6 курс / Гастроэнтерология / Дивертикулярная_болезнь_толстой_кишки_Буторова_Л_И_
.pdf
6. Лечение неосложненной формы дивертикулярной болезни толстой кишки
Несмотря на наличие противоречивых данных и практически полной уверен ности, что дивертикулы не регрессируют при увеличении потребления клетчатки,
существенное |
|
облегчение |
симптомов |
у пациентов |
с |
неосложненным |
заболева |
||
нием обычно |
наблюдается |
при применении |
диеты, |
богатой пищевыми |
волокна |
||||
ми, которую |
разумно назначать и из-за ее других |
|
потенциально |
полезных для |
|||||
здоровья эффектов. Имеются данные, |
что |
назначение |
подобной |
диеты |
пациен |
||||
там с бессимптомным течением заболевания предупреждает прогрессирование
дивертикулярной болезни и развитие осложнений. |
|
|
|
|
|||||
Термин "пищевые (диетические) волокна" впервые введен в научный обиход |
|||||||||
E.H.Hipsley в 1953 году. |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Пищевые волокна - это разнообразные по составу и строению |
волокнистые |
|||||||
вещества растительного |
происхождения, устойчивые к перевариванию |
и |
адсорб |
||||||
ции |
в тонкой |
кишке, |
полностью |
или |
частично |
ферментируемые в толстой кишке. |
|||
В |
«Гигиенических требованиях |
безопасности |
пищевых |
продуктов», |
утвержден |
||||
ных Минздравом России в 2001 году, физиологическая потребность |
в |
пищевых |
|||||||
волокнах определена в 30 г/сут. при рационе в 2500 ккал. |
|
|
|
||||||
|
Большинство |
видов |
растительной |
клетчатки |
содержат |
пектин, целлюлозу, ге |
|||
мицеллюлозу, лигнин, неперевариваемые полисахариды, альгинаты. Их общим
свойством |
является |
способность связывать воду |
в просвете кишки. Это увеличи |
вает объем |
(массу) |
стула, снижает давление в |
просвете кишки и ускоряет тран |
зит по кишечнику. Объем каловых масс варьирует в зависимости от источника
пищевых |
волокон, |
индивидуальной |
реакции |
и сопутствующего |
роста |
бактери |
|||||||
альной флоры. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Пищевые волокна, достигшие толстого |
кишечника, |
подвергаются |
метаболи- |
|||||||||
зации |
анаэробными |
представителями |
микрофлоры (бифидо и |
лактобактериями) |
|||||||||
с |
образованием |
множества |
важных |
для организма |
энергетических |
и |
пласти |
||||||
ческих |
субстанций. |
За счет использования микрофлорой толстого кишечника |
|||||||||||
пищевых |
волокон |
организм удовлетворяет 6-9% своей потребности в |
энергии. |
||||||||||
Пищевые |
волокна |
являются сильными антиоксидантами, предохраняя |
клетки |
||||||||||
слизистой |
оболочки |
кишки от действия таких токсических соединений, |
как пе- |
||||||||||
роксил-, супероксид- и гидрокси-радикалы. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Нерастворимые растительные волокна в толстой кишке создают обширную |
||||||||||||
дополнительную |
поверхность |
для фиксации |
кишечных |
бактерий, |
что |
приводит |
|||||||
к |
резкому |
увеличению количества |
присутствующих |
на |
единицу |
площади киш |
|||||||
ки «дружественных» микроорганизмов и, как следствие этого, резко возрастает метаболическая активность кишечного содержимого, связанная с жизнедеятель ностью нормальной кишечной микрофлоры. В толстой кишке волокна являются питательным субстратом для сахаролитических бактерий, которые в их присут ствии быстро растут и размножаются. В такой ситуации соперничество за пи тательные вещества приводит к угнетению протеолитической, продуцирующей токсины и потенциально патогенно кишечной флоры, (табл. 4).
Прямые
Нормализация перистальтики и разжижение фекалий
Коррекция микрофлоры и возрастание доли сахаролитических бактерий
Создание дополнительных площадей для фиксации нормофлоры
Микробная трансформация с образованием доступных для клеток источников энергии: КЖК, олигосахариды
Антиоксидантный и антимикробный эффекты
Опосредованные
Усиление колонозационной резистентности
Энергетическое обеспечение колоноцитов
Стимуляция иммунной защиты
Коррекция кишечно-печеночной рециркуляции макромолекул (холестерина, желчных кислот, азотистых соединений)
Улучшение абсорбции минеральных солей, органических кислот, витаминов
Уменьшение энергетической насыщенности пищи
Эффективными диетическими средствами в терапии дивертикулярной болезни толстой кишки являются отруби. При сравнении отрубей из различных продук тов доказано, что пшеничные отруби грубого помола обладают максимальной
способностью увеличивать |
объем |
стула и |
снижать |
внутриполостное |
давление. |
|||
Отруби |
в рацион следует |
вводить |
постепенно |
в течение |
2-4 недель (от |
5-10 |
г до |
|
20-30 |
г |
в день). Такое постепенное увеличение уменьшает дискомфорт, связан |
||||||
ный |
с |
изменениями наполнения |
кишечника. |
Суточную |
дозу отрубей |
(2-4 |
сто |
|
ловые ложки) запаривают крутым кипятком, через 30-40 минут воду сливают. Рекомендуется отруби добавлять в супы, каши, овощные блюда, употреблять с кисломолочными продуктами.
Втечение первого месяца диеты с повышенным содержанием растительных
волокон для предупреждения появления/усиления абдоминальных болей допол нительно следует назначить спазмолитические средства, например мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 400 мг в сутки (1 табл. два раза за 20 мин. перед
завтраком и ужином). |
|
|
|
|
|
В качестве |
источника |
пищевых |
волокон общепризнанным |
является |
исполь |
зование Мукофалька. Мукофальк® |
- препарат растительного происхождения, |
||||
состоящий из |
оболочки |
семян Plantago ovata (подорожник |
овальный, |
исфагу- |
|
ла) - синоним псиллиум (psyllium). В отличие от других видов подорожника подорожник овальный произрастает в засушливых районах Средиземного моря, Индии и Пакистана, поэтому именно данный вид подорожника содержит мак симальную концентрацию слизей, которые предохраняют семена растения от высыхания. Слизи сконцентрированы в основном в оболочке семян, которая
и |
используется |
в качестве |
лекарственного препарата. Высокое |
содержание сли |
зей |
в составе семян подорожника овального позволяет отнести его к группе мяг |
|||
ких |
пищевых |
волокон, что |
имеет принципиальное значение |
при использовании |
его при дивертикулярной болезни. При назначении псиллиума удается избежать
побочных |
эффектов, |
возникающих при приеме отрубей. Препараты |
из |
семян |
|
Plantago |
ovata |
хорошо переносятся, не вызывают метеоризм, превосходят |
пше |
||
ничные |
отруби |
в |
отношении способности снижать внутрикишечное |
давление |
|
иоказывать противовоспалительное действие. Так как степень снижения вну
трикишечного давления при приеме пищевых волокон в значительной степени связана с долей присутствующих в них нерастворимых веществ, псиллиум, со держащий до 60% таких волокон, может быть особенно эффективен и в профи лактике развития дивертикулов.
Мукофальк® (Plantago ovata) состоит в основном из углеводов |
(902 мг/г), со |
держит небольшое количество растительных белков (35 мг/г) и |
прочие компо |
ненты (34 мг/г). Состоит из трех фракций. |
|
фракция А (30%) - фракция, растворимая в щелочной среде, |
неферментиру- |
емая бактериями, выступает как наполнитель, создающий объем кишечного со держимого. С ней связан главным образом послабляющий эффект. Слабительное действие при этом обусловлено ответным усилением перистальтики кишечника.
фракция В (55%) - гельформирующая, частично ферментируемая фракция. Представлена высокоразветвленным арабиноксиланом, состоящим из остова, об
разованного ксилозой, с арабинозо- |
и |
ксилозо-содержащими |
боковыми |
цепями. |
|||
Это вещество ферментируется неполностью, что связано, вероятно, |
с неспособ |
||||||
ностью бактерий |
воздействовать на |
участки |
нетипичного |
ветвления |
сложного |
||
сахара и гидролизом только линейного |
участка |
молекулы. В |
связи с этим фрак |
||||
ция удерживает |
значительное количество |
жидкости, образуя |
гель. |
Этот |
желео |
||
бразный компонент действует, как смазка, облегчая прохождение каловых масс, обволакивая слизистую оболочку, оказывает противовоспалительное действие.
Гидроколлоидный |
матрикс |
выступает |
и в роли энтеросорбента, фиксируя мо |
лекулы сахаров, |
желчных |
кислот, |
канцерогенов и ферментов, участвующих |
вобмене липидов, оказывает гипогликемическое, гиполипидемическое и анти-
неопластическое действия. При диарее обеспечивает закрепляющее действие за счет связывания излишков воды и энтеротоксинов.
фракция С (15%) - представлена вязким слизистым веществом, легко фер ментируется кишечными бактериями, усиливая рост бифидо - и лактобакте рий. Кроме того, продуктами микробного разложения этой фракции являются короткоцепочечные жирные кислоты (КЖК) - один из ключевых метаболиче ских ресурсов колоноцитов. КЖК, являясь основным источником энергии для
колоноцитов, стимулируют |
физиологическую пролиферацию |
эпителия, образо |
|
вание |
слизи, усиливают микроциркуляцию в слизистой оболочке. С увеличени |
||
ем их |
концентрации под |
действием псиллиума связывают |
антинеопластическое |
ипротивовоспалительное действия диеты, содержащей семена подорожника.
Некоторые |
исследователи не |
исключают |
и прямого |
иммуномодулирующего |
действия |
псиллиума, указывая |
на возможное |
связывание |
углеводов с рецептора |
ми клеток иммунной системы (табл. 5). |
|
|
||
1Замедляют эвакуацию пищевых масс из желудка
2Увеличивают вязкость химуса в тонкой кишке
|
Обеспечивают ускоренный кишечный |
транзит, увеличение влажности и |
массы |
фекалий, |
3 |
снижение напряжения кишечной стенки |
за счет способности удерживать |
вокруг |
себя воду |
|
в количестве, превосходящем собственный вес |
|
|
|
4Усиливают образование надэпителиального слоя слизи в кишечнике
5Создают дополнительные площади для фиксации сахаролитических бактерий
6 |
Подвергаются микробной трансформации с образованием доступных для клеток |
|
источников энергии (КЖК, олигосахариды) |
||
|
||
7 |
При прохождении по кишечнику формируют гидроколлоидный матрикс, связывающий |
|
воду, желчные кислоты, токсины |
||
|
||
8 |
Адсорбируют токсические субстанции экзогенного и эндогенного происхождения |
Пищевые волокна относятся к базисным средствам профилактики и лечения
дивертикулеза. При неосложненной форме дивертикулярной |
болезни |
рекомен |
|||
дуется их |
постоянный прием |
(с возможными |
перерывами в летне-осенний пери |
||
од, когда |
в рацион питания |
включается много |
свежих овощей, |
фруктов, |
зелени). |
В этой связи особенно важно, что, как показали клинико-экспериментальные ис
следования, прием |
Мукофалька не |
оказывает |
влияния |
на |
всасывание |
витаминов |
||||
и минералов даже при длительном применении. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Важно подчеркнуть, что при применении |
Мукофалька |
не |
требуется |
превы |
||||||
шать физиологическую норму приема жидкости |
в день, |
если |
речь не |
идет |
о |
ле |
||||
чении запора. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Возможны два способа применения Мукофалька. Первый, один пакетик |
псил- |
|||||||||
лиума растворяется в стакане прохладной воды (150 мл), размешивается |
и |
вы |
||||||||
пивается. При лечении запора целесообразно |
выпить |
еще |
один |
стакан |
воды. |
|||||
Второй способ приема: Мукофальк® растворяется в |
стакане |
воды |
(можно |
те |
||||||
плой), оставляется |
до образования |
желе (одна |
доза препарата |
полностью |
абсор |
|||||
бирует 150 мл воды), затем съедается в виде желеобразной массы. Кроме того,
Мукофальк® можно растворять не только |
в воде, |
но и в |
другой жидкости (кефи |
ре, питьевом йогурте, соках, минеральной |
воде и |
т.д.). В |
Европе и США псилли- |
ум также широко применяется в виде добавок в кашу (манную, овсяную и т.д.). Мукофальк® выпускается в гранулах с апельсиновым вкусом. Дополнительные вкусовые добавки не являются натуральными, а представляют собой высоко
качественные |
компоненты, |
разработанные |
специально |
для |
фармацевтической |
||||
промышленности. Как правило, любые медицинские препараты |
с |
апельсиновым |
|||||||
вкусом не вызывают аллергических реакций. |
|
|
|
|
|
|
|||
Пациентам |
рекомендуется включение в рацион пшеничного |
хлеба |
из |
гру |
|||||
бого |
помола, |
хлеба из отрубей, рассыпчатых каш из |
гречневой |
крупы |
и |
пше |
|||
ницы |
с растительным маслом, овощных |
супов на мясном бульоне, свекольных |
|||||||
и морковных |
запеканок, при хорошей переносимости |
отварных |
и |
сырых |
ово |
||||
щей и фруктов. Рекомендуются кисломолочные продукты (кефир, простокваша, |
|
|
|||||||
сметана, ряженка). При преобладании диареи оправдано включение в рацион танин - содержащих продуктов: черники, голубики, крепкого чая, кофе. При аб
доминальных |
болях, |
особенно |
в сочетании с метеоризмом, из |
рациона |
необхо |
||||||||
димо исключить пряности, грибные навары и |
грибы, |
цельное |
молоко, |
капусту, |
|||||||||
бобовые, кислые сорта ягод и фруктов, черный хлеб. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Медикаментозное |
лечение |
при |
неосложненной |
дивертикулярной |
болезни |
|||||||
с симптомами кишечной дисфункции направлено на |
основные |
патогенетические |
|||||||||||
звенья, и |
предусматривает |
мероприятия |
для |
нормализации моторно-эвакуатор- |
|||||||||
ной |
активности, |
снятия болевого синдрома |
и |
включает |
назначение |
спазмолити |
|||||||
ков |
(табл. |
6). |
Назначение |
антихолинергических |
и |
антиспастических |
препаратов |
||||||
могут уменьшить симптоматику путем снижения частоты и силы мышечных сокращений, предупредить развитие осложнений за счет нормализации внутрикишечного давления.
ТАБЛИЦА 6.
Спазмолитические препараты, применяемые при дивертикулярной болезни
Название препарата
Но-шпа форте дротаверина гидрохлорид табл. 80 мг
Бускопан (гиосцина бутилбромид) табл. свечи 10 мг
Дюспаталин (мебеверина гидрохлорид) табл. 200 мг
Дицетел (пинавериум бромид) табл. 50 мг
Спазмомен (отилония бромид) табл. 40 мг
Метеоспазмил (альверин 60 мг + симетикон 300 мг)
Тримедат (тримебутин) табл. 200 мг
Дозировка |
Основной механизм действия |
|
|||
|
Дротаверин |
подавляет |
фермента |
фосфодиэстера- |
|
|
зы IV (ФДЭ IV). Ингибирование фермента фосфоди- |
||||
1 табл.х 2 раза |
эстеразы IV |
приводит |
к повышенной концентрации |
||
после еды |
цАМФ, что инактивирует легкую цепочку киназы |
||||
|
миозина, что в свою очередь ведет к расслаблению |
||||
|
гладкой мускулатуры |
|
|
||
1-2 табл. х 3-5 |
Избирательно блокируют передачу нервных |
||||
импульсов в вегетативных ганглиях и окончаниях |
|||||
раз после еды + |
|||||
вегетативных нервов гладкой мускулатуры толстой |
|||||
1 -2 свечи на ночь |
|||||
кишки |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Селективно расслабляет гладкие мышцы толстой |
||||
1 табл.х 2 раза |
кишки за счет блокирования поступления Na+ |
||||
в миоциты, что опосредованно приводит к закры |
|||||
за 20 мин до еды |
|||||
тию кальциевых каналов и уменьшению мышечных |
|||||
|
|||||
|
сокращений |
|
|
|
|
1 -3 табл. х 3 раза |
Селективно |
блокирует |
кальциевые |
каналы гладких |
|
во время еды |
мышц толстой кишки |
|
|
||
1табл.х 3 раза |
Селективно ингибирует активацию внутриклеточных |
||||
и внеклеточных ионов кальция в миоцитах |
|
||||
перед едой |
|
||||
кишечника |
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Альверина цитрат - уменьшает способность кишеч |
||||
1 -2 капе. 2-3 |
ной стенки к сокращению и модулирует активность |
||||
раза после еды |
париетальных механорецепторов. Симетикон |
||||
|
снижает газообразование в кишечнике |
|
|||
Является антагонистом специфических рецепторов
1 табл.х 3 раза
из группы энкефалинов периферического действия.
после еды
Связывается с опиатными рецепторами и, таким об разом, воспроизводит координирующее действие энкефалинов на моторную функцию толстой кишки
С целью |
купирования |
болевого синдрома |
целесообразно назначение ко |
||
ротких курсов Салофалька. В |
качестве действующего вещества (активной |
||||
субстанции) |
Салофальк |
содержит |
месалазин |
(5-аминосалициловую |
кислоту, |
5-АСК). Доказано, что месалазин при дивертикулярной болезни оказывает
обезболивающее |
действие |
|
за |
счет |
подавления |
хронического |
воспалитель |
||||||||||
ного процесса и восстановления барьерной |
функции |
слизистой |
оболочки |
||||||||||||||
кишечника. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат можно назначать в таблетированной форме в суточной дозе |
|
|
|
|
|||||||||||||
1,5-3 г в течение 7-14 |
дней. |
При |
дивертикулах |
сигмовидной |
и |
нисходящей |
|||||||||||
кишки |
предпочтительнее |
использование |
Салофалька |
в |
форме |
ректальной |
су |
||||||||||
спензии. Клизмы, содержащие 2 г/30 |
мл или 3 г/60 мл месалазина, |
распро |
|||||||||||||||
страняются |
ретроградно |
по |
нисходящей |
кишке |
до |
левого |
угла |
толстой |
кишки. |
||||||||
Все |
лекарственные |
формы |
Салофалька |
действуют |
топически, |
обеспечивая |
|||||||||||
высокую концентрацию месалазина непосредственно в стенке |
кишки |
в |
зоне |
||||||||||||||
поражения. |
Хорошее |
|
соотношение |
между |
терапевтической |
|
эффективной |
||||||||||
локальной |
концентрацией |
месалазина |
в |
очаге |
поражения |
и |
низким |
уров |
|||||||||
нем месалазина в плазме крови гарантирует отсутствие побочных эффектов. Рандомизированные контролируемые исследования показали целесообраз ность длительного назначения Салофалька в суточной дозе 1,5 г с целью пре
дотвращения |
рецидивов клинической |
симптоматики |
и |
профилактики |
ослож |
||||
нений |
при |
неосложненной дивертикулярной |
болезни |
толстой кишки, |
протека |
||||
ющей |
с частыми обострениями: |
по |
крайней мере, |
2 |
обострения за |
последние |
|||
12 месяцев. Исследования Trust et al. (2007) достоверно показали, что у |
2/3 |
||||||||
пациентов |
с дивертикулярной |
болезнью, |
получающих |
непрерывную |
моноте |
||||
рапию |
месалазином, развитие |
рецидивов |
клинической |
симптоматики |
не |
на |
|||
блюдалось в течение 2 лет. На период приема салофалька с рН-зависимым
высвобождением 5-АСК |
исключается прием |
|
препаратов, снижающих |
pH |
тол |
стой кишки (Лактулоза). |
|
|
|
|
|
Учитывая, что в развитии дивертикулита |
основное значение имеет |
стаз |
ки |
||
шечного содержимого, |
необходимо следить за |
регулярностью стула у |
этих |
па |
|
циентов. Для устранения запоров в первую очередь необходимо рекомендовать
увеличение в |
рационе растительных |
волокон, |
достаточный |
прием |
жидкости |
||
(до 1500-2500 |
мл), |
увеличение |
физической активности. Из рациона |
исключают |
|||
ся вяжущие |
и задерживающие |
перистальтику |
кишечника пищевые |
продукты: |
|||
нежные сорта |
белого |
хлеба, мучнистые |
супы, манная и рисовая |
каши, макароны, |
|||
кисели, какао, шоколад, крепкий чай, черный кофе, красное вино. Применение слабительных средств, действие которых основано на усилении моторики, про
тивопоказано. Слабительные раздражающего действия |
у больных |
с |
дивертику- |
|||
лезом толстой |
кишки могут |
вызывать |
повышение |
внутрикишечного |
давления |
|
и провоцировать возникновение болей. |
|
|
|
|
||
Оптимальным |
слабительным |
средством |
для этих |
пациентов с |
дивертикуляр |
|
ной болезнью толстой кишки является Мукофальк®. Псиллиум относится к кате
гории |
слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого: волокна |
семян |
подорожника интенсивно всасывают воду, увеличиваясь в объеме, что вы |
зывает |
рефлекторное усиление моторики. Но улучшение опорожнение кишеч |
ника при приеме Мукофалька происходит не только в результате осмотического действия фракции А псиллиума, но и за счет гельформируюгцей фракции В, ока
зывающей |
размягчающее |
и смазывающее |
действие |
на |
содержимое |
кишечника, |
|||||||
что |
облегчает пропульсию |
кишечного |
содержимого и |
вносит |
вклад |
в |
слабитель |
||||||
ный эффект препарата. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Рабочая |
группа |
Американской |
администрации |
по |
надзору |
за продовольстви |
|||||||
ем |
и лекарственными средствами |
(US FDA) в 2005 г. проанализировала публика |
|||||||||||
ции, |
описывающие |
применение |
псиллиума |
при |
запорах |
с |
позиций |
|
доказатель |
||||
ной |
медицины. Рекомендациям |
по |
применению |
псиллиума |
при |
запоре была |
|||||||
присвоена высокая степень достоверности «Grade В». С позиций доказательной
медицины Мукофальк*’ был признан |
более эффективным средством для лечения |
||||||
запора, |
чем |
отруби, |
поликарбофил |
кальция, |
метилцеллюлоза, сенна, бисакодил |
||
и докузат |
натрия. |
Послабляющая |
доза |
псиллиума подбирается |
индивидуально |
||
и обычно составляет 3-6 пакетиков в день. |
|
|
|
|
|||
В |
качестве слабительного средства |
при |
неосложненной |
дивертикулярной |
|||
болезни можно рекомендовать Лактулозу (Дюфалак). Выбор Дюфалака для
нормализации опорожнения |
кишечника целесообразен также и потому, что |
|||||||
Лактулоза (впрочем, как и |
Мукофальк®) представляет |
собой |
источник углеводов |
|||||
для |
сахаролитической |
флоры толстой |
кишки, а в процессе ее бактериального |
|||||
гидролиза |
образуются |
короткоцепочные |
жирные кислоты. |
Присутствие |
источ |
|||
ников |
углеводов, снижение |
pH, активное потребление азота и аминокислот ра |
||||||
стущей массой бифидо- и |
лактобактерий приводит к подавлению роста разно |
|||||||
образных |
протеолитических |
бактерий, |
выступающих |
этиологическими |
фактора |
|||
ми воспалительных процессов в дивертикулах. Доза Дюфалака устанавливается
индивидуально, начальная |
доза 30-60 мл |
после двух дней приема в зависимости |
от потребностей пациента |
может быть |
снижена. Обычная поддерживающая доза |
15-30 мл. Желательно всю дозу принимать целиком за один прием, во время за втрака. Клинический эффект наступает через 24-48 часов. Если в течение двух дней
приема опорожнение кишечника не улучшилось, дозу препарата увеличивают. |
|
|
|
|||||||||
Клинические проявления дивертикулярной болезни толстой кишки |
в |
опре |
||||||||||
деленной |
степени |
обусловлены |
вторичным |
дисбактериозом. |
Преимущества |
|||||||
Мукофалька как натурального пребиотика заключаются в |
том, |
что |
за |
счет на |
||||||||
личия |
в |
своем составе гельформирующей фракции бифидогенное |
|
воздействие |
||||||||
волокон |
|
распространяется |
на |
более |
дистальные |
отделы |
ободочной |
кишки, |
туда, |
|||
где чаще всего и образуются дивертикулы. |
|
|
|
|
|
|
||||||
При |
|
выраженных |
формах |
дивертикулярной |
болезни, |
даже |
при |
отсутствии |
||||
данных |
за дивертикулит, |
с целью |
купирования |
симптоматики |
и для |
профилак |
||||||
тики возможных осложнений (особенно у пациентов с иммунодефицитом) це
лесообразно |
провести |
первичный 7-10-ти дневной |
курс |
лечения рифаксимином |
||
(Альфа |
Нормикс 400 |
мг х 2 раза/сут.) |
с последующим прерывистым его назна |
|||
чением |
на |
длительный |
срок, например, |
семь дней |
каждые |
3-6 месяцев в течение |
года (табл. 7).
ТАБЛИЦА 7.
Дифференцированные лечебно-профилактические мероприятия при неосложненной дивертикулярной болезни
Вид клинического течения |
Основные виды лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
дивертикулярной болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
Профилактические мероприятия, направленные на |
улучшение |
||||||||||||
|
|
моторно-эвакуаторной функции толстой кишки: диета, |
обога |
||||||||||||
|
|
щенная |
|
растительными |
волокнами |
и набухающими |
средствами |
||||||||
Дивертикулярная болезнь |
(например, Мукофальк® 2-4 пакетика в день) |
|
|
|
|
|
|||||||||
без клинических проявлений |
Адекватное употребление жидкости |
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
Активный образ жизни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Щадящая |
диета |
на |
период |
усиления |
болей, |
прием |
пищи |
||||||
|
|
в теплом виде; включение в рацион питания только мягких |
|||||||||||||
|
|
пищевых волокон (Мукофальк® 2-4 пакетика в день) |
|
|
|
|
|||||||||
Дивертикулярная болезнь |
Салофальк 0,5 гх 3 раза или суспензия ректальная |
|
|
|
|
||||||||||
с преобладанием болей |
в микроклизме 2 г/30 мл в течение 5-10 дней |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Спазмолитики: дюспаталин, тримедат, бускопан 7-10 дней |
|
|
|
||||||||||
|
|
Физиотерапия: электрофорез со спазмолитиками |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Диета |
с |
дробным |
употреблением растительных |
волокон |
|||||||||
|
|
до 30 г в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Слабительные набухающего действия, Мукофальк® 3-6 пакети |
|
||||||||||||
|
|
ков в течение месяца с последующим переходом |
|
|
|
|
|||||||||
Дивертикулярная болезнь |
на постоянный прием 2-4 пакетиков |
|
|
|
|
|
|
||||||||
с преобладанием запоров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечебные |
микроклизмы |
с настоем |
ромашки, |
0,3% |
колларго |
||||||||
|
|
лом, масляными растворами (масло шиповника, облепиховое, |
|||||||||||||
|
|
подсолнечное) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
Пребиотики: Мукофальк® 1 пакетик; дюфалак 5-10 мл |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Исключение из рациона продуктов, содержащих грубую |
|
|
|
||||||||||
|
|
клетчатку (капуста, шпинат, щавель, редис, яблоки, виноград, |
|
|
|||||||||||
|
|
бобовые), вызывающих бродильные процессы (черный хлеб, |
|
|
|||||||||||
|
|
квас, молодое пиво, квашеная капуста) |
|
|
|
|
|
|
|||||||
Дивертикулярная болезнь |
Мукофальк® 1 -2 пакетика в день |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
с синдромом метеоризма |
Пеногасители: эспумизан (симетикон) |
по |
1-2 |
капе, |
(или |
1-2 ч. |
|||||||||
|
|
ложки эмульсии) 3-5 раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Спазмолитики: метеоспазмил, дицетел, тримедат |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
Кишечные антибиотики: например, Альфа Нормикс |
|
|
|
|
|||||||||
|
|
400 мгх 2 раза/сутки 5-7 дней |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
В |
качестве дополнения |
к лечению дивертикулярной болезни возможно вклю |
|||||||||||||
чение |
в схемы терапии |
комплексного |
препарата |
масляной |
кислоты |
(бутирата) |
|||||||||
и инулина Закофальк® |
. |
Для |
таргетированной |
доставки |
масляной |
кислоты |
|||||||||
и инулина в толстую кишку |
используется |
специально |
разработанная |
патенто |
|||||||||||
ванная |
технология доставки |
- |
полимерная |
|
мультиматриксная |
система |
(NMX), |
||||||||
которая позволяет при пероральном приеме доставлять действующие вещества непосредственно во все отделы толстой кишки и обеспечивать их действие на протяжении 24 часов.
Важность масляной кислоты (бутирата) как основного источника энергии
иметаболического регулятора для здоровых клеток толстого кишечника (коло-
ноцитов), а также как |
регулятора клеточных функций и пролиферации хорошо |
известна. Пониженные |
концентрации масляной кислоты в толстом кишечнике |
часто сопровождаются |
воспалительными процессами в слизистой оболочке и/ |
или нарушением моторики кишечника и его функций; |
полагают, |
что |
снижение |
||||
уровня бутирата также |
связано |
с повышенным |
риском |
развития |
колоректально |
||
го рака. |
|
|
|
|
|
|
|
Активность масляной |
кислоты |
в препарате Закофальк® усиливается присут |
|||||
ствием инулина, который обладает способностью стимулировать рост |
физио |
||||||
логической |
кишечной флоры и |
вносит свой вклад в эндогенную продукцию |
|||||
масляной |
кислоты. Кроме того, |
инулин является |
хорошо известным и |
изучен |
|||
ным пребиотиком и обладает всеми полезными эффектами, присущими группе пребиотиков (рис. 8).
Масляная кислота |
Регулирование |
|
|
и нормализация процессов* |
|
|
|
(бутират) |
Энергетического снабжения |
|
|
|
|
|
|
|
колоноцитов |
|
|
|
Воспаления |
|
|
|
Синтеза липидов мембран |
|
|
|
Защитного барьера |
|
|
|
и проницаемости слизистой |
|
|
|
оболочки толстой кишки |
|
|
|
Колоректального |
|
|
|
канцерогенеза |
|
Улучшение |
|
Окислительного стресса |
или |
нормализация |
|
Водно-электролитного |
, функционального |
|
|
баланса |
L |
состояния |
Инулин |
|
I |
слизистой |
|
[ |
оболочки |
|
G® |
|||
|
|
|
толстой |
|
В результате метаболизма |
|
кишки |
|
микрофлорой образуется |
|
|
Оэндогенная масляная кислота
Пребиотическое действие -
стимулирует рост полезной микрофлоры
Н.М. Hamer etal. Review article: the role of butyrate on colonic function. Aliment Pharmacol Ther 27,104-119, 2008
Puc. 8. Основные эффекты масляной кислоты и инулина
Повреждение или дисфункция эпителия, |
явившиеся |
результатом |
физиоло |
||||
гического |
или |
патологического |
повреждения, |
могут стать причиной неконтро |
|||
лируемого |
или |
избыточного |
воздействия |
антигенных, токсических, иммунных |
|||
и хемотоксических факторов на |
пластинку |
слизистой и, |
таким образом, |
на им |
|||
мунную систему хозяина. Как следствие, любая недостаточность функции колоноцитов может привести к негативным последствиям для метаболических,
функциональных, иммунологических и структурных характеристик всей слизи |
||
стой оболочки, что, |
в свою очередь, приведет к возможному развитию |
патоло |
гических явлений, |
таких как воспалительные заболевания, нарушения |
моторики, |
вплоть до опухолевых процессов.
ТАБЛИЦА 8.
Применение масляной кислоты при заболеваниях кишечника
Физиологические |
Фармакологическое |
|||
эффекты |
|
действие |
|
|
Восстановление |
|
|
||
трофики слизистой |
Антиатрофическое |
|||
оболочки толстой |
действие |
|
||
кишки |
|
|
|
|
Прямое |
противо |
|
|
|
воспалительное |
Противовоспалитель |
|||
действие |
и регули |
ное действие |
|
|
рование |
проница |
|
|
|
емости, |
продукции |
Восстановление |
||
муцина |
слизистую |
барьерных |
функций |
|
оболочку |
толстой |
слизистой оболочки |
||
кишки |
|
|
|
|
Регуляция процессов |
Проапоптическое |
|||
дифференцировки |
||||
действие |
|
|||
и пролиферации |
|
|||
|
|
|||
Регуляция водно |
|
|
||
электролитного |
Антидиарейное |
|||
баланса в толстой |
действие |
|
||
кишке |
|
|
|
|
Создание благоприят |
|
|
||
ной среды для роста |
Пребиотическое |
|||
собственной полез |
действие |
|
||
ной микрофлоры |
|
|
||
Применение
Атрофические, воспа лительные, ишемиче ские, дисциркуляторные процессы в толстой кишке
Воспалительные процессы в толстой кишке
Заболевания печени, для уменьшения транслокации кишеч ных бактерий при пищевой аллергии
Воспалительные и неопластическое
процессы в толстой кишке
Синдром диареи
Синдром дисбиоза
При каких заболева ниях и состояниях
Ишемический колит
Дивертикул я рная болезнь
Запор
После операций на толстой кишке
Неспецифический язвенный колит
Радиационный колит
Болезнь Крона
Пищевая аллергия
Заболевания печени
Воспалительные заболевания толстой кишки
Профилактика колоректального рака
Инфекционная диарея
Антибиотико-ассоци- ированная диарея
Диарея при СРК
Функциональная
диарея
При нарушениях ми крофлоры толстой кишки, вт.ч. при антибиотикотерапии