Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№05

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

23.03.2024

Размер:

334.61 Кб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 4, 2002

опухоли. Как и при новообразова

альной диагностике рака и адено

ниях толстой кишки, превалирова

мы не превышает 40–60% [10, 11].

ние ворсинчатого компонента в их

В связи с этим существенную

тканях увеличивает опасность зло

роль в определении распростра

качественной трансформации [10,

нения опухолевого процесса игра

11]. Большинство исследователей

ют такие современные методы ис

придерживаются мнения, что уве

следования, как компьютерная то

личение размеров опухоли повы

мография (КТ)

и эндосонография

шает риск обнаружения в ее тка

(эндоУЗИ).

нях ракового компонента.

Таким образом, выстраивается

Лечение

при

опухолях

следующий оптимизированный ди

терминального

отдела

общего

агностический алгоритм:

желчного протока состоит в эндо

1) традиционное трансабдоми

скопическом

хирургическом их

нальное УЗИ;

Рис. 1. Аденома терминального отде#

удалении. Эндоскопический спо

2) дуоденоскопия и прицельная

ла общего желчного протока. Видны

соб, безусловно, более щадящий,

биопсия тканей общего желчного

ворсинчатые изменения тканей

после него меньше частота ослож

протока – эзофагогастродуодено

большого сосочка двенадцатиперст#

ной кишки в области устья, выбухание

нений и летальных исходов. Одна

скопия (ЭГДС);

продольной складки и оттеснение

ко его

применение

ограничено

3) КТ

или магнитно резонанс

сосочка книзу

размерами

новообразования и

ная томография (МРТ);

отсутствием в нем раковых измене

4) эндоУЗИ;

ний. При наличии последних необ

5) эндоскопическая

ретроград

ходимо

проведение

значительно

ная

панкреатохолангиография

более травматичного вмешатель

(ЭРПХГ);

ства –

панкреатодуоденальной

6) гистологическое

исследова

резекции.

ние удаленного при операции ма

Диагностика опухолей основы

териала.

вается прежде всего на данных

МРТ

более

предпочтительна

дуоденоскопии и прицельной био

для

получения

холангиограмм в

псии видимой части опухоли. Свое

режиме реконструкции, КТ – для

временное

проведение

данных

определения лимфогенного мета

исследований способствует ран

стазирования и состояния подже

нему выявлению этих новообразо

лудочной железы. Окончатель

ваний у больных групп риска, кото

ным

методом

диагностики вида

Рис. 2. Тот же большой сосочек две#

рых, как правило, отбирают врачи

поражения и его местного рас

надцатиперстной кишки после эндо#

интернисты.

пространения является гистологи

скопической папиллосфинктеротомии.

Наиболее полную классифи

ческое

изучение

удаленного

Видны ворсинчато измененные ткани

терминального отдела общего

кацию

опухолевых

поражений

во время операции новообразо

желчного протока, занимающие прак#

терминального

отдела

общего

вания.

тически всю видимую часть ампулы

желчного протока предложил па

Безусловно,

полный набор

сосочка до устья (определяется в виде

щели в верхней части рассечения)

тологоанатом А.И. Едемский [2].

указанных исследований доступен

Однако она громоздкая, и удоб

не каждому лечебному учрежде

нее делить опухоли и опухолепо

нию, поэтому можно ограничиться

ниями болезней панкреатобилир

добные состояния на гиперпласти

пунктами 1, 2, 5 и 6. Однако это

ной области;

ческие

изменения,

являющиеся

сужает

возможности

доопераци

– всем стационарным пациен

обратимым состоянием, и эпи

онной диагностики стадии опухо

там и больным группы риска, в ча

телиальные

опухоли

–

аденомы

левого процесса и часто затрудня

стности с желчнокаменной болез

(тубулярные,

виллезные,

смешан

ет выбор метода операции.

нью, после перенесенной холецис

ные) и рак.

В Медицинском центре Цент

тэктомии, с выраженными воспали

Как

отмечалось,

диагностика

рального Банка России принят сле

тельно гиперпластическими изме

опухолей основывается прежде все

дующий

алгоритм диагностики

нениями БСДПК, данные исследо

го на данных дуоденоскопии и био

поражений терминального отдела

вания проводят в эти же сроки.

псии тканей (рис. 1, 2). По данным

общего желчного протока:

УЗИ, как правило, выполняют до

ряда исследователей, даже при

– в плановом порядке традици

ЭГДС, что позволяет определить

прицельном

заборе

биопсийного

онные УЗИ и ЭГДС регулярно,

направление диагностического по

материала из пораженных тканей

1 раз в 1–2 года проводят всем па

иска. Кроме того, используют эндо

точный

диагноз

при

дифференци

циентам с клиническими проявле

скопические аппараты с

боковой

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2002

Таблица 1. Выявлененые изменения большого и малого сосочков двенадцатиперстной кишки

	Число больных

Тубулярные (железистые) аденомы	1
Тубуло виллезные аденомы	11
Виллезные (ворсинчатые) аденомы	3
Рак	3
Аденомы малого сосочка двенадцатиперстной кишки
(в сочетании с аденомой большого сосочка
двенадцатиперстной кишки)	2

Таблица 2. Зависимость клинических проявлений от размера опухоли

Размеры	Kлинические проявления			Итого
опухоли, мм				Итого
опухоли, мм	отсутствуют	невыраженные	выраженные
	отсутствуют	невыраженные	выраженные

До 5	1	3	0	4
5–10	4	4	2	10
Более 10	–	2	2	4
В с е г о . . .	5	9	4	18

Таблица 3. Взаимосвязь гистологического строения опухоли и ее размера

Размеры		Гистологические данные
Размеры					Итого
опухоли, мм	тубулярные	тубуло виллезные	виллезные	рак	Итого
опухоли, мм	тубулярные	тубуло виллезные	виллезные
	аденомы	аденомы	аденомы
	аденомы	аденомы	аденомы
До 5	–	2	1	1	4
5–10	1	6	2	1	10
Более 10	–	3	–	1	4
В с е г о . . .	1	11	3	3	18

Таблица 4. Размеры опухоли и степень выраженности желчной гипертензии

Размеры опухоли	Диаметр общего желчного протока, мм				Итого
Размеры опухоли					Итого
	до 8	8–10	10–15	> 15
До 5	2	2	–	–	4
5–10	2	3	3	2	10
Более 10	–	1	2	1	4

В с е г о . . .	4	6	5	3	18

Таблица 5. Взаимосвязь гистологического строения опухоли и патологических изменений желчевыводящих путей

Состояние		Аденома		Рак	Итого
желчных путей				Рак	Итого
желчных путей	тубулярная	тубуло виллезная	виллезная
	тубулярная	тубуло виллезная	виллезная
Отсутствие
изменений	1	5	1	3	10
Желчнокаменная
болезнь	–	4	1	–	5
ПХЭС	–	2	1	–	3
В с е г о . . .	1	11	3	3	18

оптикой, поскольку только они позволяют прицельно осмотреть двенадцатиперстную кишку и область сосочков и выявить пора жения терминального отдела общего желчного протока, в том числе опухолевые, на достаточно ранних стадиях.

Всего в эндоскопическом отде лении нашего Центра выполнено 17 053 эндоскопических исследо вания верхних отделов желудочно кишечного тракта, из них 2673 (15,7%) дуоденоскопий с прицель ным осмотром зоны сосочков двенадцатиперстной кишки. Опухолевые поражения выявлены у 18 (0,7%) пациентов (14 женщин и 4 мужчины).

Обнаруженные патологичес кие изменения терминального отдела общего желчного протока были подтверждены результатами гистологических исследований, проведенных до и после операции (табл. 1). Большую часть их соста вили тубуло виллезные аденомы.

Клинические проявления дан ных патологических состояний вы явлены у 13 пациентов (табл. 2), при этом выраженные (с желтухой, панкреатитом) – у 4, незначитель но выраженные (периодические незначительные боли, тяжесть и дискомфорт) – у 9. Еще у 5 пациен тов заболевание протекало в суб клинической форме. Патология терминального отдела общего желчного протока у них заподо зрена по данным традиционного УЗИ: небольшое расширение ге патикохоледоха.

Размеры новообразований бы ли от 3 до 15 мм. По нашим дан ным, существует корреляционная связь между размером опухоли и степенью выраженности клиничес ких проявлений, хотя почти в поло вине случаев при опухолях разме ром 5–10 мм последние отсутство вали.

Интересным представляется отсутствие соответствия между размером опухоли и ее гистологи ческим строением в момент обна ружения (табл. 3). Это лишний раз подтверждает тот факт, что на ран

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 4, 2002

них стадиях проявления болезни в первую очередь зависят от локали зации новообразования – его воз можности нарушать отток желчи и панкреатического секрета, а не от гистологической структуры.

Естественно, что увеличение раз мера опухоли усиливает желчную ги пертензию (табл. 4), хотя и здесь нет прямой корреляционной связи.

Интересно, что состояние жел чевыводящих путей влияет на час тоту обнаружения новообразова ний, но и в этом случае не опреде ляется прямая зависимость. Так, примерно у половины больных имелись патологические измене ния в желчевыводящих путях за счет желчнокаменной болезни или ра нее выполненной холецистэктомии (табл. 5), хотя во всех трех случаях рака терминального отдела общего желчного протока подоб ных изменений не выявлено.

Все пациенты были оперирова ны. Двум больным раком терми нального отдела общего желчного протока без генерализации про цесса выполнена панкреатодуоде нальная резекция с последующим благоприятным исходом в течение 1 года и 2 лет наблюдения. У одной пациентки опухоль, обнаруженная во время биопсии терминального

Список литературы

1.Виноградов В.В. Заболевания фате рова соска. – М., 1962. – 124 с.

2.Едемский А.И. Патологическая анатомия заболеваний большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Вопросы этио логии, морфо и патогегеза, классифика ции): Дисс. ... д ра мед. наук. – Курск, 1987. – 379 с.

3.Назаренко П.М. Хирургическая ана томия большого дуоденального сосочка: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – Харьков, 1969. – 18 с.

4.Панцырев Ю.М., Матросов А.Л., Орлов С.Ю. и др. Малоинвазивные эндо скопические вмешательства при доброка

отдела общего желчного протока после эндоскопической папиллос финктеротомии (ЭПСТ) в связи с «доброкачественным» стенозом, оказалась раком in situ, удаленным во время забора биоптатов. Боль ная наблюдается 4 года без при знаков рецидива болезни.

Остальные больные опериро ваны эндоскопически. Им выполне ны папиллэктомия, иссечение опухоли после ЭПСТ с дуодено панкреатическим стентированием и комбинированные операции (папиллэктомия и ЭПСТ с коагуля цией остатков опухоли). Летальных исходов не было. Осложнения (кровотечение, панкреатит) воз никли у 3 больных: у двух с опухоля ми больших размеров, у одного – средних. Всем больным проведена консервативная терапия.

Из приведенных данных очевид но, что чем ранее установлен диа гноз опухоли, тем радикальнее и менее травматично можно про оперировать больных с подобной патологией. В связи с этим актуа лен вопрос о ранней диагностике. Как правило, вследствие невыра женной симптоматики в первую очередь с подобными пациентами сталкиваются интернисты.

Терапевты должны знать о

чественных эпителиальных новообразова ниях большого дуоденального сосочка // Вестн. РГМУ. – 2000. – № 3 (13). –

С.56–61.

5.Савельев В.С., Буянов В.М., Луком ский Г.И. Руководство по клинической эндо скопии. – М.: Медицина, 1985. – 544 с.

6.Чибис О.А., Гавриленко Я.В., Бахилова Н.Н., Наукин В.В. Хирургическая тактика лечения ворсинчатых аденом же лудка и кишечника // Клин. хир. – 1992. – № 5. – С. 28–30.

7.Шалимов С.А. Диагностика и лече ние заболеваний большого дуоденального сосочка. – Киев: Здоровье, 1985. – 149 с.

8.Шаповальянц С.Г. Роль изменений БДС в развитии панкреатобилиарной пато

частоте рассмотренных патологи ческих состояний, своевременно выявлять их и вовремя направлять больных в специализированные клиники.

К сожалению, в Москве из вне ведомственных стационаров в на стоящее время лишь в 31 й город ской клинической больнице имеют ся качественное диагностическое оборудование и значительный опыт подобных операций, выполня емых эндоскопическим путем.

Выводы

1.Опухоли терминального от дела общего желчного протока не являются редкой патологией.

2.Ранняя диагностика их осно вывается на скрининговом прове дении традиционного УЗИ органов брюшной полости и дуоденоско пии с прицельной биопсией БСДПК, прежде всего в группах ри ска (желчнокаменная болезнь, ПХЭС, выраженные воспалитель но гиперпластические изменения БСДПК и др.).

3.Эндоскопические вмеша тельства – оптимальный способ ле чения больных с аденомами терми нального отдела общего желчного протока на ранних стадиях.

логии // Сб. науч. практ. конф., посвящен ной 90 летию со дня рождения проф. В.С. Маята. – М., 1994. – С. 202–215.

9.Beger H.G., Warshaw A.L., Buchler M.W. et al. The Pancreas. – In two Vol.– Oxford: Blackwell Science, 1998.

10.Seifert E., Schulte F., Stolte M.

Adenoma and carcinoma of the Duodenum and Papilla of Vater: a Clinicopathologic Study // Amer. J. Gastroenterol. – 1992. – Vol. 87, N 1. – P. 37–42.

11.Yamaguchi K., Enjoji M., Kitamura K.

Endoscopic biopsy has limited accuracy in diagnosis of ampullary tumors // Gastroitest. Endoscop. – 1990. – Vol. 36, N 6. – P. 588–592.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

УДК 616.345 007 085.02

Неспецифический язвенный колит

иболезнь Крона: диагностика

илечение осложненных форм

Г.А. Григорьева, Н.Ю. Мешалкина, И.Б. Репина

(Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова)

Обобщены данные наблюдения 313 больных с воспалительными заболеваниями кишечника (НЯК–180, БК–133) в период с 1978 по 2001 г. Цель – выявление осложненных форм этих заболеваний и определение алгоритма лечения.

Ключевые слова: язвенный колит, болезнь Крона, алгоритм лечения, отдаленные исходы.

Ц	ель исследования – вы		у 47 (26,1%) пациентов в процесс			ской активности (CAI) Рашмиевича.
	явление осложненных		были вовлечены дистальные отде			Величина CAI при легкой степени
	форм неспецифическо		лы толстой кишки. По характеру			НЯК составляла от 4 до 8 баллов,
	го	язвенного колита	течения НЯК определялся как хро			при средней степени тяжести – от
(НЯК) и болезни Крона (БК) и опре			нический	непрерывный	у	8 до 15 баллов и при тяжелом тече
деление алгоритма лечения.			39 (21,7%) больных и хронический			нии – более 15 .
Наблюдали 313 больных с вос			рецидивирующий – у 133 (73,9%).			Активность БК оценивали по ин
палительными		заболеваниями ки	Острое течение болезни отмечено			дексу Беста: САI менее 150 баллов
шечника (НЯК–180, БК–133) в пе			у 8 (4,4%) пациентов.			подтверждал малую	активность
риод с 1978 по 2001 г. У всех паци			При БК в 47% случаев процесс			процесса, более 150 – ее умерен
ентов диагноз		был подтвержден	локализовался в тонкой кишке, в			ную выраженность.	Значение
результатами		эндоскопического,	13% – в толстой кишке, в 40% слу			индекса Беста выше 450 свиде
рентгенологического и морфологи			чаев отмечено сочетанное пора			тельствовало об очень высокой
ческого исследований. Распреде			жение толстой и тонкой кишки.			активности процесса.
ление больных по полу, возрасту и			У 9 (6,9%) больных диагностирова			На основании полученных дан
диагнозу приведено в таблице.			но сочетанное поражение кишеч			ных более чем у трети больных НЯК
Из общего числа больных НЯК у			ника и верхних отделов желудочно			и БК (34,8%) установлены ослож
82 (45,6%) диагностировано то			кишечного тракта.			ненные формы этих заболеваний.
тальное поражение толстой кишки,			Для определения активности			Были выявлены формы, характери
у 51 (28,3%)		– левостороннее;	НЯК использовали индекс клиниче			зующиеся выраженными внекишеч

Таблица. Распределение пациентов по полу, возрасту и диагнозу к окончанию периода наблюдения

Диагноз								Возраст, пол									Итого

	0–10 лет		11–20 лет		21–30 лет		31–40 лет		41–50 лет		51–60 лет		61–70 лет		71–80 лет
	0–10 лет		11–20 лет		21–30 лет		31–40 лет		41–50 лет		51–60 лет		61–70 лет		71–80 лет

	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
НЯK	1	0	3	0	8	7	17	25	28	22	16	19	8	19	4	3	180
БK	0	0	0	2	25	6	17	23	16	14	9	7	6	4	1	3	133
Итого ...	1	0	3	2	33	13	34	48	44	36	25	26	14	23	5	6	313

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2002

ными проявлениями,

собственно

вовлечение крупных и мелких суста

росла, и сразу внимание исследо

кишечными осложнениями, сочета

вов как нижних, так и верхних конеч

вателей было привлечено к часто

нием внекишечных проявлений

ностей; ограниченное число вовле

му сочетанию ПСХ с ВЗК. Уста

кишечных осложнений.

ченных суставов; мигрирующий ха

новлено, что у 70–80% пациентов

Внекишечные проявления при

рактер болевого синдрома; отсут

с ПСХ обнаруживают также ВЗК,

воспалительных заболеваниях ки

ствие деструктивных изменений и

а у 12–15% больных, наблюдаю

шечника (ВЗК) отмечены в 25,2%

деформации суставов; нормальный

щихся по поводу ВЗК, развивается

случаев.

Они

наблюдались

уровень мочевой кислоты в крови,

ПСХ. По мнению Ш. Шерлок, ПСХ

26,7% больных НЯК в возрастной

отсутствие антинуклеарного и рев

можно расценивать как патоло

группе от 31 года до 50 лет (сред

матоидного факторов.

гию, специфичную для ВЗК. Со

ний возраст 48,9±10,7 года) и у

Кожные проявления ВЗК (узло

гласно

современной

гипотезе

23,3% больных с БК в возрасте от

ватая эритема – 6 и гангренозная

развития ПСХ при ВЗК, повыше

11 до 30 лет (средний возраст

пиодермия – 2) как при НЯК, так и

ние

проницаемости

кишечного

21,2±5,7 года). Наибольшая доля

при БК, как правило, наблюдались

эпителия

облегчает

проникнове

системных

проявлений приходи

в периоды наиболее высокой ак

ние

эндотоксинов

и токсичных

лась на тотальные формы НЯК

тивности процесса в кишечнике и

бактериальных продуктов

через

(87,5%) и БК с вовлечением в про

являлись свидетельством генерали

собственную пластинку слизистой

цесс толстой кишки (29%) или тол

зации процесса. Кожные проявле

оболочки в v. рortae и печень с

стой и тонкой

(58,1%). Характер

ния при НЯК составили 5,9%, при

дальнейшим развитием

перихо

течения НЯК при наличии систем

БК – 12,8 %.

лангита,

нарушением экскреции

ных проявлений

определялся как

Увеит (1), эписклерит (2) и ири

желчи и

поражением

желчных

хронический

рецидивирующий

доциклит (1) также отмечались при

протоков. Значит,

ПСХ

следует

(31,2%) и хронический непрерыв

высокой активности процесса в

рассматривать как одно из сис

ный (68,8%).

кишке и нередко сочетались с по

темных проявлений НЯК и БК.

По результатам исследований

ражениями суставов и кожи. Их до

В нашем исследовании эта па

выявленные внекишечные проявле

ля среди всех внекишечных прояв

тология составила 58,9% от всех

ния были разделены на зависимые

лений составила 3,9% при НЯК и

внекишечных проявлений. Отда

и независимые от активности вос

5,1% – при БК. Механизм развития

ленные результаты показали, что у

палительного процесса в кишечни

внекишечных проявлений при НЯК

37,8% пациентов ПСХ прогресси

ке. Для первых было характерно

и БК не ясен. Предпринимаются

ровал, а 11 больных умерли. При

появление в момент высокой актив

попытки объяснить

развитие вне

чинами летального

исхода были

ности воспалительного процесса в

кишечных проявлений

васкулита

печеночно клеточная недостаточ

кишке и уменьшение их выражен

ми, развивающимися при миграции

ность (7), холангиокарцинома (2) и

ности при снижении активности за

из кишечника иммунных комплек

неблагоприятный

исход

транс

болевания. Вторые не зависели от

сов АГ АТ. Недавно выдвинута кон

плантации печени (2). Cтабильное

активности процесса в кишечнике

цепция клеточной миграции, позво

течение отмечено у 52,8 %, а у

и могли проявиться даже при ре

ляющая объяснить многие систем

9,4% пациентов отдаленные ре

миссии заболевания.

ные проявления НЯК и БК.

зультаты проследить не удалось.

К внекишечным проявлениям,

Внекишечными

проявлениями,

Для диагностики ПСХ использо

зависимым от активности процес

которые не зависят от активности

вали биохимический, эндоскопиче

са в кишечнике, отнесены перифе

процесса в кишечнике, являются

ский

(ЭРХПГ) и морфологический

рические артриты, узловатая эри

спондилоартрит и первичный скле

методы. Определена их роль в

тема, гангренозная

пиодермия,

розирующий холангит (ПСХ).

выявлении ПСХ. Биохимический ме

эписклерит, увеит, иридоциклит.

Согласно данным литературы и

тод позволяет обнаружить холес

Поражения суставов чаще на

результатам собственных наблю

таз и заподозрить заболевание до

блюдались при БК: они составили

дений, ремиссия ВЗК и даже про

появления клинической симптома

30,8% от всех внекишечных прояв

ктоколэктомия не оказывают влия

тики. ЭРХПГ способствовала диа

лений. При НЯК поражения суста

ния на течение ПСХ [Williams S.M.

гностике ПСХ в 92,9 % случаев,

вов выявлены у 19,6% больных.

et al., 1987; Weisner R.H. 1992;

морфологический метод

(биопсия

В процессе обследования среди

Schrumpf E. et al., 1998].

печени) – в 36,8%. Следовательно,

больных ВЗК с поражением суста

До недавнего

времени ПСХ

основным методом диагностики яв

вов у 20 диагностированы перифе

считался редким

заболеванием.

ляется ЭРХПГ. Необходимо под

рические

артриты.

Результаты

С внедрением

клиническую

черкнуть, что ПСХ может развиться

динамического наблюдения позво

практику эндоскопической ретро

на любом этапе течения ВЗК,

лили выявить следующие особенно

градной панкреатохолангиогра

но

большинства

больных

сти периферических артритов при

фии (ЭРХПГ) частота

выявления

(НЯК–80,6%, БК–76,5%) появляет

ВЗК: асимметричность поражения;

этой патологии значительно воз

ся в течение 5 лет от начала забо

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

левания кишечника, при этом пе

23 (17,3%) человека, трое из них

теролога и хирурга для своевре

чень поражается в первый год и ча

дважды, один – трижды. В группе

менного определения необходи

ще при БК, чем при НЯК (29,4 и

больных НЯК (180) хирургическое

мости хирургического лечения.

19,4%, соответственно). Тотальное

лечение в процессе

наблюдения

Тактика

медикаментозного

поражение толстой кишки при ПСХ

потребовалось в 5% случаев. Два

лечения осложненных форм ВЗК в

отмечено в 86% случаев НЯК, при

пациента были оперированы дваж

период обострения

и ремиссии

БК толстая кишка вовлекается в

ды: первый раз в связи с острым те

разработана на основании ре

процесс в 100% случаев. Течение

чением заболевания

и повторно

зультатов двух

международных,

ПСХ не зависит от степени актив

вследствие развития рака в культе

мультицентровых, двойных, слепых,

ности процесса в кишечнике. Выяв

толстой кишки спустя 20 и 29 лет

рандомизированных,

контролиру

ление

ПСХ

по

лабораторным

после первой операции. Это сви

емых исследований и опыта 22 лет

данным на асимптомной стадии не

детельствует о сохраняющемся ри

него проспективного наблюдения в

всегда является ранней диагности

ске развития рака толстой кишки у

группе больных НЯК и БК.

кой

данного

заболевания,

больных,

перенесших субтоталь

Базисная терапия осложненных

поскольку к этому времени ЭРХПГ

ную резекцию кишечника.

форм ВЗК включала аминосалици

может выявить поражение значи

Известно, что риск малигниза

латы, кортикостероиды и иммунно

тельного числа вне и внутрипече

ции при НЯК в 8 раз выше, чем в

супрессанты, которые назначали в

ночных протоков.

общей популяции. Крупных эпиде

зависимости от степени выражен

Кроме

ПСХ, к внекишечным

миологических

исследований,

ности процесса в кишечнике.

проявлениям,

не

зависящим

от

подтверждающих повышение рис

Аминосалицилаты использова

активности процесса в кишечнике,

ка озлокачествления при БК, нет.

лись при легких и среднетяжелых

относятся спондилоартрит и сак

Возможно,

это

объясняется

формах заболевания. Особеннос

роилеит.

Считается, что

они

небольшим сроком,

прошедшим

ти высвобождения активного веще

осложняют течение ВЗК в 30% слу

со времени

первого описания

ства в желудочно кишечном тракте

чаев. В наших исследованиях спон

БК (1932).

определили

выбор

препарата в

дилоартрит был у 2 пациентов и

Таким образом, анализ резуль

случае различной

локализации

только у больных с БК. Из за огра

татов долгосрочного наблюдения

воспалительного процесса в ки

ниченного количества наблюдений

свидетельствует, что острая форма

шечнике.

выявить особенности клинического

НЯК в настоящее время встречает

При НЯК с восходящим илеитом

течения спондилоартрита у боль

ся редко (4,4% в нашей серии на

и БК любой локализации предпо

ных с ВЗК не представлялось воз

блюдений). Отмечается преобла

чтение отдавали препарату пента

можным. Требуется накопление

дание форм заболевания с хрони

са из за способности обеспечи

клинических наблюдений, что поз

ческим непрерывным и хроничес

вать постоянную концентрацию ле

волит составить базу данных для

ким

рецидивирующим течением

карства на всем протяжении желу

дальнейшего изучения этого сис

(21,7

и 73,9%,

соответственно),

дочно кишечного тракта.

темного проявления ВЗК.

при

которых

возрастает риск

Больным с БК толстой кишки и

Собственно кишечные ослож

осложнений и прежде всего рака

НЯК назначали месалазин в грану

нения чаще наблюдались в группе

толстой кишки.

лах и таблетках. Эти формы препа

больных с БК (28,6%), чем у боль

Наибольшее число осложнений

рата изучали в

международном

ных НЯК (3,9%). Осложнения, выяв

в группе больных с БК можно объ

контролируемом

исследовании.

ленные в группе больных НЯК,

яснить трансмуральным поражени

Результаты исследования показа

отличались от тех, что наблюда

ем кишечника

с образованием

ли, что гранулы месалазина по эф

лись при БК. Они включали малиг

свищей и перфорации стенки. Па

фективности не уступают таблети

низацию процесса в желудочно ки

циенты с БК нуждаются в особом

рованной форме и даже имеют ряд

шечном тракте (5), парапроктит (1),

динамическом

контроле,

причем

преимуществ: обеспечивается не

образование стриктуры (1). У боль

наблюдению подлежат как боль

прерывный пассаж гранул по желу

ных с БК спектр осложнений был

ные, находящиеся на медикамен

дочно кишечному тракту, отсутст

шире: стриктуры (13), парапроктит

тозном лечении, так и перенесшие

вует синдром отмены, так как обес

(7), свищи (8), перфорация (7), кро

операции из за возможности раз

печивается

постоянный профиль

вотечение (5), кишечная непрохо

вития

рецидива. Наблюдение за

высвобождения месалазина.

димость (4), интраабдоминальный

этой

группой

пациентов

должно

При БК толстой кишки и НЯК в

абсцесс (2), перитонит (2), малигни

включать

эндоскопические

иссле

сочетании с периферическими ар

зация процесса в желудочно ки

дования, так как эндоскопические

тритами наряду

с месалазином

шечном тракте (1).

признаки

рецидива

выявляются

применяли сульфасалазин, состо

Из числа наблюдаемых боль

значительно раньше развития кли

ящий из 5 AСК и сульфапиридина,

ных с БК (133) в связи с разви

нических

проявлений. Требуется

которому принадлежит ведущая

тием

осложнений

оперированы

совместное наблюдение гастроэн

роль в реализации лечебного

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

5, 2002

эффекта при артритах. В случае

препараты. Так, при наличии ПСХ

шечных проявлений и осложнений.

неэффективности 5 AСК при сред

назначали урсофальк

в суточной

Внекишечные проявления де

нетяжелых и тяжелых формах ВЗК

дозе 10–12 мг/кг. Использование

лятся на зависящие и не зависящие

назначали

кортикостероиды.

урсофалька позволило стабилизи

от активности

воспалительного

Исследованы возможности ново

ровать процесс в печени и увели

процесса в кишечнике. Первые (пе

го синтетического глюкокортикои

чить число пациентов со стабиль

риферические артриты, узловатая

да будесонида, обладающего вы

ным

течением этого

заболевания

эритема, гангренозная пиодермия,

сокой аффинностью к глюкокор

(36,8% в 1995 г. и 52,8% в 2001 г.).

эписклерит, увеит, иридоциклит)

тикоидным рецепторам, выражен

В нашей серии наблюдений транс

обратимы и исчезают или умень

ной

противовоспалительной

плантация

печени

произведена

шаются по мере снижения актив

активностью и низкой системной

5 больным, из них двое умерли.

ности НЯК и БК. Связь вторых (пер

биодоступностью. Данные прове

Трое больных в удовлетворитель

вичный склерозирующий холангит

денного международного контро

ном состоянии: один наблюдается

и спондилоартрит) с активностью

лируемого исследования показа

10 лет, двое других – в течение по

процесса в кишечнике не под

ли

эффективность

применения

следних 2 лет.

тверждается.

будесонида в суточной дозе не

При спондилоартрите наряду с

Первичный

склерозирующий

менее 9 мг. Препарат может быть

базисной терапией применяли не

холангит составляет более полови

использован при активной форме

стероидные противовоспалитель

ны (58,9%) всех внекишечных про

БК, рецидивах этого заболевания

ные препараты.

явлений НЯК и БК и при прогресси

после

хирургических

вмеша

Программа мероприятий в пе

ровании определяет неблагопри

тельств, а также при НЯК, требую

риод ремиссии включала поддер

ятный прогноз. Использование ур

щем назначения стероидов.

живающие дозы базисных препа

софалька позволяет стабилизиро

Резистентные

формы

ВЗК

ратов и профилактические курсы

вать процесс в печени и увеличить

требуют

назначения иммуносу

гипербарической

оксигенации:

число пациентов со стабильным те

прессантов. В настоящем иссле

1 курс из 12 сеансов в год. Метод

чением болезни.

довании использовали новый им

разработан сотрудниками меж

Осложнения, вызванные воспа

муносупрессант циклоспорин А в

клинического отделения ГБО ММА

лительным процессом в кишечнике,

микроэмульсионной

форме

(сан

им. И. М. Сеченова (д р мед. наук

чаще встречаются при БК (28,6%),

димун неорал). Препарат оказы

В.А. Лукич, канд. мед. наук Л.В. По

чем при НЯК (3,9%). Малигнизация

вает мощное

иммуносупрессив

лякова, д р мед. наук Г.А. Григорь

процесса при

НЯК составляет

ное действие и не вызывает цито

ева), используется в клиниках для

2,8%, при БК – 0,8%.

токсических эффектов. Неорал

профилактики рецидивов ВЗК с

Основа лечения больных с ос

применяли длительно в начальной

1988

г. Отдаленные

результаты

ложненными формами

воспали

дозе 4–5 мг/кг, что позволило

свидетельствуют об эффективности

тельных заболеваний кишечника –

добиться клинической и эндоско

применения метода,

проявляю

базисная терапия, назначаемая в

пической ремиссии у 7 из 8 паци

щейся в уменьшении гипоксии тка

зависимости от степени активнос

ентов. Неэффективность лечения в

ней, постепенном снижении актив

ти и локализации процесса в

одном случае была связана с

ности воспалительного процесса в

кишечнике. При внекишечных про

недостаточной

концентрацией

кишечнике и восстановлении ки

явлениях наряду с базисной тера

препарата в крови у больного,

шечной микрофлоры.

пией дополнительно используют

ранее

перенесшего обширную

другие лекарственные

средства:

резекцию кишечника, что оставля

ВЫВОДЫ

например, урсофальк

при

ПСХ,

ет открытым вопрос о целесооб

НПВС – при артритах и спондило

разности

назначения

неорала

Осложненные формы НЯК и

артритах. Программа мероприя

капсулах

оперированным

БК наблюдаются более чем у трети

тий по поддержанию

ремиссии

больным.

больных с

этими

заболеваниями.

включает назначение поддержива

При внекишечных проявлениях,

Выделяют

формы,

характеризую

ющих доз базисных препаратов и

не связанных с активностью процес

щиеся выраженными внекишечны

при сохранении ремиссии – прове

са в кишечнике, в комплексную те

ми

проявлениями,

кишечными

дение ежегодных курсов ГБО в те

рапию

включали дополнительные

осложнениями, сочетанием внеки

чение 5–6 лет.

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

Может ли магнитно-резонансная холангиопанкреатография заменить диагностическую эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию?

Н	епосредственная холан	ции. У 46 пациентов выявлен холе		ложноположительных магнитно
	гиография обычно вы	дохолитиаз, у 12 – билиарные		резонансных		холангиопанкреато
	полняется во время эн	стриктуры. Сравнивали чувстви		грамм	позволили выявить			камни
	доскопической ретро	тельность, специфичность, прогно		малых диаметров. Возможно, что
градной холангиопанкреатогра		стически положительное и прогно		некоторые, если не все, ложнопо
фии (ЭРХПГ) и является «золотым		стически отрицательное значения		ложительные результаты представ
стандартом» в визуализации били		МРХПГ и ЭРХПГ для диагностики		ляли	собой	пропущенные			при
арного тракта. Однако риск воз		холелитиаза. Полученные характе		ЭРХПГ камни.
можных осложнений и высокая сто		ристики	оказались одинаковыми:	Таким образом, эти данные де
имость данного исследования дик		98, 89, 83 и 99 % соответственно.		монстрируют важную роль МРХПГ,
туют необходимость поиска точно		У 14 пациентов мелкие камни (диа		схожую по значимости с эндоско
го, но менее инвазивного метода		метром 1–5 мм) были выявлены при		пическим ультразвуковым исследо
визуализации. Австралийские ис		ЭРХПГ, у 13 – при МРХПГ (чувстви		ванием в диагностике камней об
следователи выполнили магнитно		тельность 93 %), но при этом ока		щего желчного протока. Следует
резонансную холангиопанкреато		залось	девять ложноположитель	учитывать, что оба метода являют
графию (МРХПГ) 129 пациентам с		ных результатов. Все 12 билиарных		ся операторзависимыми и доступ
предполагаемым поражением би		стриктур были диагностированы при		ны не во всех клиниках.
лиарного тракта. Все пациенты ус		МРХПГ (чувствительность, специфич		Результаты		исследования			поз
пешно перенесли МРХПГ, прове		ность, прогностически положитель		воляют сделать			заключение,		что
денную не позднее 24 ч перед		ное и отрицательное значения: 100,		всем пациентам			с клиническими
ЭРХПГ или чрескожной чреспече		99, 92 и 100 % соответственно).		данными, предполагающими нали
ночной холагиопанкреатографией		Эти результаты подтверждают		чие камней в желчных протоках,
(2 холангиограммы, полученные		данные	исследований, в которых	необходимо		проводить		ЭРХПГ.
чрескожно, и 2 – хирургическим		МРХПГ оказалась высокочувстви		У пациентов с билиарными стрик
путем).		тельным методом при диагностике		турами МРХПГ помогает визуали
Результаты МРХПГ были интер		камней	желчных протоков и би	зировать локализацию патологии и
претированы специалистом в обла		лиарных стриктур. В настоящем ис		наметить план хирургического вме
сти гепатобилиарной визуализа		следовании все девять условно		шательства.

Taylor A.C.F. et al. Prospective assessment of magnetic resonance cholangiopancreatography for noninvasive imaging on the biliary treе // Gastrointest Endosc. – 2002. – Jan. – Vol. 55. – P. 17–22.

Вести мировой гастроэнтерологии

Школа клинициста

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■ 5, 2002

Школа клинициста

ЗАДАЧА

Ответ

плазмин, выявление мутации гена

болезни Вильсона – Коновалова.

Женщина 22 лет поступила

в гепатологическое отделение с

Хронический гепатит представ

3. Какова роль биопсии печени

диагнозом «хронический

гепатит

ляет собой наиболее частый дебют

в диагностике болезни Вильсо

неуточненной этиологии». Около

болезни Вильсона – Коновалова.

на – Коновалова?

6 мес назад отметила появление

Дополнительными

аргументами,

повышенной утомляемости. До это

подтверждающими

данный диа

Ответ

го времени считала себя практиче

гноз, служат отрицательная проба

ски здоровой. При физикальном

Кумбса и гемолитическая анемия,

При гистологическом иссле

обследовании обнаружена уме

патогенез которой связан с проок

довании печени определяются не

ренная гепатомегалия.

Анализ

сидантными свойствами меди, на

специфические изменения. Обыч

крови: нормохромная анемия (эр.

капливающейся в эритроцитах.

но выявляются баллонная дистро

3,5•1012/л; Hb 105 г/л), повышение

фия и некрозы гепатоцитов, воспа

активности трансаминаз (АЛТ–2N,

2. Какие лабораторные и инст

лительная инфильтрация и фиброз

АСТ–3N). Проба Кумбса отрица

рументальные

методы позволяют

портальных трактов, гликогеновая

тельная. Маркеры вирусных гепа

подтвердить

предполагаемый

инфильтрация ядер гепатоцитов.

титов В и С не обнаружены. Нарко

диагноз?

Гистохимическое

исследование,

тики не употребляет, алкоголь при

направленное на идентификацию

нимает 1–2 раза в месяц.

Ответ

медьсодержащих веществ, позво

ляет определить повышенную кон

1. Какое заболевание печени

Определение уровня сыво

центрацию меди в печени. В част

наиболее вероятно?

роточного церулоплазмина, экс

ности, окраска роданином выявля

А.Наследственный

креции меди с мочой, выявление

ет золотисто коричневые включе

гемохроматоз.

кольца Кайзера–Флейшера при

ния

медьсодержащего протеина

Б. Неалкогольный

исследовании с помощью щелевой

на

фоне голубого

окрашивания

стеатогепатит.

лампы. К подтверждающим мето

ткани печени (см. фото на 1 й с. об

В. Аутоиммунный гепатит.

дам, применяющимся в сложных

ложки).

Г. Недостаточность

диагностических случаях, относят

α1 антитрипсина.

ся количественное

исследование

Д. Болезнь

содержания меди в печени, тест

Вильсона – Коновалова.

включения изотопа меди в церуло

Подготовил кандидат медицинских наук

А.О. Буеверов

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 44

Соседние файлы в папке Гастроэнтерология

#
23.03.20241.21 Mб1Клинические_критерии_дифференциальной_диагностики_иктерических_синдромов.doc
#
23.03.2024552.92 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№01.pdf
#
23.03.2024672.62 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№02.pdf
#
23.03.2024756.35 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№03.pdf
#
23.03.2024533.64 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№04.pdf
#
23.03.2024334.61 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№05.pdf
#
23.03.2024547.61 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№06.pdf
#
23.03.2024644.36 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№01.pdf
#
23.03.2024709.36 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№02.pdf
#
23.03.2024426.72 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№03.pdf
#
23.03.2024278.9 Кб0Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2003_№04.pdf