Глава 16

Специфические инфекционные заболевания

Опорно-двигательного аппарата

Костно-суставной туберкулез

В структуре внелегочного туберкулеза (туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, периферических лимфоузлов, абдоминальный, кожи, глаз, перикарда, надпочечников, мозговых оболочек) костно-суставной туберкулез занимает второе место после туберкулеза мочеполовых органов.

Внелегочной туберкулез отличается от легочного не только локализацией патологического процесса, но и особенностями патологии, эпидемиологии и клиническими проявлениями. Заболевание выявляется на поздних стадиях и нередко ведет к утрате функции пораженного органа, инвалидности (от 20 до 80 %).

В последние десятилетия, несмотря на увеличение заболеваемости легочным туберкулезом не отмечено возрастание частоты внелегочного туберкулеза, в том числе костно-суставного, который чаще развивается в раннем детском возрасте

Установлено, что в результате первичного инфицирования человека туберкулезной палочкой, наряду с образованием тубер­кулезного очага в легких (первичный комплекс), происходит об­семенение организма, и возникают множественные очаги туберку­лезного воспаления, в том числе и в костях. У детей процесс диссеминации наблюдается вслед за первичным инфицированием, у взрослых — обычно в результате снижения сопротивляемости организма, инфициро­ванного еще в детстве.

Вследствие диссеминации туберкулезного процесса в костном мозге образуются туберкулезные гранулемы, состоящие в центре из эпителиоидных клеток, а по периферии из лимфо­цитов. Из эпителиоидных клеток образуются гигантские много­ядерные клетки Лангханса.

При прогрессировании заболевания из-за нарушения питания и снижения резистентности организма в центре бугорка развивается очаг творожистого некроза.

Туберкулезным процессом вначале поражаются участки ко­стей, расположенные около сустава и содержащие губчатое ве­щество, богатое красным костным мозгом (первичный туберкулез­ный остит); суставы вовлекаются в процесс вторично. Первичные поражения синовиальной оболочки суставов (первично-синови­альная форма) наблюдаются очень редко.

Развитие первичного туберкулезного остита в красном кост­ном мозге губчатых костей объясняют обильным кровоснабжением этих отделов костей, расширением сосудистого капиллярного русла и замедленным кровотоком, что облегчает занос и оседание бактерий. Согласно эмболической теории, это происходит в связи с тем, что в эпифизарных отделах костей артерии имеют концевые разветвления, лишенные анасто­мозов, и бактериальные эмболы, попадая в концевые артерии, вызывают возникновение специфических бугорков. В течение костно-суставного туберкулеза различают три фазы: предартритическую, артритическую и постартритическую.

Предартритическая фаза характеризуется поражением губ­чатого вещества кости без вовлечения в процесс сустава (первич­ный остит). Переход туберкулезного процесса из костного очага на сустав и развитие в нем специфического воспаления - назы­вается артритической фазой с тремя стадиями (начало, разгар и затихание). Последствия перенесенного туберкулезного про­цесса — это постартритическая фаза. Туберкулезный процесс в этой фазе может находиться в состоянии затихания, однако возможны рецидивы и обострения. Чаще всего процесс локали­зуется в позвоночнике (40 %), тазобедренном и коленном суставах (40 %) и реже — в других костях (20 %).

Клиника. Костно-суставной туберкулез в острой артритиче­ской фазе характеризуется наличием всех признаков воспаления (покраснение, припухлость, повышение местной температуры, боль и нарушение функции). Больные предъявляют жалобы на боль, припухлость и ограничение движений в суставе. При ос­мотре сустав увеличен в объеме. В начальных стадиях это проис­ходит за счет выпота или утолщения капсулы сустава, а затем — вследствие образования грануляционной фунгозной ткани (белая опухоль по Пирогову), когда сустав равномерно утолщен и напо­минает форму груши. Ранним симптомом заболевания является атрофия мягких тканей конечности, достигающая значительной величины. При пальпации отчетливо определяются повышение местной температуры и болезненность. Подвижность в суставе ограничена. Наблюдаются также и общие симптомы костно-суставного туберкулеза: субфебрильная температура, понижение массы тела, иногда – туберкулезные поражения внутренних органов (легкие, почки и др.).

Лабораторное исследование периферической крови: СОЭ повышена (до 40—50 мм в час) и увеличено число лейкоцитов (до 15—20х10⁹ /л), определяется лимфоцитоз. Исследуют мо­кроту и мочу, синовиальную жидкость, пунктат, а также отделяемое из свищей для обнаружения m. tuberculosis. С диагностической целью выполняют реакцию Манту.

При рентгенологическом исследовании определяют остеопороз или истинную атрофию костной ткани, умень­шение суставной щели или высоты межпозвонковых дисков в ре­зультате разрушения туберкулезным процессом суставного хряща или межпозвонковых дисков, деструкцию костной ткани, а также натёчники. С целью выявления туберкулезных очагов выполняют КТ, МРТ, увеличенные рентгенограммы, а при наличии свищей — вводят через них контрастную массу (фистулография).

Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит). Наиболее часто этим процессом поражаются нижние грудные (IX—XII) и верх­ние (I—III) поясничные позвонки. В развитии туберкулеза поз­воночника П. Г. Корнев выделил три фазы болезни: 1) преспондилитическую - период возникновения первичного очага в теле позвонка; 2) спондилитическую — период прогрессирующего раз­вития болезни с яркими клиническими симптомами; 3)постспондилитическую - период последующих состояний и обострений.

Первая фаза заболевания проявляется общими симптомами: дети становятся капризными, менее по­движными, теряют аппетит и худеют; у взрослых появляется быстрая утомляемость и понижается работоспособность. В этой фазе выраженных клинических признаков нет. При рентгеноло­гическом исследовании в редких случаях могут быть обнаружены очаговые изменения в теле позвонка или каверны.

Спондилитическая фаза в начале характери­зуется незначительной болью и ограничением подвижности позвоночника, а затем (стадия разгара) боль усиливается, при­обретает постоянный характер, движения из-за боли становятся невозможными, больные не могут стоять, предпочитают лежать или сидеть, появляется выстояние остистого отростка, определяемое на ощупь или глазом, а иногда — небольшое углообразное искривление — горб (гиббус), отчетливо видно напряже­ние длинных мышц спины (симптом «вожжей»), появляются натечный абсцесс (или свищи) и спинномозговые расстройства.

Общее состояние больных ухудшается, возникают плохое самочувствие, беспокойный сон, потеря аппетита, постепенное исхудание, субфебрильная температура тела и изменения в пери­ферической крови.

При рентгенологическом исследовании определяют деструк­цию тела позвонка и его клиновидную деформацию, при поражении межпозвонковых дисков значительно снижается их высота. Затихание туберкулезного спондилита сопровождается исчезнове­нием клинических симптомов, субфебрильной температуры и из­менений со стороны периферической крови. Несмотря на зати­хание процесса, полной его ликвидации не происходит, часто наблюдаются обострения и рецидивы. Дифференциальная диагностика: гематогенный остеомиелит, послетифозный спондилит, сифилитические поражения позвоночника.

Туберкулез тазобедренного сустава (туберкулезный коксит) развивается в три фазы: предартритическая, артритическая и постартритическая.

В предартритической фазе симптомы поражения сустава отсут­ствуют, иногда появляется боль неопределенного характера в покое и при пальпации. Нередко больные жалуются на боль в коленном суставе, что связано с раздражением запирательного нерва. При рентгенологическом исследовании иногда обнаруживают туберкулезный очаг (первичный остит), чаще в области вертлужной впадины и реже — в шейке бедра.

В начальной стадии артритической фазы, когда процессом пора­жается сустав, появляется боль, усиливающаяся после длитель­ной ходьбы, а также нарушается подвижность в суставе и разви­вается мышечная атрофия. Подвижность в суставе ограничена из-за воспалительных изменений суставной сумки и рефлекторной мышечной контрактуры. При объективном обследовании определяют ограничение разгибания в тазобедренном суставе (один из ранних симптомов), атрофию мышц конечности и утолщение кожной складки на боль­ной конечности (симптом Александрова). У детей в начальной стадии заболевания нередко удлинена больная нога вследствие раздражения ростковой зоны в результате воспаления и усиле­ния кровоснабжения.

Рентгенологическим исследованием в начальной стадии тубер­кулезного коксита выявляют остеопороз костей, образующих сустав, сужение суставной щели, нечеткость контуров и разъеденность головки бедра, а у детей — также и увеличение ядра окостенения головки на больной стороне, что иногда называют «постарением» эпифиза.

Стадия разгара туберкулезного коксита характеризуется про­грессирующим развитием симптомов хронического воспаления. Помимо усиления боли, ограничения подвижности и мышечной атрофии, конечность приобретает порочное положение (сгибательно-приводящая контрактура) и появляется припух­лость в области сустава. Натечные абсцессы чаще локали­зуются впереди большого вертела, позади его в ягодичной области или под пупартовой связкой и нередко осложняются свищами.

Рентгенологически стадия разгара характеризуется усилением остеопороза, прогрессирующей деструкцией костей, образующих тазобедренный сустав. Суставная щель резко сужена, головка бедра и вертлужная впадина частично разрушены процессом. В стадии затихания все явления воспаления исчезают, ликви­дируются натечники и закрываются свищи. Улучшается общее состояние, нормализуется температура тела и исчезают признаки интоксикации. Однако порочное положение и укорочение конеч­ности, ограничение подвижности в суставе и мышечная атрофия сохраняются. Постартритической фазе свойственны патологические вывихи, хронические дегенеративные изменения в виде артроза или остеопороза, атрофия мышц, контрактура сустава и укорочение ко­нечности. Дифференциальную диагностику проводят с гнойными, инфекционными, ревматоидными артритами.

Причиной обострения и рецидивов являются неликвидирован­ные первичные оститы.

Туберкулез коленного сустава (туберкулезный гонит). В предартритической фазе изолированные туберкулезные очаги, даже значительной величины, могут не проявляться. Однако часто сустав реагирует на расположенный вблизи него очаг реактивны­ми изменениями, болью, выпотом и появлением легкой хромоты.

При рентгенологическом исследовании не очень часто выяв­ляют туберкулезный очаг на фоне нормальной, не разреженной губчатой ткани.

Переход туберкулезного процесса на синовиальную оболочку коленного сустава (артритическая фаза) сопровождается нараста­нием всех симптомов хронического воспаления сустава. Наблю­даются субфебрильная температура, уменьшение массы тела и нарастание интоксикации. Вначале появляется незначительная боль, ограничение подвижности и мышечная атрофия (начальная стадия). Отмечают повышение местной кожной температуры, сглаженность контуров сустава, утолщение капсулы, иногда анатомическое удлинение конечности, утолщение кожной складки (симптом Александрова).

В разгар болезни симптомы нарастают, сустав увеличивается в размерах и приобретает веретенообразную форму, кожа над ним бледнее окружающей (белая опухоль), образуются натечные абсцессы, спускающиеся на голень.

Рентгенологически выявляют остеопороз, деструкцию сустав­ных концов костей, сужение суставной щели, нечеткость конту­ров суставных поверхностей, а иногда — каверны (кистозные дефекты костной ткани), со­общающиеся с полостью сустава. Лабораторные исследования регистрируют увеличенную СОЭ, повышенное число лейкоцитов, лимфоцитов и сдвиг формулы влево.

В стадии затихания исчезает боль, местное повышение темпе­ратуры, припухлость сустава, ликвидируются натечные абсцессы и свищи. Сохраняются мышечная атрофия, укорочение конеч­ности, деформация (вальгусная или варусная) и контрактура коленного сустава. Очень редко образуется костный анкилоз, чаще — фиброзное сращение костей (фиброзный анкилоз). Дифференциальную диагностику проводят с хроническими синовитами.

Туберкулез плечевого сустава. Заболевание проявляется болью, нарушением функции и мышечной атрофией. В стадии разгара процесса наблюдают припухлость сустава; редко возникают на­течные абсцессы, располагающиеся чаще на плече.

При рентгенологическом исследовании определяют разной степени деструкция костей, образующих плечевой сустав.

На основании значительной атрофии мягких тканей, отсут­ствия наклонности к экссудации, обильного гнойного выпота, медленного, постепенного течения и сравнительно редкого обра­зования абсцессов туберкулез плечевого сустава называют сухой костоедой. Г. И. Турнер атипичное течение туберкулеза плече­вого сустава объяснял развитием токсического неврита подкрыльцового нерва.

Туберкулезом могут поражаться диафизарные отделы корот­ких трубчатых костей кисти (spina ventosa). Своеобразное течение туберкулеза пястных костей и фаланг пальцев зависит от того, что у детей диафизы этих костей имеют губчатое строение, содер­жат миелоидный костный мозг и покрыты хорошо выраженной надкостницей. В центре кости образуется очаг, внутренняя часть ее разрушается, а в результате костеобразования со стороны надкостницы кость приобретает веретенообразную форму.

При осмотре и пальпации определяют утолщение кости. В последующем опухоль увеличивается, образуется свищ, из него выделяются гной и мелкие крошковатые секвестры. При рентге­нографии отмечают периостальную реакцию кости («веретено») и явления деструкции диафиза. Дифференциальную диагностику осуществляют с остеомиелитом, опухолями.

Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное и состоит из санаторно-климатического, ортопедического и хирургического, проводимых на фоне антибактериальной терапии.

Антибактериальную терапию туберкулезного процесса проводят по типичным схемам с применением препаратов основного ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразиамид (Z), стреп­томицин (S), этамбутал (Е); резервного ряда: канамицин (К), капреомицин (Cap), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fg), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), местно - салюзид (Sz).

Ортопедическое лечение направлено на создание покоя, осуществление иммобилизации пораженного органа и профилактику контрактур и деформаций. Для иммобилизации применяют гипсо­вую кроватку, кокситную повязку и др.

Физиотерапия включает светотерапию и электролече­ние (ионофорез, гальванизацию, диатермию, УВЧ). Лечебная физкультура является обязательным компонентом санаторного лечения и ее применяют как общетонизирующую процедуру, а также с целью восстановления утраченных в процессе болезни функций.

Санаторное лечение состоит из режима, питания, климатолечения, физиотерапии и лечебной физкультуры. Режимом преду­смотрены часы бодрствования и сна, пребывание в палатах и на воздухе, рациональное чередование покоя и труда. Питание состоит из повышенного количества белков, жиров и угле­водов (в соотношениях 1:1:3) и насыщено витаминами. Климатолечение — аэрогелиотерапия - сводится к использованию есте­ственных физических факторов (солнечные и воздушные ванны).

Хирургическое лечение включает радикальные операции, на­правленные на удаление туберкулезных очагов, всех пораженных тканей и натечников (некрэктомия, синовэктомия, абсцессэктомия, резекция суставов). Некрэктомия — операция удаления отгра­ниченных творожисто-некротических фокусов в костях. В зави­симости от локализации поражения операция может быть и вну­трисуставной. После трепанации кости туберкулезный очаг радикально уда­ляют; если при этом образуется небольшая полость, ее не запол­няют, в большие полости пересаживают консервированную аллогенную костную ткань. Иссечение синовиальной оболочки оперативным путем назы­вается синовэктомией. Операцию выполняют при поражении туберкулезным процессом синовиальной оболочки, обычно ее сочетают с операцией некрэктомии.

Операция, во время которой иссекают весь сустав со всеми его элементами, включая и кость, называется резекцией и ее проводят при тотальном поражении суставных концов костей. Есть три вида операций — экономные, типичные и атипичные. После резекции сустава крайне желательно, чтобы об­разовался анкилоз в функционально удобном положении конеч­ности.

В случаях, когда вмешательство выполнить на очаге не пред­ставляется возможным, прибегают к лечебно-вспомогательным операциям (абсцессэктомии, абсцесстомии и др.).

При образовании деформаций, контрактур, укорочений про­водят корригирующие операции, такие как остеотомии, артропластика, удлинение конечности.

С целью восстановления подвижности в суставе выполняют эндопротезирование. Однако его можно применять лишь при последствиях костно-суставного туберкулеза.

Военно-врачебная экспертиза. Военнослужащие, страдающие туберкулезом костей и суставов, независимо от локализации, распространенности процесса и длительности периода компенса­ции подлежат освобождению от несения военной службы и после увольнения должны находиться под наблюдением специалистов.