6 курс / Гастроэнтерология / Клинические_перспективы_гастроэнтерологии,_гепатологии_2002_№02

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■ 2, 2002

Таблица 1. Основные клинико"лабораторные показатели в подгруппах больных с различным

содержанием эластазы в кале

Показатель

Функция ПЖ

норма

умеренно снижена

значительно снижена

Частота обострений в год

1,51±0,19

2,57±0,76

2,26±0,44

Интенсивность болей, балл

2,74±0,26

3,50±0,29

3,32±0,17

Частота стула в день

1,85±0,34

3,36±1,06

2,95±0,37

Амилаза мочи, ед/л

435,24±108,09

311,38±62,41

368,48±109,38

Амилаза крови, ед/л

118,64±26,48

115,45±22,08

134,00±32,23

Эластаза кала, мкг/г

413,65±20,59

135,57±6,96

49,50±6,91

Э

розивные поражения сли"

тики выявляется большое количест"

ствие четких представлений о зна"

зистой оболочки желудка

во эрозивных поражений слизис"

чении эрозий в гастродуоденаль"

– наиболее часто выявля"

той оболочки (СО) желудка, со"

ной патологии.

емая патология гастроду"

ставляющее, по данным разных ав"

Понятие о хронических эрозиях

оденальной зоны. Впервые эрозии

торов, от 10 до 25% случаев [4,

(ХЭ) возникло сравнительно недав"

желудка описаны итальянским ана"

21]. И все же эта патология остает"

но. Раньше эрозии считались толь"

томом Morgagni в труде «О месте

ся одним из самых малоизученных

ко острыми, и в руководствах их

нахождения и причинах болезней,

заболеваний органов гастродуо"

обычно описывали вместе с язва"

выявленных

анатомом» (1761), в

денальной зоны. Не решены мно"

ми. Широкое применение в меди"

дальнейшем изучение эрозирова"

гие аспекты этиологии и патогене"

цинской практике эндоскопических

ния слизистой оболочки желудка и

за эрозий желудка, что затрудняет

методов исследования с динамиче"

двенадцатиперстной кишки глав"

не только подходы к адекватной те"

ским наблюдением

за больными

ным образом как предъязвенное

рапии, но и систематизацию имею"

позволило выявить

эрозии, кото"

состояние нашло отражение в тру"

щихся научных данных. Так, эрозии

рые не заживают в течение не"

дах К. Рокитанского (1842). Извест"

желудка отсутствуют в Междуна"

скольких месяцев и даже лет. Такие

ное внимание проблеме эрозивных

родной классификации хроничес"

эрозии получили название «пол"

поражений

гастродуоденальной

ких гастритов [Сиднейская систе"

ных». Макроскопически (при фиб"

зоны уделялось крупными исследо"

ма, 1990], лишь в ее эндоскопичес"

рогастроскопии) хронические эро"

вателями отечественной терапев"

ком разделе есть упоминание о ви"

зии (полные, приподнятые, выпук"

тической школы (В.Х. Василенко,

зуальном отличии острых и хрони"

лые, оспоподобные) представляют

Ю.М. Лазовский). В последние го"

ческих эрозий. Не включены эро"

собой возвышающиеся участки

ды в связи с широким применением

зии и в МКБ Х пересмотра (1995),

СО желудка в виде папулы с пупко"

эндоскопических методов диагнос"

что лишний раз доказывает отсут"

видным втяжением в центре, диа"

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии ■

2, 2002

Бактерии вырабатывают фосфоли"

Поэтому характерной особеннос"

ли нормо" и гипацидные состояния

пазу А2 и С: первая нарушает гид"

тью НР"инфекции является хрони"

при ХЭ желудка [1, 6, 16].

рофобность апикальной мембраны,

зация процесса, сопровождающа"

Из эндогенных факторов боль"

а вторая обладает гемолитической

яся вялотекущим локальным воспа"

шое значение в формировании ХЭ

активностью [27]. Другой механизм

лением и постоянным повреждени"

придают дуоденогастральному ре"

повреждающего действия НР реа"

ем эпителия [1].

флюксу (ДГР), который выявляется

лизуется посредством инициации

Несмотря на высокий интерес к

при эрозиях желудка, по данным

нейтрофильной инфильтрации – ос"

НР"инфекции, появляется все боль"

разных авторов, в 22,7–85% слу"

новной

стереотипной реакции на

ше работ, свидетельствующих об

чаев [3, 13]. Экспериментально до"

контакт микроорганизма с тканью.

участии в патогенезе хронической

казано,

что

компоненты

дуоде"

После

адгезии микроорганизмов

гастродуоденальной

патологии

нального

содержимого,

прежде

поверхностный эпителий вырабаты"

различной микрофлоры. Зарегист"

всего соли

деконъюгированных

вает цитокины, наибольшее значе"

рирована высокая частота (84%)

желчных кислот и лизолецитин, в

ние среди которых имеет интерлей"

инфицирования СО желудка виру"

высоких концентрациях оказывают

кин"8. Он модулирует хемотаксис,

сом простого герпеса, цитомега"

повреждающее действие

на СО

хемокинез, агрегацию и высвобож"

ловирусом, вирусом папилломы че"

желудка. Рефлюктированный дуо"

дение лизосомальных ферментов из

ловека, причем в 74,5% случаев

денальный сок и желчь разрушают

нейтрофилов [19]. Активированные

вирусная персистенция сочеталась

и эмульгируют липидные структуры,

лейкоциты повреждают межклеточ"

с дрожжеподобными грибами рода

повреждают

бисульфидные

связи

ные контакты и становятся опасны"

Candida. Интересен тот факт, что

гликопротеинов слизи. Установле"

ми для эпителия, который может

гастродуоденальные штаммы бак"

но, что повреждения СО желудка

быть поврежден их ферментами и

терий (стрептококки, гемолитичес"

при ДГР возникают только в тех

свободными радикалами.

кие микрококки, неклостридиаль"

случаях, когда одновременно воз"

Интересна взаимосвязь между

ные анаэробы, бациллы) обладали

действуют соляная кислота и мемб"

НР и микроциркуляторными нару"

адгезивной активностью, фактора"

раноразрушающие

компоненты

шениями. Существуют данные, что

ми персистенции и множественной

желчи на фоне нарушения микро"

НР, вызывая альтерацию эпителия

лекарственной устойчивостью, а

циркуляции

[23].

По

данным

СО желудка и

двенадцатиперст"

микрококки в 10% случаев харак"

Ю.А. Кучерявого (2002), у больных

ной кишки, способствует поступле"

теризовались уреазной активнос"

ХЭ желудка на фоне ДГР выявляют"

нию в общий кровоток тканевых

тью [17]. Изучение роли вирусо"

ся более существенные изменения

тромбопластических и фибриноли"

бактериальных ассоциаций у боль"

микроциркуляции.

тических агентов, о чем свидетель"

ных ХЭ, проведенное единичными

Чрезвычайно высокой

степе"

ствует

прямая

корреляционная

авторами [10, 12], показало нали"

нью токсичности в отношении кле"

связь между степенью обсеменен"

чие смешанной флоры у 84,4%

точных мембран СО желудка об"

ности гастродуоденальной слизис"

больных с рецидивирующим тече"

ладает лизолецитин, образующий"

той оболочки НР и активностью ак"

нием ХЭ желудка.

ся в двенадцатиперстной

кишке

тиваторов плазминогена в

пери"

Значение кислотно"пептическо"

при гидролизе лецитина и желчи

ферической крови [2]. В исследо"

го фактора в развитии ХЭ желудка

фосфолипазой А, вырабатывае"

ваниях C.Atuma и соавт. показано

однозначно не определено. Счи"

мой поджелудочной железой и, как

угнетающее действие бактериаль"

тается, что наличие HCl является

было сказано выше, Helicobacter

ных цитотоксинов НР (VacA, CagA)

необходимым условием хрониза"

pylori. Взаимосвязь ДГР и НР весь"

на кровоток в СО желудка [19].

ции эрозий [4]. Несомненно, кис"

ма интересна. Существуют данные

У большинства больных, инфи"

лотно"пептический фактор играет

о том, что НР при ДГР и рефлюкс"

цированных НР, имеются различ"

определенную роль в патогенезе

гастрите

встречается реже, чем

ные нарушения местного иммуни"

ХЭ желудка: не случайно эрозии

при хроническом гастрите, ассоци"

тета:

снижение

секреции

IgА,

при язвенной болезни двенадцати"

ированном с НР [1, 13]. Это позво"

уменьшение Т"лимфоцитов, в осо"

перстной кишки, протекающей с

лило сделать вывод о защитном

бенности Т"хелперов, а также со"

выраженной гиперацидностью, оп"

механизме дуоденогастрального

отношения Т"хелперы/Т"супрессо"

ределяются чаще, чем при язвен"

рефлюкса против инвазии НР в ан"

ры [8]. Отмечено также снижение

ной болезни желудка. И.В. Маев и

тральный отдел желудка [9].

выработки лизоцима, комплемента

др. (1998) сообщают о том, что ХЭ

В некоторых исследованиях по"

и фагоцитарной активности нейт"

чаще встречаются на фоне высо"

казано повышение в крови боль"

рофилов. НР"инфекция сопровож"

ких показателей желудочной сек"

ных с эрозиями кортизола, гастри"

дается местным и общим иммун"

реции. Этим данным противоречат

на, тиреотропного гормона, инсу"

ным ответом, которого, однако,

результаты других исследований, в

лина. С помощью корреляционно"

обычно оказывается недостаточно

которых отсутствовала

выражен"

го анализа авторы установили пря"

для элиминации

микроорганизма.

ная гиперацидность и преоблада"

мую зависимость между уровнем

Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии

■

2, 2002

локальной и общей микроциркуля"

ции отмечены у 62 и 40% больных

по сравнению с 38 и 24% больных

хроническим гастритом без эрозий

[11]. У больных ХЭ желудка уста"

новлены изменения во всех звеньях

системы гемостаза в виде сниже"

ния агрегационной

способности

тромбоцитов, прокоагулянтной и

антикоагулянтной активности пе"

риферической крови, повышения

ее фибринолитического потенциа"

ла; обнаружены антитромбоген"

ные свойства сосудистого эпителия

[2]. Отмечено также, что у больных

с эрозивным поражением гастро"

Схема 2. Нарушения иммунитета у больных ХЭ, обусловливающие спектр

дуоденальной слизистой оболочки

сопутствующей патологии

имеется отставание динамики мик"

рогемоциркуляторных изменений

интрагастрального и интрадуоде"

желудка, торможению

регенера"

от регрессии клинико"эндоскопи"

нального давления и содержанием

ции. Таким образом, формируется

ческих проявлений заболевания на

гастрина, инсулина, тиреотропно"

«порочный

круг», являющийся од"

фоне лечения [6]. При ХЭ развива"

го гормона [3].

ним из важных механизмов хрони"

ются внутрисосудистая

агрегация,

У больных с непрерывно рециди"

зации эрозивного процесса [1].

периваскулярный склероз и гемор"

вирующими ХЭ желудка выявлены

Имеются сообщения о наличии

рагии, артериовенозные шунты, что

нарушения в системе антиоксидант"

у 60% больных ХЭ иммунопатоло"

приводит к длительным микроцирку"

ной защиты и перекисного окисле"

гических состояний различного ге"

ляторным расстройствам и форми"

ния липидов [12] как в фазу рециди"

неза: гнойных поражений слизис"

рованию

хронической

гипоксии

ва, так и в период ремиссии [10].

тых оболочек, кожи, ЛОР"органов,

слизистой

оболочки

[15]. Данные

В последнее время появляется

рецидивирующих лимфаденитов,

изменения

наиболее

выражены в

все больше работ, свидетельствую"

частых ОРВИ,

рецидивирующего

антральном отделе желудка [16].

щих о значении нарушений иммуни"

герпеса (схема 2). У 33% больных

Анализируя изложенное, мож"

тета в развитии ХЭ желудка [10, 12,

ХЭ желудка сочетались с атопичес"

но заключить, что микроциркуля"

14]. При этом заболевании нару"

ким дерматитом, нейродермитом,

торные нарушения замыкают «по"

шения выявляются в системе факто"

у 20% – с атопическим бронхитом

рочные круги» патогенеза ХЭ (схе"

ров неспецифической защиты в ви"

и бронхиальной астмой [14].

ма 3). Как Helicobacter pylori, так и

де снижения фагоцитарной актив"

Среди публикаций все чаще по"

изменения

в системе

антиокси"

ности лейкоцитов, уровней компле"

являются работы, посвященные па"

дантной защиты и ПОЛ, иммунные

мента и лизоцима, а также в систе"

тогенетической роли

нарушения

сдвиги и дефицит простагландинов

мах как клеточного, так и гумораль"

метаболизма простагландинов в

приводят к нарушению микроцир"

ного звеньев иммунитета у больных

возникновении

эрозий

слизистой

куляции в СО желудка.

ХЭ [8]. Адекватный иммунный ответ

оболочки желудка [7, 30]. В част"

И все же многие вопросы этио"

определяется всего у 13,5% боль"

ности, предполагается, что сниже"

логии и патогенеза ХЭ желудка, не"

ных ХЭ желудка [7]. В эпителии, вы"

ние содержания простагландинов

смотря на значительные достиже"

стилающем края эрозий, нарушает"

в зоне эрозивного дефекта обус"

ния последних лет, остаются откры"

ся синтез секреторного IgA, в то

ловлено блокированием липопе"

тыми. Отечественные и зарубеж"

время как количество IgG"продуци"

рекисями

ключевого

фермента

ные литературные публикации за"

рующих клеток увеличивается. При

биосинтеза простагландинов –

частую не лишены противоречий,

гиперпродукции IgG рецепторы Т"

циклооксигеназы"I.

что в значительной мере затрудня"

супрессоров, способные регулиро"

В последние годы

внимание

ет проведение этиотропной и па"

вать местный гуморальный иммун"

многих исследователей привлека"

тогенетической терапии.

ный ответ, оказываются заблокиро"

ют сообщения о большом значе"

ванными иммунными комплексами.

нии в патогенезе эрозивного пора"

Лечение

Одновременно фиксация иммунных

жения желудка

микроциркулятор"

комплексов нарушает тканевой ме"

ных нарушений [6, 11, 30, 34]. При

Одной из наиболее важных

таболизм, что ведет к нарастанию

рецидивирующих эрозивных гаст"

и сложных проблем является лече"

дистрофических процессов в СО

ритах в фазе ремиссии нарушения

ние ХЭ желудка. Большинство ав"

С целью коррекции нарушений

в системе антиоксидантной защиты

и ПОЛ, особенно у больных с реци"

дивирующим течением хронических

эрозий, ряд авторов рекомендуют

включать в схему комплексной те"

рапии β"каротиноиды (веторон) [10,

12], 5% раствор дибунола на под"

солнечном

масле,

облепиховое

масло, аевит, аскорбиновую кисло"

ту. Имеются данные об эффективно"

сти в комплексной терапии эрозий,

особенно при наличии ДГР, поли"

Схема 3. Основные звенья этиопатогенеза хронических эрозий

фепана и церукала [3].

Учитывая многогранность пато"

генеза ХЭ,

наиболее

обоснован"

торов рекомендуют комплексное

карбонатного барьера желудка и

ным следует считать

назначение

лечение эрозий с воздействием на

регенерацию поверхностного эпи"

препаратов,

способных воздейст"

различные звенья их патогенеза [3,

телия [7, 30]. Имеются сообщения

вовать сразу на несколько его зве"

5, 7].

об эффективном применении при

ньев. Согласно собственным дан"

При ХЭ желудка, протекающих

ХЭ желудка опиоидного пептида –

ным [7] такой подход обеспечивает

на фоне повышенной желудочной

даларгина и солкосерила, особен"

более эффективную эпителизацию

секреции, рекомендуется назначать

но в комплексе с антисекреторны"

эрозий и снижение вероятности ре"

блокаторы Н2"рецепторов гистами"

ми препаратами [5, 16].

цидивирования. На схеме 4 показа"

на (фамотидин по 40 мг/сут в тече"

В единичных

работах можно

ны пути реализации фармакологи"

ние 4–6 нед с постепенной отме"

встретить рекомендации о включе"

ческих эффектов синтетического

ной) или

ингибиторы протонной

нии в схему лечения больных ХЭ

аналога простагландинов сайтоте"

помпы париетальных клеток (оме"

желудка

иммунокорректоров

–

ка и иммуномодулятора галавита.

празол по 40 мг/сут). В последние

Т"активина (по 100 мг/сут в тече"

По мере совершенствования эн"

годы в связи с частым обнаружени"

ние 5–10 дней) [7], β"лейкина (че"

доскопической техники появились

ем у больных ХЭ НР"инфекции реко"

ловеческого рекомбинантного ин"

сообщения об эффективности мест"

мендуется лечение антихеликобак"

терлейкина) [10], галавита (по 200

ного лечения ХЭ желудка, особенно

терными

средствами в составе

мг/сут в течение 5–10 дней) [6].

при их упорном, часто рецидивиру"

тройной

или

квадротерапии пре"

Наибольшей эффективностью об"

ющем течении, резистентности к

имущественно на базе де"нола, ко"

ладает трентал, улучшающий мик"

проводимой терапии [5, 10]. Хоро"

торый не только способствует эли"

роциркуляцию,

реологические

шо зарекомендовали себя солкосе"

минации НР, но и оказывает проти"

свойства крови и снабжение тка"

рил и концентрат

гранулоцитов.

вовоспалительное и цитопротектив"

ней кислородом [10, 16].

Действие солкосерила основывает"

ное действие. Из гастропротекто"

ров наибольшее признание при ле"

чении эрозий

получил сукралфат

(4 г/сут в течение 2– 3 нед), который

«закрывает» дефект слизистой обо"

лочки желудка защитной пленкой,

предупреждая контакт с эрозиями

таких агрессивных

факторов, как

хлористоводородная кислота и пеп"

син желудочного сока, желчные кис"

лоты и лизолецитин и др.

Значительный

клинический

эффект получен

при назначении

синтетического

аналога проста"

гландина Е1

–

мизопростола

(по 800 мг/сут в течение 2–4 нед),

улучшающего регионарный крово"

ток и микроциркуляцию, стимули"

рующего обновление слизисто"би"

Схема 4. Механизмы действия препаратов сайтотек и галавит