261
возникновению ятрогенных повреждений (вывиху черпаловидных хрящей, разрыву грушевидных синусов или канонической связки). В связи с этим вводный наркоз у раненных в шею лучше осуществлять при полной готовности операционной бригады к проведению неотложной трахеостомии. Облегчить интубацию трахеи при ранениях шеи помогает использование гибкого фиброскопа, на тубус которого предварительно надевается интубационная трубка. В ряде случаев, при обширных открытых повреждениях дыхательных путей, приходится сразу прибегать к интубации трахеи через рану шеи. При смещении полностью пересеченной трахеи за грудину методом спасения жизни раненого является неотложная стернотомия.
Первоочередной задачей оперативного вмешательства на сонных арте- риях является обеспечение интраоперационного гемостаза. При ранениях II зоны шеи временный гемостаз достигается путем наложения турникета на общую сонную артерию проксимальнее (ближе к основанию шеи) проекции раневого канала или зоны внутритканевой гематомы. Для этого выполняется широкий доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (от сосцевидного отростка до яремной вырезки) на стороне повреждения.
Предпочтительным методом операции при повреждении сонных артерий является их восстановление. Перевязка общей или внутренней сонной артерии сопровождается летальным исходом в 50% случаев, поэтому она оправдана только в случаях формирования тромба в просвете дистальной части внутренней сонной артерии (полностью отсутствует ретроградный кровоток), который очень сложно и небезопасно извлекать; перевязка артерии может быть выполнена как вынужденная мера, когда сонные артерии технически невозможно восстановить или выполнить их временное протезирование, либо в связи с тяжелым повреждением головного мозга, когда восстановление артерии бесперспективно. Перевязка наружной сонной артерии, как одно-, так и двусторонняя, безопасна, при этом во избежание ретроградного тромбоза внутренней сонной артерии через бифуркацию, наружную сонную артерию необходимо перевязывать или дистальнее места отхождения первой ветви (верхней щитовидной артерии) или сразу у бифуркации общей сонной артерии.
При выявлении повреждения позвоночной артерии в ходе оперативного вмешательства производится ее перевязка.
При повреждении наружной яремной вены выполняется ее перевязка, которая при поверхностных ранениях может быть произведена через рану шеи.
Односторонняя перевязка поврежденной внутренней яремной вены, как правило, безопасна. При двусторонних повреждениях вен, из-за возможности развития тяжелой внутримозговой гипертензии, восстановление хотя бы одной из них является обязательным.
При повреждениях глотки и пищевода выполняется доступ по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне поврежде-
262
ния, при этом возможность выполнения первичного шва глотки и пищевода определяется не столько временем, прошедшим с момента ранения, сколько объемом повреждения, состоянием окружающих тканей, сопутствующими ранениями других внутренних структур шеи и наличием раневой инфекции. Швы на рану глотки накладывают в поперечном направлении, а на рану пищевода - в продольном направлении, завязывая узлы первого ряда швов в просвете полого органа. Во всех случаях линию швов глотки и пищевода следует дополнительно укрепить близлежащими свободными тканями (мышеч- но-фасциальными лоскутами на питающей ножке, выкроенными из лопаточ- но-подъязычной или кивательной мышц, которые необходимо фиксировать по периферии ушитой раны). При ранении глотки и пищевода обязательно вводится назогастральный зонд. Восстановительное вмешательство на полых органах шеи обязательно завершается постановкой дренажей к линии швов (без давления на них), выводимых через отдельные проколы вне зоны операционного доступа.
Наилучшие результаты лечения повреждений гортани и трахеи при ранениях шеи обеспечиваются ранним (не позднее 2-х суток после ранения) восстановлением анатомической целостности поврежденных органов. При этом нужно попытаться полностью восстановить хрящевой каркас гортани (трахеи) и ушить слизистую оболочку, сохранив или отмоделировав их просвет. Для решения этих задач применяется стандартный доступ к органам шеи, который при необходимости может быть дополнен поперечным разрезом по Кохеру или аналогичным контралатеральным разрезом.
Обширные повреждения трахеи предпочтительней восстанавливать первичным швом. При этом резекция поврежденного участка с анастомозом конец-в-конец является операцией выбора. При помощи мобилизации трахеи возможна ликвидация ее дефекта протяженностью до 4-6 см. Сближению поврежденных концов трахеи также способствует насильственное сгибание головы, которое должно сохраняться в послеоперационном периоде 7-10 дней. Для сохранения сгибания головы кожу подбородка подшивают к коже груди около яремной вырезки, накладывают внешнюю иммобилизацию с помощью отмоделированной лестничной шины.
Трахеостомия абсолютно показана при асфиксии, когда другие методы устранения ОДН (введение воздуховода, интубация трахеи) непригодны или невыполнимы. Необходимость в профилактической трахеостомии возникает при обширных повреждениях гортани и трахеи, если в ходе их восстановления не применяется стентирование: в этих случаях для разгрузки линии швов и обеспечения дыхания трахеостомия производится ниже места повреждения на срок 7-10 суток. Чтобы свести до минимума негативные последствия трахеостомии, нужно накладывать ее на уровне 3-4 полукольца трахеи, из поперечного разреза кожи, по возможности избегая выкраивания лоскута по Бъерку. Если предполагается длительная ИВЛ через трахеостому, края рассеченной трахеи подшивают к коже, тем самым, устраняя попадание секрета из трахеи в подкожную клетчатку и создавая условия для нетравматичной смены
263
трахеостомических трубок.
Раненые с непроникающими ранениями гортани и трахеи, при отсутст-
вии повреждений других структур шеи, требующих оперативного вмешательства, могут лечиться консервативно (покой, иммобилизация шеи, санация верхних дыхательных путей, антибиотикотерапия).
При повреждении пучков плечевого и шейного сплетения накладывается периневральный шов.
Выявленные в ходе первичной операции повреждения грудного лим- фатического протока обычно лечатся его перевязкой в ране. Лечение при хи- лотораксе, развившемся позднее при просмотренном ранении грудного протока, заключается в дренировании плевральной полости и назначении специальной диеты (содержащей повышенное количество триглицеридов средней молекулярной массы и лишенной жирных кислот высокой молекулярной массы). Если выделение хилезной жидкости продолжается более 2-3 недель, показана операция - перевязка грудного лимфатического протока, которую можно производить путем видеоторакоскопии.
Инородные тела удаляются в ходе доступа для ревизии внутренних структур шеи. В более сложных случаях, когда анатомо-топографические особенности не позволяют воспользоваться раневым каналом, либо рана шеи зажила, на следующих этапах эвакуации производится тщательное обследование раненых с использованием спиральной КТ. Трехмерная проекция инородного тела в дополнение к классическим методам локализации позволяет выбрать и осуществить и нестандартные доступы для его удаления - через полость рта или среднюю часть глотки.
Если после ПХО ран шеи формируются обширные тканевые дефекты, то зияющие в них сосуды и органы прикрывают неизмененными мышцами или закрывают пропитанными водорастворимой мазью салфетками, а кожу над ними сближают редкими швами. В последующем выполняется повторная хирургическая обработка с наложением первичного отсроченного или вторичного (раннего и позднего) швов, кожная пластика.
17.7. Медицинская помощь раненым с повреждением шеи в фи- лиалах и структурных подразделениях ОВГ, окружном военном госпи- тале (4-й уровень), центральных госпиталях и Военно-медицинской ака- демии (5-й уровень)
В лечебных учреждениях тыла осуществляется специализированная, в том числе высокотехнологичная, хирургическая помощь, производится дообследование (КТ, МРТ), повторные хирургические обработки ран, долечивание раненных в шею с длительными сроками лечения (ликвидация стенозов гортани и трахеи, закрытие пищеводных и глоточных свищей, устранение артериальных аневризм и разобщение артерио-венозных соустий), лечение развившихся осложнений, медицинская реабилитация.
Раненые с поверхностными ранениями шеи эвакуируются в филиалы и структурные подразделения ОВГ, выделенные для лечения легкораненых.
264
Инфекционные осложнения ранений шеи (флегмона шеи, медиастинит) при недиагностированных повреждениях глотки и пищевода могут развиться уже к концу первых суток после ранения, но чаще клинически проявляются к концу 2-х суток. Усиление болезненности в области ран шеи, появление подкожной эмфиземы (в отсутствие ранения груди), лихорадка и лейкоцитоз всегда должны вызывать подозрение о пропущенном повреждении полого органа, даже после выполненной ревизии внутренних структур.
В случаях несвоевременной диагностики ранений полых органов (свыше 12 часов), если нет некроза или обширного распространения инфекционного процесса в тканях шеи, на раны глотки и пищевода все же следует попытаться наложить двухрядный шов. Ткани шеи в таких случаях подлежат тщательной хирургической обработке, место швов обязательно укрепляется мышечно-фасциальными лоскутами, по ходу раневого канала к линии швов подводятся двухпросветные дренажи, налаживается активная аспирация или приточно-отливное дренирование. Также, профилактически дренируются все предлежащие клетчаточные пространства шеи и верхнее средостение.
ВАЖНО:
1.Давящая повязка или жгут при кровотечении из раны шеи накладывают с противоупором вокруг поднятой руки, противоположной стороне ранения шеи.
2.При ранениях трахеи асфиксия может быть устранена атипичной трахеостомией через рану шеи.
3.При любом подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника производится иммобилизация имеющимися средствами.
4.Выделяются поверхностные раны шеи с повреждением кожи и подкожной клетчатки и глубокие раны шеи, которые проникают глубже подкожной мышцы. При поверхностных ранениях шеи диагностическая ревизия не показана.
5.Зондирование ран шеи строго противопоказано из-за угрозы возобновления неконтролируемого профузного кровотечения.
6.Тактика лечения при ранениях шеи зависит от анатомической зоны повреждения. При невозможности детальной диагностики диагностическая ревизия показана при всех глубоких ранениях II зоны шеи.
7.Операции на внутренних структурах шеи проводятся только под общей анестезией с интубацией трахеи.
8.Перевязка общей и внутренней сонной артерии является мерой отчаяния, так как часто приводит к инсульту и смерти.
9.После операции по поводу повреждения пищевода обязательно производится дренирование клетчаточных пространств шеи.
265
Глава 18
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ
Удельный вес повреждений груди в структуре санитарных потерь в современных военных конфликтах, благодаря широкому применению бронежилетов, снизился до 4-9%.
18.1. Классификация боевых ранений и травм груди
К боевым травмам груди относится огнестрельная травма (пулевые, осколочные и минно-взрывные ранения, взрывные травмы) и неогнестрельная травма (закрытые и открытые повреждения, в т.ч. ранения, как правило, ко- лото-резанные).
Огнестрельные ранения отличаются большой тяжестью и обширностью разрушений тканей. Ранящий снаряд повреждает органы и ткани не только прямым, но и боковым ударом (разрушения тканевых структур выявляются как по ходу, так и на удалении от раневого канала). В связи с патогенетической обособленностью следует выделять минно-взрывные ранения и взрывные травмы груди, при которых в генезе внутригрудных патологических процессов существенную роль играют повреждения воздушной ударной волной (баротравма) и метательный эффект.
Ранения груди бывают проникающими (при повреждении париетальной плевры) и непроникающими в плевральную полость. По характеру раневого канала различаются слепые, сквозные и касательные ранения. Ранения груди могут сопровождаться повреждением костного остова груди (ребер, лопаток, ключиц, грудины), кровеносных сосудов, внутренних органов. Среди ранений внутренних органов преобладают повреждения легких, значительно реже встречаются повреждения сердца, трахеи и крупных бронхов, пищевода. Ранения груди могут сопровождаться развитием жизнеугрожающих последствий (открытый и напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, напряженная эмфизема средостения).
Закрытые травмы груди бывают с переломами и без переломов костей грудной стенки, с повреждением и без повреждения внутренних органов. При закрытых травмах груди, так же как и при ранениях, могут развиваться жизнеугрожающие последствия (напряженный пневмоторакс, продолжающееся внутриплевральное кровотечение, тампонада сердца, напряженная эмфизема средостения).
Закрытый пневмоторакс образуется, когда раневое отверстие в мягких тканях грудной стенки (при проникающих ранениях) или легком быстро закрывается в результате смещения тканей и травматического отека.
Когда рана грудной стенки зияет, возникает открытый пневмоторакс со спадением легкого на вдохе и расправлением на выдохе (парадоксальное дыхание), при этом, также, отмечаются маятникообразные движения средостения.
266
При клапанном (напряженном) пневмотораксе с каждым вдохом воздух нагнетается в плевральную полость через рану бронха или грудной стенки, все больше сдавливая легкое и оттесняя средостение в противоположную сторону со сдавлением полых вен.
При напряженной эмфиземе средостения значительное скопление воз-
духа может привести к редкому осложнению - экстраперикардиальному сдавлению сердца с резким нарушением сердечной деятельности.
Тампонада сердца происходит при ранении или разрыве сердца (и/или перикарда) со скоплением в околосердечной сумке крови, препятствующей достаточному наполнению камер сердца и приводящей к острой сердечной недостаточности вплоть до остановки сердца.
Гемоторакс является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные артерии) и легкого, реже - вследствие ранения сердца и крупных сосудов. В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови различают малый (в плевральных синусах), средний (до середины лопатки), большой и тотальный гемоторакс.
При закрытой травме груди могут возникать множественные двойные (по двум линиям) “окончатые” переломы ребер, из-за чего часть грудной стенки теряет каркасность. При этом образуется “реберный клапан” (передний, передне-боковой, задний): в момент вдоха этот участок, в отличие от остального каркаса грудной стенки, западает, а при выдохе - выпячивается (парадоксальные движения грудной стенки).
При сильном внезапном сдавлении груди может развиться травматическая асфиксия. Вследствие резкого повышения венозного давления в момент травмы наступает затруднение для оттока крови по системе верхней полой вены. Это приводит к выраженному стазу в венозной сети головы, шеи и верхней части груди с повреждением венул. Она проявляется множественными петехиальными кровоизлияниями (на коже верхней половины тела, слизистой оболочке рта, конъюнктиве глаз, в ткани головного мозга, легких, сердца и других органов) и развитием острой дыхательно-сердечной недостаточности.
При воздействии ударной волны взрыва или нанесении тяжелым предметом сильного удара по грудной стенке могут возникать своеобразные повреждения - ушиб сердца и/или ушиб легкого (часто сочетаются), сопровождающиеся обширными кровоизлияниями в ткани органов. При ушибе легкого возможны частичные разрывы легочной паренхимы (травматические кисты), хорошо различимые при КТ груди.
Повреждения груди сопровождаются острой дыхательной недостаточностью (ОДН), которую классифицируют по клиническим признакам. I степень - частота дыхания (ЧД) до 25 в мин, незначительный цианоз; II степень - ЧД до 35 в мин, цианоз, возбуждение раненого; III степень - ЧД более 35 в мин, выраженный цианоз, возможно угнетение сознания.
267
18.2. Клиника и диагностика боевых повреждений груди
Клинические проявления ранений и травм груди складываются из признаков наружного и внутреннего кровотечения и кровопотери, непроникающего или проникающего характера ранения груди, симптомов повреждения грудной стенки и внутренних органов, ОДН.
Планомерное клиническое обследование, включающее сбор сведений о механизме травмы, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран должно быть направлено в первую очередь на диагностику проникающего ранения груди и выявление жизнеугрожающих последствий ранения (травмы).
Достоверными признаками, достаточными для диагностики проникающего ранения груди, являются: наличие открытого пневмоторакса (присасывающей воздух раны), характер раневого канала (проекция входного и выходного отверстий), подкожная эмфизема в окружности раны, симптомы пневмоили гемоторакса, кровохарканье.
Достоверным симптомокомплексом ранения сердца является локализация раны (поле Грекова ограничивается сверху вторым ребром, снизу - левым подреберьем и эпигастральной областью, слева – средней подмышечной линией, справа - правой парастернальной линией), крайне тяжелое общее состояние, наличие большого гемоторакса и/или признаков тампонады сердца (сочетание артериальной гипотензии, повышения центрального венозного давления - набухания шейных вен - и глухости сердечных тонов при хорошо выслушиваемых дыхательных шумах - триада Бека). Более точная диагностика возможна выполнением экстраплевральной субксифоидальной перикардиотомии (фенестрации перикарда).
Торакоабдоминальный характер ранения следует предполагать при наличии раны груди ниже 6 ребра.
Всем пациентам с повреждениями груди выполняется рентгенография груди в стандартных проекциях, если позволяет состояние раненого - в положении сидя или стоя.
У стабильных раненых для диагностики внутригрудных повреждений (в отсутствие подкожной эмфиземы) следует использовать возможности ультразвукового метода, позволяющего выявить гемоперикард, гемоторакс, пневмоторакс.
Компьютерная томография при повреждениях груди относится к методам, уточняющим объем внутригрудных повреждений, и может выполняться при отсутствии жизнеугрожающих последствий повреждения.
Бронхоскопия производится при наличии кровохарканья или легочного кровотечения, при подозрении на повреждение трахеи и бронхов, ушиб легкого, для санации трахеобронхиального дерева, а также интраоперационного мониторинга положения эндотрахеальной трубки, состояния бронхов при выполнении резекции легкого.
Эзофагоскопия показана при подозрении на ранение пищевода.
268
18.3. Медицинская помощь раненым с повреждением груди на поле боя, в пунктах сбора раненых, на медицинских постах рот и медицинских пунктах батальонов (1-й уровень)
Первая помощь. Для остановки наружного кровотечения из ран мягких тканей груди и для профилактики вторичного микробного загрязнения накладывают циркулярную давящую повязку. При открытом пневмотораксе рана груди закрывается стерильной прорезиненной внутренней оболочкой ППИ с наложением поверх неё циркулярной повязки. Вводится обезболивающее из шприц-тюбика АППИ.
При оказании доврачебной помощи контролируют правильность проведенных ранее мероприятий и исправляют недостатки. Устранение открытого пневмоторакса выполняют тем же способом, что и при оказании первой помощи. В случае обильного промокания повязки кровью, её туго подбинтовывают. При выявлении артериальной гипотонии (< 90 мм рт.ст.) осуществляют внутривенное введение плазмозамещающих растворов. При ОДН производят ингаляцию кислорода, придают раненому полусидячее положение. Повторно вводятся обезболивающие и седативные препараты.
Мероприятия первой врачебной помощи тяжелораненым в меди-
цинском пункте батальона: временная остановка наружного кровотечения из ран груди путем наложения давящей повязки и тугой тампонадой раны; устранение открытого и напряженного пневмоторакса (или помощь при напряженном пневмотораксе путем перевода его в открытый), профилактика раневой инфекции внутривенным или внутримышечным введением цефазолина 2,0 г., подкожным введением столбнячного анатоксина 1,0 мл.
В ходе выборочной медицинской сортировки тяжелораненых в МПб
выделяют раненных в грудь с продолжающимся наружным и внутренним кровотечением, раненых с открытым и напряженным пневмотораксом, передним или передне-боковым реберным клапаном, с травматической асфиксией. Наиболее важной является своевременная диагностика напряженного пневмоторакса, т.к. среди умерших от ранений груди до 30% составляют раненые с этим патологическим состоянием!
Этим раненым оказывают первую врачебную помощь и, при возможности, эвакуируют вертолетами непосредственно в многопрофильный военный госпиталь. Если такой возможности нет - все раненные в грудь эвакуируются в медицинскую роту бригады (отдельный медицинский отряд).
18.4. Медицинская помощь раненым с повреждением груди в медицинской роте бригады (отдельном медицинском отряде) (2-й уровень)
Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяют следующие группы раненых.
1.Раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с открытым
инапряженным пневмотораксом, с закрытой травмой груди, сопровождающейся передним или передне-боковым реберным клапаном, травматической
269
асфиксией, напряженной эмфиземой средостения (нуждаются в неотложных мероприятиях в перевязочной).
2.Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами груди, сопровождающимися признаками внутриплеврального кровотечения, ранения сердца, торакоабдоминального ранения с продолжающимся кровотечением в грудную или брюшную полость (помощь им может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией в первую очередь).
3.Раненые с непроникающими ранениями и нетяжелыми травмами груди (помощь может быть оказана на сортировочной площадке с последующей эвакуацией во вторую очередь).
В перевязочной при наружном кровотечении осуществляется его временная остановка наложением давящей повязки или тугой тампонадой раны (при необходимости - с ушиванием кожи над тампоном по Биру).
У раненых с открытым пневмотораксом контролируют ранее наложенные или накладывают заново табельные или импровизированные (многослойные) окклюзионнные повязки. Смысл окклюзионной повязки – в обеспечении герметичности грудной стенки при сохранении возможности выхода воздуха под давлением, если по причине повреждения бронха или легкого начнет формироваться напряженный пневмоторакс. При неправильном наложении окклюзионной повязки в случаях значительного повреждения легкого возможно развитие напряженного пневмоторакса.
Методика наложения окклюзионной повязки: рана накрывается стерильной салфеткой или сложенной ватно-марлевой подушечкой ППИ, которая укрепляется одной-двумя полосками липкого пластыря (первый слой). Поверх накладывается ватно-марлевая подушечка, обильно смазанная вазелином, которая должна заполнить дефект грудной стенки (второй слой). Третий слой – клеенка (полиэтиленовая пленка, прорезиненная оболочка ППИ), выступающая за пределы предыдущего слоя. Герметичность повязки усиливается толстым слоем серой ваты (четвертый слой). Повязка прибинтовывается циркулярными турами бинта вокруг груди (пятый слой). После наложения окклюзионной повязки обязательно производится
дренирование плевральной полости во втором межреберье.
При напряженном пневмотораксе плевральную полость дренируют с применением специального набора или импровизированной дренажной трубки во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии. Техника
дренирования плевральной полости при пневмотораксе: под местным обезболиванием производится поперечный разрез кожи во втором межреберье по срединно-ключичной линии длиной 1,0-1,5 см. При наличии троакара, торакоцентез (прокол грудной стенки) выполняется им, затем удаляется стилет и через гильзу вводится дренажная трубка. При отсутствии троакара дренирование плевральной полости следует произвести, используя зажим Бильрота, которым захватывается трубка так, чтобы концы его браншей немного выступали впереди конца трубки. Затем вращательным движением этого зажима через кожный разрез прокалываются ткани
270
межреберья. После ощущения провала зажим удаляется, а трубка вводится в
плевральную полость до метки (предварительно завязанная на трубке толстая лигатура). Дренажная трубка подшивается к коже, используя оба конца завязанной на трубке лигатуры, и присоединяется к заранее приготовленной удлинительной трубке. На её конце привязан палец от резиновой перчатки с продольной насечкой, который опускается в банку, на треть заполненную стерильным 0,9% раствором натрия хлорида (методика пассивного дренирования по Бюлау).
Следует помнить, что в случае нарастания подкожной эмфиземы дренаж, установленный в плевральную полость, может мигрировать в мягкие ткани грудной стенки, что приводит к рецидиву напряженного пневмоторакса. При выявлении симптомов напряженного пневмоторакса у раненого с плевральным дренажом выполняется редренирование плевральной полости. В случае быстрого нарастания подкожной эмфиземы при функционирующем ранее установленном дренаже (некупируемый напряженный пневмоторакс) устанавливается дополнительный дренаж. Подхлдящей точкой для такого дополнительного дренирования в случаях выраженной межмышечной эмфиземы на передней поверхности груди является точка в т.н. «безопасном» треугольнике, который ограничен спереди и сверху краем большой грудной мышцы, сзади - краем широчайшей мышцы спины, снизу - горизонтальной линией, проведенной через сосок (4-е межреберье между передней и средней подмышечными линиями).
Пункция и дренирование плевральной полости для устранения гемоторакса не производится. Раненых с признаками внутриплеврального кровотечения эвакуируют в первую очередь.
В случае выявления симптомов реберного клапана (парадоксальные движения - флотирование - грудной стенки) осуществляют фиксацию свободных отломков поврежденных ребер наложенными ватно-марлевыми повязками, которые плотно закрепляют на поврежденной стороне грудной клетки полосками липкого пластыря.
При травматической асфиксии и другим раненым с тяжелой ОДН обеспечивают ингаляцию кислорода, полусидячее положение.
При изолированных переломах ребер производится блокада места перелома или межреберная проводниковая блокада местными анестетиками. При множественных переломах ребер выполняется сегментарная паравертебральная блокада.
Остальным раненым помощь оказывают в сортировочноэвакуационном отделении. Всем раненым вводят цефазолин 2,0 г. внутривенно или внутримышечно и столбнячный анатоксин 1,0 мл подкожно. При артериальной гипотонии (сист. АД < 90 мм рт.ст.) применяют сердечнососудистые средства, проводят инфузионную терапию растворами кристаллоидов.
После оказания первой врачебной помощи раненых эвакуируют в многопрофильный военный госпиталь. Эвакуацию раненых с дыхательной не-