4 курс / Акушерство и гинекология / Миома_матки_10_11_недель_Интрамуральный_узел_с_центральным_ростом

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

( ГБОУ ВПО СибГМУРосздрава)

Кафедра акушерства и гинекологии

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Евтушенко И.Д.

История болезни

Куратор: студент 5 курса Л.Ф., гр. 1021 Мерешкина И.С.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Петрова М.С.

Томск 2014 г.

Паспортная часть:

2.Ф.И.О.:  Г.Л.И 3.Возраст: 42 года ( 06.06.1972 г.) 4.Национальность: русская 5.Дата поступления: 16.10.2014г..

6.Профессия: не работает 7.Семейное положение: замужем

8.Диагноз при поступлении: Лейомиома матки

9.Диагноз клинический: Миома матки 8-9 недель. Объемное образование правого яичника. Болевой синдром.

10.Диагноз заключительный: Миома матки 10-11 недель. Интрамуральный узел с центральным ростом, больших размеров.

Осложнения: Болевой синдром. Дисменорея

Сотутствующие: Эндоцервицит. Пневмофиброз легких

ЖАЛОБЫ:

На тянущие боли в низу живота в течение 2-х месяцев. Ощущение инородного тела в брюшной полости.

АНАМНЕЗ:

Родилась в Томске в семье 3 по счету ребенком. Росла здоровым, крепким ребенком. В физическом и умственном развитии не уступала сверстникам. В детстве болела редко. Посещала детский сад. Учиться начала с 7 лет. Закончила 10 классов, после чего училась в техникуме. С 18 лет. Работала товароведом. Живет в муниципальном доме со всеми удобствами, условия быта удовлетворительные. Характер питания удовлетворительный, физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, курение, злоупотребление алкоголя, употребление наркотиков отрицает.

Непереносимость лекарственных и бытовых химических веществ, пищевую аллергию отрицает.

Операция гемотрансфузии не производилась.

Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает.

Родители живы, здоровы. Туберкулез, злокачественные новообразования, психические заболевания и алкоголизм у родителей отрицает.

Гинекологический анамнез:

Менархе в 14 лет, цикл установился сразу, менструации через 24-28 дня по 5 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни, родов, абортов характер цикла не изменился. Последняя менструация была 09.10.14г. Половую жизнь начала в 18 лет. Замужем с 18 лет. Половой партнер здоров. Предохранялись от беременности, используя презервативы и прерывание полового акта, оральные контрацептивы. В последние 6 месяцев отмечает нарушение менструального цикла 24-28 дней по 5 дней., резко болезненные, обильные.

Беременностей 6, беременность в 19 лет,- закончилась родами. Родился здоровый ребенок. Течение послеродового периода без особенностей. Беременность в 25 - закончилась родами. Родился здоровый ребенок. Течение послеродового периода без особенностей.

Последующие беременности закончилась артифициальными абортоми точные даты затрудняется назвать. Течение послеабортного периода без особенностей.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

В 1996г на профосмотре была выявление миома матки. Лечение по этому поводу не проходила. В 2012г проходила консервативное лечение в ЦРБ Тимирязево . В 2014г 23.09.14 ощутила резкую боль внизу живота, иррадиирующую в спину. Отмечает головокружение во время приступа слабость, сухость во рту . Вызвала скорую помощь, и была госпитализирована в гинекологическую клинику СГМУ. Где проходила лечение с 23.09.14 по 01.10.14 с диагнозом нарушение питания миоматозного узла. После выписана домой с улучшениями. Отмечает похудание на 1кг в течение недели. Запоры в течение 6 месяцев. Через 2 недели появились тянущие боли в низу живота . 16.10.14 госпитализирована в плановом порядке для проведения операции. Миома матки в течение 8 лет изначально не больших размеров в последние 2 года отмечается рост узла.

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общее состояние удовлетворительное. Выражение лица доброжелательное. Сознание ясное. Телосложение правильное, нормостеническое, рост 154 см, вес 43 кг. Температура тела 36,6°С.

Лицо не одутловатое, бледное. Кожа тела чистая, бледная, слегка влажная, тургор умеренный. Рубцы, следы от расчесов, пальмарная эритема, сосудистые звездочки, варикозное расширение вен отсутствуют.. Слизистые полости рта, языка розовые, чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно. При пальпации лимфатические узлы безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.

Мышцы: при пальпации эластичные, безболезненные.

Кости: при пальпации и перкуссии безболезненные. Нарушения развития костного скелета отсутствуют.

Суставы: нормальной конфигурации, пассивные и активные движения сохранны в полном объеме, безболезненны.

Грудные железы: Мягкие , симметричные, безболезненные, инфильтратов и отделяемого из сосков нет.

Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая, симметрична. Искривление позвоночника отсутствует. При аускультации над симметричными областями дыхание везикулярное, хрипы, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония симметричная.

Система органов кровообращения:

При аускультации тоны сердца средней громкости, шумы не определяются, ритм правильный. Артериальное давление 110/75 мм рт.ст.

Система органов пищеварения:

При осмотре слизистая рта, языка розовые, чистые. Живот округлой формы, симметричный, не вздут, безболезненный принимает участие в акте дыхания. Отмечает запоры. Печень не увеличена, безболезненна. Свободная жидкость в брюшной полости пальпаторно не определяется.

Система органов мочеотделения:

При осмотре пастозность, параорбитальные отеки, припухлость области почек не выявляются. Симптом поколачивания области почек отрицателен.

Гинекологический статус:

Наружные половые органы развиты правильно, без видимые патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Промежность средняя.

Бимануально исследование: влагалище рожавшей, емкое, слизистая подвижна, шейка матки цилиндрической формы, туго-эластичная наружный зев замкнут. Влагалищные своды высокие, свободные.Матка в anteflexio/versio, увеличена до 9-10 недель беременности, форма не правильная, подвижность сохранена, в смещении безболезненная. По задней стенке определяется узел болезненный при пальпации. Маточные придатки с обеих сторон не увеличены, эластичной консистенции, безболезненные. Клетчатка мягкая, инфильтратов нет.

В зеркалах: Слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, чистая, влажная. Шейка матки цилиндрической формы, чистая. Наружный зев щелевидный. Выделения из половых путей скудные , светлые.

План обследования:

1. Клинический анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Кровь на RW и ВИЧ.

4. Каогулограмма

5. Биохимическое исследование крови

6. Мазок из цервикального канала и заднего свода влагалища на степень чистоты

7. Цитология эндо- и экдоцервикса

8. Флюорография грудной клетки

9. ЭКГ

10. Консультация терапевта

11. УЗИ органов малого таза с доплерометрией

12. Посев на флору и чувствительность к антибиотикам из влагалища

13. Кольпоскопия простая и расширенная

14. Гистероскопия с выскабливанием полости матки и цервикального канала и гистологией.

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Узи 23.09.14:

Протокол: Матка расположена срединно, контуры не ровные, миометрий не однороден , васкуляризация выражена умеренно. Размеры матки 66-57-55мм. Интерстициально в миометрий по задней стенке матки определяется узел 40х42мм на широком основании, смешанной эхоструктуры, с хорошо выраженным переферическим кровотоком, с ценртрипитальным и субсерозным ростом. Срединная м-эхо 7.1мм трехслойного стоения , однородной по структуре, контуры ровные четкие ,ч то соответствует 8-му дню менструального цикла.

Шейка матки не увеличена , неоднородная по структуре с анэхогенными включениями 3-4мм, расположенными ближе к наружнему зеву. В шейке матки срединный комплекс 12,6мм , гиперэхогенный по структуре, стенки ассиметричны.

Правый яичник 34-28-26мм , объем 5,8 куб см , контуры ровные , четкие фолликулярный аппарат не определяется.

Левый яичник 33-17-21мм объем 5,8 , контуры ровные , четкие, фолликулярный аппарат: наличие 1 фолликула Д8мм. В позади шеечном пространстве жидкость около 5 мм.

Заключение: Миома матки узел с центральным ростом. Признаки эноцевицита,.

Узи почек 25.09.2014

Протокол: Почки в положение лежа, расположены обычно, хорошо подвижны при дыхании. Форма их бобовидная контуры ровные , четкие. Правая почка 92х44. Слой паренхимы толщиной 16мм однороден хорошо дефференцируется от печеночного синуса. Левая почка 102х43мм. Слой паренхимы толщиной 16мм однороден хорошо дефференцируется от печеночного синуса. Картикальный и медулярные слои дефференцируются четко. ЧЛС не расширены камней нет. В положение стоя верхний полюс правой почки на 3 с м ниже 12 ребра.

Заключение: Эхоструктура почек не нарушена. Нефро птоз справа.

Узи вен нижних конечностей 25.09.14

Протокол: Дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Глубокие вены нижних конечностей проходимы, компенсируется, кровоток на всем протяжении фазный , ретроградного сброса при проведении функциональных проб не выявлено. МПВ с права D в В/3 голени веертикальном положение 1,8 мм. Клапанный аппарат состоятельный . МПВ с лева D В/3 веертикальном положение 1,6мм. Клапанный аппарат состоятельный. БПВ справа остеальный клапан состоятелен. Диаметр в вертикальном положение: В/3 бедра 4,0мм. С/3 голени 2,0мм. Патологический рефлюкс по основному стволу и крупным притокам не определяется. . БПВ слева остеальный клапан состоятелен. Диаметр в вертикальном положение: В/3 бедра 3,0мм. С/3 голени 2,3мм. Патологический рефлюкс по основному стволу и крупным притокам не определяется. Не состоятельнрый перфорантные вены не определяются

Заключение: Патологии вен нижних конечностей не выявлено.

Клинический анализ крови 13.10.14

1. LYM%- 33.2

2. LYM#-2.3

3. MON%- 4.0

4. MON#- 0.21

5. GRA%- 62.8

6. GRA# -4.7

7. RBC-4.34

8. HGB-13.4

9. HCT-39.1

10. MCV-90

11. MCH-30.9

12. MCHC-34.3

13. RDV-13.4

14. PLT-310

15. MPV8.7

16. PCT-0.269

17. PDV-14.0

18. СОЕ-13

Заключение: Без особенностей

ОАМ

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность -прозрачная

Удельный вес- 1,008 1,020-1,026

Белок -отсутствует

Лейкоциты -1-2п/з

Эритроциты -единичные

Слизь- отсутствует

Цилиндры- отсутствуют

Заключение: в пределах нормы

Биохимический анализ крови.14.10.14

Глюкоза-5,4 ммоль/л\

Алат-6,5 (мккат/л)

Асат-36 (мккат/л)

Общий белок - 66 г/л

Общий биллирубин – 13,3 мкмоль/л

Мочевина – 4,9 ммоль/л

Креатинин – 71 ммоль/л

Заключение: в пределах нормы

RW - Отрицательно.

ВИЧ1/2 - Отрицательно

HBsAg - отрицательно

Anti-HCVtota l- отрицательно

ФЛГ 22.09.14

Пневмо фиброз

ЭКГ

Нормально положение ЭОС. Ритм синусовый (87уд/мин)

Диффузное изменение миокарда желудочков.

Определение группы крови и Rh-принадлежности.

Группа крови В(III)

Rh (+), положительная

Цитология 22.09.14

Умеренно воспаление слизистой оболочки. Метаплазия эпителия не обнаружение. Цитограмма соответствует воспалительному процессу силизистой оболочки. Степень выраженности умеренная

Заключение: цитология воспаления.

Коагулограмма02.10.14:

ММО- 1,08

АЧТВ-32

Фибриноген – 2,7 г/л

Мазок из цервикального канала и заднего свода влагалища на степень чистоты 15.10.14

Лейкоциты 3-7

Трихоманады не обнаружены

Кокки ++

Др кокки +

Эпителиальные клетки 7-8-5

Заключение: II степень чистоты мазка

Кольпоскопия.

Шейка покрыта МПЭ, без особенностей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

  При миоме матки, в нашем случае необходимо провести дифференциальный диагноз с такими заболеваниями, как: рак эндометрия, аденомиоз, и саркома тела матки.

Жалобы: характерные при миоме матки боли  в нижней части живота, различные по интенсивности, метроррагия или меноррагия, нарушение функций соседних органов.   Могут отсутствовать (как в нашем случае).   Отличия: при раке эндометрия будет аномальные маточные кровотечения, слабость, схваткообразные боли, при аденомиозе будут жалобы на гиперполименорею, дисменорею. При саркоме матки- ациклические кровотечения, анемия, не связанная с кровопотерей, повышение  СОЭ.

Анамнез: для миомы характерен медленный рост и наростание симптоматики, в нашем случае, за последние 2 года отмечен быстрый рост и большие размеры матки.  Отличия: при раке эндометрия будет истощение, зуд, снижение аппетита, прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов. При саркоме матки- интоксикация, кахексия, гематогенные метастазы, возможно безсимптомное течение.

Обьективно: для миомы характерно, при отсутствии осложнений – общее состояние удовлетворительное. Другие органы и системы не страдают (за исключением смежных органов). Отличия: при раке эндометрия состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие,  эластичность снижена. Снижение массы тела. Появление симптомов поражения не только соседних органов, но и  отдаленных органов и систем, а также проявление раковой интоксикации. При аденомиозе состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные, эластичные, масса тела в норме.  При саркоме матки- состояние  тяжелое или средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие,  эластичность снижена .Снижение массы тела, кахексия. Появление симптомов поражения не только соседних органов, но и  отдаленные гематогенные метастазы. Часто бессимптомное течение. 

Гинекологический статус: для миомы характерно медленное прогрессирующее увеличение размеров. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную, узловатую поверхность.  Отличия: при раке эндометрия матка нормальных размеров или увеличена. При аденомиозе увеличение матки в динамике цикла, но узла нет.   При саркоме матки- характерно- быстрое прогрессирующее увеличение размеров. Матка при бимануальном исследовании имеет неровную поверхность. 

УЗИ: для миомы характерно - строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных единичных очагов, с четкими контурами, округлой формы. Отличия: при раке эндометрия- строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных единичных очагов, нечеткими контурами. При аденомиозе-  диффузные включения с нечеткими контурами. В динамике увеличение переднее-заднего размера матки в динамике цикла.  При саркоме матки- строение миометрия изменено за счет появления гипоэхогенных  очагов, с нечеткими контурами, округлой формы.

Гистология: при миоме характерен тканевой атипизм.    Отличия: при раке эндометрия- атипичные клетки с наличием множественных очагов пролиферации и большим количеством клеток в фазе митоза,  элементы лейомиомы матки (тканевой+клеточный атипизм). При аденомиозе- эндотметрий без изменений. При саркоме матки- элементы лейомио - эндометриальные  клетки.   Вывод: проанализировав клиническую картину, и сравнив данные объективного исследования, по  заболеваниям о которых необходимо было дифференцировать данный случай, получены данные за интрамуральную миому матки.

 Диагноз и его обоснование.

  Клинический диагноз: Миома матки 10-11 недель. Интрамуральный узел с центральным ростом, больших размеров.

Поставлен на основании: 

1. Жалоб:  - На тянущие боли в низу живота в течение 2-х месяцев. Ощущение инородного тела в брюшной полости.

2. Анамнеза:

- диагностированная в 1996 году миома, с увеличением матки до размеров, соответствующих   10-11 недельному сроку беременности.

- постепенный рост миомы. 

- выявление увеличения размеров матки с соответствующих 8-9 недельному сроку беременности до 10-11 недельного, за 2 года, и появления новых узлов (по УЗИ).

- 4 артифициальныхй аборт

3. Данных бимануального исследования: 

- матка увеличена до размеров, соответствующих 10-11 недельному сроку беременности; узловатая; плотная, подвижная, безболезненная; расположена по центру. 

- придатки с обеих сторон не пальпируются, своды глубокие.

4. Данных ультразвукового исследования: 

- Размеры матки 66-57-55мм. Интерстициально в миометрий по задней стенке матки определяется узел 40х42мм на широком основании, смешанной эхоструктуры, с хорошо выраженным переферическим кровотоком, с ценртрипитальным и субсерозным ростом.

- Правый яичник 34-28-26мм , объем 12,8 куб см , контуры ровные , четкие фолликулярный аппарат не определяется, визуализируется анэхогенная васкулярная образование 27х17мм.

- Левый яичник 33-17-21мм объем 5,8 , контуры ровные , четкие, фолликулярный аппарат: наличие 1 фолликула Д8мм.

- В позади шеечном просторанстве жидкость около 5 мм.

Заключение: Миома матки узел с центральным ростом. Признаки эноцевицита, функциональную кисту правого яичника дефференцировать с цистаденомой.

6. Проведенного дифференциального диагноза.

Лечение

Лечение:

ЛПлан лечения: В плановом порядке рекомендована операция миомэктомия лапароскопическим доступом.

Показазания к хирургическому лечению миомы:

1. Нарушение питания узла

2. Наличие узла в матки смешанной эхоструктуры с хорошо выраженым переферическим кровотоком размером 40·42 мм (с центрипетальным ростом),.

3. Миома матки (болевой синдром)

Ход операции 20.10.14:

Проведена операция: Laparoscopia. Myomectomia. Sterilization tubae bilateralis Наркоз эндотрахеальный При осмотре обнаружено: передне-маточное пространство без патологии. Позадиматочное пространство без патологии. Крестцово-маточные связки не видны, без патологии. В брюшной полости выпот серозный. Матка неправильной формы, увеличена до 10-11 недель за счет миоматозного узла . Правый яичник 3·3·2 см, без патологии. Левый яичник 3·3·2 см, без патологии. Маточные трубы визуально без патологических изменений. Широкие маточные складки видны. Сальник, печень без патологических изменений. Операция прошла без осложнений. Выход из наркоза-без особенностей. Переведена в палату в удовлетворительном состоянии.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Онкогеникология под редакцией В.А. Поляковой

2. Гинекология под редакцией Л.Н. Васильевой

3. Актуальные вопросы акушерства и гинекологии, 1998 г. Консервативное лечение миомы матки. Санникова С.В

4. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях, К.И.Малевич, П.С.Русакевич.

5. Руководство «Оперативная гинекология», В.И. Кулаков, Н.Д.Селезнева.

6. Актуальные вопросы гинекологии под ред. Коханевич, Киев 1998 год

7. Справочник практического врача

8. Большая медицинская энциклопедия

9. Фармакологический справочник РЛС-Доктор

10. Справочник по акушерству и гинекологии под ред. Академика РАМН Г.М.Савельевой