У первобеременной женщины в сроке 36 недель еженедельная прибавка в весе 600-700 г. Отеков нет. Со стороны внутренних органов изменений нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Величина матки соответствует сроку беременности. Состояние плода хорошее.

Диагноз? План ведения?

Решение

Диагноз: Беременность 36 недель, предположительно поздний гестоз: отёки беременной, дифференциальная диагностика с патологической прибавкой в весе.

План ведения:

1. Тщательное наблюдение за беременной.

2. Еженедельное взвешивание.

3. Пересмотр диеты: ограничение жидкости (до 500 мл в сутки), поваренной соли (до 2 г в сутки), углеводом, исключение рафинированных углеводов.

4. Тест на скрытые отёки – проба Маклюра-Уолтрича (п/к 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, если волдырь рассасывается менее, чем за 40 минут, - проба положительная, повышена гидрофильность тканей)

5. Контроль диуреза (суточного, соотношения ночного и дневного).

6. Определение артериальной дистонии (разница АД на правой и левой руке, после физической нагрузки).

7. При установлении диагноза начинающегося гестоза:

1. Обязательная госпитализация не менее, чем на 4 недели. Цели госпитализации: углубленное обследование и лечение, направленное на прекращение дальнейшего развития (прогрессирования) ПГ.

2. Выявление исходного (фонового) заболевания, уточнение начала развития гестоза (на какой неделе беременности). Подтверждение отсутствия значительных нарушений со стороны плода, почек, печени, системы гемостаза.

3. Обследование: анализ крови (в том числе Ш, тромбоциты), мочи, суточный диурез. Определение суточной потери белка в моче и среднего артериального давления. Измерения АД 4 раза в день. Ежедневное взвешивание. Коагулограмма. Фетометрия. Плацентография (соответствие зрелости плаценты гестационному сроку), доплерометрическое исследование кровотока: маточноплацентарно-плодового. Анализ мочи по Ничипоренко, Каковскому, определение печеночных проб (содержание белка в плазме крови и белковых фракций, билирубин, холестерин, мочевина, креатинин). Определение содержания антитромбина III, агрегационной способности тромбоцитов, деформабельности эритроцитов.

Все лабораторные показатели определяются не реже, чем 1 раз в неделю, при необходимости - отдельные по­казатели - чаще.

Лечение беременных с начальными формами гестоза рекомендуется проводить значительно более интенсив­но, чем это было принято до настоящего времени. Еще не успевают развиться многочисленные "порочные" круги и лечение может остановить его развитие, пред­упредить возникновение более тяжелых форм.

4. Основными препаратами в лечении являются анти-агреганты, гепатопротекторы, белковые препараты (свежезамороженная плазма), вводимые для более эф­фективного действия гепарина, а также антагонисты кальция.

1. Трентал по 200 мг два раза (после еды);

2. Курантил по 50 мг два раза (за час до еды);

1. При наличии гипертензии - нифидипин по 10 мг два раза или верапамил по 80 мг два раза;

2. С учетом выраженности признаков гиперкоагуляции (высокий гемоглобин, эритроциты, гематокрит, данные коагулограммы) проводят гепаринотерапию. Гепарин вводят под кожу живота по 2,5-5 тыс. ед. четыре раза в сутки (через 6 часов) в течение 3-5 дней. Суточная доза составляет 10-20 тыс. единиц.

Преимущество малых доз гепарина заключается в том, что его уровень в крови поддерживается в преде­лах 0,2 ед/мл крови. Эта концентрация является опти­мальной для активации антитромбина III и не вызывает геморрагических осложнений.

4.5. Инфузионная терапия проводится 2 раза в неделю. Варианты компонентной терапии:

• реополиглюкин 400,0 мг с тренталом 5 мл;

• раствор глюкозы 10% - 200,0 с аскорбиновой кислотой 5% - 5,0; витамином В₆ (пиридоксина гидрохлорид) - 5% - 2,0.

Либо:

• свежезамороженная плазма — 200,0;

• реополиглюкин 400,0 с гепарином - 5 тыс. ед. (так называемая, реополиглюкин - гепариновая смесь).

4.6. Уже в начальных формах гестоза необходимо "за­щищать" печень и нормализовать ее функцию. С этой целью используют гепатопротекторы и антиоксиданты:

• Эссенцеале форте по 2 капсулы три раза в день во время еды. В начале лечения рекомендуется комбинировать парэнтеральное введение препарата с приемом внутрь. Эссенцеале в ампулах применяется по 5 мл (одна ампула) медленно капельно внутривенно:

• Или применяют Легален (силимарин) по одному драже (35 мг) три раза (курс приема - 10-14 дней).

Из витаминов наиболее целесообразно назначить:

• Витамин Е по 400 мг/сут. или 5% масляный раствор по 2 мл внутримышечно один раз в день (курс лечения 10-14 дней);

• Фолиевую кислоту по 0,005 два раза (10-14 дней). Вся терапия проводится в течение 3-4 недель. В конце каждой недели необходим консультативный ос­мотр для оценки эффективности лечения, что должно быть отражено в этапном эпикризе.

Через две недели лечения при нормализации клини­ческих и лабораторных показателей, инфузионную тера­пию можно сократить до одного раза в неделю или от­менить.

На третьей и четвертой неделе лечения продолжают назначение препаратов: трентал, курантил, эссенцеале форте (в капсулах). По показаниям оставляют антагонисты кальция, подбирая оптимальную минимальную дозировку.

Перед выпиской беременной из стационара прово­дят повторное полное клиническое обследование и в истории болезни фиксируют оценку эффективности ле­чения.

В выписке для врача женской консультации рекомен­дуют продолжить проводимую терапию* еще в течение 2-3 недель, подчеркивают необходимость обязательной госпитализации при повторном появлении клинических или лабораторных признаков, указывающих на дальней­шее развитие гестоза. При более благоприятном тече­нии беременности тем не менее необходима более ран­няя госпитализация (в 34-36 недель беременности) для подготовки и родоразрешения.

Если же пациентка госпитализируется по поводу ПГ повторно, необходимо обсудить вопрос о досрочном прерывании беременности, как основной мере предуп­реждения более тяжелых форм этого осложнения.