Первородящая женщина с доношенной беременностью в возрасте 24 лет поступила с отошедшими околоплодными водами 2 часа назад. Родовая деятельность продолжается 8 часов. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Предлежит тазовый конец плода. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена, раскрытие 6 см, края тонкие, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежат ягодицы во входе в малый таз.

Диагноз? Возможные осложнения? План ведения?

Решение

Диагноз: Беременность 39-40 недель, роды первые, срочные, первый период родов, положение плода продольное, предлежание ягодичное. Раннее излитие околоплодных вод.

Осложнения родов при тазовых предлежаниях

1. Несвоевременное излитие околоплодных вод.

2. Слабость родовой деятельности.

3. Гипоксия плода.

4. После рождения плода до пупочного кольца пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии.

5. С другой стороны, быстрое рождение головки можно привести к родовой травме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному кровоизлиянию.

6. Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быстрого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть, которая недостаточно подготавливает мягкие родовые пути для головки.

7. Несовершенный зев (не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шеи.

8. Ручки плода могут запрокинуться за головку.

9. Может образоваться задний вид.

10. Вставление головки может произойти в разогнутом состоянии.

План ведения

1. У данной женщины абсолютных показаний к оперативному родоразрешению (анатомически узкий таз, крупный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беременность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), возраст первородящей (старше 30 лет)) на данный момент нет.

2. Ведение родов через естественные родовые пути под мониторным наблюдением.

3. Профилактика гипоксии плода.

4. Профилактика слабости родовой деятельности.

5. Во II периоде родов оказание пособия по Цовьянову-1.

При чистом ягодичном предлежании проводят пособие по Цовьянову, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.

6. Если при оказании пособия по Цовьянову плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку плода. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «умывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и поворачивает его, не вытягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноименной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия — выведение головки плода способом Мори-Левре-Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой позиции — левая, при второй — правая). Плод «усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в согнутом положении. Указательным и средним пальцами наружной руки захватывают плечевой пояс плода. Тракции производят нужной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры. Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

Если ребёнок находится в глубокой гипоксии (атоничен) головку выводят способом Смели-Брахта. Этот способ напоминает предыдущий за исключением того, что головку удерживают в согнутом положении не за счёт введения пальца в ротик плода, а за счёт надавливания двумя пальцами на скуловые дуги плода.

7. При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельности, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классического ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично.

8. Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.