспаления

вокруг

расширенных

и деформирован)

(0,5 мл/10 мл).

 

 

 

 

мест введения этанола, а на раз)

ных

желчных

протоков. Вокруг

Итак,

выявлена

корреляцион)

резе печеночной ткани – четкое

рубца – незначительно деформи)

ная связь между объемом вводимо)

отграничение некрозов. Размеры

рованные триады, в них – единич)

го спирта, распространенностью

некрозов дозозависимы. При гис)

ные лимфоциты.

 

некроза вокруг пункционного ка)

тологическом

исследовании на)

Выявлялись

полнокровие

от)

нала и УЗ)изображением. При вве)

блюдалось также отграничение

дельных сосудов, умеренные дис)

дении 0,1 мл 96% этилового спирта

зон некрозов.

 

 

 

трофические изменения гепатоци)

на 10 мм хода канала появляется

К 14)м суткам макроскопически

тов. Вблизи рубца – единичные

УЗ)феномен (эффект) «двойной иг)

в печени имелись местные призна)

ложнодольковые структуры, обус)

лы» (рис. 3). При этом ткани печени

ки воспалительного процесса. Они

ловленные распространением во)

вокруг пункционного канала уме)

проявлялись изменением цвета ее

локнистых соединительнотканных

ренно повреждены в виде единич)

капсулы,

 

массивным

спаечным

перегородок.

 

 

ных очагов некроза.

 

 

 

 

процессом в месте проекции пунк)

В

отдаленный период, через

При

 

введении

больших

доз

ционных каналов, плотной фикса)

6 мес после введения этанола, на)

спирта (0,3 мл и более на 10 мм хо)

цией сальника на капсуле.

 

блюдались деформация края пече)

да канала) УЗ)изображение пред)

Гистологическая картина в мес)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

те проекции пункционного канала

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

была слоистой: в центре – бес)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

структурная гомогенизированная

 

 

 

 

2

 

 

 

3

 

1

ткань (некроз), вдоль всего канала

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

– выраженная соединительноткан)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ная «прослойка» (рубец) с включе)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нием отдельных желчных протоков

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

и мелких сосудов. В 60% пункцион)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ных каналов

выявлен

феномен

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«освежения» некрозов: в

центре

 

 

 

 

1 – печень

 

 

 

 

 

каналов выявлялись изменения, ха)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2 – пункционная игла

 

 

 

 

рактерные для 3–7)го дня после

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3 – эффект «веретена»

 

 

 

 

введения спирта.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Визуальная

картина

печени

Рис. 4. УЗ&томограмма печени кролика: УЗ&изображение пункционного канала

через 30

сут

изменялась

карди)

во время введения 96% этилового спирта (0,1 мл/10 мм)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология