2 курс / Биохимия / Биохимия_печени_в_норме_и_при_патологии

219

6.4.4. Синдром воспаления (повышения активности мезенхимы, мезенхимально-воспалительный)

Обусловлен сенсибилизацией клеток иммунокомпетентной ткани и активацией ретикулогистиоцитарной системы. Гистологическим выражением этого синдрома является лимфо-макрофагальная инфильтрация портальных трактов и внутридольковой стромы, то есть иммунное воспаление. Любая иммунологическая реакция развёртывается при взаимодействии Т- и В- лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов. При алкогольных поражениях печени в процесс вовлекаются эозинофилы.

Индикаторы этого синдрома неспецифичны, но играют важную роль в оценке ОВГ, ХАГ и ЦП.

Биохимическая лабораторная диагностика синдрома воспаления:

1.Гиперпротеинемия за счёт роста в основном доли γ-глобулинов. 2.Повышение величин иммуноглобулинов, особенно IgG, IgM, IgA. 3.Изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой,

Вельтмана).

4.Появление неспецифических антител к дезоксирибо-нуклеопротеидам, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам.

При гепатитах и последствиях токсического поражения печени сывороточная протеинограмма имеет характерные особенности – умеренное уменьшение значений альбуминов (из-за торможения протеосинтетической функции гепатоцитов), увеличение уровня γ-глобулинов (в силу «раздражения» системы мононуклеарных фагоцитов и усиления продукции IgG, IgA, IgM) и менее выраженное – β-глобулинов.

Вклинико-диагностических лабораториях находят широкое применение

пробы на коллоидную устойчивость (тимоловая, проба Вельтмана, цинк-

сульфатная). Положительный результат этих тестов обусловлен количественными изменениями в содержании отдельных фракций (α-, β-, γ- глобулинов) либо снижением соотношения альбумины/глобулины. Наибольшее распространение получила проба Маклагана (тимоловая), которая четко регистрируется в 90% случаев острого вирусного гепатита ещё в преджелтушной стадии заболевания, а также и при безжелтушной его форме.

Размах колебаний этого теста в инкубационном периоде небольшой, но достаточно постоянный (6,8-8,4 ед. S-Н; происходит увеличение параметра практически в 1,6-2,0 раза).

Вначале болезни динамика нарастания индикаторов тимолового помутнения заболевших соответствует специфике выделения вируса гепатита А с фекалиями. В последующие три недели острого периода значения пробы держатся в границах 9,1-9,7 ед. S-Н, превышая пределы нормы в 2,1-2,3 раза.

Для клинициста даже незначительный рост этого параметра свидетельствует

овоспалительном поражении паренхимы органа. Следует отметить, что показатель тимолового помутнения раньше реагирует на воспаление органа, чем «печёночная» АлАТ. У больных, перенесших ОВГ, цифры пробы

220

Маклагана оказываются повышенными в течение шести месяцев после выписки из стационара.

Таким образом, тимоловую пробу можно использовать в период диспансерного наблюдения за пациентами, лечившимися в стационаре по поводу острого вирусного гепатита.

Серологические маркёры вируса гепатита В.

НВsAg – наружный компонент вируса, связанный с его внешней оболочкой, располагается в цитоплазме инфицированного гепатоцита. Выявляется в крови больных ОВГ через 6 недель после заражения, сохраняется 1-4 месяца, исчезает при выздоровлении.

НВеАg регистрируется в крови больных с положительным НВsAg на ранних стадиях ОВГ, цифры его падают в период клинических проявлений. При ХВГ HBeAg вместе с HBsAg сосуществуют в крови длительное время. Наличие его отражает фазу репликации (размножения) вируса гепатита В и соответствует высокой активности воспалительных явлений в печени.

HBcAg не присутствует в крови, так как локализуется в ядрах гепатоцитов. После заражения вирусом гепатита В в процессе иммунного ответа в крови определяются антитела к антигенам вируса. Первыми появляются антитела к НВсАg – НВсАb (HbcAntibody), уже через 2-4 недели после установления НВsAg. В основном иммунные белки представлены классом IgM (HBcAb IgM) и сохраняются в сыворотке крови 6-9 мес, иногда до 2-х лет. Присутствие их в крови указывает на острый или хронический гепатит с репликацией вируса. Несколько позже в крови регистрируются HBcAb класса IgG, которые часто фиксируются на протяжении многих лет, что указывает как на перенесенный и полностью разрешившийся ОВГ типа В, так и на персистенцию вируса гепатита В.

Антитела к НВеАg – НВеАb обнаруживаются приблизительно через 2 недели от начала ОВГ и остаются в крови от 1-го до 5-ти лет и более. Это означает или выздоровление, или переход острого гепатита в хронический. При этом размножение вируса прекращается, происходит внедрение его генома в геном гепатоцита, что приводит к снижению активности воспалительного процесса.

Антитела к НВsAg – HBsAb выявляются через 3-5 мес. после манифестации острого гепатита В и могут существовать в течение 5-10 лет и более. Наличие их свидетельствует об иммунном разрешении инфекции, что не исключает присутствие вируса гепатита В в гепатоцитах.

В настоящее время установлена способность вируса гепатита В к мутациям, особенно в области гена, кодирующего синтез НВеАg, что позволяет ему избавиться от контроля иммунной системы и избежать элиминации. Такой вирус нередко регистрируется при «НВеАg-негативном» варианте ХВГ типа В, и течение заболевания при этом наиболее тяжёлое.

Маркёры фазы репликации вируса гепатита В:

*НВsAg в крови;

*НВеАg в крови;

*НВсАb IgM в крови;

*Вирусная ДНК в концентрации больше, чем 200 мг/л в крови;

221

*ДНК-полимераза и антиген pre-S в крови;

*НВсАg (сердцевинный антиген) в ядрах гепатоцитов;

*НВV-ДНК в крови высокое содержание (определяется полимеразной цепной реакцией).

Вфазу интеграции происходит встраивание фрагмента вируса гепатита В, несущего ген HBsAg, в геном (ДНК) гепатоцита с последующим генезом преимущественно HBsAg. При этом репликация вируса угнетается, в то время как генетический аппарат печёночной клетки продолжает синтезировать HBsAg. В эту фазу отмечается ремиссия заболевания, так как формируется состояние иммунологической толерантности к патогену.

Маркёры фазы интеграции вируса гепатита В:

*НВsAg в крови;

*НВсАb IgG (антитела, представленные классом IgG) в крови;

*отсутствие вирусной ДНК-полимеразы в крови;

*отсутствие HBV-ДНК в крови;

*отсутствие НВеАg в крови;

*НВеАb (сероконверсия НВеАg в HBeAb) в крови.

Маркёры «НВеАg-негативного» гепатита независимо от фазы процесса:

*НВsАg в крови;

*НВеAb в крови;

*НВс IgM в крови;

*отсутствие НВеАg в крови;

*НВV-ДНК в крови;

*НВсАg в ядрах гепатоцитов.

Вирус гепатита В не обладает цитопатогенностью по отношению к клеткам печени (то есть вирус не разрушает гепатоциты). Клиника заболевания определяется изменениями, происходящими в фазе репликации, характером и выраженностью иммунного ответа, аутоиммунными реакциями; стимуляцией синтеза соединительной ткани и интенсификацией процессов образования гидропероксидов ПНЖК (полиненасыщенных жирных кислот). Последнее явление запускает фиброзообразование и цитолиз гепатоцитов.

Репликация РНК-содержащего вируса гепатита Д происходит только в присутствии вируса гепатита В. НDV (вирус гепатита Д) встраивается во внешнюю оболочку НВV (вирус гепатита В), состоящую из НВsАg. Синтез частиц вируса Д способен ингибировать генез маркёров НВV. Заражение НВV и НDV может произойти одновременно (ко-инфекция), либо НDV поражает хронических носителей НВsAg (супер-инфекция). Маркёры коинфекции: в сыворотке крови наличие анти-HDV IgM и высокий титр антиНВс IgM. Эти параметры регистрируются в течение первой недели недуга. Для суперинфекции HDV у носителей HBV характерно раннее появление в сыворотке крови анти-HDV IgM почти одновременно с анти-HDV IgG. Вирус гепатита Д локализуется в ядре гепатоцита и обладает

222

непосредственным цитопатическим действием на данные клетки. При коинфекции ОВГ разрешается самостоятельно, при супер-инфекции – приобретает хроническое течение, протекает тяжело и стимулирует развитие цирроза.

Маркёры фазы репликации вируса гепатита Д:

*НDV-РНК в крови;

*HDVAb IgM в крови;

*HDVAb IgG в крови;

*НВsAg в крови.

Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита Д:

*отсутствие НDV-РНК в крови;

*НDVAb IgG в крови;

*отсутствие HDVAb Ig M в крови.

Вирус гепатита С является РНК-содержащим. Он обладает прямым цитотоксическим действием на гепатоциты и иммунноопосредованно повреждает печень. У него отмечена уникальная способность постоянно изменять антигенную структуру, что помогает избегать иммунного контроля. Клинически этот тип ОВГ часто трансформируется в хроническую форму или в ЦП, или гепатоцеллюлярный рак.

Маркёры репликации вируса гепатита С:

*HCV-РНК в крови;

*HCVAbc IgM в крови;

*HCVAbc IgG в крови;

*показатель коэффициента HCVAb IgG/HCVAb IgM ( в крови) в пределах 3- 4 у.е.;

*отсутствие HCVAb NS4 в крови.

Маркёры нерепликативной фазы вируса гепатита С:

*отсутствие HCV-РНК в крови;

*HCVAb IgG в крови;

*отсутствие HCVAb IgM.

КРНК-содержащим принадлежит и вирус гепатита G. Острый вирусный гепатит G может переходить в хронический, ЦП и, возможно, в рак печени.

Маркёры репликации вируса гепатита G:

*HGV-РНК в крови.

Серологическая диагностика гепатитов представлена в таблице 8 (см. ниже).

223

6.4.5. Синдром шунтирования печени

Регистрируется за счёт развития мощных венозных коллатералей с последующим поступлением в общий кровоток большого количества веществ, которые в норме должны были трансформироваться в печени. К этим соединениям принадлежат соли аммония, фенолы, аминокислоты (тирозин, фенилаланин, триптофан, метионин), жирные кислоты с короткой цепью,

содержащие 4-8 атомов углерода (масляная, валериановая, капроновая и каприловая кислоты) и меркаптаны. Накапливаясь в крови в больших концентрациях, они становятся токсичными для центральной нервной системы и угрожают возникновением печёночной энцефалопатии. К веществам этой группы относят также эндотоксины – липополисахариды грамотрицательных кишечных микробов.

При заболеваниях печени, особенно при циррозе, нарушены процессы дезаминирования аминокислот, синтеза мочевины. Портокавальный анастомоз, являющийся следствием портальной гипертензии, ЦП, тромбоза воротной вены, клинически проявляется в виде «головы медузы», расширением околопупочных вен, варикозным увеличением вен пищевода. Аминный азот крови не способен обезвреживаться в печени (за счёт преобразования в мочевину) и направляется в общий круг кровообращения, где высокая его концентрация вызывает токсический эффект. «Аммиачная» интоксикация - один из важнейших симптомов, стимулирующих развитие «печёночной» комы и энцефалопатии.

6.4.6. Синдром регенерации и опухолевого роста печени

Его индикатором является обнаружение в сыворотке крови больших количеств α-фетопротеина (в 8 раз и более по сравнению с нормой), что характерно для гепатоцеллюлярной карциномы и части карцином общего жёлчного протока. Малые повышения уровня этого гликопротеида (в 1,5-4 раза) чаще встречаются при усилении регенерации, в частности при ОВГ и активном циррозе печени. Вообще, переход ОВГ в хронический гепатит, далее в цирроз и рак можно рассматривать как единый патологический процесс.

Заключение

Таким образом, печень – главная лаборатория организма. Она является центральным местом, где осуществляется взаимосвязь метаболических функций; помимо этого, орган обладает огромными резервными возможностями. Известно, что для поддержания нормального течения биохимических процессов, находящихся в прямой зависимости от физиологии гепатоцитов, достаточно приблизительно 1/5 от её общей массы. Этот факт наилучшим образом иллюстрирует, насколько трудно бывает сделать вывод о неизменённой или нарушенной деятельности печени.

В последние годы в гепатологии широко внедрена и активно применяется

посиндромная клинико-биохимическая лабораторная диагностика, где наряду с ферментным спектром изучается дисбаланс в пигментном обмене и метаболизме углеводов, липидов и белков. Её использование эффективно уже

224

на ранних стадиях страданий печени, так как оценку характера поражения гепатоцитов и дифференциальную диагностику заболеваний в этот период можно провести только на основании лабораторных исследований. Клиницисты одновременно с результатами биохимических тестов учитывают данные анамнеза, объективного обследования, радионуклидной диагностики, компьютерной томографии и биопсии органа.

В заключении мы представим в таблицах 6 и 7 вышеуказанные лабораторные пробы и их клиническую значимость при верификации некоторых недугов печени.

Таблица 6 Клиническое значение некоторых лабораторных показателей в диагностике

основных заболеваний печени

Примечание: ↑ - увеличивается, ↓ - снижается,

N – норма.

225

Таблица 7 Направленность биохимических сдвигов при некоторых заболеваниях печени

226

↓- снижается;

«+» - проба положительная; «++» - резко положительная; «-» - проба отрицательная;

N– норма.

Внастоящее время в связи с внедрением в клиническую практику ряда современных методов исследований, включая вирусологические и генетические, заметно уменьшилось количество гепатитов и циррозов печени

снеизвестной этиологией. Так, разработаны методы серологической диагностики вирусов гепатитов А, В, С, Д, Е и др., включая фазу их репликации, идентифицированы гены болезней Вильсона-Коновалова,

гемохроматоза, α1-антитрипсиновой недос-таточности, а также маркёры фиброзирования и онкогенеза, что существенно повысило этиологическую диагностику болезней печени (табл. 8).

227

Таблица 8 Нозологическая диагностика некоторых заболеваний печени

228