6 курс / Гастроэнтерология / Интенсивная_диагностика_заболеваний_желудка_Мусин_М_Ф_,_Юсупова

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Казанский государственный медицинский университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

ИНТЕНСИВНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

Методические указания для врачей и студентов медицинских вузов

КАЗАНЬ 1997

1

УДК615.47

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета Казанского медицинского университета

различных существующих в настоящее время методов исследования заболеваний пищевода и желудка, проведена сравнительная характеристика рентгенологического и эндоскопического методов при различных нозологических формах, разработаны показания к проведению того или иного метода исследования.

Предназначены для врачей, студентов медицинских вузов и медицинских факультетов университетов, интернов и ординаторов.

Методические указания утверждены МЗ РТ.

Казанский государственный медицинский университет, 1997

2

Введение

В связи с высокой частотой заболеваний желудка до настоящего времени яв актуальным своевременная и точная диагностика этой патологии. Общепризнана ведущая роль

обеспечивающих относительную безопасность обследования, значительно повысило значение эндоскопического метода. Многие крупные специалисты в настоящее время убеждены, что ФЭГДС -фиброэзофагогастродуоденоскопия является основным методом получения изображения больных с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Однако мы в своей практике убедились, что рентгенологический метод до настоящего времени не утратил своего значения и, более того, в некоторых случаях является решающим в постановке диагноза.

функциональных и динамических исследований. Свое место в общем диагностическом процессе заняли такие методы получения изображения, как КТ - рентгеновская компьютерная томография и ультразвуковые методы исследованияУЗИ. Метод радионуклидной диагностики - РНД оценивается преимущественно как функциональный метод исследования.

Большое количество исследований посвящено изучению роли тою или иного метода диагностике, вместе с тем на практике гастроэнтерологи сталкиваются с проблемой- с чего начинать обследование? - с рентгенологического или эндоскопического исследования. Во многих случаях проведение только одного из них бывает необходимым и достаточным условием для

исследований, конечной своей целью ставит разработку диагностических стратегий, то есть последовательность методов для постановки диагноза. В результате проведенных ранее исследований мы пришли к выводу, что для постановки точного нозологическою диагноза бывает необходимо и достаточно проведение нескольких, чаще трех методов исследования в определенной последовательности, которую мы назвали стратегией(3,4,5). При оценке метода придавалось значение не только его информативности, учитывалась также его безопасность, доступность и надежность. Следует в любом случае всегда определить стратегию исследования, основываясь на сильных сторонах, которыми обладают различные диагностические методы в

убедительно сформулирован при рентгенологическом исследовании -это является достаточным и только сомнение является показанием к дальнейшему исследованию. И наоборот если проведение эндоскопии дает сформулированный диагнозэто также является достаточным, только неоднозначные заключения ведут к проведению дополнительных, в частности, рентгенологического исследования.

3

МЕТОДЫ ПОЛУЧЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

завоеваниям рентгенологии. Первые попытки использования сернокислого висмута в качестве контрастного вещества были предприняты сто лет назад(Rumpel Th.,1897 ). Создание новой аппаратуры, в частности усилителя рентгеновского изображения спосо усовершенствованию рентгенологического метода исследования желудка. Широкое распространение получила предложенная японскими авторами(Schirakabe Н. Л 966,1972) методика первичного двойного контрастирования. Однако двойное контрастирование не могло полностью заменить классическое рентгенологическое исследование и применялось в качестве одного из

положении. Складчатый рельеф слизистой непостоянен и по мере раздувания желудка складки меняют свою форму, толщину и исчезают. Появляется изображение тонкого рельефа слизистой в виде ячеистого рисунка - желудочные поля, отличающийся своим постоянством.

Таким образом современное рентгенологическое исследование желудка в усло рентгенотелевидения должно включать исследование рельефа и пневморельефа, фазы полутугого и тугого заполнения и методику двойного контрастирования. В процессе исследования необходимо производить прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявление патологических изменений, если таковые имеются

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Создание новых видов эндоскопических приборов на основе волоконной оптики, с их высокой разрешающей способностью обусловило широкое внедрение в клиническую практику

Информативность, относительная простота и безопасность эндоскопических метод позволяют применять их также и в поликлинических условиях.

Несомненным преимуществом эндоскопического исследования является возможнос визуально осмотреть патологический участок, определить его размеры, плотность при инструментальной пальпации и морфологического подтверждения выявленной патологии. Кроме того, существует ряд патологических состояний, выявление которых возможно только при проведении эндоскопического исследования (Табл. 1).

Плановая гастроскопия показана во всех случаях, когда она способствует установлению или

4

уточнению диагноза и выявлению изменений в желудкоторые, могут повлиять на выбор рационального метода лечения.

Экстренная гастроскопия показана для выявления причины желудочного кровотечения , для диагностики и удаления инородных тел желудка, для дифференциальной диагностики заболеваний желудка и острых хирургических заболеваний, для установления характера пилородуоденального стеноза - органического или функционального

Противопоказаниями к гастроскопии являются заболевания пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок, но имеется повышенный риск его перфорации - ожог.

гастроскопии. Наиболее грозное осложнение - перфорация в основном может быть у пожилых людей и больных с неустойчивой психикой.

Ультразвуковые методы исследования.

Ультразвуковое исследование желудка включает в себя три этапа.

•Стандартное чрескожное исследование

•исследование чрескожное при заполнении желудка дегазированной жидкостью.

•эндосонографическое исследование.

При исследовании обычно определяется пять слоев стенки желудка или наружны внутренние контуры без слоев. Желудок заполняется 250-400 мл жидкостью - чай или безмякотные соки, обследование начинают при положении больного на спине, затем на левой боковой с поворотом на живот - в этом положении исследуется кардиальный отдел и угол желудка, в положении сидя изучают тело, синус и антральный отделы, на правом боку - луковицу двенадцатиперстной кишки.

Проведение трех видов ультразвукового исследования позволяет оценить этот ме достаточно информативным как при эндофитных, так и при экзофитных формах роста опухоли.

В плане определения локализации опухоли метод УЗИ совпадает с ФЭГДС; рентгенологическое исследование в сочетании с УЗИ позволяет более точно определить ее протяженность, нежели ФЭГДС и рентгеноскопия.

Предпочтительнее традиционное чрескожное ультразвуковое исследование проводить в начале и при выявлении каких-либо изменений в стенке желудка, н пример, утолщение при карциноме. Вторым этапом проводить нацеленно на патологический участок эндоскопическое исследование. При этом при подслизистом росте более информативным является эндосонографическое исследование, позволяющее увидеть все пять слоев стенки жел дифференцировать опухоль в зависимости от того, из каких слоев определяется ее рост.

Традиционно УЗИ в реальном масштабе времени позволяет выявить утолщение стенок при карциноме и различных воспалительных заболеваниях. Эндоскопическое ультразвуковое исследование дает достоверные результаты при определении ТNистадий аденокарциномы желудка и подтверждения диагноза диффузного рака желудка, при выявлении подслизистых опухолей - гладкомышечных, проведении дифференциальной диагностики этих опухолей, при недостаточно четких признаках, видимых при эндоскопическом или рентгенологическо исследовании

Компьютерная рентгеновская томография

Исследование проводят при тугом наполнении органа контрастной средой - разведенной 3% гастрофармом или бариевой взвесью. Для расправления желудка и двенадцатиперстной кишки дается газообразующий препарат, чаще вместо последней порции контрастного вещества. Такое заполнение позволяет выявить утолщение стенок и дефекты наполнения в просвете органа.

Проведение КТ желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет определить стад опухолевого роста и наличие экстрамуральных заболеваний. Метод позволяет определить

5

ничтожно малое количество свободного газа или йодосодержащего контрастного вещества брюшной полости при перфорации желудка или двенадцатиперстной кишки.

Учитывая, что рентгенологическое исследование с двойным контрастированием эндоскопические исследования являются основными в диагностике заболеваний желудка, то РКТ в плане оценки возможностей метода позволяет получить дополнительную информацию состоянии стенки после ФЭГДС и рентгеноскопии и степени экзогастральной инвазии.

Радионуклидная диагностика

Основным преимуществом радионуклидной сцинтиграфии является возможность изучения различных функциональных нарушений желудка. Метод позволяет изучить эвакуацию содержимого желудка и выявить дуоденогастральный рефлюкс желчи.

Существует два варианта исследования. При первом варианте радионуклид принимается больным с пищей и при динамическом обследовании получают серию снимков и кр зависимости активности от времени: скорость эвакуации пищи из желудка. Второй вариант исследования возможен при гепатобилисцинтиграфии с препаратами, производными аминодиуксусной кислоты, которые захватываются гепатацитами и с желчью выводятся в двенадцатиперстную кишку При наличии дуодено-гастрального рефлюкса радиофармпрепарат поступает в желудок, что можно выявить на серии сцинтиграмм и по его кривым.

ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВОДА

Основным методом исследования пищевода является рентгенологический, и именно с него необходимо начинать обследование В норме контуры тени пищевода всегда ровные, после

Вначале проводится рентгеноскопия с одной чайной ложкой бариевой взвеси, затем два-три глотка воды, взвесь оседает и задерживается на инородном теле. Определив уровень нахождения инородного тела, вторым этапом проводится эндоскопия с его удалением.

Дивертикулы формируются при выбухании слизистой и подслизистого слоя через щели мышечного слоя стенки пищевода. Ценкеровский дивертикул - глоточно-пищеводный, чаще врожденный, локализуется на задней стенке на уровне седьмого шейного позвонка Остальные дивертикулы формируются при жизни, особенно в пожилом возрасте, в результате прохождения - пропульсии пищи, такие дивертикулы получили название пульси-онные. При рубцовом процессе, вызывающем деформацию пищевода формируется дивертикул треугольной формы-

тракционный; не являющийся истинным дивертикулом. Рентгенологически при затекании контрастной массы в полость дивертикула определяется симптом локального увеличения тени.

Различают аксиальные и параэзофагиальные грыжи. При аксиальной грыже внутри поддиафрагмальные сегменты пищевода и часть желудка смещаются в грудную , пол кардиальный отдел желудка располагается над диафрагмой. При параэзофагиальных грыжах поддиафрагмальный сегмент пищевода и кардиа расположены в брюшной полости, а часть желудка через отверстие в диафрагме выходит в грудную . полостьОсновным методом диагностики грыжи является рентгенологический, при гастроскопии обычно определяются косвенные эндоскопические признаки - рефлюкс-эзофагит, расположение зубчатой линии выше

6

опорожнения пищевода в результате отсутствия нормального раскрытия кардии при нормальном или пониженном тонусе. Кар-диоспазм отсутствие раскрытия жома на глоток при гипертонусе (табл. 2).

Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика этих заболеваний в запущен случаях ( 2 и 3 стадии) обычно не представляет трудности.

Ошибки возникают в основном при диагностике этой патологии на ранних этапах Эт объясняется скудной клинической картиной и незначительными изменения рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Основные рентгенологические симптомы кардиоспазма и ахалазиинепроходимость в области пищеводно-желудочного перехода и расширение выше расположенных отделов обычно отсутствуют в начальной стадии. Эндоскопическая диагностика кардиоспазма и ахалазии проводится по четырем признакам нали небольшою количества остаточной застойной жидкости и в просвете пищевода, явления эзофагига, расширение просвета пищевода и состояние кардиального жоманебольшое сопротивление, ощущаемое при прохождении эндоскопа Рентгенологически и эндоскопически дифференцировать кардиоспазм и ахалазию кардии на ранней стадии практически невозможно, так как повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего отдела пищеводною сфинктера - спазм, признак, позволяющий различить эти два заболевания, чаще всего не выявляется на ранних этапах На этом этапе развития заболевания большое значение имеет клиника. Кардиоспазм встречается гораздо чаще. чем ахалазия и составляет 17% о всех заболеваний пищевода Болевой синдром более и чаще выражен у больных с кардиоспазмом, у них же определяется парадоксальная дисфагия, когда твердая пища проходит, а жидкая задерживается.

Таким образом, при любых заболеваниях пищевода рациональным и более безопасным является проведение рентгеноскопии в начале исследования. Во многих случаях рациональное сочетание рентгенологического и эндоскопического методов обеспечивает эффекти нозологическую диагностику заболеваний пищевода, что в свою очередь является залогом адекватного и успешного лечения.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящее время основными методами визуализации при заболеваниях желудка являются рентгенологический и эндоскопический методы До настоящего времени остается неуточненным очередность проведения этих методов и необходимость их проведения в комплексе. В данном

исследование было проведено на основании обследования230 больных в возрасте от20 до 60

хронического гастрита отсутствует при выраженных изменениях рельефа. Так у всех больных с

хронический гастрит от поверхностного до атрофического. Ригидный антральный гастритособая форма гастрита, при диагностике которою предпочтение отдается рентгенологическому методу, так как только рентгенологически можно определить деформацию антрального отдела, его укорочение, нарушение перистальтики - ослабление моторно-эвакуационной функции с

7

сочетанием изменения рельефа слизистой В диагностике эрозивною гастрита ведущая ро принадлежит ФЭГДС, и если при ФЭГДС выявление эрозий является обыденной находкой, то рентгенологически, особенно острые или геморрагические эрозии, обнаруживаются в порядке исключения При методически правильно проведенном рентгенологическом исследовании 12%у больных распознаются только полные хронические эрозии от1 см и более в виде дефектов с центральным депо бария Эндоскопически этот вид эрозий желудка выявляется полиповидных образований с неизмененной в период ремиссии слизистой, в период обострения поверхность этою образования может быть эрозирована с кратерообразной вершиной

Язва желудка выявляется при рентгенологическом исследовании в клинике91%,в в поликлиниких условиях - в 85% случаев. При ФЭГДС процент выявляемости выше и составляет 98% У больных с язвой желудка при локализации язвы в области угла желудка обострен гастрита определяется в 48%. в средней трети тела желудка - в 67%, в кардиальном отделе - в

большинстве случаев можно считать наличие дуо-дено-гастрального рефлюкса.

Особое внимание было уделено изучению возможности этих исследований при диагностике такой редко встречающейся патологии. как подсли-зистые опухоли, составляющие по нашим данным 4% всех опухолей желудка. Диагностика и лечение этих новообразований мене изучены, они редко диагностируются до операции как новообразования доброкачественного характера, часть этих опухолей квалифицируется как злокачественные. Неточность дооперационной диагностики лишает хирурга возможности индивидуально подойти к решению вопроса об объеме оперативного вмешательства. Актуальность проблемы подслизистых опухолей обусловлена не только сложностью диагностики, но и склонностью этих образований к озлокачеств-лению. В течение двух лет нами было выявлено при эндоскопическом обследовании 15 больных с подслизистыми новообразованиями, что составило 0,75% от всех обследованных больных и 4% от всех больных с различными новообразованиями в желудке. Во всех случаях новообразование первично было выявлено эндоскопически и лишь затем вторым этапом было проведено рентгенологическое обследование.

Все больные с подслизистыми новообразованиями были прооперир, с морфологической верификацией диагноза. Из них лейомиома была у 3 больных, невринома у 2 и у 3 фиброма. К этой группе больных с подслизистыми новообразованиями в желудке мы отнесли 7 больных с эктопией поджелудочной железы, что относится к аномалиям ее развития. Считаем

это правомочным, так как эти подслизистые образования в большинстве случаев правильно не диагностируются, и эндоскопически выявляется чаще полип или подслизистая опухоль. Хотя мы считаем, что это образование имеет достаточно специфическую эндоскопическую симптоматику, а именно - характерную локализацию в антральном отделе желудка, как правило, новообра-

образование в большинстве случаев выявляется слу-чайно при эндоскопическомocмотре. Клиническая картина, жалобы, "желудочный" анамнез разнообразны, только у больных с невриномой отмечаются сильные боли в эпигастральной области, что характерно для этой разновидности опухоли. При эндоскопическом обследовании определяется одиноч образование округлой формы с четко очерченными границами, имеющее эндогастральный рост, размером от 1 до 5 см, чаще с неизмененной слизистой, подвижной при инструментальной пальпации. У одного больного с лейомиомой определялось изъязвление в центре образования. Макроскопически визуально невозможно дифференцировать неэпителиальные образования и

Сложность получения морфологического подтверждения обусловлена расположением опухоли в под-слизистом слое и невозможностью проведения стандартной щипцовой биопсии. Во всех случаях щипцовая биопсия давала отрицательный результат. В одном случае проведена эндоскопическая электроэксцизия объемного образованиягистологически подтверждена

8

эктопия поджелудочной железы. В двух случаях проведено эндоскопическое удаление опухолигистологически выявлена фиброма, в остальных случаях больные были прооперированы.

При рентгенологическом обследовании больных с подслизистыми доброкачественными образованиями определяется либо дефект на рельефе округлой или овальной формы с ровными контурами и гладкой поверхностью, раздвинутыми складками в области новообразования. Рентгенологическое обследование облегчается предварительным эндоскопическим и нацеливанием на определенную локализацию, особенно в случаях с лейомиомами. Рентгенологическая картина не во всех случаях позволяет достоверно сделать заключение о доброкачественности опухоли и тем более дифференцировать образования внутри группы подслизистых опухолей, мелкие новообразования от 1 до 2 см рентгенологически не выявляются.

Таким образом диагностика доброкачественных подслизистых новообразований желудка должна проводиться на основании результатов, полученных при рентгенологическом и

полиповидный, инфильтративная и неинфильтративная раковая язва. Диагностика диффузного инфильтративного рака эндоскопически затруднена, особенно при подслизистом росте, существуют только косвенные эндоскопические признакиуменьшение просвета, ригидность стенок и изменение рельефа слизистой, диагноз выставляется при рентгенологическом исследовании. Сопоставление результатов ФЭГДС и рентгенологического методов свидетельствует о примерно одинаковой их ценности99% и 98%. В то же время ранние формы рака до2 см рентгенологически диагностируются в 57%, гастроскопически в 79%, а с биопсией в 90%

Особо следует остановиться на диагностике ранней формы . ракаЭндоскопически по японской классификации 1962 г. ранний рак-карцинома, локализованная в слизистой оболочке и подслизистом слое с метастазами и без них. В практике их чаще делят на полиповидные и язвенные, размеры от 0.5 до 2.0 см. Их следует дифференцировать с полипами и язвами, поэтому биопсия при обнаружении этих форм должна проводиться во всех случаях. Рентгенологически это небольшая по протяженности и глубине раковая опухоль, нет единой терминологии: ранний, начальный, малый рак (Власов П.В.,1974, Портной Л.М.,1978,1981, Соколов Ю.Н.,1981), развивающаяся в слизистом или подслизистом слое без метастазов. В клинике это первая стадия развития опухоли небольших размеров в слизистом и подслизистом слое без мета Преимущество в диагностике этой формы рака принадлежит эндоскопическому методу- из-за малой величины и возможности подтверждения морфологически

Вышесказанное позволяет сделать вывод, что проведение эндоскопического исследования в большинстве случаев достаточно для постановки диагноза и не требует рентгенологическог подтверждения. Таким образом, необходимо начинать обследование желудка с ФЭГДС. На основании проведенного исследования считаем необходимым выделить отдельно условия, при которых проведение рентгенологического обследования после ФЭГДС обязательно.

•Определение протяженности опухоли и объема оперативного вмешательства.

•Определение степени стенозирования при пилородуоденаль-ных стенозах

•При диагностированной язве эндоскопически при необходимости выбора оперативного или консервативного лечения.

•При непереносимости эндоскопии - боязнь исследования.

•Подслизистые доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.

•Резецированный желудок для определения вида операции и степени стенозирован анастомоза

•Дискенезии и различные функциональные нарушения.

•Диафрагмальные грыжи при наличии косвенных эндоскопических признаков,

•При абсолютных и некоторых относительных показаниях к ФЭГДС

Во многих случаях предложенное выше рациональное сочетание эндоскопического рентгенологического методов обеспечит эффективную нозологическую диагностику заболеваний желудка, что в свою очередь является залогом адекватною и успешного лечения.

9

ПРИЛОЖЕНИЕ

Таблица 1

Распределение больных по нозологическим формам и эффективность диагностических методов при них

10