6 курс / Гастроэнтерология / 24_часовая_pH_импедансометрия_Заболевания_пищевода_

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), УКБ № 2

Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко

Кафедрапропедевтикивнутреннихболезнейлечебногофакультета

О.А. Сторонова, А.С. Трухманов

24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода

Под редакцией академика РАН, профессора В.Т. Ивашкина

Пособие для врачей

МЕДПРАКТИКА-М Москва, 2018

https://t.me/medicina_free

УДК 616.32 ББК 54.13

Сторонова О.А., Трухманов А.С.

24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. Пособие для врачей / Под ред. акад. РАН, проф. В.Т. Ивашкина

–М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2018. с.

Впособии описывается методика использования 24-часовой рН- импедансометрии для дифференциальной диагностики ГЭРБ с функциональной изжогой и гиперсенситивным рефлюксным синдромом. Приведены клинические примеры.

Пособие предназначено для интернов, ординаторов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальностям: гастроэнтерология, функциональная диагностика, терапия, педиатрия, общая врачебная практика (семейная медицина), эндоскопия.

Авторы:

Александр Сергеевич Трухманов – д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Ольга Андреевна Сторонова – к.м.н., клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко УКБ № 2 ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет).

Под редакцией академика РАН, профессора Владимира Трофимовича Ивашкина.

Рецензент:

Д.м.н., академик РАН, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии лечебного факультета, проректор по учебной работе ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Игорь Вениаминович Маев.

©О.А. Сторонова, А.С. Трухманов, 2018

©Обложка НПП «Исток-Система», 2018

©Оформление: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2018

ISBN 978-5-98803-XXX-X

https://t.me/medicina_free

Использованные сокращения

ВАС – вероятность ассоциации симптома (SAP – symptom association probability)

ГРС – гиперсенситивный рефлюксный синдром ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ИПП – ингибиторы протонной помпы

ИС – индекс симптома (SI – symptom index) НПС – нижний пищеводный сфинктер НЭРб – неэрозивная рефлюксная болезнь

ПГПВ – пост-рефлюкс глоток-индуцированная перистальтическая волна (PSPW – post-reflux swallow induced peristaltic wave)

РК – Римские Критерии

СНБИ – средний ночной базальный импеданс (MNBI – mean nocturnal baseline impedance)

ФИ – функциональная изжога ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

3

https://t.me/medicina_free

Введение

Согласно Римским Критериям (РК) IV пересмотра (2016) к функциональным нарушениям пищевода относят заболевания, которые проявляются симптомами жжения за грудиной (изжоги), боли в грудной клетке, дисфагией, комом в горле, но при этом не объясняются механической обструкцией (стриктура, опухоль, эозинофильная инфильтрация пищевода), основными двигательными расстройствами пищевода, выявляемыми методом манометрии высокого разрешения (ахалазия кардии, нарушение проходимости пищеводно-желудочного перехода, дистальный эзофагоспазм, гиперконтрактильный пищевод и отсутствие сокращений) или наличием гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). К настоящему времени механизм возникновения симптомов до конца не изучен, но предполагается, что висцеральная гиперчувствительность и сверхбдительность играют немаловажную роль в формировании и развитии клинической картины в условиях нормальной или пограничной функциональной активности органов. Расстройства функции пищевода представлены функциональной загрудинной болью пищеводного происхождения, функциональной изжогой (ФИ), гиперсенситивным рефлюксным синдромом (ГРС), комом в пищеводе и функциональной дисфагией [13].

Наибольший интерес, и, в то же время, значительную диагностическую сложность представляет разграничение таких нозологий, как функциональная изжога, гиперсенситивный рефлюксный синдром с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ) [1], имеющей в основе патогенеза заболевания нарушение двигательной функции, ведущее к развитию гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) и развитию клинических симптомов [3]. Безусловно, необходимым функциональным методом исследования пациентов с изжогой, особенно в случаях рефрактерности к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) и/или при отсутствии выраженных изменений слизистой оболочки пищевода, является рН-импедансометрия [7,8]. Это комбинированный метод диагностики эпизодов ГЭР, его физических свойств (жидкость, газ, смешанный), высоты распространения болюса в пищеводе и направлении его движения (антеградное или ретроградное), а также его кислотности (кислый (pH<4), слабокислый (4≤pH<7), слабощелочной (pH≥7) [16]. Процесс из-

4

https://t.me/medicina_free

мерения кислотности (концентрации водородных ионов) выполняется непосредственно в желудочно-кишечном тракте при помощи рН-датчика, расположенного на катетере, и регистрирующего прибора [4]. Водородный показатель рН представляет собой десятичный логарифм активности водородных ионов, взятый с обратным знаком [рН= –lg(H+)]. Импедансометрия основана на измерении сопротивления (Z), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Импеданс – величина, обратная проводимости, то есть чем выше проводимость среды (слюна, рефлюктат, вода), тем ниже будет импеданс, и наоборот: чем ниже проводимость (воздух, стенка пищевода), тем выше импеданс.

ПрактическоезначениеимеетанализданныхрН-импедан­со­метрии,­ аименно%временирН<4ивероятностиассоциациисимптома(ВАС), которые наиболее точно указывают на наличие или отсутствие ГЭРБ [9,11,14,15].Значение%временирН<4выше4,5%принятосчитатьпатологическим [12], а ВАС≥95% – положительной [10,17]. Кроме того, при анализе рН-импедансометрии рассчитывается общее число ГЭР, их продолжительность, количество рефлюксов длительностью более 5 минут, что указывает на изменение пищеводного клиренса, время их возникновения (днём или ночью), однако эти показатели имеют большуюстепеньвыраженностиубольныхГЭРБ,чемприфункциональной патологии. Следует обратить внимание, что в последних документах, принятых на Португальском и Лионском консенсусах [10,16], произошёл пересмотр нормативов и было предложено увеличить значение % времени рН<4, которое считается патологическим, выше 6%, однако в российской практике соответствующие изменения пока еще не внесены в национальные рекомендации. В соответствии с РК IV пересмотра диагноз функциональной изжоги ставится больному с жалобами на жжение за грудиной (изжогу) или боль, рефрактерными к стандартной терапииИПП,приусловииисключенияунегоГЭРБ,приотрицательной ВАС как с патологическим, так и с физиологическим ГЭР и нор- мальномпоказателе%временирН<4поданнымрН-импедансометрии. Симптомы наблюдаются как минимум в течение 3 месяцев с момента их появления и 6 месяцев до постановки диагноза c частотой как ми-

нимум 2 раза в неделю [13]. О гиперсенситивном рефлюксном синдроме говорят, когда у больного имеются жалобы на жжение за грудиной (изжогу) или боль в грудной клетке, но при этом по данным эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) нет данных за наличие эзофагита, в том

5

https://t.me/medicina_free

числе эозинофильного, при суточном мониторировании пищевода % времени рН<4 в норме, однако имеется положительная ВАС с физиологическим рефлюксом. Следует отметить, что положительная динамика на фоне лечения ИПП не исключает диагноза ГРС. Симптомы, так же как и при ФИ, наблюдаются как минимум в течение 3 месяцев

смомента их появления и 6 месяцев до постановки диагноза c частотойкакминимум2разавнеделю[13].Еслижеупациентасэзофагеальными симптомами по данным рН-импедансометрии выявляется повышение % времени рН<4 и определяется положительная ВАС с патологическим ГЭР, то ему ставится диагноз эндоскопически негативной рефлюксной болезни (отсутствие поражения слизистой оболочки пищевода при проведении обычного эндоскопического исследования), или НЭРБ.

Пациенты с доказанной ГЭРБ и не отвечающие на проводимую терапию ИПП представляют гетерогенную группу, в которой можно выделить несколько патофизиологических механизмов сохранения клинических симптомов. Первый вариант обусловлен истинной рефрактерностью к проводимому лечению (по данным рН-импедансометрии, выполненной на фоне ИПП, сохраняется повышенный % времени рН<4), второй вариант – это перекрёст ГЭРБ

сГРС, когда при проведении рН-импедансометрии на фоне ИПП регистрируется нормальный % времени рН<4 и положительная ВАС

сГЭР), и третий вариант – перекрест ГЭРБ с ФИ (нормальный % времени с рН<4 и отрицательная ВАС с ГЭР) [13]. Термин «рефрактерная ГЭРБ» используют в случае неполного заживления слизистой оболочки пищевода и/или сохранения типичных симптомов заболевания после проведения полного курса (4–8 недель) лечения ИПП в стандартной (один раз в сутки) дозе [2].

Классификация пациентов с изжогой и без признаков эзофагита (по данным ЭГДС) в соответствии с результатами рН-импедансо­ метрии и ответом на проводимое лечение ИПП представлена на рис. 1 [13].

Следует отметить, что некоторыми авторами, ГРС, выделенный в РК IV пересмотра в отдельную нозологическую единицу функциональных заболеваний пищевода, по-прежнему предлагается рассматривать в спектре ГЭРБ [17].

Таким образом, показатели % времени рН<4, индекс симптома (ИС), ВАС являются общепризнанными критериями диагности-

6

https://t.me/medicina_free

Рис. 1. Классификация пациентов с изжогой и без признаков эзофагита (по данным ЭГДС) в соответствии с результатами рН-

импедансометрии (по Qasim Aziz et al.[13])

ки у пациентов с жалобами на изжогу с эндоскопически негативной картиной.

В недавнее время были предложены новые дополнительные показатели, а именно средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс пост-рефлюкс глоток-индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), позволяющие, в комбинации с основными критериями, более точно провести дифференциальный диагноз между НЭРБ, ГРС и ФИ.

СНБИ измеряется в первом измерительном сегменте Z1 на 3 см выше нижнего пищеводного сфинктера (НПС) в ночной период времени, исключая глотки и ГЭР, и рассчитывается как среднее значение трёх 10-минутных уровней импеданса, выбранных во временных интервалах 0:30-1:30, 1:30-2:30 и 2:30-3:30. Наличие или отсутствие ПГПВ определяется в течение 30 с после окончания рефлюкса, по-

7

https://t.me/medicina_free

сле чего рассчитывается индекс ПГПВ как отношение числа ГЭР, сопровождающихся ПГПВ, к общему числу ГЭР. Советом экспертов в качестве нормального значения принят уровень СНБИ > 2100 Ом [16], а для индекса ПГПВ общепринятые нормативы в литературе пока не определены. Регистрируется тенденция к увеличению показателя индекса ПГПВ у больных НЭРБ, ГРС и ФИ по сравнению с больными эрозивной рефлюксной болезнью, однако в дальнейшем требуется проведения большего числа исследований для выработки единых нормативов для показателя индекса ПГПВ [17].

Типы гастроэзофагеальных рефлюксов, выявляемых методом рН-импедансометрии

На рис. 2 приведен пример жидкого высокого кислого ГЭР. О том, что это рефлюкс, можно судить по ретроградному распространению болюса от дистального Z-датчика в проксимальном направлении. На его жидкое состояние указывает наличие чашеобразного снижения импедансной кривой (падение Z до 170 Ом), которое фиксируется вплоть до верхнего датчика, расположенного на уровне 18 см над краем нижнего пищеводного сфинктера. Изменения на импедансных кривых, возникающие немного раньше, сопровождаются падением значений на рН-метрической кривой. Уровень рН, равный 2,4 единицы, соответствует кислой среде. Часто при анализе исследования определяются невысокие жидкие слабокислые ГЭР, которые возможно диагностировать только при совместной рН-импедансометрии (рис. 3).

Слабокислый смешанный (жидкое + газообразное содержимое) высокий рефлюкс продемонстрирован на рис. 4. При регистрации болюса имеется чередование скачкообразного повышения кривой и ее падение ниже базальной линии, что характерно для смешанного характера рефлюктата. Так как рН не опускается ниже 4 единиц, то можно говорить о слабокислом характере ГЭР.

Продвижение газового болюса можно видеть на рис. 5. Сначала наблюдается быстрое ретроградное, а затем – сразу антеградное продвижение газового болюса, характеризуемое скачкообразными возрастаниями и падениями уровня импедансной кривой на всех

8

https://t.me/medicina_free