Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
291 |
|
|
|
Выявление нечетного количества повреждений кишки при огнестрельномранениитребуетповторнойревизии.Невыявленноеранениекишки
–реальнаяугрозажизнипострадавшего.
Тактика и лечение. Все повреждения тонкой кишки должны быть зашиты после иссечения или резекции всех нежизнеспособных тканей. Одиночные и контрлатеральные раны кишки следует ушивать в поперечном или косопоперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета кишки. Множественные или обширные разрывы кишки, располагающиеся на близком расстоянии друг к другу, требуют выполнения резекции сегмента кишки (Рис. 9.40 и 9.41). Повреждения брыжейки кишки с нарушением кровоснабжения также требуют резецирования сегмента кишки с неадекватным кровообращением. Однако, несмотря на то, что выполнить резекцию кишки часто проще, чем зашить смежные раневые дефекты, следует помнить о синдроме мальабсорбции, как следствии обширных резекций тонкой кишки. Развитие энтеральной недостаточности у пациента с политравмой можетвдальнейшемопределитьнеблагоприятныйисходлечения.
Рис.9.40.Резекциясегментакишкипри |
Рис.9.41.Межкишечныйанастомоз |
множественныхранениях. |
«бок-в-бок». |
Толстаякишка.Повреждениятолстойкишкивструктуреабдоминальнойтрав- мыпочастотевстречаемостизанимают3-еместоприранениях,уступаяприоритет печениитонкойкишке;призакрытойтравме–4-еместо–послеселезенки,печени и тонкой кишки. До 40% посттравматических перитонитов обусловлены повреждениямитолстойкишки.Приэтомдажеизолированнаятравмаэтогоорганасопровождается 7-15% летальностью. Тяжесть повреждения толстой кишки, как и любого полого органа, с одной стороны определяется баллистическими характеристиками ранящегоснарядаприраненияхиинтенсивностьюдеформацииикомпрессиикишки при закрытой травме; с другой стороны – степенью заполнения просвета кишки содержимым – кал и газы, которые способны за счет перепада внутриполостного давления вызывать дополнительные повреждения как в месте воздействия так и наудаленииотнего.
292 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Диагностика. Высокая частота повреждений кишечника при проникающих раненияхживотаопределяетабсолютныепоказанияклапаротомии.Поэтомубольшинство ранений толстой кишки выявляются при лапаротомии (Рис. 9.42). При закрытой травме живота высокую диагностическую ценность имеет лапароцентез и перитонеальный лаваж. Однако внебрюшинные повреждения толстой кишки, ко- торыепризакрытойтравмеживотавстречаютсяв2-12%политравмссочетанными повреждениямигруди,тазаипозвоночника,взначительнойстепениснижаютценность этого метода диагностики. Информативность перитонеального лаважа снижается в условиях спаечного процесса после перенесенных раннее внутрибрюшных вмешательств. Потому инерционные травмы боковых и задне-боковых отделов живота при отрицательном перитонеальном лаваже требуют динамического УЗИ (КТ) мониторинга состояния брюшной полости и забрюшинного пространства, ориентированного на выявление скоплений жидкости и газа. Наличие сомнений в повреждении толстой кишки с отграниченным скоплением кишечного содержи- моготребуетвыполнениярентгенологическогоконтрастирования–ирригоскопии.
Использование лапароскопии в диагностике внутрибрюшных повреждений допустимо исключительно у пациентов со стабильной гемодинамикой. Выявление гематомыстенкикишкиявляетсяпоказаниемклапаротомии.
На результаты лечения пациентов с повреждением толстой кишки в значительной степени влияют массивная кровопотеря и распространенный перитонит. Поэтому раннее, в первые 2 часа после травмы, выявление повреждений толстой кишки способствует значительному снижению осложнений и летальности. Кроме того, ранняя предоперационная антибиотикотерапия при проникающих ранениях живота в значительной степени снижает частоту гнойно-септических осложнений приполитравме.
Тактика и лечение. Диагностированное повреждение толстой кишки требует принятия решения об устранении повреждения и возможности восстановления кишечного пассажа. Опыт лечения огнестрельной боевой травмы свидетельствует, чтоналожениепервичногошванатолстуюкишкусвосстановлениеместественного кишечного пассажа сопровождается значительно большей летальностью (45-60%) в сравнении с наложением колостомы (22-37%). При травме мирного времени в условияхнизкоскоростныхповрежденийприоритетотдаютпервичномушвукишки.
Сегодня в арсенале хирургов при травме толстой кишки имеется значительныйарсеналхирургическихметодовустраненияпоследствийповреждений,основнымиизкоторыхявляются:
•зашиваниедефектакишки,
•резекциясегментакишкисналожениеммежкишечногоанастомоза,
•проксимальная (разгрузочная) колостомия после ушивания или анастомозакишки,
•двуствольнаяколостомияпоместуранениякишки,
•обструктивнаяколостомияпослерезекциисегментакишки. Рекомендуемое некоторыми авторами выведение поврежденной кишки на
5-7днейнабрюшнуюстенкусегоднянерекомендуетсякприменениюввидукрай-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
293 |
|
|
|
не высокой частоты неблагоприятных исходов в сравнении с альтернативными методами.
Восстановление анатомической непрерывности толстой кишки путем зашивания ранения или иссечения поврежденного сегмента кишки с межкишечным анастомозом показано при наличии определенных условий в конкретной клиническойситуации.Традиционноналожениепервичногошватолстойкишкибезформирования колостомы показано при изолированном повреждении толстой кишки без нарушения ее кровоснабжения (Рис. 9.43). Однако, по данным литературы,
несостоятельность швов толстой кишки у травмированного пациента с массивной кровопотерей, первично определяющей необходимость гемотрансфузии, либо при наличии распространенного перитонита возникает в 40-45% клинических ситуаций; при отсутствии же указанных двух признаков – только в 2-8% наблюдений.Поэтомувопросоколостомедолжен быть рассмотрен при наличии у пациента сповреждениемтолстойкишки:
• массивной кровопотери с дефици-
Рис.9.43.Шовранытолстойкишки. томОЦКболее30%,
• декомпенсированного шока с признакаминестабильнойгемодинамикинафонепротивошоковойтерапии,
•поврежденийдвухиболееоргановбрюшнойполости,
•поврежденияподжелудочнойжелезы,
•переломакостейтазатипаВилиС,
•признаков распространенного перитонита либо фекальном загрязнении брюшной полости с экспозицией6часовиболее,
•обширном дефекте брюшной стенки, требующем пластики для егозакрытия.
Окончательное решение о необходи- |
|
мости формирования колостомы принима- |
|
ется при анализе характера и локализации |
|
повреждения толстой кишки. Так, общепри- |
|
нятым является наложение колостомы при |
|
высокоскоростных огнестрельных ранени- |
|
ях и «кучных» ранениях дробью с близкого |
|
расстояния вследствие протяженного кон- |
|
тузионного поражения кишечной стенки |
Рис.9.44.Обструктивнаярезекция |
(Рис. 9.44). При колото-резаных и низкоско- |
толстойкишкипритравме. |
294 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
ростных огнестрельных ранениях переимущество отдают первичному восстановлению целостности кишки. Закрытые повреждения толстой кишки также требует дифференцированного подхода – жизнеспособность кишечной стенки при инерционной травме с обширной гематомой стенки кишки и ее брыжейки всегда сомнительна и требует колостомии, в отличие от непроникающих и проникающих ее разрывоввместахфиксациикишкисвязкамииспаечнымпроцессом.
Важными факторами, определяющими надежность швов толстой кишки, являются особенности кровоснабжения, объем (количество) и консистенция кишечного содержимого, которые зависят от анатомо-функциональных особенностей отделов кишки. Указанные особенности позволяют отдавать преимущество первичномувосстановлениюкишечногопассажаприповрежденияхправойполовины и поперечно-ободочной кишки, при повреждениях нисходящего отдела и сигмо- виднойкишки–колостомии.
По данным нескольких многоцентровых обзоров в хирургическом лечении повреждений различных отделов толстой кишки используются как методы первичного восстановления кишечного пассажа, так и различные варианты колостомии. Приэтомпервичнаяреконструкциявыполняласьв65-75%колото-резаныхранений кишки, 45-50% огнестрельных ранений и 28-55% закрытых повреждений толстой кишки. Подобная тактика была использована при повреждениях правой половины толстой кишки в 65-80% клинических ситуаций, поперечно-ободочной кишки – в 60-78%,левойполовины–в25-32%.
Таким образом, при малых, до ½ окружности кишки, колото-резаных и низкоскоростных огнестрельных ранениях правой половины толстой кишки без нарушения ее кровоснабжения показано зашивание дефектов кишечной стенки, при необходимости с некрэктомией краев раны. Субциркулярные или протяженные ранения кишки с адекватным кровоснабжением требуют ушивания дефекта кишечной стенки и формирования проксимальной колостомы (цекостома) или отводящей илеостомы. При более тяжелых повреждениях этой локализации показано выполнение правосторонней гемоколонэктомии с наложением илео-трансверзо анастомоза, либо,при наличииотягощающихфакторов (см.выше)–формировани- емилеостомыинаружной(лаважной)фистулыободочнойкишки.
Аналогичная тактика показана при повреждениях поперечно-ободочной кишки. При этом проксимальная разгрузочная колостома при ушивании протяженных раненийкишкиформируетсявобластипеченочногоугла,авмешательствасрезекциейсегмента кишки следует завершать проксимальной колостомой и дистальной лаважнойфистулойкишкипокраямеерезекции.
При ранениях левой половины толстой кишки первичное зашивание дефектакишечнойстенкиирезекциякишкисмежкишечныманастомозомдопустимыкак исключение при малых и ограниченных ранениях «пустой» кишки при отсутствии перитонита и стабильной гемодинамике пациента. Во всех остальных клинических ситуациях приоритет следует отдавать обструктивной резекции толстой кишки (операцияГартмана),апридлиннойзаполненнойкаловымимассамидистальнойкульте (долихосигма)дополнительноформироватьлаважнуюфистулусигмовиднойкишки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
295 |
|
|
|
Повреждения брыжейки толстой кишки, сопровождающиеся нарушением кровоснабжения органа, вызывают гангрену кишки и перитонит в течение первых 2-3 суток после травмы. В подобной ситуации следует либорасширитьобъемвмешательстваиудалитьдеваскуляризированный сегмент кишки, либо сформировать лапаростому с временным закрытием брюшной стенки для динамической оценки жизнеспособности кишкиприпрограммируемойревизиибрюшнойполостина2-3сутки.
Благоприятное течение травматической болезни у пациентов с колостомой требуетопределенияоптимальныхсроковреконструктивнойоперациидлявосстановления естественного кишечного пассажа. На определение сроков реконструктивной операции оказывают влияние трофический статус пациента, функциональное состояние систем жизнеобеспечения, характер сопутствующей патологии (скелетная,нейротравма),атакжеуровеньифункциональныеособенностиколостомы. Так, разгрузочные кишечные фистулы склонны к самопроизвольному закрытию, концевые – требуют исключительно хирургического закрытия. Традиционными сроками выполнения реконструктивных операций после обструктивных резекций толстой кишки являются: 4-6 неделя для илео- и цекостомы, 8-16 неделя – для колостом более низких локализаций. По данным литературы именно эти временные промежутки характеризуются наименьшей частотой развития осложнений после выполненныхреконструктивныхвмешательств(4-8%).
прямая кишка. Повреждения прямой кишки у пациентов с политравмой встречаетсяотносительноредко,однакоприсочетаннойтравметазаихчастотадостигает 2-6%. Наиболее частой причиной травм прямой кишки являются падения с высоты, сдавливание и раздавливание таза, ранения, повреждения прямой кишки на сексуальной почве. Повреждения прямой кишки при политравме сопровождаются высокой летальностью, достигающей 22-46%, в то время как изолированная травмаэтойлокализации–лишь2-4%.
Диагностика. Осмотр промежности, перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки позволяют своевременно выявить или заподозрить наличие повреждения прямой кишки (Рис. 9.45, см. цв. вкл). Наиболее тщательному обследованию подлежат пострадавшие с инерционной травмой таза, промежности,пациентыбезсознания,подвергшиесясексуальномунасилию.Выявлениеразрывованальнойобласти,кровивампулепрямойкишки,газавпельвиоректальной и ретроперитонеальной клетчатке требует расширения диагностического поиска. Уточнитьхарактертравмыпрямойкишкипозволяютэндоскопические,рентгенконтрастные исследования. Для выявления высоких внебрюшинных повреждений в условиях ограниченной визуализации (компрессия гематомой) зоны повреждения допустимовыполнениедиагностическойлапаротомии.
Тактика и лечение. Повреждение прямой кишки, сопровождающиеся нарушением ее целостности выше зубчатой линии со вскрытием просвета в парарек-
296 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
|
тальные пространства, традиционно тре- |
|
|
буют выполнения разгрузочной или от- |
|
|
водящей сигмостомы в форме одноили |
|
|
двуствольной сигмостомы. При непротя- |
|
|
женных ранениях стенки кишки дефект |
|
|
зашиваютиформируютдвуствольнуюсиг- |
|
|
мостому, при протяженных, субциркуляр- |
|
|
ных и циркулярных повреждениях – по- |
|
|
казано ее разобщение с формированием |
|
|
двуствольной сигмостомы (Рис. 9.46) или |
|
|
с формированием концевой сигмостомы, |
|
|
по типу операции Гартмана и лаважной |
|
|
фистулы. Наличие в культе прямой киш- |
|
Рис.9.46.Двуствольнаясигмостома |
ки «неустранимых» повреждений стенки |
|
или сомнение в достаточной жизнеспо- |
||
(санационнаяфистула)притравмепрямой |
||
собности тканей в зоне зашитого дефекта |
||
кишкииперианальноедренирование. |
||
требует обязательного формирования ла- |
||
|
важнойфистулы.Дляэтоговвыключеннуюкультювводитсяификсируетсярассасывающейсянитьютрубчатыйдренаж,черезкоторыйвпослеоперационномпериоде осуществляютлаваж-ирригациюкультиантисептиками,чтовзначительнойстепени позволяет снизить частоту гнойно-септическихосложнений. Обязательным является адекватное дренирование позадипрямокишечного пространства встречными трубчатымидренажамитрансабдоминальнымипромежностнымдоступом.
Эффективность отведения кишечного пассажа при ранениях прямой кишки была убедительно доказана еще в годы Великой отечественной войны. Однако в последниедесятилетияэтатактикабылаподвергнутаревизии.Врезультатемногоцентровых исследований летальность в группах пациентов с повреждениями пря- мойкишкибезотводящейколостомывозрослас2-6%до20-25%.
Повреждение прямой кишки при нестабильных переломах таза требуетформированиясигмостомыдистанцированооткрылаподвздошной кости–науровнепупкапонаружномукраюпрямоймышцыживота.
При ранениях анального канала ниже зубчатой линии тактика должна быть строго индивидуальной. Массивные раны промежности и анального канала с наличием тканей сомнительной жизнеспособности после хирургической обработки и зашивания кишки требуют формирования отводящей кишечный пассаж колостомы. В иных ситуациях от наложения колостомы допустимо воздержаться, ограничившисьустранениемповреждениякишкииадекватнымдренированиемпараректальногопространства.
Наличие раны промежности при повреждениях прямой кишки требует обязательной стабилизации скелетных повреждений таза (тип В и С) и нижних конечностей АВФ, что позволяет осуществлять адекватный туалет раны и достаточную
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
297 |
|
|
|
мобильность конечностей. При этом стабилизацию переломов необходимо обе- спечитьв1-3суткипослетравмы.
Сосуды забрюшинного пространства. Абсолютное большинство поврежде-
ний крупных сосудов при абдоминальной травме связано с проникающими ранениями брюшной стенки и поясничных областей. Летальность при сосудистых повреждениях даже в развитых странах чрезвычайно высока и, несмотря на успехи достигнутыеворганизациипомощипритравмах,колеблетсяот15%до80%.Частота неблагоприятных исходов в значительной степени варьирует в зависимости от характера, числа поврежденных сосудов и локализации сосудистого повреждения. Наибольшим числом неблагоприятных исходов характеризуется огнестрельная сосудистая травма и повреждения двух и более сосудистых структур. Ранения аорты сопровождаются неблагоприятными исходами в 45-80% наблюдений, при этом наибольшая летальность характерна для супраренальных повреждений. Высокой летальностью сопровождаются ранения полой вены (10-45%), подвздошных артерии (15-45%) и вены (8-25%), верхней брыжеечной артерии (10-30%). Непосредственнойпричинойсмертипострадавшихприподобныхраненияхявляютсяострая массивнаякровопотеря(обескровливание)идекомпенсированныйшок.
Диагностика. Повреждения крупных сосудов следует предполагать при наличии любого ранения передней брюшной стенки и/или поясницы, сопровождающихсяпризнакамимассивноговнутреннегокровотеченияишока.Закрытаятравма животаможетсопровождатьсяповреждениемсосудовпривоздействиинаобласть мезогастрия рулевого колеса или ремня безопасности автомобиля, особенно при наличии осаднения кожи или гематомы брюшной стенки в месте воздействия (Рис.9.47).Характернымипризнаками,свидетельствующимиоповреждениикрупных сосудов, являются гемоперитонеум или пальпируемая через брюшную стенку ретроперитонеальная гематома эпи-/мезогастрия с быстро прогрессирующей депрессиейгемодинамики.Заподозритьретроперитонеальнуюсосудистуютравму
позволяет несоответствие пульсовых |
|
характеристик верхних и нижних ко- |
|
нечностей, однако у пациентов с ги- |
|
потензией выявление этого признака |
|
часто проблематично. При гематомах |
|
распространяющихся на фланги жи- |
|
вота с объемом более 800 мл приту- |
|
пление перкуторного звука над гема- |
|
томой не изменяет своих границ при |
|
различныхположенияхтела(симптом |
|
Джойса). |
|
Более трети пациентов с ране- |
|
нием сосудов забрюшинного про- |
Рис.9.47.Обширнаягематомазабрюшинного |
странства поступают в стационар с ги- |
|
потензией, 15-20% – в терминальном |
пространства:КТ. |
298 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
состоянии. У этой категории пострадавших диагностическая программа должна бытьсведенакминимуму,апациент–незамедлительнопередислоцированвопе- рационнуюдлянемедленногооперативноговмешательства–важнейшегоэлемен- тареанимационныхмероприятий.
Введениепациентаспродолжающимсякровотечениемигипотензиейв наркоз всегда сопровождается снижением мышечного тонуса брюшной стенки и более или менее выраженной вазодилятацией, что неизбежно приводиткдепрессиигемодинамики,вплотьдоасистолии.
Поэтому до введения пациента в наркоз хирургическая бригада должна быть помыта и готова к вмешательству у операционного стола. Операционное поле должно быть обработано от шеи до середины бедер. При этом анестезиологическая бригада – обеспечивает адекватный венозный доступ (центральная вена) и удерживает уровень систолического АД в границах минимальной органной перфузии (60-80 mmHg) преимущественно за счет введения осмотически активных плазмозаменителей(ГЭК,желатины).Быстрыйподъемартериальногодавлениядо нормальныхзначенийспособствуетусилениюкровотеченияибольшейкровопотере до момента «закрытия крана». Следует подготовить консервированную кровь и средствадляреинфузииаутокрови.
Тактика и лечение. Успех оперативного вмешательства при абдоминальной сосудистой травме зависит от своевременности выявления источника кровотеченияиобеспеченияадекватногодоступадляегоустранения.
Первичныйдоступвсегда–широкаяверхнее-срединнаялапаротомия,который в той или иной клинической ситуации может быть расширен в нужном направлении. При сквозных эпигастральных ранениях, траектория которых свидетельствует о поддиафрагмальных сосудистых повреждениях, допустимы первичное сочетание переднее-боковой торакотомии в седьмом межреберье слева – доступ к аорте для ее пережатия и лапаротомии – для вмешательства на пораженном сосудистом сегменте. Однако использование торакотомии в подобных ситуациях не является стандартом, но скорее исключением, поскольку в большинстве клинических ситуаций адекватнопережатьаортувозможноизабдоминальногодоступаподдиафрагмой.
Выявленноеприлапаротомиикровотечениедолжнобытьнемедленноостановлено – пальцевым прижатием, компрессией кулаком или салфеткой, повреждения органов – марлевой тампонадой, мелкие сосуды – наложением зажимов. На этапе ревизии в брюшной полости следует использовать только большие марлевые салфетки. Выявление напряженной ретроперитонеальной гематомы позволяет первичноустранитьвнутриабдоминальныеисточникикровотеченияиподготовитьсякэтапу вмешательстванаповрежденномсосудистомсегментезабрюшинногопространства.
Напряженная верхняя центральная ретроперитонеальная гематома характернадляраненийаорты,чревногоствола,верхнейбрыжеечнойартерии,нижнейполой вены выше почечных сосудов и основных ветвей воротной вены. Средняя центральная ретроперитонеальная гематома – для ранений аорты и полой вены ниже
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава9 Абдоминальныеповрежденияприполитравме |
|
|
299 |
||
почечных сосудов. Боковые гематомы – для |
|
|
ранений почечных, тазовая – подвздошных |
|
|
сосудовипереломакостейтаза(Рис.9.48). |
|
|
Кровотечение и напряженная ретро- |
|
|
перитонеальная гематома выше почечных |
|
|
сосудов кроме повреждения сосудистых |
|
|
структур, как правило, сопровождается ра- |
|
|
нением печени, желудка, поджелудочной |
|
|
железы и двенадцатиперстной кишки. Вре- |
|
|
менная остановка кровотечения из раны |
|
|
аорты и ее ветвей осуществляется пережа- |
|
|
тиемеенепосредственноподножкамидиа- |
|
|
фрагмы в печеночно-пищеводном «окне» |
|
|
при смещении пищевода и желудка влево. |
|
|
Наиболее эффективным приемом пережа- |
|
|
тияаортыявляетсяналожениенааортумяг- |
Рис.9.48.Зонылокализациигематом |
|
кого изогнутого зажима в передне-заднем |
забрюшинногопространства. |
|
направлении без тунелирования ретроаортального пространства, либо компрессия аорты тупфером, уложенным в аналогич-
ный изогнутый зажим. Н.К.Голобородько предлагает использовать для аортальной компрессии оригинальные инструменты (Рис. 9.49). При высоком повреждении брюшной аорты, которое делает невозможным одномоментную адекватную ее компрессию и зашивание, показана переднебоковая торакотомия в седьмом межреберье слева для дистанцированного пережатия аорты в средостении. Высокие непротяженные ранения аорты и чревного ствола возможно ушить мобилизовав желудокпомалойибольшойкривизне,переместивиотвернувеговправоивверх, чревный ствол при необходимости можно перевязать. Для устранения ретропанкреатических повреждений аорты необходима широкая мобилизация левой по-
|
ловины ободочной кишки, селезенки, под- |
|
желудочнойжелезыилевойпочкиспереме- |
|
щением всего органокомплекса медиально |
|
и книзу – левая висцероротация (Рис. 9.50). |
|
Подобный оперативный прием позволяет |
|
визуализировать брюшную аорту на всем |
|
протяжении от диафрагмы до бифуркации. |
|
Для доступа к нижней полой вене следует |
|
мобилизовать правую половину ободочной |
|
кишки и двенадцатиперстную кишку с го- |
|
ловкойподжелудочнойжелезыиперемеще- |
|
нием всего органокомплекса медиально и |
Рис.9.49.Компрессионные |
кверху–праваявисцероротация(Рис.9.51). |
Любаяранапереднейстенкиаортыили |
|
инструментыН.К.Голобородько. |
полой вены требует обязательной ревизии |
|
300 В.Д.ШЕЙКО 
Хирургияповрежденийприполитравмемирногоивоенноговремени
Рис.9.50.Висцероротациялевосторонняя |
Рис.9.51.Висцероротацияправосторонняя |
(схемадоступакаорте). |
(схемадоступакполойвене). |
ее задней стенки, которую наиболее рационально проводить через просвет сосуда, при необходимости расширив рану в продольном направлении. Выявленное повреждениезаднейстенкиоптимальноушитьсостороныпросветавскрытогососуда. При краевых ранениях аорты (полой вены) следует отжимать зону повреждения зажимомСатинскогооставляякраевойкровотокпомагистральномусосуду,послечего проксимальную (дистальную) компрессию следует снять (Рис. 9.52 и 9.53).Высокие раненияверхнейбрыжеечнойартерии(ивены)должныбытьустраненысвосстановлениемеепросветаиобязательнойконстатациейжизнеспособностикишечника.
После устранения сосудистого повреждения необходимо адекватное восполнение ОЦК и стабилизация гемодинамики, при необходимости в режиме «damage control» c обеспечением реанимационной паузы, после чего выполняется необходимыйобъемвмешательствапоустранениювсехимеющихсяповреждений.
Латеральныеилибоковыегематомывозникаютприповреждениипаренхимы
Рис.9.52.Пальцевой итурникетныйгемостазвзоне ранениясосуда.
Рис.9.53.Шовзаднейстенки фиксированногососудаибоковой сосудистыйшов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/