6 курс / Гастроэнтерология / Вирусные гепатиты, Соринсон С.Н

Рис. 15. Распределение показателей АлАТ при разных исходах острого гепатита В

Рис. 16. Динамика маркеров HBV у больных острым гепатитом В прогредиентного течения при разных исходах болезни

В оценке динамики репликативной активности вируса и, следовательно, диагностике прогредиентного течения HBV-инфекции и прогнозировании угрозы хронизации может быть использован и количественный контроль за содержанием HBsAg. Как уже было отмечено, сам факт выявления в крови HBsAg, в отличие от HBeAg или HBV-ДНК, критерием продолжающейся репликативной активности вируса не является. Однако в условиях динамического контроля длительная циркуляция свободного HBsAg может служить критерием прогредиентного варианта острого ГВ. Однако, согласно нашим материалам, по данным качественной индикации HBsAg это может быть установлено только к 60-му дню болезни. Более раннее решение задачи прогноза требует количественной оценки HBs-антигенемии (рис. 17, Фролов А.В., 1992).

Схема 7

Алгоритм прогнозирования угрозы хронизации при остром гепатите В легкого течения по данным динамического контроля за HBV-ДНК

Схема 8

Алгоритм прогнозирования угрозы хронизации при остром гепатите В легкого течения по данным динамического контроля за HBeAg — анти-НВе

Рис. 17. Динамика HBs-антигенемии при легкой форме острого гепатита В (средние величины)

Как показано на рисунке, при низких исходных титрах HBs Ag (log2 T < 6) продолжительность его циркуляции у всех без исключения больных не превышала 30 дней. Таким образом, выявление при первичном обследовании больных низкой концентрации HBsAg характеризовало благоприятный прогноз без угрозы хронизации. При обнаружении более высокой исходной концентрации HBsAg задача прогноза требует динамического наблюдения и решается в более поздние сроки. Так, при высоком содержании HBsAg (log2 Т > 10) только спустя 60 дней можно прогнозировать благоприятное или прогредиентное течение HBV-инфекции. Эти материалы, по аналогии с динамикой HBVДНК и HBeAg, позволили разработать прогностический алгоритм по данным контроля за содержанием HBsAg (схема 9, Корочкина О.В., 1993).

Для оценки течения HBV-инфекции информативен и динамический раздельный количественный контроль за содержанием анти-НВс классов М и G. Снижение содержания антител класса М при постоянном уровне антител класса G определяет повышение коэффициента HBcAbG/HBcAbM и характеризует благоприятное течение инфекционного процесса. Отсутствие снижения антител класса М при стабильно высоком содержании антител класса G не сопровождается существенными изменениями величины коэффициента HBcAbG/HBcAbM, свидетельствует о замедленной сероконверсии HBeAg и характеризует прогредиентное течение HBV-инфекции. Однако сроки решения задачи прогноза в этом случае более поздние, на 6-8 неделе. Сравнительная частота установления прогредиентного течения инфекционного процесса по данным динамического контроля за разными маркерами HBV приведена на рис. 18. Представленные материалы в своей совокупности позволяют оценить сравнительную информативность каждого из трех последовательных этапов решения задачи прогноза. Для этого рассчитывалась доля хронизации к общему числу больных на каждом из этапов. Такой проспективный анализ был проведен у 126 больных, у которых клинически была установлена легкая форма болезни. Из них хронический гепатит сформировался у 15, соответственно, доля хронизации составила 11.9 %. По данным первичной индикации специфических маркеров HBV было выделено 38 больных с признаками повышенного риска хронизации. Доля хронизации в этой группе составила 39.4 %. В процессе динамического контроля прогредиентное течение HBV-инфекции было установлено у 28 больных — доля хронизации достигла 57.6 %. Для большей наглядности эти данные приведены на рис. 19. Эти материалы, как и следовало ожидать, подтверждают преимущественную прогностическую информативность динамического контроля. Однако, полагаем, что при

выявлении показаний для превентивной противовирусной терапии правильнее ориентироваться на предыдущий этап — установление повышенного риска хронизации. Число выздоровевших больных на этом этапе составило около 2/3, а на третьем этапе — менее половины. Уже априорно можно утверждать преимущественную перспективность начала лечения при установлении показаний поданным первичного обследования больных.

Схема 9

Алгоритм прогнозирования исходов острого гепатита В легкого течения по данным динамического контроля за содержанием HBsAg

1 — сохранение HBV-ДНК, 2 — сохранение HBeAg, 3 — сохранение высоких титров HBsAg, 4 -стабильно высокие показатели коэффициента анти-НВсIgG/анти-НВсIgМ

Рис. 18. Частота прогредиентного течения острого гепатита В (в %) при разно и динамике маркеров HBV