6 курс / Гастроэнтерология / Заболевания_кишечника_в_детском_возрасте_А_М_Запруднов

22.Grosfeld L. Hirschsprung's Disease and Allied Disordersl. Alexander Matthias Holschneider, Prem Puri (eds.), Thieme-Stratton Inc., 2008.

23.Joosten K.F., Hulst J.M. Nutritional screening tools for hospitalized children; Methodological consideration // Clin Nutr. 2014. N 33. P. 1-5.

24.Pironi L., Goulet O., Buchman A., Messing B. et al. The Home Artificial Nutrition and Chronic Intestinal Failure Working Group of ESPEN Outcome on home parenteral nutrition for benign intestinal failure: A review of the literature and benchmarking with the European prospective survey of ESPEN // Clin. Nutr. 2012. Vol. 31. P. 831-845.

25.Spagnuolo M.I., Liguoro I., Chiatto F., Mambretti D., Guarino A. Application of a score system to evaluate the risk of malnutrition in a multiple hospital setting // Italian Journal of Pediatrics. 2013, 39:81 doi:10.1186/1824-7288-39-81; www. ijponline.net/content/39/1/81

26.Swidsinski A., Dorffel Y., Loening-Baucke V. et al. Acute appendicitis is characterized by local invasion with Fusobacterium nudeatum/ necrophorum // Gut. 2011. N 60. P. 34-40.

27.Wales P.W., de Silva N., Kim J. et al. Neonatal short bowel syndrome: population-based estimates of incidence and mortality rates // J. Pediatr. Surg. 2004.Vol. 39. P. 690-695.

Медицинские книги

@medknigi

Глава 7. Рациональная фармакотерапия болезней кишечника

Важнейшим этапом деятельности врача, вне зависимости от его специальности, является выбор лечебных мероприятий, среди которых приоритет принадлежит рациональной фармакотерапии. Постоянно увеличивающийся арсенал лекарственных средств (ЛС), появление новых генераций препаратов, создание ЛС, характеризующихся принципиально иными фармакологическими свойствами, создают перед врачом значительные трудности в выборе препаратов. Врач-педиатр недостаточно осведомлен и практически не использует в своей повседневной деятельности принципы фармакоэкономического моделирования, составными частями которого, как известно, являются эффективность, безопасность и стоимость лекарственных средств.

В комплексной терапии болезней кишечника ЛС принадлежит особое место. Патогенетически оправданным является широкое применение на всех этапах лечения ферментных препаратов, прокинети-ков, энтеросорбентов. Важная роль отводится ЛС, предназначенных для коррекции дисбиотических нарушений пищеварительного тракта. Целенаправленного использования требуют слабительные ЛС, выбор которых, длительность применения обусловливают необходимость контроля со стороны врача, знания им особенностей фармакологического действия, взаимодействия с другими препаратами, возможности развития побочных эффектов.

Большое внимание уделяется совершенствованию лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний кишечника, разработке и применению принципиально новых ЛС, прежде всего при ЯК и болезни Крона. Речь идет об инфликсимабе (Ремикейд♠), применение которого открыло перспективу лечения этих тяжелых заболеваний. Примечательно, что препарат впервые в клинической практике был применен у 12-летней девочки с тяжелой формой болезни Крона. Само по себе это весьма необычно с этико-деонтологических позиций, поскольку в детском возрасте новые ЛС и их генерации, как правило, используются после клинических наблюдений у взрослых больных.

Препаратов, используемых для лечения больных гельминтозами и протозоозами, относительно немного. Они применяются в соответствии с определенными схемами (протоколами) в зависимости от вида паразитов. Противопаразитарные средства также назначаются с превентивной

Медицинские книги

@medknigi

целью, в частности, в эндемичных регионах, когда среди населения имеется высокий уровень зараженности.

Большое значение придается разработке и внедрению в клиническую практику новых поколений противогрибковых средств. Роль грибковых инфекций в последнее время возрастает, особенно у детей с иммунодефицитами, на фоне приема ЛС (антиметаболитов), обладающих выраженной фармакологической активностью. Применение антимикотиков является оправданным в комплексной терапии тяжелых по течению хронических неспецифических воспалительных заболеваний кишечника.

В полной мере это относится к метаболикам, представляющим собой большую, хотя и неоднородную по фармакологическому действию группу лекарственных средств, регулирующих углеводный, жировой, белковый, водно-электролитный и другие виды обмена веществ. Нарушения их происходят как при остро развившихся, но главным образом хронических заболеваниях кишечника. Помимо ферментных препаратов (см. раздел 7.1), в эту группу входят витамины, минеральные вещества, корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани (кальцитриол), антигипоксанты и антиоксиданты и др.

Учитывая возрастающее внимание к функциональным заболеваниям пищеварительного тракта, включая функциональные расстройства кишечника, был выделен раздел, в котором изложены основные фармакологические свойства нейротропных средств: анксиолитики, седативные, антидепрессанты. Применение их обусловливается характером и степенью клинических проявлений функциональных заболеваний кишечника.

7.1. ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Ферментные препараты широко используются в гастроэнтерологии, включая болезни кишечника. Немаловажно, что при таких тяжело протекающих заболеваниях, как язвенный колит, болезнь Крона, и других хронических воспалительных заболеваниях кишечника нарушается функциональное состояние желудка, печени, поджелудочной железы. Это не только обусловливает нарушение процессов пищеварения, но и усугубляет течение самих болезней кишечника. Возникает необходимость применения ферментных препаратов, арсенал которых увеличивается в последние годы. Тем не менее до настоящего времени отсутствует единая

Медицинские книги

@medknigi

классификация ферментных лекарственных средств, что вызывает немалые трудности у врачей при выборе конкретного препарата.

Использование ферментных препаратов с целью заместительной терапии представляет одну из сложнейших проблем гастроэнтерологии. Сначала для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы был применен порошок панкреатина, а затем таблетки, в том числе покрытые оболочкой. Однако в условиях интенсивного кислотообразования, что обычно является характерным для заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, наступает в той или иной степени инактивация ферментов. Это обусловливает уменьшение или даже полное отсутствие эффекта заместительной терапии при назначении ферментных препаратов. Стандартные требования, предъявленные к ферментным препаратам, включают:

1)нетоксичность;

2)хорошую переносимость;

3)отсутствие существенных побочных эффектов;

4)оптимум действия в интервале рН 5-7;

5)устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и других протеаз;

6)содержание достаточного количества активных пищеварительных ферментов, обеспечивающих расщепление нутриентов;

7)сроки хранения препаратов.

Особый интерес для клиницистов представляет инактивация ферментов желудочным соком, так как панкреатическая липаза - этот важнейший ингредиент ферментных препаратов - необратимо инак-тивируется при значении рН 4,0 и ниже. Для преодоления инактивации ферментов желудочным соком используют антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина либо увеличивают дозу ферментного препарата. Последний прием у детей представляется проблематичным из-за возможных осложнений.

Значительным шагом вперед стало создание с помощью новых технологий микротаблеток панкреатина и микросфер панкреатина, известных под названием Панцитрат♠ и Креон♠ соответственно.

Медицинские книги

@medknigi

Состав Креона♠ предусматривает оптимальное содержание ферментов поджелудочной железы в физиологической пропорции, необходимое для переваривания пищевых ингредиентов. В 1 капсуле Креона* содержится 300 мг панкреатина: липаза 8000 МЕ, амилаза 9000 МЕ, протеаза 450 МЕ. В составе препарата также имеются фосфолипаза, трипсин, химотрипсин, эластаза, карбоксипептидазы А и В, коллагена-за. Это обеспечивает условия для процессов пищеварения, приближенных к физиологическим.

Действие Креона♠ начинается только в двенадцатиперстной кишке, при уровне рН 5,5. Именно при таких условиях панкреатические ферменты начинают осуществлять свое пищеварительное действие. Препарат характеризуется быстрым и равномерным распределением активного вещества в желудке с полной его защитой от инактивации желудочным соком. После растворения желатиновой капсулы креонаρ в желудке в течение нескольких минут высвобождаются микросферы, покрытые оболочкой. Микросферы, имеющие оптимальную форму и размер (1,2- 1,7 мм), сохраняют резистентность к действию высококислотного желудочного сока (при рН 1) в течение 2 ч. Равномерно смешиваясь с желудочным содержимым, микросферы эвакуируются в тонкую кишку, где в щелочной среде быстро растворяются с высвобождением ферментов.

Выбор размера микросфер, заключенных в капсулу Креона♠, не случаен, поскольку помимо равномерного распределения в желудке они быстро эвакуируются по сравнению с таблетками (микротаблетками) большего диаметра. Креон♠ проявляет большую активность на 30-й минуте, в отличие от других ферментных препаратов. Под действием препарата улучшается общее состояние и самочувствие больных. У них уменьшаются частота стула, его объем, исчезают метеоризм, а также креаторея и стеаторея.

Ферментные препараты, как и другие лекарственные средства, способны вызывать побочные или нежелательные эффекты. У детей с гиперчувствительностью к свиному белку могут быть различные аллергические реакции. Длительное применение ферментных препаратов нарушает микробиоценоз кишечника, а большие дозы - всасывание железа и фолиевой кислоты. Накапливаются данные, что у детей, получающих большие дозы ферментных препаратов (более 10 000 ЕД в таблетке или капсуле), может быть стенозирование кишечника.

Медицинские книги

@medknigi

Рационально обоснованное использование ферментных препаратов и ингибиторов ферментов в значительной мере способствует эффективности лечения различных заболеваний органов пищеварения в детском возрасте и улучшает их прогноз. Существуют все предпосылки, что с использованием новейших технологий, убедительным примером чему служат панкреатические ферменты в виде микросфер (Креон♠), будут получены лекарственные средства целенаправленного действия не только заместительного, но и патогенетически обусловленного характера.

Абсолютное большинство ферментных средств, используемых при заболеваниях органов пищеварения, смело можно отнести к ОТСпрепаратам, т.е. безрецептурным средствам.

Выбор ферментных препаратов во многом определяется данными копрограммы (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Выбор ферментного препарата при диарее у детей по

результатам копрограммы (Мазанкова Л.Н., 2004)

Медицинские книги

@medknigi

В зависимости от состава ингредиентов ферментные препараты можно условно разделить на содержащие:

•панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой, протеазами;

•панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу;

•панкреатин и другие ингредиенты;

•тилактазу.

7.1.1. ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ЭНЗИМЫ

В составе этих препаратов находятся амилаза, липаза, трипсин. Они получаются из поджелудочной железы крупного рогатого скота либо свиней. Различаются по активности энзимов. Наряду с хорошо известным в клинической практике панкреатином, в эту группу входят такие препараты, содержащие ингредиенты животного происхождения, как Креон♠, панкреатин (Мезим форте 10 000♠, Панцитрат♠, пангролρ), трифермент, пролипазаρ, Панкурмен♠º.

Из культуры гриба Aspergillus oryzae получен кислотоустойчивый комплекс (препарат оразар) протеолитических и амилолитических ферментов - амилаза, мальтаза, протеаза, липаза. Основной ингредиент Солизима♠ - липолитический фермент, получаемый из Penicilium solitum. В состав комбинированного препарата сомилазаρ входят Солизим♠ и D- амилаза. Препарат нигедазаρсодержит фермент липо-литического действия, выделяемый из семян чернушки дамасской (Nigella damascena).

Среди препаратов приоритет имеет Креон* - специально разработанная лекарственная форма в виде микросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, заключенных в желатиновую капсулу. После быстрого растворения капсулы в желудке микросферы равномерно смешиваются с пищей. Наличие у микросфер кишечнорастворимого покрытия полностью защищает их от инактивации желудочным соком.

Микросферы вместе с химусом поступают из желудка в двенадцатиперстную кишку и растворяются в щелочной среде. В течение 30-40 мин возможно высвобождение из микросфер половины и более содержащихся в них панкреатических энзимов. Биодоступность препаратов составляет 100%.

Медицинские книги

@medknigi

Применение панкреатических ферментных препаратов патогенетически обосновано у детей с заболеваниями кишечника: язвенный колит, болезнь Крона, энтероколит и др.

7.1.2. ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ПАНКРЕАТИН, ЖЕЛЧЬ, ГЕМИЦЕЛЛЮЛОЗУ

К этим препаратам относятся кадистал, гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин (Фестал♠, Дигестал♠º, Энзистал♠), котазимфорте, мензим, панстал, рустал и др. Комбинация панкреатина и желчи улучшает эффективность лекарственных средств, поскольку создаются оптимальные условия для действия пищеварительных ферментов в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Одновременное действие панкреатина и желчи способствует нормализации деятельности поджелудочной железы, печени, желчных путей, а также кишечника. Следует учитывать, что у детей, как и у взрослых, нередко имеет место сочетанный характер заболеваний органов пищеварения. Это обусловливает использование ЛС комбинированного действия.

Наличие гемицеллюлозы способствует полному расщеплению клетчатки, вследствие чего уменьшается брожение и не происходит избыточного газообразования в кишечнике.

7.1.3. ПРЕПАРАТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ПАНКРЕАТИН И ДРУГИЕ ИНГРЕДИЕНТЫ

Представителем этой группы комбинированных ферментных средств является комбицин. Помимо панкреатина препарат содержит экстракт рисового грибка (целлюлоза 70 ЕД, амилаза 170 ЕД, протеаза 10 ЕД). Комбинация панкреатических и растительных ферментов способствует быстрому расщеплению белков, жиров, углеводов, а также растительной клетчатки. Последнее обстоятельство очень важно, так как возникает необходимость использования пищевых волокон у больных гастроэнтерологической патологией. В то же время растительная клетчатка относится к числу трудно перевариваемых частей пищи.

У детей с успехом используется панкреатин (Панзинорм форте 20 000♠), в составе которого помимо липазы, амилазы, трипсина и химотрипсина находятся холевая кислота, гидрохлориды аминокислот. Препарат в виде драже имеет два слоя. Первый слой, содержащий пепсин и гидрохлориды

Медицинские книги

@medknigi

аминокислот, растворяется в желудке, а второй, содержащий ферменты и желчь, - в кишечнике. Это обеспечивает оптимум действия препарата.

Оригинальным лекарственным средством является Панкреофлат♠ - комбинация панкреатина и диметикона. Препарат быстро устраняет метеоризм за счет двух компонентов. Панкреатические ферменты - амилаза, липаза, протеаза - подавляют активность газообразующей флоры кишечника, диметикон усиливает абсорбцию газа в кишечнике, снижая пенообразование.

Комбинированные препараты показаны при синдроме раздраженной кишки, при подготовке к хирургическим операциям, у детей с синдромом мальабсорбции.

7.1.4. ЛАКТРАЗА

Лактразаρ предназначена детям, как с первичной, так и с вторичной лактазной недостаточностью. Под влиянием фермента лактазы происходит расщепление лактозы на глюкозу и галактозу, хорошо всасывающихся в кишечнике. При дефиците лактазы, наиболее частой формы дисахаридазной недостаточности, лактоза полностью не расщепляется. Под действием бактериальной флоры в кишечнике образуется избыточное количество молочной кислоты, что обусловливает перемещение жидкости и как следствие этого - развитие диареи. Поскольку молоко и молочные продукты являются основными в питании детей, то коррекция дефицита лактазы исключительна по своей значимости. Назначение по 1-2 капсуле тилактазыρ на 1 л молока (перемешивают, ставят в холодильник на 24 ч) дает возможность употреблять молоко и молочные продукты в питании детей практически без ограничений.

Спектр применения ферментных препаратов достаточно широк, так как они используются в комплексной терапии большинства заболеваний органов пищеварения (табл. 7.2).

Таблица 7.2 Эффективность ферментных препаратов у детей в

зависимости от пораженного органа системы органов пищеварения

Медицинские книги

@medknigi