Рис. 23.20. Методика наложения давящей повязки
Если кровотечение продолжается, накладывается жгут (импровизированный жгутзакрутка или табельный резиновый ленточный жгут).
Правила наложения кровоостанавливающего жгута:
•жгут накладывается выше раны и как можно ближе к ней, чтобы ограничить участок обескровливания конечности;
•наложение жгута осуществляется на одежду или мягкую подкладку для предупреждения повреждения кожи;
•остановка кровотечения достигается первым туром жгута, последующие лишь обеспечивают поддержание достигнутого уровня сдавления артерии (рис. 23.21 а);
Рис. 23.21. Временная остановка наружного кровотечения с помощью резинового ленточного жгута (объяснения в тексте)
511
•сдавление конечности жгутом не должно быть чрезмерным, иначе возможно дополнительное повреждение тканей,
•жгут обязательно фиксируется на конечности путем использования имеющихся на нем защелок или цепочки с крючком, либо завязывается на два узла (рис. 23.21 б);
•при локализации раны в верхней трети конечности жгут накладывается на корень конечности в виде «восьмерки» с подкладыванием дополнительного пелота и фиксацией концов вокруг туловища (рис. 23.22);
•после наложения жгута обязательно применение обезболивания (1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика), транспортной иммобилизации;
•жгут должен быть хорошо заметен со стороны, он не должен закрываться повязкой или иммобилизирующей шиной (рекомендуется написать на лице раненого «ЖГУТ!»);
•необходимо указать время наложения жгута в сопроводительных документах: срок безопасного нахождения жгута на конечности составляет 2 ч (зимой из-за дополнительного спазма сосудов - 1,5 ч);
•раненый со жгутом должен эвакуироваться в неотложном порядке (лучше авиационным транспортом).
Рис. 23.22. Схема техники наложения жгута на корень конечности
Доврачебная помощь заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств на табельные. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются. При признаках массивной кровопотери в обязательном порядке начинается струйное внутривенное введение кристаллоидных растворов (0,9% натрия хлорид - 400 мл, 5% раствор глюкозы и др.), которое продолжается в ходе дальнейшей
эвакуации. |
|
Первая врачебная помощь. При |
выборочной сортировке выделяются раненые с |
продолжающимся кровотечением |
из ран; с повязками, промокшими кровью, и с |
|
512 |
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при признаках острой кровопотери).
В условиях перевязочной применяются следующие способы временной остановки наружного кровотечения:
• наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием; если прошивание сосуда затруднено, то зажим не снимается, бранши зажима прочно связываются бинтом и фиксируются к телу. Применение этого метода реально при поверхностных ранах, при ранениях головы и дистальных отделов конечностей. Ни в коем случае нельзя пытаться остановить кровотечение вслепую в глубине раны;
•наложение давящей повязки из сложенных салфеток 1-2 перевязочных пакетов; если давящая повязка промокает, поверх нее следует наложить еще одну с дополнительным пелотом;
•тугая тампонада раны, которая производится марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (от места кровотечения из сосуда) до краев; края раны стягиваются над тампоном узловыми швами (рис. 23.23); при наличии местных гемостатических средств (губка «Гемасепт» и др.) следует их вводить в рану вместе с тампонами;
•наложение жгута, которое производится только при невозможности остановки кровотечения другими способами; выше уровня наложенного жгута производится местное обезболивание (проводниковая или футлярная анестезия); конечность иммобилизируется стандартными шинами. У раненых с ранее наложенными жгутами в условиях перевязочной контролируется обоснованность и правильность их применения (контроль жгута). Цель контроля жгута - обеспечить временную остановку кровотечения менее травматичными способами. Как известно, половина жгутов накладывается не по показаниям, а в 25% оставшихся случаев - жгуты накладываются с грубыми ошибками.
У раненых с признаками необратимой ишемии конечности снятие жгута строго противопоказано!
Контроль жгута осуществляется в следующей последовательности: после обезболивания повязка с раны снимается, помощник производит прижатие артерии выше жгута, затем жгут расслабляется. При отсутствии наружного кровотечения и признаков повреждения магистральных сосудов - жгут снимается. В сомнительных случаях, даже если после снятия жгута кровотечение не возобновляется - на рану накладывается давящая повязка, а жгут оставляется на конечности незатянутым (провизорный жгут). При возобновлении кровотечения - следует попытаться остановить его без жгута (перевязка сосуда, давящая повязка, тугая тампонада раны). Если же это не удается, то вновь накладывается жгут.
513
Рис. 23.23. Методика тугой тампонады раны при повреждении артерии
Перед повторным затягиванием жгута, уже длительное время лежавшего на конечности,
следует в течение 10-15 мин произвести рециркуляцию крови в конечности по коллатеральным сосудам при пережатой поврежденной артерии. После этой манипуляции сроки относительно безопасного нахождения жгута на конечности удлиняются на 1-1,5 ч (время проведения контроля жгута отмечается в первичной медицинской карточке).
Повторное наложение жгута на конечность при оказании первой врачебной помощи является ответственным решением, поскольку в условиях этапного лечения задержка эвакуации такого раненого неминуемо приведет к тяжелой инвалидности.
Все раненые с временно остановленным кровотечением подлежат эвакуации в первую очередь в положении лежа. Раненые с провизорными жгутами эвакуируются с сопровождающими.
При возможности эвакуации воздушным транспортом раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно направлять непосредственно в ВГ, где оказывается специализированная ангиотравматологическая помощь (минуя этап оказания квалифицированной медицинской помощи).
Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненых из медицинских рот непосредственно в МВГ 1-го эшелона, при доставке раненых с повреждением сосудов в омедб (омедо СпН) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается только по жизненным показаниям.
•В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб
(омедо) при выборочной сортировке выделяются следующие группы раненых с повреждением сосудов конечностей: с неостановленным кровотечением;
•с наложенными жгутами (при сохраненной жизнеспособности конечности).
514
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
1.Раненые с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляются в первую очередь в перевязочную для тяжелораненых (или операционную) и оперируются по неотложным показаниям. При наличии у этих раненых острой массивной кровопотери - интенсивная терапия осуществляется во время подготовки к операции и параллельно с хирургическим вмешательством.
2.Раненые с надежно остановленным кровотечением (давящая повязка, тугая тампонада раны) при некомпенсированной ишемии конечности и раненые, у которых конечности некротизировались вследствие длительного сдавления жгутом, направляются в операционную (или перевязочную) во вторую очередь для операций по срочным показаниям.
3.Раненых с компенсированной ишемией без кровотечения в анамнезе, с пульсирующими гематомами без угрозы кровотечения, с ишемическим некрозом конечности,
наступившим без наложения жгута, целесообразно после оказания помощи в сортировочно-эвакуационном отделении эвакуировать для оперативного лечения на этап оказания специализированной помощи (обязательно с сопровождающим и провизорно наложенным жгутом).
При осуществлении хирургического вмешательства у раненого с повреждением магистрального сосуда показана окончательная остановка кровотечения с
восстановлением проходимости магистрального сосуда боковым или циркулярным швом (рис. 23.24).
Противопоказанием для восстановительных операций является необратимая ишемия (выполняется ампутация конечности). При невозможности окончательного восстановления поврежденной магистральной артерии у раненых с некомпенсированной ишемией применяется временное протезированиесосуда. У раненых с компенсированной ишемией возможно выполнение перевязки артерии.
В случае значительных технических трудностей при остановке профузного кровотечения из глубоко расположенных крупных сосудов - для спасения жизни раненого допустима временная остановка кровотечения тугой тампонадой раны. Этот метод остановки кровотечения опасен созданием предпосылок для развития анаэробной инфекции.
При использовании временного протезирования артерии или тугой тампонады раны - раненых после выведения из шока необходимо срочно эвакуировать воздушным транспортом с сопровождающим в специализированный госпиталь.
Остальные раненые с повреждениями сосудов эвакуируются после стабилизации состояния.
Специализированная медицинская помощь раненым с повреждением кровеносных сосудов в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме и с примением новых эффективных технологий (серийная ангиографическая диагностика, сложные
515
реконструкции сосудов, эндовазальные вмешательства и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.
Рис. 23.24. Циркулярный шов кровеносного сосуда по Каррелю: а - наложение трех швовдержалок; б - обвивной шов между растянутых держалок В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненым с
повреждением кровеносных сосудов оказывается в общехирургических и травматологических (при одновременных переломах длинных костей) госпиталях, которые усиливаются ангио-хирургической группой.
Для выполнения операций по поводу травматических аневризм, артерио-венозных свищей, а также для восстановления перевязанных, тромбированных и гемодинамически значимо стенозированных сосудов с развитием хронической артериальной и венозной недостаточности - раненые в возможно ранние сроки эвакуируются в специализированные сосудистые отделения ТГЗ.
516
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
23.3. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
Общая частота повреждений периферических нервов составляет от 1,5 до 10% среди всех раненых с боевой хирургической травмой. Повреждения нервов не приводят к жизнеугрожающим последствиям, но значительно влияют на функциональные исходы ранений. По современным представлениям, оптимальные результаты лечения повреждений периферических нервов достигаются при восстановлении их в течение первых трех недель после ранения, специалистом-нейрохирургом с использованием операционного микроскопа и микрохирургического инструментария в условиях полного стихания воспалительных явлений в ране (К.А. Григорович).
23.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических нервов
Различаются огнестрельные (пулевые, осколочные ранения, МВР) и неогнестрельные травмы(неогнестрельные ранения и закрытая травма) периферических нервов.
При огнестрельных и неогнестрельных ранениях может возникать полный анатомический перерыв нервного ствола, частичный анатомический перерыв нервного ствола,
внутристволовые повреждения нерва. При полном анатомическом перерыве нарушается непрерывность всех волокон нервного ствола. При частичном перерыве может разрушиться различное число нервных пучков - от нескольких до большинства.
При внутристволовых повреждениях эпиневрий может не повреждаться или повреждаться незначительно, но при этом в той или иной степени нарушается проводимость по нервным пучкам (такие повреждения образуются за счет бокового удара при огнестрельных ранениях).
Закрытые травмы нервов подразделяются на сотрясения, ушибы, сдавления, частичный и полный перерыв нерва.Они наблюдаются при переломах костей, ушибах и вывихах конечностей.
В зависимости от характера повреждения нерва наступает полный или частичный перерыв проводимости нервного ствола, сопровождающийся соответствующими нарушениями движений, расстройствами чувствительности и вегетативных функций в определенных анатомических областях.
23.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения повреждений периферических нервов
Нарушения двигательных функций заключаются в вялых параличах соответствующих мышц. Расстройства чувствительности выражаются в появлении зон с полной или частичной утратой чувствительности, но наряду с этим возможны явления раздражения нерва - гиперестезии, парестезии. Вегетативные нарушения заключаются в трофических и сосудодвигательных расстройствах. Иногда при повреждении нервов возникает каузалгия, для которой характерны мучительные, жгучие боли в конечности и ряд трофических расстройств со стороны кожи и ее придатков - волос, ногтей.
Диагностика повреждения нерва основывается на определении клинических симптомов и применении электродиагностики.
517
Плечевое сплетение. При повреждении всего плечевого сплетения развивается вялый атрофический паралич верхней конечности, анестезия и арефлексия конечности.
Повреждение верхнего первичного пучка (CV-CVI шейных корешков) сопровождается нарушением проводимости кожно-мышечного, подкрыльцового и частично лучевого нервов (паралич Эрба - Дюшенна). При этом возникает паралич в проксимальных отделах верхней конечности с невозможностью активного поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, нарушением чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.
Повреждение нижнего первичного пучка (CVII-ThI корешков) сопровождается нарушением проводимости локтевого, внутреннего кожного нервов плеча и предплечья и частично срединного нерва (паралич Дежерин-Клюмпке). Для этого паралича характерна симптоматика в дистальных отделах конечности с нарушением движений в кисти и мышцах предплечья, расстройством чувствительности на предплечье, кисти и пальцах.
Лучевой нерв. Часто повреждается при переломе плечевой кости в средней трети или при неправильном наложении жгута. В результате повреждения нерва происходит выпадение функций мышц - разгибателей предплечья. При этом кисть пассивно свисает («свисающая» кисть), активное разгибание кисти и основных фаланг пальцев, а также супинация кисти невозможны. Невозможно разгибание (отведение) большого пальца(рис. 23.25, 1). Отмечается нарушение чувствительности на тыле предплечья, лучевой половине тыла кисти и в области первого межпальцевого промежутка. Чувствительность может нарушаться не полностью в силу «перекрытия» зоны иннервации лучевого нерва соседними нервами.
Срединный нерв. Повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья характеризуется выпадением функции мышц сгибательной поверхности предплечья и большого пальца. При этом нарушается сгибание кисти, затрудняется пронация. Невозможно противопоставление и сгибание большого пальца (рис. 23.25, 2).
При попытке сжать руку в кулак, указательный и средний пальцы остаются разогнутыми. В этих же пальцах отмечаются расстройства чувствительности. Наблюдаются трофические нарушения, особенно в области концевой фаланги II пальца, где могут формироваться трофические язвы. Атрофируются мышцы в области тенара, I палец находится в одной плоскости с остальными, и кисть приобретает вид «обезьяньей лапы».
518
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 23.25. Диагностика повреждений нервов на верхней конечности: 1 - повреждение лучевого нерва; 2 - повреждение срединного нерва; 3 - повреждение локтевого нерва Локтевой нерв. Повреждение нерва на всех уровнях приводит к параличу мелких мышц кисти. Высокое повреждение нерва на уровне плеча и верхней трети предплечья сопровождается нарушением функции локтевого сгибателя кисти и части глубокого сгибателя IV и V пальцев. Кисть приобретает форму «когтеобразной» (основные фаланги пальцев, особенно IV и V разогнуты, а концевые и средние - полусогнуты). Разведение и приведение пальцев нарушены. Приведение (сгибание) большого пальца невозможно (рис. 23.25, 3). Расстройства чувствительности в наибольшей степени выражены по локтевому краю кисти и в области мизинца.
Бедренный нерв. При повреждении нерва ниже паховой связки невозможно разгибание голени, утрачен коленный рефлекс, заметна атрофия четырехглавой мышцы бедра. Определяются нарушения чувствительности по передне-внутренней поверхности голени.
При повреждении нерва выше паховой связки присоединяются расстройства чувствительности на передней поверхности бедра. При самых высоких повреждениях отмечается невозможность сгибания бедра (приведения его к животу) и приподнимания туловища в лежачем положении.
Седалищный нерв. При высоком повреждении нерва выше ягодичной складки нарушается функция мышц на бедре - невозможность сгибания голени, а также выпадают функции большеберцового и малоберцового нерва. При более низком повреждении нерва клиническая картина обусловлена симптомами повреждения только больше- и малоберцовых нервов.
Большеберцовый нерв. При повреждении нерва на уровне бедра и верхней трети голени возникает паралич мышц задней поверхности голени и мелких мышц стопы, что
519
проявляется невозможностью подошвенного сгибания стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс утрачен. Раненый не может опираться на носок стопы. Определяется нарушение чувствительности по задней поверхности голени, на подошве и подошвенных поверхностях пальцев, на тыле их концевых фаланг. Возможны боли в стопе и пальцах. Стопа находится в положении разгибания: выступающая пятка, углубленный свод и «когтистое» положение пальцев.
Малоберцовый нерв. При повреждении нерва невозможно разгибание (тыльная флексия) стопы и пальцев, а также поворот стопы кнаружи. Чувствительные расстройства возникают на наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Стопа свисает («свисающая» стопа), слегка повернута кнутри, пальцы несколько согнуты. Раненый не может ходить на пятках. Походка становится «петушиной»: раненый высоко поднимает ногу и сначала ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой.
Основным приемом восстановительной хирургии поврежденных периферических нервов являетсяэпиневральный шов - точное сопоставление и фиксация в соприкосновении поперечных срезов центрального и периферического концов нерва (рис.
23.26).
Рис. 23.26. Эпиневральный шов нерва
Наилучшие результаты получаются при применении периневрального шва нерва,
накладываемого на отдельные фасцикулярные группы нервного ствола с помощью операционного микроскопа, микрохирургических инструментов и атравматического шовного материала.
Реконструктивные операции на нервах должны выполняться только при условии отсутствия воспалительных изменений в ране.
Различается первичный шов нерва, накладываемый в ходе ПХО, и отсроченный шов, накладываемый в более поздние (до 3 нед) сроки. Следует стремиться к восстановлению нервов именно в эти сроки, до развития атрофии эффекторного аппарата иннервируемого сегмента конечности.
23.3.3. Помощь на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь заключаются в наложении асептической повязки на рану с помощью ППИ, обезболивании из шприц-тюбика, транспортной иммобилизации, утеплении конечности в зимнее время года.
520
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/