6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№04

препарату. Продолжение тера'

пии зеффиксом, в том числе дли'

Ламивудин

тельное (до 5 лет) время, ведет к

Y

(ослабленное ингибирование)

снижению активности АлАТ, кон'

центрации вирусной ДНК и улуч'

шению

гистологической картины

Нуклеотиды

V

(–) Цепь ДНК

печени,

в частности к уменьше'

нию фиброза [7, 10].

Низкая

По данным N.W.Y. Leung и со'

аффинность

авт. [9], селекция YMDD'мутантов

D

не предотвращает сероконверсию

HВeAg, хотя и снижает ее частоту:

D

HBV ДНК полимераза

22% по сравнению с 50% при «ди'

ком»

вирусе. Следует обратить

внимание, что в укзанном случае

под «диким» вирусом подразумева'

Рис. 2. YMDD мутация генома HBV и действие ламивудина; Y – тирозин,

ется HBV c отсутствием мутации Р',

а не precore области генома.

V – валин, D – аспартат

Что касается precore'мутантов,

то имеются данные, что они сохра'

выявляется дополнительная мута'

Наряду со сниженной чувстви'

няют чувствительность к ламивуди'

ция в домене В, приводящая к за'

тельностью

к ламивудину YMDD'

ну, несмотря на селекцию YMDD'

мене лейцина на метионин – L–M

мутанты обладают меньшей репли'

мутаций на фоне терапии.

(рис. 2).

кативной активностью, поэтому по'

Исследования in

vitro проде'

сле прекращения терапии «дикий»

Фамцикловир

монстрировали способность этих

вирус постепенно вытесняет

му'

мутантов к репликации и сущест'

тантный (рис. 3).

Фамцикловир – предшест'

венно более низкую чувствитель'

Более того, хотя биохимиче'

венник пенцикловира для ораль'

ность к ингибирующему действию

ский, вирусологический и гистоло'

ного применения – также подав'

ламивудина (в 100–10 000 ниже

гический ответы на ламивудин при

ляет активность ДНК'полимеразы

таковой для «дикого» вируса). Ана'

накоплении

мутантов ухудшают'

HBV,

заметно снижая вирусную

логичные мутации с

замещением

ся, вирус все'таки сохраняет до'

нагрузку у больных хроническим

метионина в YMDD'локусе ВИЧ

статочную

чувствительность

к

гепатитом В.

описаны у больных с ламивудинре'

зистентной ВИЧ'инфекцией.

Клиническое значение YMDD'

80

мутаций велико. По данным разных

авторов, через год терапии лами'

70

вудином YMDD'мутанты выявляют'

60

ся у 14–32% больных хронической

HBV'инфекцией. Эта частота мо'

50

жет достигать 42 и 52% через 2 и 3

года лечения соответственно.

40

Во всех исследованиях отмече'

на прямая корреляционная связь

30

частоты селекции YMDD'мутантов

20

с исходной концентрацией HBV

ДНК в сыворотке крови, индексом

10

гистологической активности воспа'

ления печени, активностью АлАТ и

0

индексом массы тела. Как уже ука'

«Дикий» тип

YMDD

Микст

зывалось, клинически селекцию

YMDD'мутантов можно заподо'

На фоне лечения

Через 16 нед

зрить по появлению HBV ДНК в сы'

воротке крови после ее первично'

Рис. 3. Динамика соотношения частоты «дикого» и YMDD мутантого штаммов

го исчезновения на фоне продол'

HBV в сыворотке крови больных хронической HBV инфекцией на фоне лечения

жающейся терапии.

ламивудином и после его отмены, % (по J.L. Dienstag и соавт., 1999)

Х

ронические вирусные гепа'

довании в 7'й Муниципальной кли'

билиарной патологией.

титы (ХВГ) нередко проте'

нической больнице Новосибирска

Как известно, печень и желче'

кают латентно без каких'

с патологией билиарного тракта,

выводящие

пути

анатомически и

либо клинических проявле'

у более чем 30% из них методом

функционально тесно связаны. По'

ний или «маскируются» под другие

иммуноферментного

анализа

этому патология

печени может

болезни. Часто хронические HBV' и

(ИФА) были выявлены положитель'

сопровождаться

заболеваниями

(или) HCV'инфекции верифицируют'

ные маркеры вирусной инфекции.

желчевыводящих путей,

обуслов'

ся у пациентов, продолжительное

У 21,3% пациентов был верифици'

ливающих болезни печени [6]. Ор'

время наблюдающихся по поводу

рован хронический гепатит В, у

ганические

или функциональные

болей билиарного характера, с не'

6,2% – хронический гепатит С, со'

изменения

внепеченочных желче'

обоснованным диагнозом «хрони'

четание гепатитов В и С – у 2,6%.

выводящих путей при вирусных ге'

ческий холецистит» [1, 3, 8, 9].

Однако уже в 2000 г. частота

патитах могут быть объяснены тка'

Мы убедились в этом, когда в

«случайно» выявленных ХВГ значи'

невым тропизмом вируса к эпите'

1999 г. при обследовании 305 па'

тельно возросла и

составила

лию желчевыводящей системы.

циентов, находившихся на обсле'

41,2% от числа обратившихся с

В последние

годы

появились

работы,

посвященные изучению

при хроническом течении HBV' и

сфинктера Одди использован мио'

возможной репликации вируса в

HCV'инфекций.

тропный спазмолитик мебеверина

желчном эпителии. М.А. Loriot и

гидрохлорид (дюспаталин) в дозе

соавт. удалось in vitro инфициро'

Материал и методы

200 мг 2 раза в сутки.

вать вирусом гепатита С клетки

До и после 14'дневной терапии

исследования

желчного эпителия

у пациентов

дюспаталином

оценивали интен'

без HCV'инфекции. Эта работа,

Состояние

билиарного

сивность

билиарных

болей

по

бесспорно, расширяет представ'

тракта оценено у 182 пациентов с

3'балльной системе: 3 балла –

ления о клеточном тропизме HCV

ХВГ. Их средний возраст составил

боль ежедневная, интенсивная,

и доказывает чувствительность

40,4±15,4 года (106 мужчин в воз'

2 балла – не ежедневная, низкоин'

желчного эпителия к гепатотроп'

расте 35,8±14,8 года и 76 женщин

тенсивная, 1 балл – редко возника'

ному вирусу [14, 15].

в возрасте 46,7±13,9 года). У 85

ющая, малоинтенсивная, 0 баллов

К заключению о том, что били'

(46,7%) пациентов верифицирован

– отсутствие болевого синдрома.

арная система включена в пато'

гепатит В, у 71 (39,0%) – гепатит С,

Кроме того, у всех больных до и

биологию вируса при HCV'инфек'

у 22 (12,1%) – маркеры гепатитов В

после лечения проводили минути'

ции и что желчь также заразна, как

и С и у 4 (2,2%) – гепатит D. У 102

рованное дуоденальное зондиро'

и сыворотка крови, пришли ученые

(56,0%) больных биохимическая ак'

вание и динамическое УЗИ, а так'

в Японии. Они продемонстрирова'

тивность воспалительного процес'

же оценивали показатели КЖ.

ли наличие HCV РНК при хрониче'

са отсутствовала, у 80 (44,0%) от'

КЖ определяли с помощью ру'

ском гепатите С не только в сыво'

мечено

повышение

активности

сифицированной версии опросни'

ротке крови, но и в желчи [12].

АлАТ сыворотки крови, которое не

ка SF – 36.

Можно привести и другие примеры

превышало значений 2 норм; у

Физическое здоровье оценива'

исследований, посвященных взаи'

14 (7,7%) активность воспалитель'

ли по 4 шкалам:

мосвязи ХВГ С и поражения желч'

ного процесса в печени подтверж'

– физического функционирова'

ных путей [11, 13].

дена морфологически.

ния (ФФ);

По'видимому, поражения били'

Все пациенты

обратились

за

– ролевого физического функ'

арного тракта, в том числе и функ'

медицинской помощью в город'

ционирования (РФФ);

циональные расстройства, в ка'

ской

гастроэнтерологический

– физической боли (Б);

кой'то

степени

обусловливают

центр по поводу болей билиарного

– общего здоровья (ОЗ).

клинические проявления хрониче'

характера. Болезней печени у них

Психологическое

здоровье

ских HBV' и HCV'инфекций. Возни'

до обращения выявлено не было.

оценивали по шкалам:

кающий болевой синдром может

Диагноз установлен после иссле'

– жизнеспособности (Ж);

влиять на показатели качества

дования на маркеры вирусных ге'

– социального функционирова'

жизни (КЖ) пациентов.

патитов методами ИФА и полиме'

ния (СФ);

При мультицентровом иссле'

разной цепной реакции (ПЦР).

– ролевого

эмоционального

довании в США выявлены более

Признаки цирроза печени у па'

функционирования (РЭФ);

низкие

показатели

КЖ больных

циентов отсутствовали. Состояние

– психологического

здоровья

хроническим гепатитом С даже с

желчевыводящих путей оценивали

(ПЗ) [5].

латентным его течением по всем

по показателям

фракционного

Статистическую

обработку

8 пунктам шкалы SF – 36, чем у

дуоденального зондирования

и

данных проводили с применением

здоровых людей. По мнению ис'

данным динамического ультразву'

пакетов программ SPSS 9,0. Досто'

следователей, снижение КЖ этих

кового исследования (УЗИ) внепе'

верность оценивали по критерию

больных не меньше, чем при дру'

ченочных желчевыводящих путей с

t Стьюдента. Отношение шансов,

гих хронических болезнях, вклю'

определением диаметра общего

или относительный риск (OR), с до'

чая сахарный диабет, хрониче'

желчного протока до и после при'

верительным интервалом (95% CI)

ский артрит, и больше, чем у

ема яичных желтков [11].

рассчитывали по таблицам сопря'

пациентов с системной артери'

КЖ исследовали у 55 пациентов

женности [2, 7].

альной гипертонией без сердеч'

(25 женщин и 30 мужчин, средний

ной и (или) почечной недостаточ'

возраст – 39,3±14,5 года) с поло'

Результаты исследова

ности [9, 16].

жительными маркерами вирусных

ния и их обсуждение

Цель

нашего

исследования –

гепатитов В, С и В+С. Выявлено 20

изучить характер моторно'кинети'

(36,4%) человек с HBV'инфекцией,

На основании типичных при'

ческих

нарушений

билиарного

29 (52,7%) – с HCV'инфекцией и

ступов болей «билиарного» типа,

тракта при ХВГ, их влияние на по'

6 (10,9%) – с HBV + HCV'гепатитом.

учитывая

отсутствие структурных

казатели КЖ пациентов и оценить

У 12 пациентов (7 мужчин и 5

изменений билиарного тракта по

эффективность мебеверина в тера'

женщин,

средний

возраст

–

данным УЗИ, а также анализируя

пии дисфункции сфинктера Одди

34,4±10,6 года)

с

дисфункцией

результаты динамического

УЗИ

Больные гепатитом

Mean

m

SD

В (n = 85)

24,1

2,1

19,8

C (n = 71)

21,5

2,2

18,9

B+C (n = 22)

33,2

5,3

24,9

D (n = 4)

25

7,9

15,8

Шкала

Вся группа, n = 55

Мужчины, n = 30

Женщины, n = 25

p

95% CI

Mean

SD

Mean

SD

Mean

SD

ФФ

72,1

23,5

86,1

12,5

56,4

24,1

0,0001

18,6–38,9

РФФ

41,8

38,8

55,8

33,9

25,0

38,2

0,0030

11,3–50,3

Б

65,8

73,7

80,1

95,0

48,6

27,4

0,1150

–7,9–71,0

ОЗ

44,4

14,4

46,8

12,2

41,4

16,6

0,1690

–2,4–13,2

Ж

43,6

18,7

51,3

14,6

34,4

19,0

0,0001

7,8–26,4

СФ

57,0

23,4

63,5

19,2

49,2

25,9

0,0230

2,0–26,5

РЭФ

54,3

40,7

59,8

39,6

47,8

41,9

0,2810

–10,1–4,1

ПЗ

50,4

18,0

54,5

15,4

45,4

19,9

0,6200

–4,5–18,6

внепеченочных желчевыводящих

сфинктера Одди по билиарному

функциональных

нарушений

путей и минутированного

дуоде'

типу. Средняя продолжительность

сфинктера Одди – 5,9±2,0 мин

нального зондирования,

у 134

II этапа минутированного дуоде'

(95% CI 18,3–30,1; p < 0,0001).

(73,6%) пациентов диагностирова'

нального зондирования составила

У больных хроническими гепа'

ны функциональные расстройства

30,1±20,5 мин, а у пациентов без

титами В, С и D продолжительность

Неактивный

Активный

Шкала

До лечения, n = 12

После лечения, n = 12

p

95% CI

Mean

SD

Mean

SD

ФФ

77,1

18,1

87,5

8,4

0,060

–21,40–0,54

РФФ

54,2

38,2

72,9

19,8

0,120

–43,3–5,8

Б

51,0

26,7

88,2

11,2

0,000

52,9–11,2

ОЗ

43,2

14,2

49,0

7,7

0,240

–16,2–4,5

Ж

44,6

23,7

57,6

11,2

0,030

24,6–1,4

СФ

56,0

22,3

75,9

14,6

0,007

33,3–6,6

РЭФ

60,8

37,2

71,2

19,7

0,350

–33,7–12,9

ПЗ

53,7

20,6

54,7

5,0

0,860

–14,5–12,4

II этапа дуоденального зондирова'

с неактивными вирусными гепати'

грессионного

анализа выявлен

ния (время закрытого сфинктера

тами В, С и В + С (n = 102) средняя

повышенный

риск возникновения

Одди) достоверно не отличалась

продолжительность II этапа мину'

функциональных

расстройств

(табл. 1).

тированного

дуоденального

зон'

сфинктера Одди у пациентов с био'

Риск возникновения дисфунк'

дирования

(время

закрытого

химически активным

хроническим

ции сфинктера Одди не зависел от

сфинктера

Одди)

составила

гепатитом В (OR–2,3; 95% CI

того, какой именно вирус явился

20,9±17,9 мин, то у пациентов с

0,8–6,7; χ2 = 2,4; p = 0,06). У боль'

причиной заболевания. Однако

активным гепатитом (n = 80) –

ных с биохимически активным гепа'

при микст'инфекции гепатитов В и

28,4±22,2 мин (p = 0,012; 95% CI

титом С OR был равен 3,6 (95% CI

С средняя продолжительность вре'

1,8–13,4).

1,04–12,5; χ2 = 4,1; p = 0,04), а при

мени закрытого сфинктера Одди

У пациентов с повышенной ак'

HBV + HCV'инфекциях – 2,6 (95% CI

была достоверно выше (95% CI

тивностью АлАТ сыворотки крови

0,2–39,6; χ2 = 0,47; p = 0,47).

1,8–21,6; p = 0,02).

возрастал риск развития функцио'

Согласно нашим данным, функ'

Согласно нашим данным, дис'

нальных

расстройств

сфинктера

циональные расстройства сфинкте'

функция сфинктера Одди при ХВГ

Одди

по

билиарному

типу

ра Одди при ХВГ могут способство'

ассоциирована с активностью

(OR–2,89; 95% CI 1,45–6,1; χ2 =

вать возникновению

воспалитель'

процесса (рис. 1).

8,9; p = 0,003).

ных процессов в билиарном тракте.

Если в общей группе пациентов

Методом

логистического

ре'

При логистическом регрессионном

ФФ

РФФ

Б

ОЗ

Ж

СФ

РЭФ

ПЗ

Активный

Неактивный

О

пределение

запора

точном опорожнении кишечника.

ассоциируются с повышением не'

как «широко распро'

В клинической практике поста'

продуктивной

(непропульсивной)

страненное

состоя'

новка диагноза базируется на двух

двигательной

активности

ободоч'

ние с грустными по'

или нескольких

основных

призна'

ной кишки: повышением

тонуса

следствиями и при всех обстоятель'

ках, приведенных в табл. 1. Если эти

продольных и локальных сокраще'

ствах всегда обремительное», дан'

симптомы продолжаются

более

ний циркулярных мышц, что приво'

ное еще в 1851 г. Strahl, к сожале'

6 нед, говорят о хроническом запоре.

дит к образованию гаустр (вздутий

нию, сохраняет свою актуальность

и перетяжек).

и в наши дни.

Этиология

Гаустрации ободочной кишки

Согласно статистическим дан'

можно сравнить с работой садовой

и патогенез

ным, запором страдает от 30 до

лопатой: их острый контур врезает'

50% взрослого населения, женщи'

Запор как симптом встреча'

ся в полутвердое содержимое поло'

ны несколько чаще, чем мужчины.

ется при многих патологических со'

го органа и как бы «перелопачива'

Особенно часто с жалобами на

стояниях, обусловливающих нару'

ет, перемешивает» его,

улучшая

затрудненный или редкий стул,

шение продвижения химуса по тол'

контакт химуса с эпителием и увели'

ощущение неполного опорожне'

стой кишке, чрезмерное уплотне'

чивая площадь зоны абсорбции во'

ния кишечника при дефекации об'

ние каловых масс и ослабление по'

ды и натрия. Это приводит к увеличе'

ращаются лица старше 60 лет,

зывов к дефекации.

нию скорости и объема всасывае'

примерно 50% из них пользуются

Причиной

запора

являются

мой воды из химуса, уплотнению ка'

слабительными средствами.

прежде всего болезни и поврежде'

ловых масс и затруднению их тран'

Запор (лат. constipatio, obstipa'

ния ободочной и прямой кишки, а

зиту по кишке. Исследования пока'

tio) – нарушение функции кишечни'

также многие заболевания других

зали, что здоровому человеку труд'

ка,

выражающееся в увеличении

органов и систем и метаболиче'

нее эвакуировать из прямой кишки

интервалов между актами дефека'

ские нарушения, приводящие к мо'

твердый шар диаметром 2 см, чем

ции (по сравнению с индивидуаль'

торной дисфункции

кишечника

сжимаемую емкость объемом 50 мл.

ной

физиологической

нормой)

(табл. 2).

Запор может быть обусловлен

или

в систематическом

недоста'

Указанные нарушения обычно

также снижением «проталкиваю'

Причинные факторы

Примеры

Характер питания

Недостаточное употребление воды и пищи

Уменьшение содержания в рационе пищевых волокон

Образ жизни

Недостаточная двигательная активность

Систематическое подавление позыва на дефекацию

Психогенные факторы

Психическая травма

и психические болезни

Депрессия

Нервная анорексия

Шизофрения

Органические нарушения

Тонкокишечная непроходимость: спайки, опухоль, полип, дивертикулит, инвагинация

просвета кишки

Толстокишечная непроходимость: опухоль, полипы, дивертикулит

Функциональные заболевания

Функциональный запор

Синдром раздраженного кишечника

Аномалии развития и положения

Долихоколон, мегаколон, дупликатуры ободочной кишки, колоноптоз

толстой кишки

Мегаректум, атрезии и стенозы заднего прохода и прямой кишки

Аганглиоз (болезни Гирсшпрунга, Шагаса)

Болезни прямой кишки

Опухоли

и анального канала

Ректоцеле, выпадение прямой кишки

Трещина анального канала, геморрой

Прием медикаментов

Опиаты, наркотические анальгетики, нейролептики, транквилизаторы, спазмолитики,

цефалоспорины, диуретики, противопаркинсонические и антигипертензивные

средства, препараты железа, антациды, содержащие гидроокись алюминия или

карбонат кальция, и др.

Эндокринные и метаболические

Гипотиреоз

нарушения

Гиперкальциемия (гиперпаратиреоз, заболевания, сопровождающиеся остеолизом:

миелома, лимфома, рак молочных желез)

Порфирия

Гипокалиемия

Уремия

Болезни нервной системы

Заболевания головного мозга: инсульт, опухоли, болезни Паркинсона, Альцгеймера

Заболевания мозгового ствола и спинного мозга: опухоли конского хвоста,

менингоцеле, спинная сухотка, рассеянный склероз, травмы позвоночника

Снижение тонуса мышц

Сердечная недостаточность

диафрагмы и передней

Эмфизема легких

брюшной стенки

Асцит

Ожирение